Классификация привязанностей в диагностических руководствах

Классификация привязанностей в диагностических руководствах

Существующие диагностические системы для психиатрических и психических расстройств не вполне подходят для классификации нарушений привязанности как тяжелой формы психопатологии.

Изучая диагностические руководства, от МКБ-8 до МКБ-10 и DSM-III–IV, обращаешь внимание на тот факт, что невозможно найти полные диагностические соответствия для всего разнообразия и степени тяжести нарушений привязанности в том виде, как они встречаются в клинической практике.

В то время как в МКБ-8 (Degkwitz et al., 1975) вообще не было предусмотрено никакой специфической диагностики детских эмоциональных расстройств, в МКБ-9 (Degkwitz et al., 1980) впервые выделяются специфические эмоциональные расстройства детского и юношеского возраста (313): страх и тревога (313.0), страдание и несчастье (313.1), чувствительность, робость и замкнутость (313.2), трудности во взаимоотношениях (313.3). Кроме того, названы «трудности в отношениях в сочетании с агрессивностью, деструктивностью и другими формами нарушения социального поведения, а также сильнейший страх разлуки и госпитализм у детей».

В МКБ-10 проводится различие между «тормозным» (Тип I F_{94. I}) и «расторможенным» (Тип II F_94.2 ) типами реактивного нарушения привязанности в младенческом и детском возрасте. Аналогичные диагностические категории содержатся в DSM-III-R (313.89) (Wittchen et al., 1991) и DSM-IV (313.89) (Sa? et al., 1996).

Тип I (F_{94. I}) в МКБ-10 описывает детей, которые очень неохотно выказывают свою привязанность к взрослым и реагируют амбивалентно и боязливо на людей, к которым испытывают привязанность. Тип II (F_94.2) описывает противоположную клиническую картину с расторможенной коммуникабельностью без дистанции по отношению к самым разным значимым лицам. Обе формы поведения рассматриваются как прямое следствие крайней эмоциональной и/или телесной запущенности и жестокого обращения или как следствие постоянной смены значимых лиц.

В классификации МКБ представлены и другие диагнозы, которые в неявном виде относятся к темам, важным для привязанности, например такие, как «Нарушение социального поведения при отсутствии социальных связей» (F_9I.I), «Сепарационная тревога» (F_93.0) и нарушения с «чувствительностью, робостью и замкнутостью» (313.2).

Нарушения привязанности могут рассматриваться как нарушения эмоциональной регуляции (см. МБК-9). Но в модернизированной версии, МБК-10, нарушения привязанности приводятся уже не в разделе эмоциональных расстройств, а в категории «Нарушения социальных функций в детстве и юности». Даже хотя сейчас, в противоположность МБК-9, считается, что тяжелые последствия дурного влияния среды (окружения) или депривация этиологически имеют решающее значение, какие-либо связи с эмоциональными нарушениями отсутствуют.

В «Многоосевой классификации психических расстройств детского и юношеского возраста» (Remschmidt & Schmidt, 1994), в разделе «Актуально ассоциированные аномальные психосоциальные обстоятельства (пятая ось)», приводится множество неблагоприятных факторов, которые могут сказываться на развитии привязанности. Это ненормальные внутрисемейные связи с нехваткой тепла в отношениях между родителями и ребенком, дисгармонией в семье между взрослыми, возможно, с отвержением и враждебностью к ребенку, с телесными наказаниями, жестоким обращением и сексуальным насилием. Другими факторами риска являются психическое расстройство и девиантное поведение одного из родителей, неадекватное или искаженное внутрисемейное общение, ненормальные условия воспитания (например, со сверхзаботливостью родителей или с недостаточным родительским присмотром и руководством), отклоняющееся от нормы непосредственное окружение, воспитание в детском доме, потеря любящего значимого взрослого, опасные обстоятельства вследствие передачи в приемную семью, ухудшение семейных отношений из-за появления новых членов семьи, события, которые приводят к снижению самоуважения, сексуальное насилие, непосредственные переживания тревоги (S. 147–154). Наряду с этими факторами в разделе «Отягчающие социальные факторы» приводятся и такие важные для привязанности события, как «преследование или дискриминация» и «миграция и изменение социальной среды» (S. 156). Общее у всех этих событий то, что они могут нанести большой вред переживанию привязанности и отношениям ребенка.

В системе «Диагностическая классификация: 0–3» (ZTT-DC: 0–3, 1999), разработанной специально для младенцев и маленьких детей, в разделе, посвященном аффективным расстройствам, также приводятся «тревожные расстройства, пролонгированные реакции печали, депрессия, смешанные нарушения эмоционального выражения» (Диагностическая категория 201–204), а также «реактивные расстройства отношений» (Диагностическая категория 206), которые проявляются в контексте депривации и жестокого обращения. В качестве причины этих нарушений рассматриваются продолжительное пренебрежение обязанностью заботиться о детях и насилие со стороны родителей, ставшие настолько распространенными, что они в состоянии подорвать основополагающее чувство надежности привязанности. Кроме того, физическая, а также эмоциональная доступность родителей и возможность обратиться к ним могут стать такими непостоянными и ненадежными (например, при депрессивном заболевании или при злоупотреблении наркотиками одного из родителей), что для ребенка становится невозможным сформировать индивидуальную привязанность к заботящемуся о нем человеку. Стрессогенные окружающие условия, такие как длительное пребывание в детском доме или больнице и постоянная смена нянь и воспитательниц, могут также негативно сказываться на развитии надежных отношений привязанности (S. 16 и далее).

Ни в одной из описанных выше диагностических систем нет обобщающей объяснительной модели для диагностики нарушений привязанности, которая базировалась бы на наблюдаемом поведении и на социальных факторах риска. Это весьма удивительно, так как ранее уже были описаны типологии расстройств привязанности, в основе которых лежала теория привязанности. В следующем разделе будут описаны исходные положения для создания такой системы классификации нарушений привязанности. С моей точки зрения, они подходят для клинического применения и представляют собой первый шаг для более дифференцированной диагностики нарушений привязанности.