Разбор с клинической точки зрения

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Разбор с клинической точки зрения

Штайнгласс обратил внимание, что для алкоголизма характерна относительная уникальность симптомов, которые присущи родительской подсистеме. Он утверждает: «Исторически семейная терапия развилась в ответ на клинические условия, когда в детском поколении явно проявлялась различная симптоматика (шизофрения, преступность, боязнь школы, психосоматические явления). Понятие идентифицированного пациента, ключевое понятие в развитии семейной терапии, традиционно было применено к ситуациям, где ребенок в семье демонстрировал симптомы в ответ на дисфункциональность семейной системы. Алкоголизм в семейном контексте, возможно, представляет обратную ситуацию; в качестве адаптивного или стабилизирующего механизма для семейной системы служит то, что периодически родитель становится носителем симптома» (Steinglass, 1976).

Я обнаружил, что с клинической точки зрения полезно разделять пьянство родителей на две главные категории, обычно связанные с тем, относятся ли индивидуум или семья ко мне как к общему семейному терапевту или психиатру или же, в ином случае, как к специалисту по алкоголизму. В первой категории пьянство воспринимается членами семьи как второстепенная проблема в сравнении с другими семейными проблемами; зачастую степень пьянства не столь очевидна до тех пор, пока терапевт не получит конкретизированную историю пьянства. Во второй категории один или оба супруга приходят с жалобами на то, что алкоголь представляет для них проблему, и можно сказать, что в семейной системе существуют триангуляция или система как-то организована вокруг темы алкоголя независимо от того, достигло ли нынешнее пьянство степени привычки. Таблица 2 суммирует основные отличия между этими категориями, как я их вижу. Следует подчеркнуть, что эти отличия не неизменны и что одна система, явно представляющая одну категорию, может в действительности оказаться в итоге в другой или оказаться смесью этих двух категорий.

Клиническим примером, иллюстрирующим первую категорию, была семья, идентифицированной проблемой которой была анорексия младшего из двух детей. За первые три сессии было определено, что оба родителя симметрично выпивают, по меньшей мере шесть порций за вечер, и лишь затем засыпают.

Таблица 2

Две категории семейных систем с алкогольной проблемой

Примечание: Некоторые виды периодического потребления спиртных напитков занимают промежуточное положение между этими двумя категориями. Например: дважды в году напиваться и драться с женой.

Оба они настаивали, что во время приема спиртного ни у одного из них не было изменений в поведении, а также упомянули в ответ на конкретные вопросы, что у них не было сексуальных отношений на протяжении пяти лет, и какое-то время они пытались использовать алкоголь в качестве афродизиака. Терапия велась в рамках структурного подхода, описанного Минухиным (Minuchin, 1974), причем первоначальные терапевтические усилия были сосредоточены на проблеме приема пищи, с привлечением в качестве участника другого сиблинга. Кроме того, были совместные и раздельные встречи супругов, и им были даны инструкции мягкой чувственной фокусировки, описанной Уильямом Мастерсом и Вирджинией Джонсон (Masters, Johnson, 1966). В данном конкретном случае инструкции были модифицированы таким образом, что супруги не должны были доставлять удовольствие друг другу в случае, если один из них выпил спиртное. Соответственно, когда у ребенка произошел рецидив и он снова начал терять вес, этой паре было сказано, что отказ от приема спиртного увеличит шансы ребенка набрать вес.

Иные связанные с алкоголем семейные проблемы, подпадающие под первую категорию, могут сопровождать кризис семейной жизни (мать может начать пить после того, как последний ребенок покинул дом) или могут рассматриваться как семейные трудности, не приобретшие еще статус неискоренимой проблемы. Здесь могут оказаться очень полезными стратегические подходы и тактические интервенции, описываемые Джеем Хейли (Haley, 1973) и Полом Вацлавиком с соавторами (Watzlawick et al., 1974). После разрешения кризиса семейной жизни или после того, как терапевт применит соответствующую парадоксальную методику, проблемы пьянства или исчезают или теряют остроту.

Подводя итог: при работе с проблемой пьянства в первой категории терапевт обязательно составляет полную историю пьянства для десенсибилизации разговоров о пьянстве; но он не считает алкоголь проблемой. В распоряжении терапевта весь спектр семейных методик. Если после нескольких недель лечения существующая проблема остается или если пьянство принимает более тяжелые формы, у терапевта есть возможность переопределить эту проблему для семьи и переместить свой подход в лечении во вторую категорию.

Ранее я уже описывал один подход в теории семейных систем Боуэна ко второй категории семейных алкогольных проблем, параллельно привлекающий Анонимных алкоголиков и Al-Anon (Berenson, 1976). Этот подход к лечению имеет две стадии; во время первой нужно успокоить семейную систему и добиться прекращения потребления спиртного. Во второй нужно наладить интимное поведение пары, которое ранее могло выражаться только в крайних формах, когда один или оба супруга были пьяны. Рациональная суть этого подхода заключена в том, что эмоциональная система столь напряжена, что любая изначальная попытка ее изменить, добиваясь того, чтобы супруги лучше выражали свои чувства или общались друг с другом, почти всегда воспроизводит или увеличивает дисфункцию системы. Таким образом, боуэновский стиль проведения всего общения при посредничестве терапевта, фокусирования внимания на мыслях, а не на чувствах, и с возможностью индивидуального наблюдения более функционального или более ответственного супруга – все это методики, подходящие для данного случая (Bowen, 1971). У меня есть расхождения с боуэновским подходом, поскольку я не считаю, что изначально алкоголизм является отражением низкого уровня дифференциации в семье[39], я считаю, что вряд ли «алкоголик» может быть результатом социального пьянства, и я считаю, что на второй стадии лечения полезно прямое выражение эмоций, таких как гнев или любовь, а также определенная сексуальная терапия (Bowen, 1973; Bowen, 1974).

Основным уравновешивающим элементом в системе, где один из супругов чрезмерно потребляет спиртное, является непьющий супруг. Этот супруг (или супруга) – обычно тот, кто больше страдает и кто более мотивирован произвести изменения. Он очень часто, по терминологии Боуэна, является более функциональным, или, по терминологии Томаса Фогарти (Fogarty, 1976), эмоциональным преследователем. Неалкогольный супруг не является супругом, имеющим власть над взаимоотношениями. Я пришел к выводу о том, что власть – почти бесполезное понятие при работе с алкогольными семейными системами, поскольку оба супруга чувствуют бессилие в своих попытках контролировать друг друга и очень часто вовлечены в бесполезное, непостоянное, возрастающее стремление взять власть или сохранять контроль.

Центр внимания направлен на то, чтобы непьющий супруг стал более ответственным за себя, а не на то, чтобы контролировать алкоголика. В алкогольных семейных системах с низким уровнем эмоциональности этот супруг может легко принять принципы действия, предложенные терапевтом, и относительно легко достичь некоторой эмоциональной дистанции и отстраненности. В системах с более высокой степенью эмоциональности супруг, до того как он сможет занять Я-позицию и уменьшить реактивное поведение, может слегка впасть в депрессию, что обычно характеризуется колебаниями между сверхопекающим и сверхнаказывающим состояниями в ответ на пьяное поведение алкоголика. Я увидел важность идей Фогарти о том, чтобы дать людям почувствовать свою пустоту до того, как они займут Я-позицию (Fogarty, 1976). Цель заключается в том, чтобы супруг опустился на дно прежде, чем это сделает алкоголик.

В системах, где интенсивность еще выше, где один из супругов беспокоится о том, что супруг-алкоголик в буквальном смысле убивает себя, в случае, если он прекращает реагировать на пьянство последнего, необходимым шагом для достижения некоторой эмоциональной сепарации может оказаться физическая сепарация. Терапевт должен суметь предвидеть все возможные непосредственные и отдаленные последствия сепарации и должен тщательно избегать как подталкивания супруга к сепарации от супруга-алкоголика прежде, чем он будет готов к этому, так и от его удерживания от этого в то время, когда он уже подготовлен к дифференциации. В таких ситуациях у обоих супругов и у терапевта обычно появляется довольно высокая тревога, и, возможно, потребуется дополнительная внешняя помощь для контроля этой тревоги. Эта помощь может быть оказана в Ал-Анон, где можно получить как эмоциональную поддержку, так и практические советы; или в группе из множества пар, которая может служить некоторым сообществом, предназначенным для поддержки; или у консультанта, дающего возможность терапевту разделить тревогу и придерживаться объективности. От консультанта требуется только, чтобы он в течение нескольких минут понаблюдал за терапевтом или пришел на одну терапевтическую сессию.

Как только неалкогольный супруг дистанцируется, супруг-алкоголик обычно становится только хуже. Если супруг придерживается плана и не дает втянуть себя обратно в слияние или гомеостаз, то тогда уже очередь алкоголика коснуться дна и прекратить пить. Происходящее в данном случае – это специфический терапевтический парадокс. Чем тверже супруг занимает собственную позицию, тем больше вероятность, что алкоголик прекратит пить; чем более супруг переходит на позицию, чтобы алкоголик прекратил пить, тем больше вероятность того, что результат будет неудачным или успех будет лишь кратковременным; или, в случае успеха, больше вероятность того, что после прекращения пьянства появятся другие семейные проблемы. Чем больше супруг использует силу воли, тем выше вероятность, что его действия потерпят неудачу; чем больше супруг несет ответственность за себя, тем выше вероятность того, что окончательный результат будет успешным. Излишне говорить, что в большинстве ситуаций мотивация взять ответственность за себя как противоположность контролированию супруга остается смешанной, и терапевт должен быть постоянно готов справиться с последствиями в случае возобладания реактивной конфронтации.

В теоретическом случае, редком в действительности, при преобладании истинной Я-позиции соответственная терапевтическая работа относительно легка или в ней нет необходимости, и про супружескую пару можно сказать, что после этого они заживут счастливо, имея в виду, что они испытывают обычные трудности в отношении себя и друг с другом. Однако обычно дальнейшая терапевтическая работа показывает, что, поскольку пара поддерживает искусственную эмоциональную дистанцию, ее состояние очень неустойчиво и оба боятся того, что в случае проявления любым из них сильной позитивной или негативной эмоции пьянство возобновится. Теперь цель терапевта заключается в сокращении эмоциональной дистанции с разрешением паре выражать чувства и вести себя так, как раньше это было только во время пьянства, но – в более ослабленном виде и в трезвом состоянии.

Обычно я считаю необходимым делать некоторый перерыв между двумя фазами терапии. Этот перерыв дает возможность паре остыть и уменьшает их боязнь, что сближение автоматически вновь вызовет пьянство. Когда я пытался сразу же после прекращения пьянства начать работу над другими проблемами, например, используя сексуальную терапию Мастерса и Джонса, я обнаруживал, что пары не выполняют инструкции. Есть два основных способа действия, которые я использую в этот промежуточный период. Первый заключается в том, чтобы поощрять супругов продолжать посещать общество анонимных алкоголиков и Ал-Анон с пониманием того, что если состояние неустойчивости не пройдет в течение 6–12 месяцев, то семейное лечение возобновится с другой целью. Другой путь – включить пару в супружескую терапевтическую группу, в которой вместо выработки Я-позиции начнется работа с расширенной семьей или коучинг. Полезны так же упражнения, применяемые в группах встреч, которые направлены на выработку доверия членов группы друг к другу без обсуждения напряженных внутрисемейных тем. Полезным дополнением в это время может послужить трансцендентальная медитация. На мой взгляд, группы супружеских пар ускоряют процесс терапии, но зачастую возникают организационные проблемы в создании такой группы.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.