Мать в послеродовом психозе

Мать в послеродовом психозе

Матерей с послеродовым психотическим заболеванием сегодня, как правило, все еще разлучают с их младенцами, если их направляют на стационарное психиатрическое лечение. В Германии в психиатрических клиниках нет отделений матери и ребенка, которые позволяли бы госпитализировать заболевшую мать вместе с ее младенцем. До сих пор в Германии существует очень мало возможностей для совместного стационарного лечения матери и ребенка (Hartmann, 1997a, 1997b; Hartmann & Grande, 2007; Lanczik, 1997). Далее я остановлюсь на трудном процессе формирования привязанности у этих матерей и их детей.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жу Е. направляют на стационарное психиатрическое лечение из-за острого послеродового психоза после рождения первого ребенка; на момент госпитализации младенцу 14 дней. Она приходит в приемное отделение вместе с мужем, который держит ее за руку как ребенка, в то время как она боязливо оглядывается. Во время первичной беседы она также выглядит боязливой и робкой, как будто чувствует угрозу для себя. Она настаивает на том, чтобы первая беседа проводилась в присутствии ее мужа, за руку которого она по-прежнему цепляется. Она пододвигает свой стул близко к нему, явно ищет у него защиты и хочет, чтобы сначала именно он рассказал ее историю.

По его словам, беременность и рождение их маленькой дочки проходили без каких-либо особенностей и совершенно нормально. Он также сообщил, что они очень радовались беременности и ребенку, мать и дитя сначала пребывали в добром здравии. Но уже в клинике стало заметно, что жена, по мнению медсестер, ухаживавших за грудными детьми, иногда была «ненадежной», заботясь о своем ребенке; так, она пошла за покупками в больничный киоск, оставив своего кричащего младенца одного в комнате. Однако поскольку в рядом находились другие пациентки вместе со своими детьми, ничего плохого не произошло.

Сначала такое поведение еще не вызывало слишком большого беспокойства. Но когда отец потребовал объяснений от жены, она отреагировала весьма уклончиво и вдруг совсем перестала отвечать на его вопросы. Он почувствовал, что она очень изменилась и замкнулась, и больше не мог установить с ней эмоциональный контакт. И он сам, и другие пациентки, и медсестры, ухаживавшие за новорожденными, обратили внимание на то, что она все чаще обращалась с младенцем как с куклой и занималась им в зависимости от желания и настроения, а потом резко и по непонятной для окружающих причине просто откладывала ребенка в сторону. Лишь постепенно из беседы с привлеченным к лечению психиатром, к которому г-жа Е. обращалась для консультации и после выписки, выяснилось, что ей в это время приходила в голову мысль, что она должна убить своего ребенка. Поэтому она отходила от ребенка, опасаясь, что не сможет контролировать свои импульсы.

Г-жа Е. безучастно прислушивается к рассказу своего мужа. Позже выяснится, что ее лечат транквилизаторами, чем отчасти и объясняется ее ограниченный аффективный резонанс и неподвижность мимики. Так как ее супруг и другие родственники опасались, что пациентка, несмотря на амбулаторное психиатрическое лечение, действительно не будет уделять ребенку внимания или поддастся своим импульсам, которых она так опасалась, в конце концов было рекомендовано стационарное лечение. Г-жа Е. смотрит на меня враждебно и напряженно и довольно резко комментирует, что она вполне в состоянии сама позаботиться о своем ребенке и ни в коем случае не согласна на госпитализацию в стационар. Г-жа Е. говорит, что она мать и должна быть со своим ребенком. Г-н Е. добавляет, что об их ситуации было проинформировано местное управление по делам молодежи и что по этой линии хотят организовать круглосуточную помощь в уходе за ребенком, а пока что приехала мать пациентки.

Анамнез

Г-жа Е. была младшей из двоих детей. Брат был на 4 года старше ее. Об отношениях со своей матерью она мало что могла сказать; по ее выражению, мать – «трудная женщина». Когда ей было 10 лет, отец неожиданно «взял и упал замертво». Раннедетские переживания или выпали у нее из памяти, или она о них не сообщала. В наших первых беседах г-жа Е. по отношению ко мне была в целом сдержанна вплоть до неприятия и подчеркивала, что она пришла не по доброй воле. Ее ответы были короткими и немногословными, или же она просто молчала, глядя в пол. Отрывочно и в общих чертах она описывает историю «нормальной жизни» без каких-либо особых взлетов и падений. Она ходила в детский сад и в школу, прошла профессиональное обучение, вышла замуж и родила ребенка. Обращало на себя внимание то, что хотя аффекты чувствовались в контрпереносе во всех ее рассказах и переживались мною по большей части как сильнейшее диффузное напряжение, пациентка никак могла это выразить или сформулировать. Лишь гораздо позже, когда состояние г-жи Е. улучшилось, я узнал, что ее мать «отказалась от всего ради детей и делала для них все». Она, как «наседка», «заправляла» всем в доме, была энергичной, окружала детей заботой и оберегала их. Мать также страдала «депрессиями». Она неоднократно была на лечении в стационаре, потому что, как, оглядываясь назад, предположила г-жа Е., «хотела покончить с собой». Пациентка не могла, да и не хотела вспоминать об этом времени. У нее в памяти остались лишь обрывочные картины: приезд врача скорой помощи и полиции, санитарная машина и психиатрическая клиника. Эти события пришлись на время, когда она ходила в начальную школу. Отец тогда внезапно умер от какого-то сердечно-сосудистого заболевания. С тех пор, по выражению г-жи Е., мать просто-таки «накинулась на детей и вцепилась в них». От мысли, что ее мать теперь заботится о ее маленькой дочке, г-жа Е. «просто с ума сходила». Поэтому она все время настаивала на том, чтобы ее как можно скорее выписали, и вообще не хотела соглашаться на стационарное лечение. При этом она колебалась межу изначально недостаточным осознанием своей болезни и последующей неправильной оценкой того, чего ей уже удалось добиться в контактах и отношениях со своим младенцем. После каждого пребывания дома, куда ее отпускали на выходные, ее симптоматика снова усиливалась и она чувствовала себя совершенно измученной и обессилевшей.

Соображения относительно динамики привязанности

Несмотря на фрагментарность анамнеза, все же можно предположить, что г-жа Е. выросла в очень трудных условиях амбивалентной привязанности к матери. Хотя у них и не было разрывов отношений с пренебрежением или жестоким обращением, но у матери пациентки, очевидно, не раз были депрессии с попытками суицида или склонностью к самоубийству, которые делали необходимым ее стационарное лечение. Можно предположить, что г-жа Е. еще в детстве на собственном опыте узнала, что такое очень неустойчивые отношения с матерью, то есть постоянное чередование периодов преувеличенной сверхзаботы вплоть до полного контроля и внезапного прекращения отношений из-за попыток матери покончить жизнь самоубийством. Во время депрессивных стадий мать наверняка была мало доступна для нее в эмоциональном плане или была ненадежна в своем чутком поведении, связанном с уходом за детьми, а также в социальном взаимодействии. Таким образом, мать пациентки не могла обеспечить надежную базу привязанности для ее развития в процессе исследовательской деятельности. Во время так называемых здоровых стадий своей матери она чувствовала, что ее контролируют, над ней доминируют и ее явно ограничивают в возможностях исследовать мир.

Теперь, когда г-жа Е. сама стала матерью и должна сформировать привязанность, она реагирует аналогичным дезорганизованным поведенческим паттерном, который, с одной стороны, характеризуются близостью и постоянством в отношениях с ребенком, а с другой – внезапными, непонятными для непосвященных разрывами отношений. Правда, такое поведение, которое наблюдали другие люди, еще не объясняет ее фантазий, внезапных побуждений и представлений о том, что ей нужно убить своего ребенка. Можно предположить, что содержавшиеся в ее фантазиях агрессивные представления изначально относились к ее матери и на самом деле были направлены против ее собственного внутреннего ребенка – ее самости – и теперь проецируются на ее ребенка. С точки зрения теории привязанности, не находится приемлемого объяснения для этого сложного процесса, который, однако, можно описать как пример проективной идентификации: в детстве при быстро чередующихся неустойчивых формах поведения матери г-жа Е. научилась внутренне контролировать свой страх и агрессивные чувства во время ее опасных посягательств; кроме того, она также научилась контролировать страхи и агрессивные чувства, возникавшие из-за внезапных прекращений отношений, чтобы не подвергать еще большей опасности отношения с матерью. Теперь эти страхи и агрессивные чувства из раннего социального взаимодействия с матерью, непроизвольно сохраненные в процедурной памяти, прорываются из прошлого и реактивируются в переносе на ее ребенка. Для стороннего наблюдателя эти симптомы представляют собой психотические фантазии, поскольку они не дают прямого доступа к пониманию конфликта. На самом деле, г-жа Е. не имеет ни эмоционального, ни сознательного мнемического доступа к этим импульсам из-за хранящихся в процедурной памяти ранних интеракционных переживаний и соответствующих агрессивных аффектов. Так, ее собственная бессознательная агрессивная аффективность проявляется в фантазии об убийстве своего ребенка, и в то же время из-за своих неосознанных страхов она боится, что ее мать могла бы что-то сделать с ее ребенком.

Для успеха терапевтического процесса с г-жой Е. большое значение будет иметь установление сети структурированных стабильных отношений для обеспечения надежной терапевтической базы, которая должна формироваться чутко и предсказуемо. Эти отношения должны быть такими прочными, чтобы терапевт не только не испугался прорвавшихся агрессивных импульсов г-жи Е., но, напротив, смог выдержать их в контрпереносе.

Ход терапии

В течение первых трех недель лечения я разговаривал с г-жой Е. три раза в день по пять минут. Более длительный контакт был невозможен из-за ожесточенной защиты, которую я испытал на себе в контрпереносе, из-за агрессивного напряжения и отчетливо ощущавшегося недоверия пациентки ко мне. Эти взаимодействия и контакты были четко спланированы, за ними было закреплено совершенно определенное время, и они были включены в установленный распорядок дня. Уже через несколько дней наши краткие встречи стали для нее очень важны; когда я приходил, она каждый раз уже сидела в ожидании у двери моего кабинета. Затем, в ходе дальнейшего лечения, мы смогли постепенно увеличить продолжительность бесед сначала до двух раз в день по 10 минут, потом по 20 минут, а к концу лечения длительность встречи составляла уже примерно 40 минут в день. Такое изменение частоты и продолжительности встреч мне самому напоминало «кормление грудью».

Вопреки моему обычному подходу, который – именно при структуре привязанности с избеганием отношений – предоставляет пациенту больше возможностей влиять на формирование отношений и частоту встреч, здесь сеттинг характеризовался надежной структурой, заданной терапевтом. Пациентке, пребывающей в состоянии амбивалентности и ненадежности, не пришлось самой беспокоиться о частоте и распределении терапевтических сеансов; напротив, она обнаружила терапевтическую сеть контактов и структур, которые должны были придать ей уверенности и создать ощущение надежности. Такое же структурирование контактов поддерживалось обслуживающим персоналом и всей организацией работы отделения в целом. Сложившаяся у пациентки внутренняя рабочая модель надежной привязанности, дающая опору и поддержку, была, скорее всего, результатом не только индивидуальных отношений со мной, но и всего курса лечения в данной терапевтической обстановке.

В начальной стадии лечения все желания пациентки сводились к тому, чтобы быть вместе со своим ребенком. Ее, как уже говорилось, охватывал ужас при мысли, что за ребенком сейчас присматривает и ухаживает ее собственная мать. Поэтому во время совместных бесед с ее мужем мы смогли договориться, чтобы во время своего отпуска, а также и впредь (он уже получил временное освобождение от работы), он взял на себя заботу о ребенке и как можно чаще приходил в больницу навещать жену. Вместе с мужем пациентка занялась уходом за ребенком, а также могла совершать продолжительные пешие прогулки и заглядывать домой. Муж стал важной надежной базой привязанности, на которую г-жа Е. могла «во всем положиться». Это проявилось уже тогда, когда она, поступив в приемное отделение для госпитализации, крепко вцепилась в своего мужа. С тех пор ей все больше удавалось проявлять самообладание и компетентность в уходе за своим младенцем, и она смогла договориться с мужем, чтобы он снова немножко отстранился от ухода за ребенком. На фоне постоянного приема нейролептических препаратов внезапные агрессивные побуждения к убийству ребенка также стали все больше уходить в прошлое. В беседах мне почти не удавалось поговорить с г-жой Е. о содержании этих побуждений, потому что по мере выздоровления она сама все больше пугалась этого и приходила в ужас. Предыстория привязанности, которая предположительно лежала в основе ее агрессивных импульсов, не была доступна для сознательной проработки, поскольку она была полностью диссоциирована от переживаний самой пациентки. Так как она в отделении клиники – и дома в присутствии своего мужа – все более компетентно ухаживала за ребенком, больше ничто не мешало ее выписке и дальнейшему амбулаторному лечению.

Заключительные замечания и катамнез

После пребывания г-жи Е. в больнице сам я не проводил с ней терапевтических сеансов, но мне известно, что она проходила дальнейшее амбулаторное психиатрическое, а также медикаментозное лечение.

Этот пример указывает на существующую в Германии проблему, связанную с тем, что мать и ребенок при ранних послеродовых заболеваниях лишь в исключительных случаях могут быть госпитализированы в психиатрические клиники в отделения матери и ребенка. Эту проблему необходимо разрешить в ближайшем будущем, так как в противоположность, например, Великобритании в Германии из-за таких послеродовых психотических заболеваний происходит следующее: за младенцами сначала приходится ухаживать родственникам или посторонним людям, или их приходится даже надолго отдавать кому-то на воспитание. Матери во время стационарного психиатрического лечения теряют контакт со своими детьми, и, если социальное окружение, как в данном случае муж, не может обеспечить семейного ухода, происходит эмоциональное отчуждение. В Великобритании, напротив, благодаря госпитализации матери и ребенка в соответствующую палату, в большинстве случаев удается сформировать привязанность между ними и поддерживать ее, пока мать проходит стационарное психиатрическое лечение. В таких случаях мать и ребенок не разлучаются и в дальнейшем, после выздоровления матери, смогут вместе развивать свои отношения.

Кроме того, данный пример показывает, как трудно и порой даже невозможно бывает использовать основанный на теории привязанности подход для проработки самых ранних отношений привязанности и социального взаимодействия (в данном случае агрессивных аффектов), которые, по всей видимости, сохранены в процедурной памяти. Так как эти переживания и аффекты находятся в пространстве предвербального раннедетского развития, они бывают весьма труднодоступны для вербальной терапии. Лучше всего они могут быть проработаны через понимание на основе переноса и контрпереноса или путем применением так называемых невербальных методов психотерапии (таких, например, как арттерапия, терапия движением или музыкотерапия). Для этого требуется довольно длительное лечение.

И все-таки подход с позиции теории привязанности с учетом ранней травматизации из-за быстро меняющегося, неустойчивого поведения матери при уходе за ребенком, как в случае с данным пациентом, создает теоретический фон, который делает очевидной необходимость построения последовательной надежной структуры отношений с четкими, предсказуемыми терапевтическими рамками. Такой подход мог бы, например, наряду с теорией объектных отношений, дать полезный и дополняющий другие методы образец для объяснения.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.