Терапевтическое отношение в широком контексте

Терапевтическое отношение в широком контексте

В процессе исследования семьи были найдены некоторые характеристики эмоциональных систем, которые открыли для терапевтического отношения более широкие горизонты. Эмоциональная система – это обычно семья, но может быть и группой коллег по работе, социальной группой. Одной из главных особенностей такой системы является то, что успешное введение значимого постороннего лица в состав эмоциональной системы, находящейся в состоянии тревоги или возбуждения, может модифицировать отношения внутри системы. Имеется и другая характеристика противодействующих эмоциональных сил, которая состоит в том, что чем выше уровень напряженности или тревоги в эмоциональных системах, тем больше проявляется тенденция членов группы к сокращению внешних контактов и к внутригрупповой изоляции. Вокруг рассматриваемых характеристик расположено еще несколько переменных. Одна группа переменных имеет отношение к значимому другому. Вторая – к тому, что имеется в виду под успешным введением. Третья группа переменных касается самого введения значимого постороннего и того, насколько долго он остается внутри системы. Я выбрал термин «модификация», чтобы избежать слова «изменение», имеющего в психотерапии много различных смыслов.

Психотерапевт с его индивидуально-ориентированным подходом является типичным представителем значимого другого. Если он оказывается в состоянии поддерживать терпимые и умеренно интенсивные терапевтические отношения с пациентом, а пациент сохраняет жизнеспособный контакт с семьей, то это может успокоить и модифицировать взаимоотношения внутри семьи. Терапевтические отношения как бы оттягивают напряженность из семьи, и в результате семья может стать в некотором смысле другой. Когда психотерапевт и пациент устанавливают более тесный контакт друг с другом, пациент ослабляет интенсивность своего эмоционального контакта с семьей; при этом обстановка в семье еще более ухудшается. Психотерапевты пользуются интуитивными способами выхода из этой ситуации. Некоторые предпочитают интенсифицировать свои отношения с пациентом, переводя их из психотерапевтических в нечто вроде психотерапевтического союза, и побуждают пациента к тому, чтобы бросить вызов семье. Другие удовлетворяются оказанием поддержки пациенту. Существуют и внешние отношения, которые могут играть ту же самую роль. Это могут быть новые значимые взаимоотношения с другом, со священником, с учителем – при соблюдении некоторых условий. Не очень серьезные увлечения «на стороне» могут успокоить ситуацию в семье не менее эффективно, чем индивидуальная психотерапия. Если эта связь удерживается на адекватном эмоциональном уровне, семья может оставаться спокойной и закрывать на нее глаза. В то же время, если эмоциональный вклад в любовную интригу на стороне становится слишком большим, это может оттолкнуть пациента от семьи и увеличить внутрисемейную напряженность. В этом случае другой супруг становится сыщиком, готовым поверить в любую улику из тех, что прежде им игнорировались. Такое явление, напрямую связанное с равновесием внутри семьи, проявляется в широком спектре отношений.

Взаимоотношения со значимым другим характеризуются целым комплексом переменных. Одна из них касается важности члена семьи для всей остальной семьи. Семья быстро отреагирует на любовное увлечение на стороне того своего члена, который важен для нее своими активными внутрисемейными контактами. Такая же ситуация с неактивным, имеющим мало внутрисемейных связей членом семьи вызовет замедленную реакцию, если только ситуация на стороне не будет развиваться слишком бурно.

Другая важная переменная относится к предполагаемой, приписываемой или фактической важности «значимого другого». На одном конце континуума таких «значимых других» находятся лица, которым приписывается (или они сами приписывают ее себе) магическая или сверхъестественная значимость. Это различные жрецы вуду, харизматические лидеры и учители различных культов и духовных движений, великие целители и т. д. Подобный «значимый другой» может провозгласить себя представителем божества и утверждать, что он наделен сверхъестественными силами. Он заклинает других: «Верьте мне, доверьтесь мне, будьте со мной откровенны». Провозглашение собственной значимости и приписывание значимости – это обычно результат двустороннего процесса, но более вероятны ситуации, когда значимость приписывается, а возникший в результате этого «значимый другой» просто соответствует этому образу. Такие взаимоотношения функционируют на максимуме эмоциональности и минимуме реальности. В случае успеха перемены в человеке наступают достаточно быстро или путем одномоментного «обращения в веру».

На другом конце этого континуума – ситуации, когда оценка «значимого другого» основана на реальности, причем притворство и напряженность отношений не играют никакой роли. Основной составляющей здесь являются знания и умения. Примером таких «значимых других» является нотариус, составляющий завещания, архитектор по застройке земельного участка, профессор, способный стать проводником знаний, а не просто приятным собеседником.

В средней части континуума «значимых других» расположились целители, священники, консультанты, врачи, психотерапевты всех оттенков, люди других нужных человеку профессий, которые либо действительно важны, либо им приписывается высокая значимость. Такая мнимая значимость наиболее очевидна, когда она выступает в своем крайнем проявлении – в виде гротеска. Вообще говоря, приписанная или мнимая значимость (или незначимость) в той или иной степени присутствует в любом типе отношений, и при внимательном наблюдении ее можно всегда заметить. Ярким примером тому служат любовные взаимоотношения с образом сверхценного партнера. Так же легко обнаруживаются перемены в человеке, который влюблен. В целом приписывание сверхзначимости терапевтическим отношениям идет на пользу данному методу. Психоанализом наработаны тонкие методики развития переноса, с которым потом работают в терапевтических целях. Другие методы позволяют извлечь еще больше из феномена сверхзначимости, и прилагается гораздо меньше усилий для коррекции этой аномалии.

Другой набор переменных касается способа, с помощью которого значимый другой вводится в систему. Здесь в одном случае значимый другой заклинает, рекламирует, проповедует, обещает великие свершения – и при том без всякого приглашения. В другом случае значимый другой входит в систему только по приглашению, по словесной договоренности или даже по письменному контракту, что позволяет точнее определить реальную ситуацию. Остальные случаи значимых других располагаются между этими двумя крайними полюсами. Другие переменные относятся к временному периоду, в течение которого значимый другой остается вовлеченным в систему. Успех этой вовлеченности зависит от того, работают или нет установившиеся отношения. Если кто-то из членов семьи будет общаться со значимым другим искренне и вдумчиво и при этом без эмоциональной зависимости от него, то это будет означать, что установившиеся взаимоотношения эффективны.

Важный набор переменных касается следующей проблемы: что же на самом деле означает модификация отношений внутри семьи? Я сознательно избегаю слова «изменение» из-за слишком многозначного его использования профессионалами. Некоторые психотерапевты говорят об эмоциональной конверсии, сдвиге в настроении или переходе от грустного настроения к веселому как об «изменении» или «эмоциональном росте». Слово «рост» последние десять лет используется настолько неадекватно, что стало вовсе бессмысленным. Другие психотерапевты, напротив, не считают возможным говорить об изменениях без фундаментального, документированного структурного изменения ситуации, породившей симптомы расстройства. Между этими двумя крайностями лежат все другие проявления изменений. Специалисты в области психического здоровья обычно считают признаком изменения исчезновение симптомов.

Чем больше отношение со значимым другим опирается на высокую эмоциональность, мессианские качества, преувеличенные обещания и проповеди, тем более внезапной, даже магической может оказаться перемена и тем менее вероятно, что она окажется долговременной. Чем ниже уровень эмоциональности и чем больше эти отношения имеют дело с реальностью, тем больше вероятность того, что перемена наступит нескоро, но будет фундаментальной и долговременной. В любых отношениях есть некоторая степень эмоциональности, особенно в отношениях с людьми, профессионально оказывающими помощь, когда их сутью является услуга, а не материальный продукт. Эмоциональность может существовать вокруг харизматической личности, которой другие приписывают особую значимость. Трудно оценить эмоциональное отношение к тем публичным деятелям, которые достигли своего положения за счет высокой квалификации и особых знаний (в чем роль эмоций мала) и которые затем эксплуатируют свою репутацию (в чем уже велика роль присвоенной и приписанной значимости). Отношения врач-пациент характеризуются широким диапазоном эмоциональности. В одном случае они сводятся исключительно к услуге, и роль взаимоотношений мала; в другом случае роль

эмоциональной нагруженности чрезвычайно велика. Врач, который всем своим видом сообщает: «Не бойтесь, здесь присутствует врач», – эксплуатирует представление пациента о своей особой важности, чтобы снизить его беспокойство. Врач, говорящий: «Если бы доктора могли хоть половину из того, что им приписывают», – опирается скорее на уверенность в себе, чем на эмоцию пациента. В медицине эмоциональная нагруженность обычно настолько велика, что в особо важных исследованиях для ее контроля используется процедура плацебо.

Психотерапия связана с более высоким уровнем эмоциональности, чем обычное отношение врач – пациент. Высокий уровень приписанной значимости является ее сильной стороной. Хорошо обученный психотерапевт владеет методиками, которые заставляют пациента приписывать ему сверхзначимость, что и преподносится пациенту как часть терапии. Психотерапевт отдает себе отчет в «лечебной силе» переноса и знает о негативных последствиях «обратного переноса», когда он оказывается слишком глубоко вовлеченным в эмоциональные отношения с пациентом. Психотерапевт знает, каким правилам нужно следовать, чтобы установить нужные отношения с пациентом: стараться «подстраивать» пациента под свою личность, избегать работы с пациентом, который «не нравится», рекомендовать ему другого психотерапевта – мужчину или женщину – в зависимости от конкретных проблем. Психотерапевт не касается эмоциональности, связанной с духовной жизнью пациента, но постоянно находится в интенсивном эмоциональном поле. Хорошо подготовленный профессионал справляется со всеми эмоциональными влияниями со стороны пациента. Однако на постоянно увеличивающемся поле психотерапии появляется много людей, не имеющих соответствующего опыта. Подготовка психотерапевтов должна включать отбор будущих специалистов, способных к установлению правильных «психотерапевтических отношений».

Детали терапевтического отношения обсуждаются здесь так подробно потому, что концепция терапевтических отношений и представление о том, что психотерапия является способом лечения эмоциональных нарушений, являются основными пунктами подготовки специалистов в области психического здоровья. Такая ориентация предполагает подготовку специалистов без медицинского образования, которые не изучают основ психиатрии. Профессионалы в области психического здоровья настолько проникаются этими идеями, что с трудом воспринимают другой способ мышления. Вот почему моя теория непонятна для тех, кто не может выйти за пределы своей профессиональной подготовки и клинической практики. В начале своей профессиональной карьеры я серьезно занимался изучением терапевтических отношений. При психотерапии шизофрении много времени уходило на устранение из психотерапевтических отношений присвоенной и приписанной значимости. Чем более успешными оказывались эти попытки, тем лучшие результаты мы получали в случае, если другие способы лечения не помогали. Эти результаты оценивались другими специалистами либо как действие какой-то личностной особенности автора, либо как удачное совпадение. Положительный результат они могли оценить следующим образом: «Некоторые шизофреники выходят из состояния регрессии автоматически». Опыт удачного использования переноса при шизофрении значительно облегчил применение более слабой его формы при неврозах. Переход к исследованиям семьи дал новые возможности для работы с терапевтическими отношениями. Стало теоретически возможным дистанцироваться от внутрисемейной напряженности и опустить некоторые детали лечения, на которые уходило большое количество времени. Я начал работать над уходом от переноса. Однако на мои заявления обычно реагировали так: «Вы не имеете в виду, что работаете без переноса. Вы имеете в виду, что просто очень хорошо его используете». Таким образом, реакция была чисто догматической, а попытки настаивать на этой позиции приводили только к переводу спора в эмоциональную плоскость и к поляризации мнений.

Однако психотерапевт, знакомый с положениями системной теории, особенно с треугольниками (о которых речь пойдет ниже), будет ближе к реальности и сможет уменьшить напряжение эмоционального процесса, обычно сопровождающее перенос. На самом деле подобный опыт вполне можно передать значительному числу профессионально подготовленных психотерапевтов. Это идет вразрез с общепринятыми методами обучения, когда результат подготовки психотерапевта больше зависит от каких-то не очень понятных личностных качеств обучаемого, чем от знаний. Практически никому не удается защититься от эмоциональности переноса. Я же использую механизмы снижения присвоенной и приписываемой сверхзначимости, возникающей в любом типе отношений. Когда человек приобретает высокую репутацию в какой-либо области, вокруг него возникает некая аура сверхважности, которая далеко превосходит реальное положение вещей. Среди апробированных способов, позволяющих этого избежать, – умеренный размер гонорара специалиста (в обход эмоциональной ловушки высокого гонорара). Терапевтические приемы такой работы настолько далеки от обычной психотерапии, что мною были предложены новые термины для описания деталей психотерапевтического процесса. Например, можно говорить о «наблюдении» за усилиями, которые предпринимает в своих интересах семья, о «тренировке» одного ее члена для того, чтобы он работал со своей собственной семьей. Утверждение, что эмоциональность сопутствует любым отношениям, конечно, верно. Но так же верно и то, что благодаря знаниям об эмоциональных системах эмоциональную напряженность можно перевести на достаточно низкий уровень.