Интуиция психотерапевта

Интуиция психотерапевта

Среди жестокой критики, обрушивающейся на притязания клиницистов, можно обнаружить и искорки оптимизма. Команда исследователей из государственного Университета Бола под руководством Пола Спенглера потратила почти 6 лет на то, чтобы исследовать более тысячи случаев принятия клинических решений. В исследованной выборке актуарные прогнозы «демонстрировали лишь незначительное превосходство» над клиническими суждениями в отношении опасности и прогнозами, которые обычно делают специалисты в области психиатрии. Более того, Спенглер подчеркивает (и мы могли бы ожидать этого, исходя из других исследований по приобретению опыта), что клиницисты принимали все более точные решения по мере накопления клинического опыта

Может ли точность проистекать из уверенности клиницистов? Чтобы выяснить это, Дейл Макнил и его коллеги предложили 78 психиатрам оценить вероятность того, что 317 госпитализированных психиатрических пациентов совершат насильственные действия в течение первой недели пребывания в больнице. В течение этой первой недели 11% пациентов действительно проявляли насилие, согласно сообщениям младшего и среднего медицинского персонала. Когда психиатры были не уверены в своих предположениях или обладали малой степенью уверенности, их прогнозы имели случайный характер. Но когда психиатры чувствовали уверенность, то три из четырех пациентов, которые должны были проявлять склонность к насилию, по прогнозам врачей, действительно проявляли ее. Те же, кто, по прогнозам психиатров, не должен был проявлять склонности к насилию, не проявляли ее. Поэтому, если нет актуарных прогнозов или когда есть полезная информация, выходящая за рамки актуарных инструкций, мудрые клиницисты опираются на свой накопленный опыт, если он что-то отчетливо подсказывает им.

Однако судить об эффективности различных способов терапии — дело деликатное. Дело не только в том, что клиницисты, в отличие от синоптиков, лишены возможности получать быструю и четкую обратную связь; они склонны, как все мы, неправильно интерпретировать естественный эффект «регрессии к среднему». Человек начинает получать терапевтическую помощь в самые черные часы своей жизни и обычно прекращает лечение, когда начинает чувствовать себя не столь несчастным. Таким образом, большая часть клиентов и их психотерапевтов с готовностью подтверждает успех любой терапии. «Лечение» может варьироваться в очень широких пределах — от кровопусканий до ребефинга, от цепей до лекарственных трав, от подводных камер до систематической десенсибилизации — все эти методы объединяет то, что их сторонники считают их эффективными и просветляющими. Приходящие клиенты делают акцент на своих горестях, а окончившие терапию делают акцент на своем выздоровлении и сохраняют контакт со своим терапевтом только в том етучае, если подученное лечение удовлетворило их. Наверняка терапевты знают о неудачах, но это, по большей части, неудачи других терапевтов, чьи клиенты ищут сейчас нового терапевта, чтобы обратиться к нему с нерешенной или вернувшейся проблемой.

Для того чтобы решить, представляет ли собой данный конкретный метод терапии нечто большее, чем плацебо или естественный переход от необычного к более обычному, мы должны прибегнуть к экспериментам. В психологии самым действенным средством, позволяющим отделить реальность от желаемой интуиции, является контрольная группа. На каждого потенциального пациента, которому назначают новый вид терапии, должен быть взят другой пациент, которому случайным образом назначают альтернативный вид терапии. Поэтому значение имеет не моя или ваша интуиция, а то, работает ли этот метод. Подтверждаются ли прогнозы при проверке?

Для нескольких видов психотерапии результаты оказались весьма ободряющими. Получая терапию или не получая ее люди демонстрировали улучшение своего состояния (они двигались от худших времен своей жизни к нормальному состоянию). Тем не менее Мэри Ли Смит и ее коллеги радостно объявили после проведения первой статистической обработки результатов лечения: «Психотерапия приносит пользу людям всех возрастов так же верно, как обучение в школе дает образование, медицина — лечит, а бизнес приносит прибыль». Последующие сводки были написаны в том же тоне; «Сотни исследований показали, что психотерапия — это лучше, чем ничего». В одном амбициозном исследовании Национальный институт психологического здоровья сравнил три метода лечения депрессии: когнитивную терапию, интерперсональную терапию и лечение традиционными антидепрессантами. Двадцать восемь опытных психотерапевтов в исследовательских центрах Норманна, штата Оклахома, Вашингтона и Питтсбурга, штат Пенсильвания, обучали одному из трех методов, после чего случайным образом им назначали для лечения определенную часть от 239 пациентов, страдавших депрессией. Клиенты во всех трех группах продемонстрировали большее улучшение состояния, чем пациенты в контрольной группе, которые получали только инертные медицинские препараты и поддержку, ободрение и советы. У клиентов, прошедших полную 16-недельную программу лечения, депрессия исчезала в более чем половине случаев во всех трех группах, получавших лечение, — но она полностью исчезла лишь у 29% пациентов, входивших в контрольную группу (Elkin & others, 1989). Этот факт подтверждает результаты предыдущих исследований: те, кто не получает психотерапии, нередко демонстрируют улучшение своего состояния, однако у тех, кто получает психотерапию, состояние улучшается с большей вероятностью.

Но как насчет новых и популяризуемых альтернативных методов терапии? Для большинства из этих методов не существует должных доказательств, потому что их сторонники и защитники не считают нужным контролировать результаты своей работы. На интуитивном уровне эти методы кажутся эффективными. Удовлетворенные клиенты подтверждают их эффективность. Миллионы людей — среди них была принцесса Диана не чувствовали потребности в контрольных экспериментах, когда обращались к спиритуалистам, гипнотерапевтам, терапиям по «освобождению от гнева», рефлексотерапевтам, ароматерапевтам, специалистам по орошениям кишечника и терапевтам, работающим в парадигме «разум—тело». Однако некоторые из перечисленных выше методов терапии стали привлекать к себе пристальное внимание столь широкой общественности, что подверглись тщательной проверке. Давайте рассмотрим краткий обзор пяти интуитивных методов терапии, три из которых не выдержали проверки, а два оказались на редкость эффективными.

Лечение прикосновением. Во всем мире десятки тысяч специалистов по лечению прикосновением (многие из которых являются средним медицинским персоналом) водят руками в нескольких дюймах над телом пациента, «приводя в равновесие энергетическое поле». Защитники этого метода говорят, что эти манипуляции помогают исцелять все болезни, начиная от головной боли и заканчивая ожогами и раком. Скептики утверждают, что этот метод не обладает лечебной силой, за исключением эффекта плацебо. Но можем ли мы подтвердить эту теорию? Могут ли целители на самом деле интуитивно чувствовать предполагаемое энергетическое поте, когда кто-то (невидимый ими) помещает свою руку над одной из их рук? Пока что эксперименты говорят о том, что целители не способны на это. Таким образом, похоже, что лечение прикосновением (которое на самом деле не является прикосновением) не работает, несмотря на все правдоподобные теории о том, почему оно могло бы работать.

Десенсибилизация и проработка травм движениями глаз (ДПДГ). Прогуливаясь как-то в парке, Франсина Шапиро заметила, что как только она быстро спонтанно переводила взгляд, у нее исчезали тревожные мысли. Так родился новый метод терапии, обучение которому, согласно отчетам, прошли 22 тысячи специалистов в области душевного здоровья. В то время как пациенты представляли себе травмирующие картины, терапевт вызывал у них движения глаз, покачивая пальцем перед глазами пациента. Вдохновленные первыми отчетами об успешном лечении клиентов с посттравматическим шоком, специалисты по ДПДГ стати в последнее время применять этот метод для лечения тревожных расстройств, боли, печали, шизофрении, ярости и вины. Увы, когда этот метод терапии проверили без движений глаз — например, с постукиванием пальцем или когда пациент мог смотреть только вперед, несмотря на то что терапевт проводил пальцем у него перед глазами, результаты оказались точно такими же. Похоже, что терапевтический эффект метода заключался не в движениях глаз, а в комбинации эффективной экспозиционной психотерапии (травмы, проживаемой заново в безопасной обстановке) и явного эффекта плацебо.

Пленки самопомощи, основанные на подпороговом восприятии. Учитывая, что мы обрабатываем большую часть информации интуитивно и неосознанно, могут ли имеющиеся в продаже подпороговые записи невоспринимаемых неуловимых посланий на самом деле «перепрограммировать ваше бессознательное на успех и счастье»? Можно ли тех, кто все откладывает «на потом», перепрограммировать такими неслышными посланиями как «Я расставляю свои приоритеты. Я заблаговременно все делаю!». Чтобы ответить на эти вопросы, Энтони Гринуолд, исследователь из Вашингтонского университета, провел 16 экспериментов и не обнаружил никакого терапевтического эффекта. В одном из этих экспериментов он давал прослушать пленку для улучшения памяти испытуемым, у которых были проблемы с памятью, а пленку для повышения самооценки — тем, у кого были проблемы с самооценкой. Что касается остальных участников эксперимента, то он сыграл с ними шутку и поменял этикетки на пленках. Хотя ни одна из пленок не оказала никакого эффекта на показатели памяти или самооценки, те, кто думал, что они слушали пленку для улучшения памяти, верили, что память у них улучшилась. Аналогичный результат имел место и в случае тех, кто думал, что они прослушали пленку для повышения самооценки. Хотя эти пленки оказались неэффективными, слушатели чувствовали, что они получили ожидаемую пользу.

Светотерапия. У некоторых людей, особенно у женщин и тех, кто живет вдали от экватора, развивается своего рода зимняя депрессия, известная под названием «сезонное аффективное расстройство» (САР). Чтобы противостоять этим «темным духам», исследователи из Национального института душевного здоровья в начале 1980-х гг. выдвинули блестящую идею: страдающие САР должны ежедневно получать интенсивное облучение светом (с помощью специальных световых кабин, которые можно приобрести в магазинах товаров для здоровья или осветительной техники). После клинических экспериментов, в ходе которых выяснилось, что многие, страдающие САР, становились менее печальными после светотерапии, скептики засомневались: что это, снова регрессия к среднему или эффект плацебо? Эксперименты дали обнадеживающие результаты. От 50 до 60% тех, кто получал ежедневную получасовую дозу светового облучения, сообщили об облегчении своего состояния. О таком же результате сообщил меньший процент испытуемых, получавших световое облучение вечером или вообще лечение плацебо. Ученые также выявили возможный механизм смещения синтеза мелатонина на более раннее время. Итак, вот оправдательный вердикт суда у многих людей яркий утренний свет устраняет симптомы САР.

Электросудорожная терапия. В 1938 г. начали применять электросудорожную терапию: у пациентов, находящихся в полном сознании, вызывали судороги и потерю сознания разрядами электрического тока напряжением 100 В. Неудивительно, что этот метод терапии стал считаться абсолютно варварским методом. Сегодня более гуманная и мягкая электросудорожная терапия проводится под общим наркозом, с использованием миорелаксантов и кратковременных разрядов тока, и зачастую применяется лишь на одном полушарии мозга. Но работает ли этот метод? К моему удивлению, в настоящее время он является самой эффективной терапией для лечения тяжелых депрессией, неизлечимых с помощью психотерапии или химических препаратов. Посте трех таких сеансов в неделю, проводимых в течение 2-4 недель, 80% пациентов демонстрировали заметное улучшение; они не помнили периода лечения, но повреждений головного мозга у них не выявляли. Несмотря на то что нет ясности относительно того, как именно действует этот метод, комиссии Национального института душевного здоровья и Американская психиатрическая ассоциация одобрили применение электросудорожной терапии.

Итак, когда дело доходит до проверки, некоторые, на первый взгляд, сумасшедшие идеи находят поддержку, а любопытство ученых иногда опровергает возражения скептиков. Кто бы мог подумать, что яркий свет или электрический разряд в мозге оказывают терапевтическое воздействие?

Однако гораздо чаще научное расследование отправляет сумасшедшие идеи на ту же сватку, где покоится вечный двигатель, внетелесные путешествия в прошлые столетия, а также чудесные исцеления от рака В конце концов, глупые псевдолекарственные средства дают ложный эффект. Золотое сердце не заменяет голову, набитую соломой. Чтобы отличить истинную интуицию от ложной, а крупицы истины от чепухи, нужен научный подход; быть скептически настроенным, но не циничным, открытым, но не легковерным. Проверка клинической интуиции — различение ее мудрости и ошибочности — и обучение в нужное время замене ее актуарной наукой — это мудрый процесс, сулящий прекрасные дивиденды.