Глава 14. Психотерапия и психофармакология
Глава 14. Психотерапия и психофармакология
Непреложным фактом в современной психиатрии является использование лекарств для лечения эмоциональных и психических расстройств. Психотерапевт не может иметь дела с человеком, страдающим сильным психозом, и не прибегать время от времени к медикаментозному лечению. Лекарства могут иногда потребоваться даже при непсихотических расстройствах. Понятно, что большая группа пациентов не будет испытывать ни необходимости, ни желания употреблять лекарства. Однако эти клинические случаи в данной главе обсуждаться не будут.
Хорошо, если современные психотерапевты обладают психофармакологическими знаниями, когда необходимо или желательно ими воспользоваться. Несмотря на то, что терапевту требуются только небольшие познания по биохимии и физиологии, относящиеся к психотропным препаратам, очень важно иметь углубленное психологическое представление о прописанных лекарствах и последствиях их приема. Не так уж просто предложить пациенту принимать те или иные медикаментозные средства. Есть сложности и в том случае, если пациент просит выписать ему тот или иной препарат и в результате получает рецепт.
Молодой человек с циклотимическими колебаниями настроения, близкий к психотическому состоянию, на протяжении шести месяцев проходил терапию. Сначала, в течение медового месяца, его настроение несколько выровнялось и в поведении стало меньше отклонений. Я попробовал обойтись на первой стадии психотерапии без каких-либо медикаментов.
При появлении негативного переноса у него стала возрастать депрессия. Вскоре он стал так плохо выполнять свои обязанности, что его работа оказалась под угрозой. Я предложил ему курс антидепрессантов, описав существующие у него симптомы, а также то облегчение, которое принесло бы ему употребление лекарств. Казалось, он согласился и начал применять антидепрессанты.
Его настроение улучшилось, работа стала более эффективной. Однако он начал сильно опаздывать на сеансы, а затем и вовсе их пропускать. Я попытался выяснить, в чем состоит смысл такого поведения, и в конце концов он доверительно рассказал мне о своих чувствах. Он принял написанный мной рецепт как доказательство, что я потерял всякую надежду на положительный исход психотерапевтического процесса. Он почувствовал, что я поставил на нем крест и положился на паллиативные меры. Надо было подробно объяснить, что медикаменты используются в сочетании с психотерапией, и показать, что медикаментозное лечение помогает психотерапии, а не заменяет ее.
Этот пример дает наглядное представление о том, что назначение пациенту медикаментов может вызвать у него опасение, что терапевт бросает его. Тот же самый смысл, возможно, будет иметь рекомендация прекратить применение фармакологических препаратов.
Женщина была госпитализирована в остром маниакальном состоянии после буйного психотического эпизода. Ей давали большие дозы медикаментов не только для того, чтобы снизить ее паническое состояние, но и чтобы обеспечить ее физическую безопасность, а также безопасность окружающих ее людей. После выписки доза предписанных ей медикаментов оставалась на прежнем высоком уровне.
После нескольких месяцев такой хорошо скомпенсированной жизни было принято решение медленно сокращать дозу медикаментов, чтобы достичь самого низкого уровня, необходимого для поддержания такого состояния. Через несколько дней у нее снова начался бред. При исследовании выяснилось: она решила, будто я думал, что она уже вылечилась, и хотел снизить долю медикаментов, чтобы от нее избавиться.
Такие реакции далеко не редки. Когда бы мы ни рассматривали вопрос о назначении медикаментозного лечения или изменения дозы препаратов, обязательно следует обсудить этот план с пациентом. Это позволит предвосхитить мысли психотических пациентов о том, что их бросают, и выявить эти фантазии заранее. Даже после того, как пациент согласился с нами, все время необходимо следить за его переживаниями по поводу приема лекарств. Возможно, им будет полезно сказать, что лекарства помогают при симптомах, которые сопровождают психотерапию. Например, что чрезмерная и парализующая тревога будет препятствовать сосредоточению и достижению приемлемой отстраненности от самих себя. Лекарства могут оказать помощь в устранении симптомов; они не приводят к стойким изменениям личности, которые остаются предметом тяжелой работы во время психотерапевтического сотрудничества.
Предвзятость медицинской модели
На всех терапевтов, как с медицинским образованием, так и без него, сильное влияние оказывают культурные стереотипы. Речь идет о долгой истории развития представлений о медицине и применении лекарственных средств в клинической практике. Врач выписывает медикаменты, и пациент пассивно их принимает. Врач «знает» воздействие медикаментов, а пациент – нет. Такое положение вещей невозможно и непозволительно в психотерапевтической ситуации.
Терапевт должен принять определенную установку, при которой пациент становится главным источником информации об эффективности действия лекарств и особенно о связанных с их приемом психологических переживаниях. Необходимо активно собирать этот материал, иначе терапевт и пациент расслабятся в сетях традиционной медицинской модели. Такое исследование становится особенно важным, если терапевт работает совместно с психофармакологом, выписывающим лекарственные препараты, ибо есть опасность, что многие трансферентные чувства будут направлены на того, другого «терапевта», если психотерапевт вовсе проигнорирует тему употребления лекарств пациентом.
Барьеры, препятствующие приему лекарств
Психотерапевт, который упорно и тактично работает с защитами пациента, построенными тяжким трудом, может упустить из виду, что психотические реакции пациента выполняют те же психологические функции. Человек вернется к психотическим защитам, когда обычные защиты потерпят неудачу. Следовательно, когда пламенный борец за психическое здоровье будет проявлять нетерпение в борьбе с опустошающим воздействием психоза, ему следует принять во внимание функциональный аспект этого психоза. Психоз – это темная ночь, охраняющая безопасность. Если слишком быстро снять с пациента эту защитную мантию, у него возникнет сильная тревога относительно того, чем ее можно заменить. Еще совсем недавно личность пациента была такова, что он неизбежно погружался в печаль. Между психозом и компенсацией пациенты напоминают людей, подвергнутых хирургическому вмешательству. Они чувствуют, что их жизнь и сознание находятся в руках хирурга; они требуют, чтобы их уверенно и мягко убедили в том, что их не бросят и не оставят беззащитными в этом странном состоянии измененного сознания.
Есть немало параноиков, обсессивных шизофреников и маниакальных пациентов, которые отказываются принимать лекарства. У них есть страх воздействия. Их симптомы создают ощущение безопасного положения между отстраненностью и близостью к окружающим их людям. Если они окажутся слишком близко, они поглотят (или убьют) других или же будут поглощены сами; если будут слишком далеко, они столкнутся с потерей, депрессией и, возможно, самоубийством. Они не доверяют лекарствам и тем, кто их выписывает. Таких пациентов очень трудно вести, им надо ставить границы – либо они принимают лекарства, либо мы отказываемся с ними работать. В исключительных случаях может потребоваться помощь правоохранительных органов, чтобы обеспечить безопасность пациента. На этом пути аналитик должен постоянно, несмотря на серьезные психотические барьеры, пытаться объяснить смысл медикаментозного лечения. Когда пациент станет более компенсированным, важно вернуться к этой межличностной борьбе и вновь исследовать ее значение. Можно быть уверенным в том, что в процессе длительной работы с такими людьми будет повторяться похожий сценарий конфликта. Постоянная открытость терапевта в конце концов позволяет добиться сотрудничества с пациентом.
В период компенсации болезненные чувства будут приписываться приему медикаментов. Депрессия, которая следует за острыми приступами шизофрении, может приписываться затормаживающему воздействию лекарств. В частности, маниакальные пациенты будут прекращать прием лития при наступлении депрессии. Маниакальное настроение предохраняет от развития сильной депрессивной грусти, оказывая постоянное сопротивление приему медикаментов. Поскольку медикаментозное лечение представляет собой угрозу волшебным решениям проблем, оно воспринимается враждебно. Нередко пациенты просто снижают дозы или вообще прекращают прием лекарств, при этом совершенно не информируя терапевта. Активные расспросы о приеме пациентом лекарств, о его отношении к ним на этой фазе лечения принесут больше блага, чем вреда. Пациент отыгрывает негативный перенос, который выражается в форме недоверия к терапевту, через отказ от строгого режима приема лекарств. Если терапевт воспринимает тему медикаментов как постороннюю, значительная часть недоверия будет похоронена пациентом в его скрытом манипулировании приемом лекарств.
Барьеры с позиции терапевта
Не только пациент может считать применение лекарств своим поражением; многие терапевты придерживаются мнения, что любая их деятельность, кроме наблюдения, прояснения или интерпретации, не является психотерапией. Выведение из-под непосредственного психического контроля пациента даже малой толики его автономии будет уменьшать шансы пациента на аутентичные и самостоятельные изменения. Такие теории не только препятствуют применению лекарств; но, если лекарства уже применяются, пренебрежение к ним терапевта может перейти к пациенту. Если пациент чувствует, что психофармакология принесет терапевту поражение, он столкнется с трудностями, преодолевая эту ауру пессимизма.
Противоположная проблема возникает, когда терапевт возлагает чересчур большие надежды на применение лекарственных препаратов. Чрезмерное увлечение употреблением медикаментов может помочь преодолеть нежелание пациента работать, но та высокая цена, которой достигается такая готовность, отзовется впоследствии в процессе терапии. Не следует развивать у пациента ожидания, что лекарства дают чудесное избавление. Иначе появится неизбежная депрессия. Пациент почувствует себя невосприимчивым не только к терапии, но и к самим лекарствам. Тогда сразу может возникнуть безвольная безнадежность и отказ от лечения, если не еще худшие последствия. Было бы полезно сдержанное описание без ноток безнадежности возможных эффектов приема данных лекарств. Кроме того, нужно соблюдать чувство меры при описании возможных побочных эффектов лекарств, чтобы не возбуждать у пациента кошмарных фантазий о тиках, треморе и физической недееспособности.
Вместе с тем терапевт тоже может чувствовать сомнения относительно эффективности применения лекарственных препаратов и, несмотря на их употребление, считать, что улучшение пациента наступило вследствие эффекта плацебо. Даже в случаях, когда это сомнение может быть обоснованным, не стоит с презрением относиться к этому эффекту. Вспомните, что стадия медового месяца в психотерапии, в процессе которой многие симптомы могут исчезать, также представляет собой эффект плацебо. Это прямой результат действия фантазии переноса, которая в конце концов должна быть тщательно аналитически исследована и понята. Тем не менее и феномен медового месяца в психотерапии, и эффект плацебо при медикаментозном лечении выполняют важнейшую функцию. Они позволяют пациентам терпеть боль и фрустрацию от вступления в процесс, который бросает вызов их личности. Эффект плацебо дает время для развития доверия, переноса и рабочих инструментов, чтобы в будущем во всеоружии встретиться с непредсказуемым развитием лечения.
Помощь консультанта-психофармаколога
Многие психотерапевты, в том числе психиатры, прибегают к помощи психофармакологов, когда возникает необходимость в дополнительном медикаментозном лечении. Хотя при таком содействии мы повышаем вероятность того, что будут сделаны наилучшие назначения, однако возникают и определенные проблемы. Расщепление единства терапевт-фармаколог может привести к тому, что терапевт будет отделять медикаментозное лечение от психотерапевтического процесса. Несмотря на то, что выписывать лекарства может консультант, который видит пациента периодически, главным авторитетом для пациента все равно остается психотерапевт. Могут возникнуть те проблемы, которые мы уже обсуждали. Если консультант начинает снижать дозу, пациент может реагировать так, словно терапевт готовится прекратить лечение. Следует применять все отмечавшиеся выше меры предосторожности, и терапевту необходимо исследовать, как пациент воспринимает лекарства, как если бы они были выписаны самим психотерапевтом. Поступая таким образом, мы к тому же способствуем удержанию переноса в кабинете психотерапевта.
Необходимо обратить внимание на возможные расщепления в сознании пациента между консультантом и психотерапевтом.
Мужчина-гомосексуалист начал терапевтическое лечение с женщиной-психологом. Перед этим его время от времени консультировал мужчина-психофармаколог, который выписывал ему легкие транквилизаторы для снижения тревоги. Пациент настаивал на продолжении отношений с психофармакологом, несмотря на отсутствие каких бы то ни было симптомов, требовавших применения лекарств. Терапевт не чувствовал необходимости исследовать эти отношения.
Через какое-то время стало ясно, что, будучи гомосексуалистом, пациент испытывал страх перед терапией с женщиной. Наличие другого специалиста-мужчины придавало ему уверенности и даже позволяло ему исследовать свои чувства по отношению к женщинам. В этом случае медикаменты использовались для прикрытия. Важнее было наличие консультанта в качестве защиты против сильной зависимости и сексуальной близости с женщиной.
Мужчина, находясь в состоянии депрессии, избегал интроспекции как способа осознания и источника для начала изменений. Он посещал разных психофармакологов, которые прописывали ему целый ряд лекарств. Наконец, он нашел психофармаколога, которому поверил, и начал следовать его рекомендациям.
По истечении нескольких лет стало очевидно, что его депрессия, хоть и сдерживалась лечением, но продолжала калечить его жизнь. Он все больше отдалялся от женщины, которую любил, и, наконец, подумал, что ему нужно что-то делать с собой и со своей депрессией.
Он нашел психодинамически ориентированного психиатра и захотел начать лечение. Несмотря на то, что его новый психиатр мог выписывать лекарства, пациент попросил его позволить ему консультироваться у своего прежнего психофармаколога. Признавая амбивалентность пациента и учитывая тот длинный путь, который он прошел до этого, психиатр согласился и начал лечение в ситуации этого внутреннего расщепления.
Данный пациент нуждался в привычном для себя приеме лекарств для того, чтобы допустить более травмирующее воздействие терапевта.
Парадоксальное воздействие лекарственных препаратов
Один терапевт рассказал мне, что он несколько лет проводил интенсивное лечение сильно заторможенного пациента, у которого в процессе лечения невозможно было высвободить скрытые агрессивные намерения и связанные с ними аффекты. Каждый раз, когда пациент касался больной для него темы, у него усиливалось проявление различных симптомов заболевания, поэтому его гнев уменьшался, и он отвлекался. В течение одного такого периода у него развился устойчивый психоз, и терапевт прописал ему курс медикаментозного лечения.
В период приема лекарств пациент стал открыто высказывать позывы к убийству не только своей жены и других членов семьи, но и терапевта. Терапевт осознал, что теперь, когда пациент принимает лекарства, он стал чувствовать себя спокойнее. Он понял, что теперь может обсуждать те проблемы, от которых он в прошлом отстранялся из страха. Употребление лекарств успокоило не только пациента, но и терапевта. Такое изменение ситуации позволило работать с материалом, которого избегали годами.
В данном примере психотропное лечение имело необычный дополнительный целевой объект – контрперенос.
Заключительные замечания
Последний клинический пример иллюстрирует, как правильное применение лекарственных препаратов способствует продвижению терапевтического процесса. Они не являются внутренне чуждыми друг другу. Когда медикаменты используются по правильным с клинической точки зрения показаниям, в интересах пациента, то трудно представить, как в долговременной перспективе их применение будет противоречить интересам психотерапии. Терапия должна реалистично подходить к явлениям жизни. Опасность существует тогда, когда механическое устранение симптома полностью подменяет собой настойчивые попытки человека изменить свою личность.
Для психотерапевта основным лозунгом является «психологический подход». Медикаменты, кроме своего физиологического воздействия, всегда будут иметь психологический эффект. Работа психотерапевта и заключается именно в том, чтобы настроиться на эти мысли и чувства и внести их в открытый терапевтический диалог. В этом смысле таблетки становятся зернами в мельнице переноса, доступными для психологического переваривания.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.