Начало терапии

Начало терапии

Ю. Т. позвонила спустя три месяца после первого интервью, и мы договорились о встрече. В ходе сеанса она сообщила, что хотела бы начать психотерапию, поскольку считает, что это единственное, что может помочь ей преодолеть апатию, суицидальные мысли, тягостное настроение, страх перед будущим.

После первых диагностических сессий у меня возникло впечатление, что складывается позитивный рабочий альянс: Ю.Т. вела себя кооперативно, пробные интерпретации воспринимала как информацию для размышлений и дальнейших ассоциаций, демонстрировала готовность соблюдать сеттинг (временные рамки, оплату пропусков), принять на себя часть ответственности за происходящий процесс. Мы договорились об оплате в размере, соответствующем «нижней границе нормы»: Ю. Т. сообщила, что обсудила этот вопрос с матерью, которая согласилась финансировать психотерапию. Все это было не похоже на то, как Ю. Т. проявила себя при первом знакомстве; я полагала, что как только мы заключим более или менее определенный и жесткий контракт, она начнет против него восставать. Это ожидание начало подтверждаться довольно скоро.

Согласно контракту, мы встречались два раза в неделю, Ю.Т. должна была платить за каждый сеанс. Спустя две недели она пришла на сеанс с опозданием и объявила, что сегодня у нее нет денег, так как матери не было дома, когда она уходила, но в следующий раз она заплатит за два сеанса. У меня не было оснований сомневаться в этом, и действительно, в следующий раз Ю. Т. заплатила за оба сеанса. В течение последующих месяцев такая ситуация повторялась несколько раз с некоторыми вариациями: период неоплаты растягивался на два-три сеанса с последующей выплатой всей суммы. Я чувствовала определенную вынужденность своего положения, стремясь сохранить временные параметры сеттинга и будучи не в состоянии прояснить, от кого исходит несвоевременная оплата – от Ю. Т. или от ее матери.

Спустя приблизительно полгода после начала работы Ю. Т. несколько раз просила предоставить ей дополнительный, третий, сеанс в неделю и получала его. Когда я предложила упорядочить стихийно складывающийся трехразовый сеттинг, Ю.Т. объявила о своем желании приходить пять раз в неделю. Надо признаться, что это вызвало у меня достаточно сильную и противоречивую контртрансферную реакцию: эмоциональная зависимость Ю. Т. от наших сеансов, которая тем самым становилась очевидной, пугала и завораживала меня настолько, что трезвые соображения относительно, например, платежеспособности и готовности ее матери принять на себя весьма обременительные финансовые обязательства отступили на второй план. Решение было принято мною на основе моей эмоциональной вовлеченности, не желавшей ничего знать об ограничениях, а последующие рационализации относительно целесообразности интенсификации аналитического процесса уводили все дальше от реальных обстоятельств жизни Ю.Т. Одновременно с увеличением частоты встреч был изменен и их формат – работа была продолжена на кушетке. Фактически инициированный пациенткой уход от реальности в область фантазийных отношений был поддержан и почти узаконен аналитиком, в первую очередь поддержку получила фантазия о безграничности анализа и всемогуществе аналитика.

Проблема с оплатой сеансов решалась следующим образом: Ю. Т. после переговоров с матерью сообщила, что платить еженедельно за пять сеансов она не в состоянии, и поставила вопрос о возможности работы в кредит. Это должно было бы заставить меня более глубоко задуматься о происходящем, однако я в тот момент ограничилась весьма поверхностными соображениями относительно честности и порядочности пациентки, которые не вызывали у меня сомнений, и безосновательно оптимистические ожидания улучшения финансовой ситуации в ее семье, которые высказывала Ю.Т., были восприняты мною недостаточно критично. Исходно речь шла о кредите на некий конкретный срок – например, на полгода; это было мое предложение, которое Ю. Т. поначалу приняла. Однако в ходе его обсуждения стало очевидно, что в этом случае срок возвращения долга связывается со сроком окончания или, скорее, прерывания лечения: если долг своевременно не выплачивается, то анализ обрывается до тех пор, пока кредит не будет погашен. Тем самым пациентка давала понять, что возможность выплаты долга в указанное время представляется ей маловероятной.

Перспектива обрыва анализа была в тот момент для Ю.Т. непереносима: ее зависимость от наших встреч и регрессивные фантазии относительно собственной недееспособности были чрезвычайно сильны, так что угроза прекращения работы порождала у нее высокую эгосинтонную тревогу, которую она не в состоянии была вербализовать и переработать. Вместо этого она отреагировала свое внутреннее напряжение, оказывая на меня давление резким ухудшением состояния: по ее представлению, мысль о конкретном сроке, в который необходимо будет выплатить задолженность, действует на нее парализующе, создает слишком сильное давление: «Мне нужно лечиться, это мой последний шанс». В результате я согласилась с ее предложением о том, что срок кредита остается неопределенным.

Когда я сейчас размышляю об этом, то понимаю, что с моей стороны имел место отказ задуматься об очевидных вещах: фактически в течение ближайшего неопределенно долгого времени анализ не будет оплачиваться, и таким образом будет нарушаться одно из фундаментальных условий работы, особенно существенное в работе с подростковой пациенткой, страдающей от постоянного ухода в фантазирование. Следствием этого ухода, в свою очередь, является неизбежное нарушение тестирования реальности. Становится понятно, что это безобидное на первый взгляд соглашение относительно кредита стало первым звеном в цепочке отыгрываний (acting out) пациентки и аналитика. Спрашивается, что же отыгрывалось в тот момент?

Со стороны пациентки: а) обесценивание родителей, в первую очередь матери – «слабая, несостоятельная»; б) потребность в сильной, желательно всемогущей материнской фигуре; в) превращение пассивного в активное – росло давление на меня на фоне растущей зависимости и страха сепарации от аналитика; г) фантазии о собственном всемогуществе и возможности полного контроля над реальностью. Эта акция должна была позволить Ю. Т. одновременно реализовать и либидинозные (остаться в анализе, в отношениях со мной), и деструктивные (разрушить рамки анализа и тем самым поставить под угрозу сам процесс) тенденции по отношению ко мне; и те, и другие в тот период работы подвергались массивному отрицанию, так что отыгрывание оказывалось для Ю.Т. единственным способом сообщить о владеющих ею аффектах.

С моей стороны: а) тайное соглашение с пациенткой о том, что ее мать – слабая и несостоятельная; б) потребность выступить в качестве сильной всемогущей материнской фигуры; в) реальная неспособность ограничиться рамками интерпретативной активности в условиях сильного давления со стороны пациентки; г) фантазии о возможности игнорировать реальность и осуществлять анализ, невзирая на нарушения сеттинга. По-видимому, я в тот момент находилась во власти проективной идентификации на тему фантазий о всемогуществе психоаналитика, сопровождающейся отрицанием реальных негативных аспектов переноса Ю.Т. и собственного контрпереноса, а также уклонением от рефлексивной позиции по отношению к происходящему.

Помимо этого, существенную роль в нашем переговорном процессе играли мотивы доминирования и подчинения: этот конфликт Ю. Т. инсценировала в своих отношениях со мной (и с родителями), избавляясь от своих агрессивных и сепарационных импульсов также посредством проективной идентификации. В моих фантазиях Ю. Т. выглядела тогда беспомощным ребенком, остро нуждающимся в помощи, и разнообразные рационализации о необходимости оказания помощи малоимущим слоям населения успешно вытесняли из моего сознания чувства недовольства и тревоги. Сама же Ю. Т. воспринимала себя как жертву травматического опыта, помещенную по воле злого рока во враждебный мир, как пассивное беспомощное существо, от которого все хотят избавиться. Реальность ее жизни состояла в действительной невозможности оплачивать психоанализ; таким образом инсценировался ее внутренний конфликт как противостояние, с одной стороны, между ею и родителями, с другой стороны, между ею и мной. В результате я оказалась загнанной в ловушку: либо я должна признать себя такой же плохой и враждебной, как и весь мир, либо я должна уступить требованиям Ю. Т. по поводу работы в долг; третьего не дано.

Теперь мне думается: если бы я в тот момент не согласилась работать в долг, Ю. Т., скорее всего, действительно ушла бы из анализа с возросшей уверенностью в том, что весь мир против нее. Уступить требованиям Ю.Т. означало, с ее точки зрения, принять в расчет ее реальность; но в то же время это было и подтверждением ее всемогущих фантазий – и таким образом уступка и учет реальности становились бегством от реальности. Понятно, что эта уступка сама по себе тоже ничего не могла изменить в сложившейся патологической организации психики пациентки: она давала лишь шанс продолжить работу, понять и проработать фантазии, аффекты и конфликты, которые заставляли Ю. Т. причинять страдания себе и другим.