3. Самостоятельность пациента

3. Самостоятельность пациента

Принципиальным основанием СПП является самостоятельность пациента. Здесь он не рассматривается ни как «объект», ни как «сущность», а как человек, имеющий определенную заинтересованность (в виде желания субъективного улучшения качества своей жизни), удовлетворению которой может содействовать психотерапевт, предлагая пациенту знание соответствующих психических механизмов и методов коррекции дезадаптивного поведения.

Собственно же «навык», то есть способность вести себя адекватно, достигая тем самым уровня высокой психологической адаптации, вырабатывается самим пациентом. Разумеется, психотерапевт всячески содействует формированию этих «навыков», кроме того, он призван обеспечить системный эффект последних, то есть содействовать структурным трансформациям поведения пациента, однако поскольку не врач, а пациент является здесь действующей «инстанцией», то и ответственность за результат не может быть принята на себя психотерапевтом.

Иными словами, последует ли пациент предложенной ему схеме действий или же нет – дело пациента, но не психотерапевта, последний, конечно, должен сделать все от него зависящее, чтобы пациент воспользовался предоставленными ему возможностями. Однако если же пациент все-таки не воспользуется ими, то те негативные переживания, которые он будет испытывать, целиком и полностью находятся «на его совести».

Здесь вступает в действие «закон эффекта» Э. Трондайка: позитивный результат действия сам и является положительным подкреплением этого действия. Впрочем, нельзя уповать на то, что в случае с поведением человека этот закон имеет абсолютную силу. Его действие в значительной степени определяется объяснительной моделью, которая наличествует у данного субъекта, поэтому в задачи психотерапевта входит четкое и конкретизированное сведение воедино в сознании пациента дезадаптивного действия и негативного результата, с одной стороны, а также адаптивного поведения и позитивного результата, с другой.

Так реализуется принцип «положительного» и «негативного» подкрепления: если пациент соблюдает предложенную ему психотерапевтическую технологию, то эффект будет положительным и, соответственно, закрепится; однако если пациент не будет следовать технологии, то возникающие негативные последствия его поведения буквально призваны выполнить роль негативного подкрепления, акцентировать которое надлежит психотерапевту. Если же пациент, как ему кажется, следует технологии, но не получает позитивного эффекта, это свидетельствует о его ошибках в реализации последней.

Феномен самоподкрепления, описанный А. Бандурой⁴⁸, имеет здесь исключительное значение. А. Бандура указывал, что «поведение в общем осуществляется в отсутствие непосредственного внешнего подкрепления», а люди сами «устанавливают для себя определенные стандарты поведения и реагируют на свои же собственные действия в духе самовознаграждения или самонаказания»⁴⁹. Проблема состоит в том, что у лица, использующего дезадаптивные поведенческие стратегии, они и будут самоподкрепляться. Поэтому психотерапевту следует четко определять эти нежелательные самоподкрепления пациента, способствовать выработке у него новых «стандартов» адаптивного поведения, а также соответствующей системы самовознаграждения и самонаказания.

Здесь возникает определенная трудность, а именно: психотерапевт, с одной стороны, не берет на себя ответственность за поведение пациента (что в сущности и невозможно), однако, с другой стороны, он не предоставляет пациенту возможности какого-либо произвола. Все дело в том, что если пациент испытывает чувство неудовлетворенности, которое и заставило его обратиться к врачу, то, следовательно, это его поведение, приводящее к неудовлетворенности, дезадаптивно. Поэтому, если предоставить ему возможность самостоятельно определять параметры своего поведения, он, разумеется, будет стереотипно воспроизводить прежние формулы своего дезадаптивного поведения. Однако нельзя создавать иллюзию того, что психотерапевт принимает на себя роль определяющей «инстанции», поскольку в этом случае у пациента возникает ощущение зависимости от «руководящей роли» психотерапевта.

В связи с этим любая психотерапевтическая практика (которая в конечном итоге фактически и есть самостоятельная работа человека над своим поведением) должна быть освоена пациентом сначала совместно с психотерапевтом (или с его непосредственным участием), а потом прорабатываться пациентом самостоятельно. В этом смысле СПП – это собственная работа пациента, которая, впрочем, была бы невозможна без тех средств и усилий, которыми обладает и которые предпринимает психотерапевт. Однако СПП основывается на своей КМ, представляющей собой инструмент, используемый психотерапевтом для изменения структуры дезадаптивного поведения пациента. В этой связи активная роль психотерапевта не вызывает сомнений, но возможность ее обеспечивается только готовностью пациента к этим трансформациям.

Психотерапевт не может, используя стратегию простого убеждения, «мотивировать» пациента на «лечение»; подобную иллюзию давно пора оставить. Однако, задействовав механизм осознания позитивности одних и негативности других подкреплений, а также с помощью психологического механизма переозначивания⁵⁰ психотерапевт способен расставить «акценты» таким образом, чтобы пациент чувствовал собственную заинтересованность в результатах психотерапевтической работы и, несмотря на стереотипы дезадаптивного поведения, всецело принялся вырабатывать такую «линию» поведения, которая позволила бы ему испытывать чувство удовлетворенности собой, другими, миром событий и явлений.

СПП ставит перед собой задачу формирования у пациента так называемого интернального локуса контроля[12]⁵¹, или, иначе, интернальной ориентации пациента. По сути, разница между экстерналами и интерналами состоит лишь в том, что первые ориентируются на «внешние» подкрепления, а вторые – на «внутренние». То есть экстерналы не осуществляют целенаправленного модифицирующего поведения в отношении собственного поведения, они, можно сказать, плывут по течению, русло которого было некогда проложено сформировавшимися у них доминантами и динамическими стереотипами; никаких изменений здесь ожидать не приходится, динамика характеризуется лишь регрессией.

Интерналы, напротив, готовы модифицировать собственное поведение: они извлекают латентно наличествующие в нем возможности, готовы выбирать одну стратегию из нескольких вариантов, а не следовать первой из предложенных психическим аппаратом альтернатив. При необходимости они могут, если так можно выразиться, наступать на горло собственным стереотипам поведения, а также и доминантам, хотя бы отчасти, но постепенная и усердная работа в этом направлении непременно приводит к изменениям, которые прогрессивны в смысле большей адаптивности. Иными словами, интерналы осуществляют поведение в отношении поведения, к чему, собственно говоря, и сводится вся СПП.

Таким образом, когда речь идет о «самостоятельности» пациента в процессе психотерапевтической работы, то тем самым самой сутью, внутренней идеологией психотерапевтического процесса ему – пациенту – вменяется интернальная функция, и только ее закрепление осуществляет используемая технология. Все прочие варианты работы, при которых акценты смещены на другие точки континуума психотерапевтического взаимодействия, заведомо обречены на провал. Пациент или будет осваивать собственное поведение, как некогда человек осваивал дикую природу, или оно само распорядится им по собственному усмотрению.