Глава 5. Первичное интервью

Глава 5. Первичное интервью

Начнем с конца

Начнем обсуждение первичного интервью с его конца. Последний вопрос, который я задаю при завершении первой встречи, звучит так: «Почувствуете ли вы после своего ухода удовлетворение от того, что я теперь знаю о вас все, что вы посчитали нужным сообщить мне, или же у вас останется ощущение, что я упустил нечто существенное?»

Этот вопрос имеет отношение к главной цели встречи оказанию помощи и выяснению проблем страдающего человека. Терапевт хочет установить эмпатическую связь с осознающей частью Эго пациента и удостовериться в том, что тот его понял. В дальнейшем это понимание может оказаться мнимым, поверхностным или даже ложным, но достижение согласия на первой встрече может значительно повлиять на то, придет ли пациент на следующий сеанс. Если ответ на этот вопрос будет отрицательным, терапевт насторожится и сделает все возможное, чтобы восстановить рабочий альянс с пациентом прежде, чем за ним закроется дверь, или при первой возможности.

Многие пациенты воспринимают терапевта через призму своих многочисленных фантазий и мистифицированных представлений, низводя себя до пассивных носителей информации для психологического оракула, и надеются в результате услышать пророчество. Спрашивая пациента о его мнении, терапевт сразу дает понять, что его роль в разворачивающемся процессе терапии активна, и подготавливает пациента к тому, что его замечания относительно техники и метода воздействия терапевта являются важными составляющими его роли. Все это привносит в первичное интервью перенос, в котором терапевт обращает внимание не на генетические смыслы и значения (хотя они могут каким-то образом проявляться), а скорее на спонтанные и значимые переживания пациента непосредственно в процессе взаимодействия с терапевтом.

Тонкая эмпатия всегда настроена на «волну» переноса. Она улавливает актуальное переживание пациента, в котором постоянно присутствует его представление о том, как это переживание воспринимается терапевтом. Хотя в процессе интервью мои мысли могут двигаться в самых разных направлениях (определение явного и скрытого содержания психики пациента, оценка его психического состояния, определение психоза или невроза, наличие склонностей к суициду и т. д.), мои чувства всегда концентрируются на его аффективной сфере. Удается ли мне понять пациента? Заметим, что акцент делается на состоянии и точке зрения пациента, а не на моих истолкованиях его мнения и состояния и не на моей поглощенности ими. Вместе с тем я не игнорирую и своей точки зрения, ибо она тоже очень важна. Эмпатия действует в обе стороны.

Наука и искусство

На первой встрече терапевта с пациентом наука приближается к искусству. Нового пациента мы встречаем с широко раскрытыми глазами, с готовностью слушать и запоминать факты и события, с минимальной предвзятостью и предубежденностью и с открытостью неизвестному. Такая установка соединяется с творческим «добровольным отказом от недоверия», позволяющим нам следовать индивидуальной истории пациента, в которой всегда прослеживаются общие мотивы. Мы стремимся дать пациенту возможность изложить свою историю так, как он ее понимает. По мнению Семрада, мы должны стараться не столько понять пациента разумом, сколько воздать должное его переживаниям. Подобно тому, как мы с удовольствием отвлекаемся от своих проблем, целиком отдаваясь чудесной музыке на концерте или вовлекаясь в сценическое действие в театре, мы должны найти способ погрузиться в самую суть переживаний пациента. При такой форме эмпатического понимания пациент откликнется на стремление терапевта смотреть на проблемы его глазами. Если терапевт следует по этому пути, то психопатология не окажется в центре терапии. И действительно, терапевт узнает то, что пациент ищет в жизни (а именно: здоровье и творчество) и что ограничивает его развитие и препятствует его успеху. Эта установка с самого начала терапевтических отношений закладывает основу для самооценки пациента, его самоуважения и веры в себя.

В большинстве случаев во время первичного интервью нет особой необходимости специально акцентировать внимание на объективном описании психопатологических проявлений. Поскольку мы реалистически смотрим на рассогласование между тем, что человек хочет, и тем, что он имеет, обычно вся психопатология становится явной. Лишь в некоторых острых случаях (риск совершения самоубийства, разрушающие формы психоза и т. п.), когда эти факты неочевидны, требуется проведение структурированного интервью. Устанавливая с пациентом эмпатическую связь, мы обретаем уверенность в том, что в недалеком будущем нас ждут дальнейшие сеансы, а следовательно, мы получим доступ к необходимому клиническому материалу.

Некоторые терапевты с опаской относятся к описываемому мною подходу. Они боятся упустить или не заметить важную патологию, используя этот в какой-то мере экзистенциальный метод. Они считают, что пациент может покинуть кабинет терапевта, находясь в состоянии психоза, намереваясь совершить самоубийство или убийство, и что без системного структурированного исследования психического состояния пациента терапевт может упустить ряд ключевых моментов, связанных с такими психическими расстройствами. Однако их позиция упускает из виду одно обстоятельство: постоянно обращая внимание на актуальное переживание пациента в процессе его рассказа, терапевт оказывается под воздействием этой информации. Мы видим, как контролируются (или не контролируются) аффекты, какие мысли возникают (а какие нет), какое настроение превалирует, насколько пациент вовлечен во взаимодействие с терапевтом. Разнообразие такого вида информации бесконечно. Таким образом, мы непрерывно формируем и уточняем впечатление от пациента, пока он излагает свою историю и раскрывает ее содержание. Если терапевта насторожили какие-то выраженные клинические симптомы (острые формы психоза, требующие немедленной госпитализации, вероятность суицидальных намерений или намерений совершить убийство), то в конце первичного интервью он может дать прямую клиническую оценку психического состояния пациента.

Терапевтические альянсы в самом начале терапии

В целом, чтобы уже с первой встречи создать эффективные терапевтические отношения, следует обратить внимание на постепенное вовлечение пациента в терапевтические отношения на уровне обычного контакта: насколько психотерапевт был доступен для пациента во время первичного интервью, насколько его слова имели для него смысл? Понятия терапевтического и рабочего альянса можно оценивать именно в таком контексте. Если, по ощущениям пациента, терапевт его чувствует и понимает, значит, у него появилось доверие, и сложился терапевтический альянс. Если пациент прилагает усилия к тому, чтобы сообщить терапевту, как его следует понимать, значит, появился активный рабочий альянс. Здесь я хочу подчеркнуть, что важной задачей терапевта должно быть установление контакта с пациентом на осознаваемом уровне и что альянс возникает именно в результате таких действий терапевта.

Установка, которую я как можно раньше хочу довести до сознания пациента, заключается в том, что беседа со мной должна быть похожа на беседу с самим собой. Такого диалога можно добиться, наблюдая и обсуждая препятствующие ему факторы (анализ сопротивления). Постоянный переход от рассказа к анализу барьеров, мешающих рассказу, и обратно – это основная часть работы пациента не только на первичном интервью, но и в течение всего лечения. Особенность первичного интервью заключается в том, чтобы обойти сопротивление пациента и одновременно попытаться вовлечь его в терапевтические отношения. Например, у молодого человека могут быть какие-то гомосексуальные проблемы, вызывающие сильную тревогу во время первичного интервью. Вместо того чтобы подробно исследовать его затруднения, терапевт может предложить пациенту рассказать то, что не связано с особыми трудностями. Слишком болезненные для пациента темы следует отложить на какое-то время, пока пациент не почувствует, что способен их обсуждать. Поддержка пациента в такой тактике откладывания некоторых тем на потом способствует тому, что пациент ощущает себя на первичном интервью менее уязвимым и в большей степени контролирующим ход вещей. Естественно, что такая поддерживающая техника будет изменяться в зависимости от пациента: если пациент чувствует себя недостаточно комфортно, однако после короткого обсуждения его изначальная тревога уменьшается, то терапевт может продвигаться дальше и спросить у пациента, что мешает ему говорить свободно. Фактически этот шаг является анализом защит в самом начале терапевтического процесса.

Структурирование времени

Важно помнить, что, договариваясь о первой консультации с терапевтом, пациент находится в состоянии сильной тревоги. Когда он подходит к двери кабинета, его сознательные и бессознательные буйные фантазии относительно предстоящего интервью уже достигли своего предела. Следовательно, в самом начале терапии терапевту не следует слишком рьяно набрасываться на каждое сопротивление и защиту при первом же их проявлении. Не следует приступать к блестящим психологическим интерпретациям уже во время первичного интервью; подобное возможно скорее как исключение, чем правило. Замечания терапевта должны быть очень близки к материалу пациента, к области его осознания и приемлемы для него. Никогда не следует стремиться перегрузить пациента неожиданными для него доказательствами наличия у него яростной агрессии, скрытых сексуальных влечений или первых признаков возможного психоза. Пациент должен быть подготовлен к тому, чтобы принять неприемлемое.

Кроме того, стоит отметить, что часто материал, полученный на первичном интервью, может воспрепятствовать процессу понимания того, о чем думает пациент. Ход почти любой психотерапии представляет собой последовательность непредсказуемых событий, приближающих нас к истине, которая оказывается фантастичнее любой фантастики. Убежденность в этом может уберечь терапевта от импульсивных и фальшиво-точных интерпретаций. Его уверенность в том, что беспристрастность и постоянная открытость человека позволят ему по-настоящему узнать свое Я, обязательно найдет отклик у пациента.

Большинство пациентов сразу после ответов на стандартные вопросы («Чем я могу вам помочь?», или «Что привело вас ко мне?», или просто «Что случилось?») станут излагать свою историю так, как, по их внутреннему ощущению, они должны это сделать. В подавляющем большинстве все они видят в терапевте человека, способного им помочь. Нейтральное и сочувственное отношение к пациенту будет постоянно способствовать поддержанию с ним рабочего альянса не только во время первичного интервью, но и на всей начальной стадии терапевтического процесса. Разумно не вмешиваться в этот процесс, не делать резких, болезненных для пациентов замечаний, пока они не допустят вас до самых глубин своей боли.

Естественно, есть и такие пациенты, которые приходят на первичное интервью эмоционально открытыми, как бы умоляя вас поскорее приступить к работе и начать интерпретировать. В частности, такие случаи возможны при острых декомпенсациях, психозах или суицидальных импульсах. Структурирующие комментарии, даже не очень точные, могут уменьшить у пациента чувство фрагментации, опустошенности и бессмысленности. Например, пациент, с явно выраженной склонностью к суициду и находящийся в состоянии глубокой депрессии, убежден, что другого психического состояния просто не существует. Чтобы построить временный мост оптимизма от первого интервью ко второму, часто бывает достаточно мягкого замечания терапевта (даже во время первого интервью), что депрессия – это вор, который крадет у нас хорошие воспоминания и способность к рациональному мышлению.

Бумажник шизофреника: Установление контакта с декомпенсированными пациентами

Как и в сновидениях, во время первичного интервью с серьезно декомпенсированными и психотическими пациентами можно наблюдать много разных способов выражения простых и повторяющихся идей. Так, например, разговаривая с пациентами с явно выраженным мутизмом или с некоммуникабельными психотиками, для установления осмысленного контакта я иногда пользуюсь их бумажниками (Roth, 1968). Выкладывание на стол содержимого бумажника позволяет начать разговор. В бумажнике находятся вполне осязаемые свидетельства реального существования пациента: фотографии, удостоверения личности, кредитные карточки, записные книжки, написанные от руки признания в любви и личные памятки, вырезанные из газет некрологи, монетки на счастье, молитвенники, талоны к врачу, дантисту, квитанции адвоката, оплаченные и неоплаченные счета и т. д. – все это позволяет пациенту выразить то, что не в состоянии выразить его диссоциированное мышление: «Вы видите, доктор? Я тоже человек, и у меня есть такие же семейные проблемы и затруднения в жизни, как у любого другого человека». Полный бумажник позволяет обнаружить источники самооценки.

Этот технический прием я взял на вооружение из опыта моей работы с 23-летней женщиной, страдающей острой формой шизофрении. В первый раз она вошла ко мне в кабинет в ярости от недавнего заявления своей матери: «Бедная Мэри, у нее совсем нет ни друзей, ни вообще ничего собственного». С этой женщиной, находящейся в крайне возбужденном и диссоциированном состоянии, было совершенно невозможно общаться. Она бесцельно бродила по кабинету, что-то бормоча, а я тщетно пытался установить с ней вербальный контакт. Внезапно она опустилась в кресло и стала вытряхивать содержимое своей сумочки прямо мне на стол, повторяя язвительным, саркастическим тоном: «Бедная Мэри, она неизвестно кто и у нее вообще нет ничего своего». Она высыпала передо мной все содержимое сумочки, а вслед за ним – содержимое туго набитого бумажника. Каждый раз, когда я брал в руки какую-то ее вещь (делая это со всей предосторожностью, понимая, что это вопрос «жизни и смерти»), она успокаивалась, ожидая моей реакции и замечаний. Когда мы сосредоточили внимание на ее жизни столь необычным и очень конкретным способом, она постепенно начала отвечать на мои вопросы. Мы стали рассматривать имена и надписи на обратной стороне фотографий и карточек, а также непонятные предметы, находившиеся в потайных местах и складках сумочки и бумажника. Оказалось, что таким способом мне удалось найти контакт с пациенткой; она почувствовала: я знаю, что все-таки она «кем-то» была, и это заложило основу доверия.

Кроме того, таким образом я получил огромное количество информации, которая удовлетворила бы даже самых принципиальных психиатров, пользующихся при сборе первичных сведений только объективными описаниями. Много месяцев спустя пациентка сообщила мне, что при обострении болезни бумажник придавал ей уверенность. Его наличие подтверждало ее идентичность, которая не растворялась и не фрагментировалась во время острых приступов шизофрении.

Другая молодая 19-летняя женщина во время первичного интервью находилась в состоянии психотической паники. В коротких фразах, состоящих из двух-трех слов, она упрашивала меня разрешить ей покинуть кабинет и производила впечатление загнанного в угол человека, преследуемого стаей диких зверей. Было понятно, что она совершенно не может разговаривать. Тогда я спросил ее, есть ли у нее бумажник. Она сказала, что есть, и я спросил, можем ли мы вместе взглянуть на его содержимое. Она согласилась.

Содержимое ее кошелька во многом отражало не только ее сознательные, но и бессознательные чувства. В кошельке она хранила фотографии людей, которых не видела и не вспоминала уже шесть-семь лет. В основном это были ее друзья времен раннего детства и начальной школы. Ей требовалось время, чтобы с улыбкой вспомнить обстоятельства, при которых были сделаны эти снимки.

Пациентка была ужасно зла на тех людей, которые в тот день смеялись и шутили над ней. Она действительно была очень необычно одета: на ней были большая английская фетровая охотничья шляпа (чтобы показать, что отчасти она англичанка) и белые мокасины (свидетельство наличия у нее индейской крови). Содержимое кошелька позволило ей продемонстрировать связь со своими предками. Между фотографиями отца и матери у нее хранились вырезанные из газет некрологи, посвященные членам ее семьи. Она с гордостью рассказывала мне о своей генеалогии, о своих английских предках и о том, когда в ее семью вошли американские индейцы.

Эти фотографии и воспоминания, которыми она делилась со мной в ходе интервью, позволили мне войти в ее мир. Я не только слушал ее рассказ о себе, но и держал в своих руках символ ее идентичности, тем самым признав ее; затем я отдал кошелек владелице.

Для больных шизофренией и других психотических пациентов, находящихся в состоянии фрагментации и потери идентичности, такие невербальные методы служат подготовкой для применения более трудных подходов с использованием интерпретаций и вопросов. В ходе первичного интервью с такими пациентами можно работать творчески, а зачастую интуитивно, приспосабливаясь к скрытым или отсутствующим связям в их расстроенной психике. Некоторым пациентам я предлагал что-то нарисовать, а затем описать рисунок (обычно я просил «нарисовать мужчину, женщину, себя или свою семью и описать, что именно нарисовано»). Эта проективная техника основывается на методах детской психотерапии – использовании действий, а также игры, позволяющей отыграть то, что не поддается вербализации. Я считаю, что эти методы помогают установить с пациентом человечные и эмоциональные отношения, а при работе со взрослыми пациентами они способствуют быстрому переходу к вербальному диалогу, позволяющему расширить материал. Как я уже упоминал ранее, при работе с некоммуникабельными психотиками и пациентами в состоянии глубокой регрессии я использую техники, которые задействуют невербальные средства межличностной коммуникации. Имея дело с регрессивными, сновидными по своей природе состояниями, важно не бояться творчески экспериментировать.

Стиль терапевта

Следует признать, что некоторые, даже очень хорошие терапевты во время первичного интервью могут себя вести довольно неловко. Им трудно приспособить свою обычную технику к особой ситуации первичного интервью. Одни из них работают в классическом психоаналитическом стиле, сохраняя нейтральность по отношению к пациенту и с самого начала применяя стандартный метод слушания. Они считают, что поддерживают способность пациента использовать терапевта как отражающее зеркало; они стараются не выглядеть соблазняющими. Тогда пациент получит именно то, что он видит. Другие терапевты ощущают неловкость, поскольку они в принципе застенчивы и некомфортно чувствуют себя в присутствии посторонних (некоторые черты личности поддаются анализу, но необязательно поддаются коррекции). Со временем, когда они узнают пациента лучше, их внутреннее тепло и увлеченность передаются ему, а их надежность и компетентность становятся очевидными.

Многие люди (включая терапевтов) не могут хорошо себя преподнести в ситуации, когда им нужно получить какой-то результат или прийти к какому-то выводу. Первичное интервью с потенциальным пациентом содержит в себе элементы социального давления, которое, как правило, отсутствует в дальнейших отношениях с пациентом. По той же причине одни терапевты блистают, проводя открытые публичные интервью, тогда как другие смертельно их боятся. С другой стороны, именно обаяние некоторых терапевтов делает их настоящими асами в создании комфортных для пациента условий. Это наводит на мысль, что их поведение и внешний облик обещают пациенту больше, чем они могут дать в процессе лечения. Тогда впоследствии пациент испытывает сильное разочарование и растерянность. Чтобы не оказаться в такой ситуации, терапевт, соблюдающий нейтральность, часто впадает в другую крайность и ведет себя скучно и однообразно. Требуется большое искусство, чтобы создать для пациента комфортные условия, не забывая о его основной жалобе, и вместе с тем не обещать райские кущи.

Деньги

Во время первичного интервью пациенты могут избегать некоторых тем, однако вопрос об оплате терапии, как правило, к ним не относится. Та быстрота, с которой вопрос оплаты становится предметом обсуждения, обычно не оставляет много времени для психологической интерпретации ее смысла. На вопрос пациента об оплате следует отвечать вежливо и тактично. Фрейд давно заметил, что вопросы, связанные с темой денег и сексуальности, порождают целую систему защиты и чувство вины. Прямота и простота, способствующие обсуждению вопросов сексуальности, не менее полезны и при обсуждении оплаты.

Терапевту следует ясно представлять свое отношение к этой стороне лечебного процесса и быть готовым просто и ясно изложить ее пациенту. Не существует строгих правил, касающихся того, оплачиваются ли сеансы, пропущенные без предупреждения, пропущенные с предварительным предупреждением, или все пропущенные сеансы оплачиваются вне зависимости от предупреждения и т. д. Эти вопросы отчасти зависят от личных запросов терапевта, отчасти – от особенностей местной клинической практики, отчасти – от желаний и возможностей пациента. Важно, чтобы терапевт прояснил эти финансовые вопросы для самого себя и чувствовал себя уверенно, и тогда он сможет ясно и реалистично изложить их пациенту.

По моему впечатлению, многие терапевты в начале своей практики слишком терпимо относятся к тому, что пациент пропускает сеансы. В какой-то степени они испытывают вину за то, что получают деньги за свое профессиональное умение, в котором они не уверены. Кроме того, они чувствуют вину за бессознательные конфликты, например, за то, что получают плату за работу, доставляющую им тайное удовольствие (иными словами, в удовольствии от занятия психотерапией есть сильная либидинозная составляющая). Но с течением времени они перестают снисходительно относиться к пациентам, не оплачивающим пропущенные сеансы. Особенно это касается пациентов, склонных к отыгрыванию, которые, пропуская сеансы, проявляют почти колдовскую способность обходить правила анализа так, что не представляется возможным с ними из-за этого конфронтировать. Тогда у терапевта медленно нарастает ранее подавлявшаяся злость, отнюдь не способствующая созданию атмосферы открытости и комфорта в работе с пациентами.

Если у терапевта есть сомнения в том, как быть с вопросами оплаты лечения, в начале практики ему стоит обсудить это с супервизорами и коллегами. В процессе обучения финансовые вопросы обсуждаются реже, чем сексуальные, однако они могут создавать глубинные и серьезные противоречия в мотивации как пациента, так и терапевта. Нередко негативный перенос, главный источник тупиковых ситуаций и неудач в терапии, фокусируется вокруг не подвергавшихся обсуждению финансовых конфликтов между пациентом и терапевтом.

Первые впечатления и рекомендации

В конце первичного интервью пациент может спросить о своем диагнозе. В такой ситуации лучше всего быть по возможности реалистичным. Следует постараться максимально ясно сказать пациенту о том, какие его желания остались нереализованными, к каким целям он стремился и каких не достиг, а также о предполагаемых личностных барьерах, мешающих реалистичной адаптации к такому состоянию фрустрации. В конце первичного интервью терапевт может на самом деле об этом знать очень мало. И пациенту полезно сказать об этом и, возможно, даже объяснить ему причину (если вы сами ее знаете), отметив, что лишь дальнейшее исследование может пролить свет на все эти неясности.

Мы говорим в данном случае о предварительном психотерапевтическом диагнозе, который отличается и от психиатрического, и от нозологического диагнозов. Психотерапевтический диагноз – результат совместной работы терапевта и пациента. Он сможет продемонстрировать способности терапевта определять устремления пациента, а также те сильные и слабые стороны его личности, которые поддерживают эти устремления либо действуют против них. Если пациент не просит терапевта сделать заключение, а по ходу интервью становится очевидно, что он сам пришел к определенному пониманию, то тогда это заключение лучше вообще не делать. В этом случае терапевту следует лишь предложить продолжить вместе эту весьма продуктивную работу на следующем сеансе. Содержание последующей работы определяется тем, что удалось сделать до этого.

Если пациент просит объяснить, как проходит лечение, лучший ответ – просто указать ему на продуктивность вашей сегодняшней встречи, а затем сказать, что в будущем будет происходить примерно то же самое. Это немного похоже на рыночную идеологию: «Что видите, то и получите». Такой подход – первый предвестник рабочего альянса, который строится на основе видимых и явных результатов проделанной работы и который сводит к минимуму ожидания волшебства, рассевающего все горести и несчастья.

Каким потенциальным пациентам после первичного интервью можно предложить психотерапевтические отношения? Есть ли такие люди, которым сразу следует сказать, что психотерапия им не подходит? Ответ на эти вопросы будет прагматичным: чтобы узнать вкус пудинга, надо его съесть. Часто довольно трудно предсказать заранее возможность человека извлечь для себя пользу из отношений с терапевтом, который его слушает. Первичное интервью для пациента начинается с главного испытания: чувствует ли он, что, рассказывая кому-нибудь обо всем наболевшем, он получает облегчение? начинает ли он надеяться на что-то после этого рассказа? На эти вопросы терапевт может ответить, только если продолжит встречи с пациентом; в противном случае у терапевтической пары не будет никакого шанса доказать или опровергнуть теоретические прогнозы. Если пациент желает начать работу, то терапевт получает в свое распоряжение такой материал, который через установившиеся эмпатические отношения будет сам определять форму и методы работы.

Иногда встречаются пациенты с многократными неудачными попытками начать психотерапию. В таких случаях требуются открытое обсуждение и реалистический совет в отношении других эффективных форм помощи, таких, как психофармакология или бихевиоральная терапия. Например, 45-летний мужчина-алкоголик выразил желание начать психотерапию. В ходе первичного интервью раскрывается история семилетнего психоанализа, до и после которого он прошел несколько стадий интенсивной и поддерживающей психотерапии. Он лечился у хороших терапевтов, однако это не привело ни к каким изменениям в его злоупотреблении алкоголем. При таком негативном прошлом опыте лучше всего направить пациента к психиатру или терапевту, работающему с алкоголиками, и одновременно посоветовать обратиться в общество анонимных алкоголиков.

Пациенты с психотерапевтическим прошлым опытом, вне зависимости от его успешности, на первом или на двух первых интервью ставят перед терапевтом особую задачу. Она заключается в подробном расспросе пациента о предыдущем лечении, в частности о клиническом переносе, его позитивных результатах и трудностях. Подробная картина прошлого опыта психотерапии позволит терапевту и пациенту предвидеть возможные препятствия и трудности, которые могут возникнуть в будущей терапии. Если исключить вероятность слишком сильного контрпереноса у предыдущего терапевта, следует ожидать появления прошлых трансферентных тенденций в отношениях с новым терапевтом. Такое совместное исследование прошлых терапевтических отношений дает толчок развитию рабочего альянса, поскольку оба его участника отдают заслуженную дань прошлому, говоря о будущей работе. Опираясь на такой альянс, они могут создать «систему сигнализации» для возможных тупиковых ситуаций. Например, пациент с пограничными нарушениями личности, который постоянно звонил своему предыдущему терапевту, будет стремиться изо всех сил добиться такого же общения с новым терапевтом, когда в процессе лечения его страстное желание зависимости окажется фрустрированным. Обсуждение и прояснение в самом начале лечения отношения терапевта к поведению пациента снизит ожидания последнего и установит ориентиры на случай необходимости ввести какие-то ограничения.

Многие терапевты считают, что на первичном интервью следует обсуждать процесс лечения в целом и его основные правила. Иногда они даже предварительно формулируют цели дальнейшей работы. Для некоторых пациентов, наверное, это хорошо, но с большинством из них лучше оставить этот вопрос открытым. Нельзя быть абсолютно уверенным в том, что именно человеку нужно и чего он хочет. После важной для пациента консультации его тревога снижается до приемлемого уровня, и к моменту второй встречи у него могут возникнуть мысли о том, чтобы начать терапию с открытой датой завершения. Не ограничивая возможности терапии постановкой конкретных целей и постепенно проясняя сущность процесса, терапевт и пациент получают о нем более ясное представление. Поэтому я с некоторой настороженностью отношусь к тому, чтобы принимать решение о начале терапии на основании только одного интервью с пациентом. С другой стороны, есть пациенты, которые знают свое состояние и могут тонко воспринимать сидящего перед ними терапевта (особенно если раньше у них уже был психотерапевтический опыт), и при малейшем ощущении выжидающей установки терапевта типа «поживем – увидим» они сразу чувствуют себя отвергнутыми. У меня были пациенты, которые приходили и на второе, и на третье интервью с опасением, что они мне не понравились и что я хочу избавиться от них (то есть порекомендую им обратиться к другому терапевту), поскольку я не согласился с ними работать сразу же после первого интервью. Мою попытку предоставить им полную свободу в принятии решения они воспринимали как бесчувственное отвержение. Разумеется, были и совершенно иные реакции – некоторым пациентам было приятно, что они «не попали на конвейер» (как это иногда случалось в прошлом) и могли наслаждаться роскошью свободы распоряжаться своим временем и делать выбор по собственному усмотрению. Все это говорит о том, насколько могут разниться первые впечатления и насколько неоправданно применение жестких правил в этой переменчивой и по-человечески вполне понятной ситуации.

Основной вопрос

Вас может заинтересовать, какие вопросы становятся главной темой исследования на первичном интервью. Я уже подчеркивал важность «открытого» слушания пациента, то есть позиции, не слишком сильно ориентированной на объективно-описательную психиатрию и на реестр психопатологических нарушений и признаков, идентифицирующих проблемы как психотические, невротические, пограничные и т. д. Объективные признаки и симптомы можно легко обнаружить, если определить основные проблемы и используемые защитные механизмы. Все беды и несчастья, с которыми люди приходят в кабинет психотерапевта, имеют общую составляющую – определенную фрустрацию, связанную с любовью. Любовь обретенная или любовь потерянная, любовь, которую ищут, или любовь, которую, кажется, вообще нельзя найти, – именно она нарушает жизнь человека, ищущего внимания и заботы со стороны другого, способного излечить его недуг. Таким образом, самое существенное обобщение, которое я могу сделать, таково: на первичном интервью терапевту следует обратить особое внимание на либидинозную связующую нить. Кого человек осознанно или бессознательно ищет, кого он боится потерять или не найти? Даже в жалобах, связанных исключительно с профессиональными проблемами, выражены явные отношения с людьми, любовь которых будет обретена или потеряна при каких-то изменениях в профессиональной сфере.

Рассмотрим следующие краткие описания первичного интервью:

Женщина, находящаяся в состоянии депрессии, пришла на консультацию после того, как сменила место жительства из-за работы, а также потому, что хотела найти свои семейные корни (точнее, в поисках столь желанного «хорошего» отца). Ее муж хочет вернуться в другую область страны, откуда происходит его семья. Она находится в состоянии внутреннего конфликта, не в силах решить, что ей дороже: живое настоящее или мертвое прошлое.

Женщина, которая недавно развелась с мужем, находится в состоянии сильной тревоги и дезинтеграции как в профессиональной сфере, так и в личных отношениях. Из ее рассказа становится ясно, что грядет неизбежный разрыв с мужчиной, которого она страстно любит. Бессознательно она это понимает, а потому хочет начать терапию и найти тихую гавань, прежде чем его потеряет.

У мужчины развиваются шизофрения и паранойя. Он открыто жалуется на преследования со стороны начальника. Понятно, что его паника вызвана первой беременностью жены и он безумно боится, что у нее не хватит любви для двоих.

В этой книге основной акцент сделан на переносе, который ведет терапевта к истокам значимых переживаний, тревог и конфликтов пациента. Перенос зависит от фрустрации любви (либидо) и вытекающего из этого постоянного стремления получить удовлетворение от другого человека. Хотя на первичных интервью очевидной становится только возможность переноса, а вовсе не прорабатываемый клинический перенос, в материале пациента можно увидеть проявления переноса и в его прошлом, и в настоящем. В этих частях запутанного лабиринта всегда можно найти нити любовного паттерна – пробы и ошибки. Эти ситуации в жизни человека затрагивают не только его душу, но, как правило, и его сознание. Если их коснуться во время первых встреч, пациенты чувствуют облегчение, ожидая, что терапевт сможет понять самое важное в их жизни. Фрустрация в любви как источник клинических расстройств является типичным событием повседневной жизни, однако столь часто игнорируется в клинической практике.

Мы закончим эту главу тем, с чего начали, снова делая акцент на основной задаче первичного интервью, а именно – на вопросе, который по его окончании терапевт задает пациенту: «Почувствуете ли вы после своего ухода удовлетворение от того, что я теперь знаю о вас все, что вы посчитали нужным сообщить мне, или же у вас останется ощущение, что я упустил нечто существенное?»

Данный текст является ознакомительным фрагментом.