Ищем корень проблемы

Ищем корень проблемы

Как мы убедились на примере с передозировкой гепарином, ошибки, объясняемые человеческим фактором, зачастую вызываются разными причинами. Не понимая истинных причин ошибок, мы почти не учимся на собственном опыте.

Неверное понимание истинных причин ошибок объясняет, почему мы на них не учимся.

Конечно, установить причину не всегда просто. Подобно пятну, расплывающемуся на потолке гостиной, источник проблемы может находиться далеко от ее последствий. Ошибки, связанные с человеческим фактором, требуют глубокого понимания мотивации. Как мы отмечали в предыдущих главах, люди думают, что поступят определенным образом, а сами нередко делают иначе – иногда даже противореча своим интересам. Хуже того, многие не знают, когда и почему проявили предвзятость. Наши суждения искажаются либо из-за чрезмерной самонадеянности, либо из-за оценки событий постфактум, либо из-за многих других тенденций, о которых мы уже говорили. Если вы всерьез решили ошибаться как можно реже, всегда помните об этом. Скажем, если пользователи вашего продукта склонны к самоуверенности, возможно, стоит изначально разработать его – или способ его использования – с учетом этой особенности. Так, например, поступили в Методистской больнице Индианаполиса, где из-за передозировки гепарина умерли трое младенцев. После трагедии ампулы с сильно концентрированным гепарином заменили заполненными препаратом шприцами, которые невозможно спутать с ампулами с лекарством меньшей дозировки. Кроме того, теперь перед введением препарата новорожденному каждую дозу обязаны проверить двое медицинских работников.

Такой серьезный, по сути, перестраховочный подход сегодня применяется в ряде отраслей, связанных с повышенным риском. Например, с 2004 года американских хирургов обязали отмечать место хирургического разреза на теле пациента несмываемым маркером, чтобы избежать ошибок. И теперь врачу не приходится полагаться исключительно на память. А пилоты делают нечто подобное уже довольно давно. Вместо того чтобы доверять важнейшие детали не слишком надежной человеческой памяти («А проверил ли я перед взлетом закрылки?»), в авиации используется простое, но весьма эффективное вспомогательное средство – карты контрольных проверок.

Даже бармены (не самая рискованная профессия в мире), выполняя заказы клиентов, стараются не полагаться исключительно на память. Вы когда-нибудь задумывались, как бармен запоминает сложные и длинные заказы? Один «Май Тай», три «Мохито», два пива и две водки! Так вот, исследователи из Городского университета Нью-Йорка выяснили, что они запоминают заказ с помощью стаканов. Пока клиент заказывает, бармен выставляет стаканы на барную стойку, и объем посуды подсказывает, какие напитки входят в конкретный заказ. В коктейльный бокал можно налить только коктейль, в бокал для шампанского только шампанское. Иными словами, стаканы служат барменам подсказками и четко ограничивают перечень напитков, которые в них можно налить.

Вы когда-нибудь задумывались, как бармены запоминают сложные и длинные заказы? По стаканам разной формы и объема.