3. Психодинамика психосоматических расстройств
3. Психодинамика психосоматических расстройств
Наблюдения из практики Холотропного Дыхания также проливают интересный свет на генезис психосоматических симптомов – эта тема вызвала много споров в медицинских и психиатрических академических кругах. Хорошо известно, что многие эмоциональные расстройства, как-то: психоневрозы, депрессии и психозы, имеют отчетливые физические проявления; в их число входят головные боли, затруднения дыхания, тошнота, потеря аппетита, запор или понос, учащенное сердцебиение, чрезмерное потоотделение, дрожь, судорожные подергивания, вазомоторные нарушения, поражения кожи, аменорея, менструальные спазмы, боль при сексуальном сношении (диспареуния), аноргазмия и нарушение эрекции. Кроме того, сексуальные проявления могут быть связаны с самостоятельными проблемами, которые носят первичный и долговременный характер, а не просто временно сопутствуют невротическим реакциям.
При некоторых психоневрозах физические симптомы бывают очень специфическими и характерными и представляют собой преобладающую особенность расстройства. Это, безусловно, верно для истерии обращения – психоневроза, который может иметь широкий спектр физических проявлений, к числу которых относятся исторический паралич, потеря болевой чувствительности, потеря голоса (афония), неспособность стоять на ногах (астазия), временная слепота, рвота, истерические приступы с сильным прогибанием спины (arc de cerle) и мышечными судорогами, ложная беременность (pseudokyesis) и даже стигматы. Сюда же входит и группа расстройств, которые классические психоаналитики называют прегенитальными неврозами: она включает в себя различные подергивания, заикание и психогенную астму. Они характеризуются структурой личности, типичной для неврозов навязчивых состояний, но роль основного защитного механизма, вовлеченного в формирование симптомов, как и в случае истерии, играет превращение психологических конфликтов в физические проявления.
Кроме того, существует группа расстройств с ярко выраженными физическими проявлениями, в которых психологический компонент оказывается столь очевидным и важным, что даже медицинская модель относит их к психосоматическим заболеваниям. Термин «психосоматический», отражающий признание важности психологических факторов в генезе этих состояний, с годами приобрел значительную популярность. Он используется для весьма разнообразных расстройств психогенного происхождения, включая мигрени, психогенную астму, язву желудка, колит, определенные виды гипертонии, псориаз, различные экземы и, возможно, некоторые виды артрита.
В 1935 г. психоаналитик Франц Александер, считающийся основателем психосоматической медицины, предложил теоретическую модель, объясняющую механизм психосоматических расстройств, которая до сих пор лежит в основе значительной части клинической работы и исследований в этой области (Alexander 1950). Его важнейшим вкладом было признание того, что психосоматические симптомы происходят от психологических факторов, сопутствующих психологическим конфликтам и травмам. Эмоциональное возбуждение при сильном страхе, горе или гневе дает начало интенсивным физиологическим реакциям, способным вызывать психосоматические симптомы и болезнь. Однако, согласно Александеру, это происходит только у индивидов, имеющих органическую предрасположенность, но не у здоровых людей. Эта предрасположенность представляет собой ключевой, но изменчивый фактор в генезе психосоматических заболеваний. В отношении природы этой предрасположенности среди психоаналитиков существуют значительные разногласия.
Александер проводил различие между реакциями обращения и психосоматическими расстройствами, которые ранее считались аналогичными невротическим реакциям. Хотя источник эмоций, лежащих в основе этих расстройств можно прослеживать к психологической травме, невротическим конфликтам и патологическим межличностным отношениям, симптомы не имеют символического значения и не служат механизмом защиты от тревоги, что характерно для психоневротических симптомов. В действительности, это неспособность психологических защитных механизмов защищать индивида от чрезмерного эмоционального возбуждения.
В 1952 г. Американская Психиатрическая Ассоциация признала в своей стандартной номенклатуре неоднозначность использования слова «психосоматический» и ввела обозначение «психофизиологическое автономное внутреннее расстройство». Симптомы этих расстройств приписывают хроническому усилению нормального физиологического выражения эмоций. Такие долговременные физиологические внутренние состояния могут со временем вести к структурным изменениям в различных органах. Область психосоматической медицины характеризуется фундаментальным отсутствием согласия в отношении природы предрасположенности к психосоматическим расстройствам и специфической уязвимости, которая определяет выбор органа. Существующие модели делятся на три категории: «модели специфичности», «модели неспецифичности» и «модели специфичности индивидуальной реакции»
а. «Модели специфичности» психосоматических расстройств
Теоретические модели, которые относятся к этой категории, утверждают, что различные психосоматические симптомы и заболевания можно прослеживать к конкретным психотравматическим событиям и эмоциональным состояниям. В своих интерпретациях, Франц Александер и другие психоаналитики использовали общие аналитические понятия, вроде бессознательной динамики, фиксации на различных стадиях развития либидо и эго, регрессии, психологических защитных механизмов, проблем в объектных отношениях и т. д. Согласно этой точке зрения, различные травматические события вызывают тревогу и психологическую регрессию к более сильно эмоционально заряженным областям. Например, пациенты с язвами желудка и двенадцатиперстной кишки демонстрируют фиксацию на оральном периоде развития либидо и имеют серьезные неразрешенные бессознательные конфликты, касающиеся зависимости. Тогда регрессия ведет к избыточному выделению пищеварительных соков.
В эту категорию также входят различные попытки определять «личностные профили» людей, подверженных тем или иным психосоматическим расстройствам. Направление исследований, связанных с поиском личностных характеристик таких людей, основала Фландерс Данбер (Dunbar 1954). Например, в этих исследованиях выделялись типы личности А и Б. К типу А относятся напористые управленцы и амбициозные трудоголики, озабоченные расписанием и скоростью своей работы, склонные к соперничеству, недружелюбные, агрессивные и не способные расслабляться. Люди с типом личности Б, напротив, терпеливы, расслаблены и покладисты; обычно они в большей степени наделены творческими способностями и богатым воображением и имеют философский склад ума (Friedman and Rosenman 1974). Было показано, что люди с типом личности А имеют более высокий риск сердечных заболеваний.
Стюарт Вольф и Гарольд Вольф разработали методы изучения психофизиологических корреляций, например, между эмоциональной сдержанностью и запором и между эмоциональной раскованностью и поносом (Wolff and Wolff 1947). Сходные представления, ставшие весьма популярными в психотерапевтических кругах, подразумевали, что психологические проблемы и конфликты могут выражаться на символическом языке тела: боль в шейных и плечевых мышцах у людей, которые несут слишком большую ответственность, проблемы с желудком у людей, не способных что-либо «проглотить» или «переварить», затруднения дыхания, вызываемые матерью, которая «душит» свое потомство, тягостные чувства в груди, происходящие от «тяжелого горя», и т. д.
Против «теорий специфичности» выдвигались возражения. У пациентов с различными психосоматическими расстройствами может быть широкий диапазон психодинамических проблем и психиатрических диагнозов – от «нормы» до «психоза». Невозможно предсказывать психологические проблемы пациентов, исходя из природы их психосоматических симптомов, и наоборот. Одни и те же «специфические этиологические параметры» постулировались для широкого круга психосоматических расстройств, например, патологические потребности в зависимости и утрата значимых отношений – для язвенного колита, илеита, ревматоидного артрита, психогенной астмы и некоторых заболеваний кожи. Вдобавок, некоторые психосоматические расстройства, например, гиперсекрецию желудочного сока, вызываемую неспецифическим стрессом, можно моделировать у животных. Естественно, что здесь нельзя говорить о роли бессознательных фантазий, символических процессов, межличностных конфликтов и т. п.
б. «Модели неспецифичности» психосоматических расстройств
Модели, относящиеся к этой категории отвергают понятие специфических психопатологических факторов в генезисе психосоматических расстройств. Они доказывают, что любой стимул, способный вызывать психологический дистресс, может порождать расплывчатое эмоциональное состояние хронической тревоги и вести к развитию психосоматического расстройства. Природу расстройства невозможно предсказывать на основе его психологического инициатора. Как утверждает Г.Ф. Мал, сопутствующие физиологические события могут быть одними и теми же, независимо от стрессора, будь то бомбежка во время войны, важный экзамен или межличностный конфликт с сексуальным партнером (Mahl 1949).
Ганс Селье показал, что существуют универсальные проявления хронического стресса, как-то: активация желудочнокишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, а также повышение секреции стероидных гормонов надпочечников (Selye 1950). Однако, начало психосоматических расстройств часто бывает связано с психодинамически определяемым отказом психологических защит, которые обычно защищают человека от интенсивного эмоционального возбуждения. Восприимчивость органа может быть обусловлена сочетанием органических факторов и раннего опыта. Эта модель, несмотря на свой слишком общий характер, согласуется с клиническими и исследовательскими данными.
в. «Модели специфичности индивидуальной реакции»
Модели этой категории предполагают, что тип развивающегося у человека психосоматического расстройства зависит, в первую очередь, от его специфического паттерна реагирования, а не от природы стимула. Разные люди демонстрируют чрезвычайно характерные и устойчивые паттерны эмоционального возбуждения, которое может вызываться широким спектром стимулов и вести к специфическим психосоматическим расстройствам. Есть люди «реагирующие желудком», «реагирующие сердцем», «реагирующие повышением давления» и т. д. По контрасту с размытыми и незрелыми реакциями маленьких детей, эмоциональные реакции взрослых людей с психосоматическими расстройствами, как правило, демонстрируют специфические области активации. Характерный паттерн реагирования развивается в раннем детстве и чрезвычайно устойчив во времени. Эта теория очень популярна в академических кругах.
Текущая ситуация в области
Считается общепринятым, что ни одна отдельно взятая модель не объясняет все психосоматические расстройства, и мнение исследователей склоняется к наличию многих причин. Психологические факторы играют важную роль, но не являются исключительной и определяющей причиной. Вдобавок, мы должны принимать во внимание телосложение, наследственность, патологию органа, качество питания, окружающую среду, а также социальные и культурные факторы. Психологические и соматические явления, которые ранее рассматривались как отдельные и независимые процессы, теперь считаются представляющими разные аспекты единого феномена аффекта, вовлеченного в двустороннее взаимодействие. Вдобавок, структуры мозга, управляющие эмоциями и внутренними функциями, идентичны или близко родственны друг другу. Страх, гнев, сексуальность и функционирование внутренностей и желез управляются лимбической системой и гипоталамическими структурами; кроме того, они связаны со структурами коры и подкорки. Точная природа этих взаимосвязей пока еще не установлена.
Находки из практики Холотропного Дыхания и других методов переживательной терапии
Объяснения, которые предлагают большинство школ глубинной психологии, в целом неубедительны. Они приписывают причинную роль памяти о событиях, пережитых в детстве, или травматическому опыту в последующей жизни. Они интерпретируют психогенную астму как потребность в матери или результат ограничивающего «удушающего влияния» матери и считают истерический паралич отражением конфликта, связанного с каким-то запретным действием. Сходным образом, заикание считается результатом подавления словесной агрессии и борьбы с побуждением говорить непристойности, чувство обремененности может вести к сильным болям в плечах, трудность «переварить» что-либо может вызывать желудочные расстройства, а серьезные заболевания кожи могут служить защитой от сексуального искушения.
Более убедительные догадки, касающиеся природы и психогенеза психосоматических расстройств принесли работы блестящего и вызывавшего много споров пионера психоанализа Вильгельма Райха. Он показывал, что травматических психологических событий, обсуждавшихся в психоанализе, недостаточно для объяснения развития эмоциональных и, особенно, психосоматических расстройств. По его мнению, главным фактором, лежащим в основе таких симптомов, следует считать биоэнергетическую блокировку в мышцах и внутренностях («броню характера») (Reich 1949).
Райх приписывал эту блокировку подавлению либидо, обусловленному тем, что репрессивное моралистическое общество не допускает полного удовлетворения наших сексуальных потребностей. Тогда блокированная сексуальная энергия находит неправильное выражение в виде неврозов, психосоматических расстройств и извращений. В большом масштабе это ведет к разрушительным общественно-политическим движениям. Райх сознавал, что психотерапия, ограничивающаяся словесным взаимодействием, сама по себе не способна изменять энергетическую ситуацию в организме. Он ввел в терапию революционные подходы – дыхательные техники и работу с телом, направленную на высвобождение сдерживаемых энергий. Однако он считал, что для полного эмоционального и сексуального освобождения необходима революция в человеческом обществе. Райх стал коммунистом, а после публикации своей книги «Массовая психология фашизма» был исключен и из Психоаналитической Ассоциации, и из Коммунистической партии.
Работа с холотропными состояниями, например Холотропное Дыхание, Первичная терапия, Ребёфинг или психоделическая терапия обнаруживает огромные количества блокированной и подавленной эмоциональной и физической энергии (биоэнергии), лежащей в основе психосоматических расстройств (а также эмоциональных расстройств в целом). Таким образом, это наблюдение подтверждает теорию Райха, но только в самом общем смысле, а не в частностях. В то время как Райх считал сдерживаемую энергию подавленным либидо, новые наблюдения показывают, что большая часть этой энергии имеет перинатальное происхождение. Это результат избыточных нейронных импульсов, генерировавшихся во время прохождения через родовой канал и сохраняющихся в организме. Вдобавок, значительная часть этой энергии, по-видимому, имеет трансперсональное происхождение и может быть прослежена к архетипическим и историческим областям коллективного бессознательного и к родовой, кармической и филогенетической памяти.
Важным вкладом переживательной психотерапии в понимание психосоматических проявлений следует считать открытие решающей роли, которую играют в их генезе не ассимилированные и не интегрированные физические травмы. Психодинамические школы склонны считать психосоматические симптомы результатами соматизации психологических конфликтов и травм, и не замечают той важной роли, которую играют в их генезе психотравмы физического происхождения. Переживательная работа с использованием холотропных состояний сознания не оставляет сомнений в том, что самыми значимыми источниками психосоматических симптомов служат события, связанные с физическими оскорблениями или повреждениями.
Например, холотропная работа с психогенной астмой неизбежно приведет к неассимилированной памяти о ситуациях, связанных с опытом удушья – о том, как человек едва не утонул, как его кто-то душил, как ему в дыхательное горло попал посторонний объект или кровь во время удаления гланд, о перенесенном в детстве коклюше или воспалении легких, о рождении или о повешении или удушении в прошлой жизни. Сходным образом, материал, лежащий в основе психосоматических болей состоит из памяти о болезненных несчастных случаях, операциях или заболеваниях, о боли, переживавшейся во время процесса рождения или о физическом страдании, связанном с травмой или смертью в прошлой жизни.
Мощное психотравматическое действие физических повреждений признано в системе Рона Хаббарда, именуемой Дианетика, которая представляет собой идеологическую основу Церкви Сайентологии (Hubbard 1950). В то время как в традиционных словесных формах психотерапии оценка эмоциональной значимости травм отражает теоретические представления соответствующих школ, в дианетике она измеряется объективно в ходе процесса под названием «аудитинг». Психологическое исследование и терапия направляются показаниями прибора, измеряющего электрическое сопротивление кожи клиента, во многом так же, как это делается при использовании «детектора лжи».
Теоретическая система сайентологии включает в себя не только физические травмы в жизни после рождения, но и телесные травмы во время рождения, в период внутриутробного развития и в прошлых жизнях. Хаббард называл импринты физических травматических событий энграммами и считал их первичными источниками эмоциональных проблем. По его терминологии, обычные психологические травмы именуются производными (secondaries); в каком-то смысле, они заимствуют свою психологическую силу из своих ассоциаций с энграммами. К сожалению, экскурсы Хаббарда в буйные галактические фантазии, злоупотребление сайентологическим знанием в погоне за властью, деньгами и влиянием и безответственные практики его организации дискредитировали его важные теоретические достижения.
Теперь мы можем резюмировать данные исследований сознания, касающиеся психосоматических расстройств, и использовать эти находки для прояснения некоторых несоответствий и разногласий в отношении их природы и происхождения. Согласно нашему опыту, психодинамическая структура, лежащая в основе этих расстройств, имеет форму систем СКО (систем конденсированного опыта) – многоуровневых констелляций воспоминаний и другого бессознательного материала. Наиболее поверхностные слои СКО связаны с эпизодами из биографии после рождения – в данном случае, с воспоминаниями о физических и психологических травмах. Более глубокий слой этих систем образован памятью, относящейся к биологическому рождению – событию, которое по самой своей природе носит и физический, и психологический характер. Таким образом, признание патогенного воздействия рождения помогает разрешению конфликта между психологическими и биологическими теориями в психиатрии. Глубочайшие слои СКО представляют собой матрицы трансперсональной природы – переживания прошлой жизни, архетипические мотивы или филогенетические элементы.
Психологические травмирования в период после рождения определенным образом связаны со стадиями развития либидо и эго, с теми или иными частями тела и с проблемами в межличностных отношениях. Кроме того, они связаны с различными психологическими защитными механизмами и символическими проработками. Хотя физические травмирования после и, особенно, во время рождения поражают конкретные органы, они также представляют собой крайнюю форму примитивного и недифференцированного стресса. Это безусловно кажется актуальным применительно к разногласиям, касающимся специфических и неспецифических инициаторов психосоматических расстройств, а также к различию между психосоматическими расстройствами и невротическими реакциями обращения, которое подчеркивал Франц Александер.
Это могло бы объяснять, почему и специфический, и неспецифический стресс может вызвать психосоматические симптомы, а также тот факт, что различные виды неспецифических стрессоров могут вызывать у данного индивида одни и те же симптомы. Рождение – серьезная психофизиологическая травма, предполагающая первую крупную потерю объекта любви – разделение с матерью, за которым следует ситуация крайней зависимости. Поэтому его вовлеченность в генезис психосоматических расстройств могла бы объяснять тот факт, что утрата важных отношений и крайние потребности в зависимости представляют собой факторы, играющие значительную роль в различных видах психосоматических расстройств.
Наблюдения из практики Холотропного Дыхания, выявляющие глубинные корни психосоматических расстройств и первостепенную роль, которую играют в их генезисе физические травмы, ясно показывают, что психотерапия, ограничивающаяся словесными средствами, имеет очень мало шансов на достижение положительных результатов. Одни слова не слишком эффективны при работе с людьми, страдающими психогенной астмой, болезненными мышечными спазмами или мигренями. Эти симптомы требуют глубокой переживательной работы, включающей в себя повторное переживание лежащих в их основе переживаний и абреакцию связанных с ними эмоциональных и физических энергий. Поскольку глубинные корни психосоматических заболеваний уходят в перинатальные и трансперсональные области психики, для эффективного лечения этих расстройств нужна концептуальная схема, которая предлагает убедительное и непатологическое объяснение интенсивных переживаний, исходящих с этих уровней бессознательного. Этой цели служит расширенная картография психики, включающая в себя перинатальный и трансперсональный уровни.
Без понимания того, что эти переживания имеют естественные источники, и терапевты и клиенты будут бояться и не решаться вступать на эту переживательную территорию и позволять материалу с глубоких уровней бессознательного всплывать в сознание. Мы уже упоминали, что абреакция в сеансах, использующих гипноз и наркоанализ, оказалась полезной при лечении военных неврозов, но не психоневрозов. Терапевты, знавшие, что их клиенты сталкивались с крайними ситуациями, были способны и готовы терпеть крайне интенсивные эмоциональные и физические реакции этих клиентов, не боясь, что они вступают на психотическую территорию.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.