Глава 25. Чистый экран: забудьте об этом! Будьте искренни

Глава 25. Чистый экран: забудьте об этом! Будьте искренни

Одной из первых моделей, постулирующей идеальные отношения между терапевтом и пациентом, была ныне устаревшая концепция «пустого экрана», где терапевт оставался нейтральным и более или менее безымянным в надежде, что пациенты будут проецировать на этот чистый экран глубокие искажения перехода. Когда искажение (живая манифестация ранних отношений с родителями) становилось доступным для изучения в процессе психоанализа, терапевт мог более точно реконструировать предшествующую жизнь пациента. Если бы терапевт выражал себя как отдельного индивидуума, было бы гораздо сложнее (как считалось) найти место для проецирования.

Но забудьте о чистом экране! Это не является сейчас (да и не было никогда) хорошей моделью для плодотворной терапии. Идея использования текущих искажений для восстановления прошлого была частью старого, теперь уже забытого, видения терапевта как археолога, терпеливо соскребающего пыль десятилетий, чтобы понять (а затем неким таинственным образом исправить) изначальную травму. Гораздо лучшей моделью мне представляется идея понимания прошлого для того, чтобы понять настоящие взаимоотношения терапевта и пациента. Но ни один из этих взглядов не заслуживает принесения в жертву аутентичной человеческой встречи в психотерапии.

Следовал ли сам Фрейд модели «чистого экрана»? Практически никогда. Мы знаем это из его рассказов о терапии (см., например, описания терапии в «Исследованиях истерии») или описаний пациентов об опыте их психоанализа с Фрейдом.

Подумайте о Фрейде, предлагающем своему пациенту «торжественную» или «победную» сигару после того, как он завершил особенно проницательную интерпретацию. Подумайте о том, что он не давал пациентам быстро переходить к другим темам, приостанавливал их, чтобы вместе насладиться приятным переживанием проясняющего ин-сайта. Психиатр Рой Гринкер описал мне случай, произошедший во время его психоанализа с Фрейдом, когда собака Фрейда, всегда присутствующая во время терапии, в разгаре сеанса направилась к двери. Фрейд поднялся и выпустил ее наружу. Несколькими минутами позже собака стала скрестись в дверь, чтобы зайти снова. Тогда Фрейд поднялся, открыл дверь и сказал: «Видишь, он не мог слушать весь этот сопротивляющийся бред. Теперь он пришел обратно, чтобы дать тебе еще один шанс».

В «Исследованиях истерии» Фрейд смело вторгается в жизнь своих пациентов. Он делал им сильные предложения, он вмешивался (на их стороне) в дела с членами их семьи, он умудрялся следить за социальными функциями, чтобы увидеть своих пациентов в ином окружении, он советовал пациенту посетить кладбище и поразмышлять у надгробной плиты о мертвом сиблинге.

Ранняя модель «чистого экрана» в 1950-х получила дальнейшее развитие из непредвиденного источника, когда родилась модель ненаправленной терапии Карла Роджерса, ориентирующая терапевтов на то, чтобы предлагать минимальное управление процессом, часто сводя интервенции к повторению последней фразы пациента. По мере того как Карл Роджерс взрослел как терапевт, он очень скоро полностью предал забвению эту не связанную обязательствами концепцию собеседования в технике «последнего предложения» в пользу гораздо более человечного стиля. Тем не менее пародии, извращение и неправильное понимание ненаправленного подхода преследовали его до конца жизни.

В групповой терапии совершенно очевидно, что одной из задач терапии является демонстрация поведения, модели которого постепенно следуют члены группы. То же самое, пусть и с меньшим напряжением, происходит и при индивидуальной терапии. Литература, посвященная результатам терапии, обстоятельно поддерживает точку зрения, согласно которой раскрытие терапевта порождает раскрытие клиента.

В течение долгого времени я был очарован прозрачностью терапевта и проводил многочисленные эксперименты с самораскрытием в различных форматах. Наверное, этот интерес возник из моего опыта групповой терапии, где особенно строги требования к прозрачности терапевта. У групповых терапевтов — сложный набор задач, поскольку они обязаны не только внимательно прислушиваться к нуждам каждого пациента в отдельности, но и уделять внимание созданию и поддержанию закрытой социальной системы — маленькой группы. Потому они просто обязаны следить за нормальным развитием — особенно стандартов самораскрытия, которые необходимы для успешного опыта небольшой группы. У терапевта нет более эффективного способа построения поведенческих норм, чем личностное моделирование.

Многие из моих собственных экспериментов с самораскрытием терапевта возникали как реакция на наблюдение за терапевтическими группами, проводимыми студентами. Учебные программы по психотерапии редко предлагают студентам возможность увидеть сеансы индивидуальной терапии — терапевты настоятельно рекомендуют уединение и близость, являющиеся неотъемлемой частью терапевтического процесса. Но почти все учебные программы по групповой терапии предусматривают групповое наблюдение либо сквозь одностороннее зеркало, либо с помощью видеозаписи. Групповые терапевты, конечно, должны иметь разрешение на наблюдение, и члены групп обыкновенно дают свое разрешение, хотя и делают это весьма неохотно. Характерно, что участники возмущаются наблюдением и часто говорят, что чувствуют себя как «подопытные кролики». Они интересуются, уделяет ли терапевт большее внимание членам групп или же наблюдающим студентам, и им часто очень любопытно, что наблюдатели (и лидеры) говорят о них в постгрупповой беседе.

Для того чтобы избавиться от этого неудобства при групповом наблюдении, я просил членов групп и студентов меняться комнатами после каждой встречи: члены группы переходили в комнату для наблюдения, где и наблюдали за мной и студентами, обсуждающими группу. Члены группы на следующем собрании столь сильно реагировали на наблюдение за постгрупповой дискуссией, что очень скоро я изменил формат, пригласив участников в конференц-зал для наблюдения за дискуссией и для того, чтобы отвечать на высказывания студентов. Скоро члены групп дали обратную связь студентам не только по поводу содержания их высказываний, но также и по поводу процесса — например, то, что они были слишком почтительны к лидеру или более осторожны, холодны и скованны, чем терапевтическая группа.

Я применил точно такую же модель в ежедневных группах для больных с острыми случаями, находящихся под стационарной опекой, в которых разделил групповую встречу на три части: 1) одночасовая встреча пациентов; 2) десятиминутный сеанс «мешанины» (лидеры и наблюдатели излагают своими словами содержание сеанса, окруженные наблюдающими членами группы) и 3) финальный десятиминутный большой круг, в котором члены высказывают свою реакцию на замечания наблюдателей. Исследовательский опрос выявил, что большинство членов групп воспринимают последние двадцать минут как наиболее полезную часть встречи.

В другом формате личностной прозрачности я регулярно составлял детальный импрессионистский обзор групповых амбулаторных встреч и посылал их по почте участникам перед следующим собранием. Данная методика восходит к 1970-м, когда я начал вести группы для пациентов-алкоголиков. В то время динамичная групповая терапия для алкоголиков имела плохую репутацию, и большинство консультантов, работающих с такими пациентами, приняли решение предоставить их лечение в руки организаций Анонимных Алкоголиков. Я решился попробовать еще раз, но применить интенсивный формат «здесь-и-сейчас» и передвинуть фокус дискуссии от хронического алкоголизма к выделению межличностных проблем, которые побуждают пить. (От всех членов группы требовалось принимать участие в организации АА или любой другой программе, которая бы контролировала потребление алкоголя.)

Фокус «здесь-и-сейчас» оживил группу. Встречи имели волнующий и интенсивный характер. К сожалению, слишком интенсивный! Это спровоцировало сильное волнение участников, у которых, как у многих алкоголиков, были серьезные проблемы с тем, чтобы сдерживать себя и справляться с волнением любым способом, кроме непосредственного действия. Члены групп очень скоро начали испытывать желание выпить после встреч, говоря, что: «Если мне еще раз доведется высидеть на встрече, подобной последней, по дороге домой я обязательно загляну в бар».

Так как мне казалось, что встречи «здесь-и-сейчас» попали в цель и помогали справиться с насущными проблемами каждому члену группы, я старался развить некоторый способ уменьшения угрозы и возбуждения сеансов. Я применил целый ряд методик.

Во-первых, программа «здесь-и-сейчас», написанная на доске для каждого собрания, содержала следующие наименования:

Помочь Джону и Мэри продолжить изучение различий между ними, но при этом обращаться друг с другом менее угрожающим и обидным образом. Помочь Полу использовать часть времени группы, чтобы поговорить о себе.

Во-вторых, мы применяли видеозаписи избранных фрагментов встреч.

В-третьих, после каждой встречи я диктовал и отправлял по почте резюме, которое подразумевало не только повествование о содержании каждого сеанса, но было также и самораскрывающим. Я описывал мои ощущения в группе: мое замешательство, удовольствие от некоторых моих дополнений, досаду от сделанных мной ошибок, или проблемы, которым я не придал никакого значения, или писал о членах, которых, как мне казалось, я игнорировал.

Из всех этих методов наиболее плодотворным оказалось еженедельное резюме. И с тех самых пор я взял на вооружение как обычную практику в группах, собирающихся раз в неделю, отсылать по почте обстоятельный обзор всем членам группы перед следующей встречей. (Если у меня был напарник, то мы по очереди занимались составлением такого обзора.) У такого обзора немало самых разных преимуществ — например, он усиливает последовательность терапевтической работы, возвращая группу к темам, затронутым на предыдущем собрании, — но здесь я обращаюсь к этой практике, так как она предоставляет возможность для самораскрытия терапевта.

«Множественная терапия» представляет собой другой формат обучения, основанный на раскрытии и применяемый мной в течение нескольких лет. В этом формате два руководителя и пять студентов (психиатрических врачей-ординаторов, приписанных к клинике для прохождения специализации) беседовали с одним пациентом в течение шести сеансов. Но вместо того, чтобы фокусировать внимание исключительно на пациенте, мы старались изучить сам групповой процесс, включая такие проблемы, как манера студентов задавать вопросы, их взаимоотношения друг с другом и с преподавателями, степень соперничества или эмпатии в группе. Естественно, принимая во внимание нынешний экономический кризис в здравоохранении, у множественной терапии нет экономического будущего. Однако в качестве обучающей методики она выявила несколько следствий личностного раскрытия терапевтов: это хороший пример моделирования для пациентов, который стимулирует их собственное раскрытие, ускоряет терапевтический процесс, показывает уважение терапевтов к терапевтическому процессу благодаря готовности лично участвовать в нем.

Вспомним эксперимент, в ходе которого я и пациентка по имени Джинни обменивались нашими импрессионистскими резюме после каждого сеанса. Этот формат также выглядит перспективным упражнением для прозрачности терапевта. Пациентка столь сильно идеализировала меня, ставила меня на столь высокий пьедестал, что искренняя встреча между нами была просто невозможна. Потому в своих записях я намеренно пытался раскрыть мои самые человеческие чувства, все ощущения, испытанные мною: мое огорчение, раздражение, моя бессонница, мое тщеславие. Это упражнение, использованное в начале моей карьеры, облегчило процесс терапии и в значительной степени освободило меня в последующей терапевтической работе.

Весьма смелый эксперимент в прозрачности терапевта, на долгое время захвативший меня, был проведен Шандором Ференци (1873–1933), венгерским психоаналитиком, членом узкого психоаналитического круга Фрейда, который, наверное, находился в наиболее тесных отношениях, как профессиональных, так и личных, с Фрейдом.

Фрейд, более склонный к теоретическим проблемам применения психоанализа для понимания культуры, по существу, был пессимистически настроен в отношении терапии и редко работал с методами, которые могли бы улучшить терапевтическую технику. Из всех психиатров этого узкого круга именно Шандор Ференци беспрестанно и смело искал технические инновации.

Он никогда не был более смел, чем в своем радикальном эксперименте на прозрачность в 1932 г., описанном в его «Клинических дневниках». Здесь он максимально возможным образом расширил пределы самораскрытия терапевта, участвуя в «обоюдном психоанализе»: формат, в котором он вместе с одной из его пациенток (тоже психотерапевтом, находящейся под его наблюдением в течение некоторого времени) по очереди анализировали друг друга.

В конце концов Ференци разочаровался и прекратил эксперимент по двум основным соображениям: 1) конфиденциальности — представляющейся проблемой из-за того, что истинное участие в методе свободной ассоциации требовало от него разделять любую мимолетную мысль о других пациентах и 2) оплаты — Ференци беспокоился о вознаграждении. Кто кому должен платить?

Его пациентка не разделяла его разочарования. Она чувствовала, что процедура облегчила терапию и что Ференци не хотел продолжать из-за страха признаться, что влюбился в нее. У Ференци было прямо противоположное мнение. «Нет, нет и еще раз нет», — говорил он; настоящая причина кроется в его нежелании выказать то, что он ненавидел ее.

Отрицательная реакция Ференци на его попытки самораскрытия кажутся случайными и довольно устаревшими. В моем романе «Лжец на кушетке» воссоздается попытка повторить этот эксперимент в современной терапии. Протагонист психиатр твердо настроен быть абсолютно прозрачным с пациенткой, которая, по сюжету вымышленной истории, ведет двойную игру. Одно из моих основных намерений в этом романе — подтвердить, что аутентичность терапевта, в конце концов, окажется спасительной даже в худших обстоятельствах — то есть при клинической встрече с интриганом-псевдопациентом.