Семейная психотерапия, основанная на опыте (Family experiential therapy)

Семейная психотерапия, основанная на опыте (Family experiential therapy)

Наиболее крупные ее представители – Карл Витакер и Август Напир (Napier A. Y., Whitaker С. А., 1978; Whitaker С. А., 1989). Про них можно сказать, что их психотерапия основана на опыте и здравом смысле. В начале этой главы мы приведем фрагменты статьи о психотерапии, основанной на опыте, написанной Карлом Витакером с помощью Августа Напира, а затем – стенограмму сеанса семейной психотерапии К. Витакера в Ленинграде в 1990 г.

Семейная психотерапия является новой областью психиатрии, хотя семья как явление, а также проблема изучения семьи, вероятно, насчитывают тысячелетия. Обсуждение техник семейной психотерапии предполагает понимание того, что именно относится к ее области, и достаточный практический опыт. Необходимо также определить понятие техник семейной психотерапии, имеющих своей целью активизировать изменения в отношениях внутри семьи, а также между семьей и психотерапевтом или командой психотерапевтов. (Я буду использовать термин «психотерапевт», однако в семейной психотерапии предпочтительно присутствие котерапевта.)

Семью я определяю как группу совместно живущих людей. Это может быть биологическая нуклеарная семья, но во многих случаях это и не так – кто-то отсутствует или имеются приемные родители или дети.

Имеет смысл также определить понятие «здоровая семья». Мы считаем, что здоровая семья – это семья, в которой существует высокая степень внутреннего единства и высокая степень индивидуализации, она поддерживает свободу перегруппировки и относительную свободу развития подгрупп, триад и «команд» и функционирование медиаторов, позволяет свободно уходить и возвращаться, не вызывая раздоров, допускает возможность для любого члена семьи быть тесно связанным с подгруппами вне ее и возможность включения в нее людей посторонних, но имеющих к ней отношение.

Индивидуализация в здоровой семье делает возможной высокую степень мобильности, при которой каждый из членов семьи может выступать в разных ролях, не игнорируя при этом исполнения своих базисных ролей, предписанных культурой, религией, традицией, возрастом, психической и физической зрелостью. Четырехлетний сын может выступать в роли «матери» своего отца, сорокалетняя мать может играть роль маленькой девочки для своего сына или дочери – подобная гибкость проявляется в определенных ситуациях и осуществляется творчески.

Я полагаю, что нуклеарная семья динамично вовлечена в жизнь семьи более широкой структуры – «расширенной семьи» – и в дружеские связи. Я считаю эти две общности, особенно «расширенную» семью, ценными и полезными для семейной психотерапии, не вдаваясь в обсуждение техник работы с ними.

Очевидно, что для психотерапии недостаточно одной любви, и еще более очевидно, что недостаточно одних техник. Известного художника однажды спросили, что важнее – возможность самовыражения на холсте или владение техникой художественного творчества. Он воскликнул: «Ни то ни другое или и то и другое вместе!» Несомненно, что в отношении техник желательно достижение психотерапевтом такой стадии, когда он выше их использования.

Кьеркегард говорил, что существуют три степени отчаяния: отчаяния небытия как личности, отчаяние становления личностью, отчаяние быть личностью. Психотерапевт может проводить семейную психотерапию, не будучи личностью и становясь ею. По мере его внутреннего роста, через опыт, через постепенное развитие новых техник и способов, приходит время, когда он становится таким семейным психотерапевтом, который не пользуется техниками. Он осуществляет семейную психотерапию, просто являясь личностью. Хотелось бы знать: случилось ли это со мной?

Вся психотерапия до некоторой степени, а семейная терапия в особенности, зависит от гармонии личностного и профессионального опыта психотерапевта. Развивается ли он как личность? Возрастает ли степень интимности в его собственной семье? Это можно скрыть в индивидуальной психотерапии, но в семейной психотерапии все это проявляется.

Программа взаимодействия психотерапевта с семьей бывает разной.

Кризисное вмешательство вместо работы по развитию семьи. Возможно взаимодействие с семьей на административном уровне с использованием медикаментов, с манипулятивным вмешательством в социальную структуру семьи и в ее окружение, возможно доведение семейного кризиса до такой степени выраженности, что семья разрешает стресс и продолжает жить в прежнем стиле. Психотерапевты решают для себя (в общем виде и относительно каждой конкретной семьи), будут ли они работать на этом уровне облегчения симптомов или же не пожалеют усилий для максимального развития семьи по всем возможным направлениям.

Психотерапевт как функция вместо развития личности психотерапевта. Важным внутренним вопросом семейной психотерапии является вопрос, выполняет ли психотерапевт просто свою работу или же с помощью работы с семьей он занимается проблемой становления себя как личности. Разница в позиции определяет все. Исследования показывают, что психотерапевты наиболее эффективно работают в возрасте от 30 до 40 лет. Я полагаю, что это относится к тем психотерапевтам, которые поставили своей целью стать врачом, кандидатом или доктором наук и т. д., и возросший технический уровень, как в сексе, делает их вовлеченность меньшей. И наоборот: один мой знакомый – очень пожилой врач-психотерапевт – утверждал, что, так как он продолжает ориентироваться на собственное развитие, психотерапия для него со временем становится все более волнующей. Он не изнашивается и не устает, как старый солдат, но набирается опыта и приобретает силу. Личностная вовлеченность необходима для постоянного развития: не технического, не профессионального, но персонального. Точки покоя нет. Или развитие, или деградация.

Общность вместо отделенности. Развитие интимных отношений с семьей и отделенность от семьи – существенные процессы, которые должны быть взвешены психотерапевтом. Он должен решить, открыт ли он для радостей личного общения и для боли расставания, готов ли он к двустороннему переносу или же он находится вне семьи как участвующий наблюдатель и комментатор. Хочет ли он стать частью семьи и испытывать боль и открыт ли он к требованиям этой ситуации?

Понимание вместо проживания или смысл вместо существования. Психотерапевт использует свое собственное здоровье как часть психотерапевтического воздействия. Психотерапевт, стремящийся к взаимопониманию с семьей, находится в тех же путах, что и психотерапевт, верящий, что тренинг коммуникации – сердцевина психотерапии. Облегчение симптома может вновь открыть процесс развития (роста), но не ускорить его и не расширить его границы.

В конце концов важно, чтобы психотерапевт чувствовал, что польза, которую он может принести, может быть в большей степени связана с его присутствием и с качествами его личности, чем с тем его образом, который он старается создать, или с тем, который возникает у пациента. Психотерапия начинается не с первой беседы – она начинается тогда, когда психотерапевт отходит от своей главной иллюзии, что пациенту помогает образ помогающего.

С нашей точки зрения, данное утверждение спорно. Зададим вопрос: кто находится перед пациентом в психотерапевтическом кабинете? Живой человек, имеющий свою биографию, профессиональный и личный опыт, или только образ человека, оказывающего психотерапевтические воздействия; образ, который пациент создает из своих страхов, неудач, знаний и заблуждений, а также из его веры и надежд, ассоциирующихся с образом психотерапевта? В таком случае пациенту предстоит в дальнейшем акцептировать этот образ, встроить его в себя в качестве скрытой программы жизни.

Схематически это можно представить так, как изображено на рис. 1 (см. Введение).

Нам кажется, что К. Витакер испытывал те же трудности, что и мы, в концептуализации того, что происходит на сеансе психотерапии.

Модель «команды» восходит к родителям, воспитывающим детей в семье: бывает, что только один родитель активно выполняет эту работу. Один психотерапевт находится в трудной ситуации, когда лечит семью. В первом (или в первых) интервью он поддерживает дистанцию и может быть адекватным, но по мере того, как он становится эмоционально вовлеченным (а я полагаю, что психотерапевтическое изменение требует этого), он оказывается в уязвимой позиции: он под постоянным обстрелом, им постоянно манипулируют. Если семья здорова и вполне адекватна, это положение может быть терпимо для опытного психотерапевта, но менее опытный оказывается вовлеченным в противопереносную проблему вытеснения или, наоборот, в проблему втягивания, абсорбции, то есть может остаться вне семьи и быть малополезным. Команда, даже находящаяся под стрессовым давлением (как супруги во время стрессовой ситуации), более полезна, чем дистантный или зависимый психотерапевт. Психотерапевтический союз двух личностей дает больше места для творчества и свободы, для разделения ответственности, допускает большую степень искренности при выражении скуки, гнева и стрессовых состояний самого психотерапевта. Сила такой пары много больше, чем сумма сил двух отдельных людей.

Я уверен в том, что в психотерапии трудно устанавливать постоянную наиболее конструктивную межличностную дистанцию. Должна быть свобода входа и выхода из психотерапевтического союза, без фиксации в каждой позиции, что оставляет семье свободу моделирования честных партнерских отношений. Вероятно, это важно для обоих психотерапевтов и как возможность личностного роста. Если психотерапевт «растет», пациент может сдвинуть вверх его «планку».

Семейная психотерапия после психотерапии «один на один». Если коллега, проработав с пациентом в течение некоторого времени, приходит к убеждению, что необходимо привлечь супруга (супругу), он присылает его (ее) ко мне для нескольких сеансов, а затем мы вчетвером продолжаем психотерапию, включив в нее детей (с самого начала или через некоторое время). В тех случаях, когда я по глупости полагал, что могу войти во взаимодействие с супругом, который не является моим пациентом, уже на начальной стадии работы вчетвером оказывалось, что это неэффективно. Мои отношения с психотерапевтом и его отношения с его пациентом заставляли супруга (супругу) пациента чувствовать себя совершенно изолированным. Когда психотерапевт, участвующий в психотерапии «один на один», убеждается, что процесс должен быть изменен и что необходимо привлечь супруга (супругу), и помещает его (ее) в уже существующую систему отношений, он напрашивается на проблемы.

Чтобы не дать кому-нибудь повода объявить меня противником психотерапии «один на один», мне хотелось бы изложить мое понимание того, когда она наиболее ценна. Психотерапия индивидуума может быть определена как лечение семейного «козла отпущения». Даже если в семье все умерли или абсолютно недоступны, психологическое заболевание в большой степени есть результат принятия роли. Как сказал Марк Твен, «городской пьяница – это выбранная позиция». Я полагаю, что психическое нездоровье – это тоже выбранная позиция. Это положение вынуждает меня начинать психотерапию с любой системы, которая только доступна. Я знаю, что в тех случаях, когда я думал, что невозможно заполучить маму, папу, бабушку, дедушку, тетю, дядю, сестру или брата, я делал ошибку. Если я говорил, что это важно, и просил «козла отпущения» это организовать, это получалось, и очень легко. Более того, это всегда давало хорошие результаты. Если вся семья мобилизовывалась и вовлекалась в психотерапию, то именно она, в большей степени, чем «козел отпущения», становилась центром психотерапии. Становилось возможным осуществлять большое число вариантов лечения.

Работа с системой подразумевает разрешение основных компонентов тревоги каждого из членов подгрупп, триад и межличностных взаимоотношений в диадах. Затем уместна реконструктивная интрапсихическая хирургия для одного и для всех. Финальная стадия семейной психотерапии перед началом психотерапии «один на один» – это обыкновенное разрешение взаимоотношений между супругами. Вопрос: «Когда она уместна?» подобен вопросу: «Как далеко должен идти учитель музыки с отдельным учеником?» Благодаря своему таланту, работоспособности и желанию работать некоторые ученики могут стать концертирующими пианистами. Не каждый может принять те характерологические преобразования, которые являются результатом экстенсивной, индивидуальной психотерапии, но я уверен, что возможность этого во многом определяется предшествующей психотерапией семьи.

С точки зрения техники мне кажется разумным переключаться на индивидуальную психотерапию, когда семейная психотерапия прервана или потерпела неудачу. Если же все члены семьи хотят идти дальше, каждый должен принять решение независимо от психотерапевта и без его рекомендации.

Мне кажется, что вопрос о диагнозе семьи и описание развития патологии в семье не так важен, как процесс лечения.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.