Глава 3. Проявления депрессии
Глава 3.
Проявления депрессии
Что ж, мы знаем теперь, что депрессия — это не просто расстройство настроения, а серьезная социальная и медицинская проблема. Мы обсудили природу депрессии, ее механизмы, а также роль тревоги в ее развитии. И только теперь мы добрались до симптомов депрессии. Каждое заболевание — как физическое, так и психическое — характеризуется определенным перечнем симптомов, признаков, свидетельствующих о том, что оно, это заболевание, у человека имеется. Депрессия, разумеется, не составляет здесь исключения, и у человека, страдающего депрессией, должны быть ее признаки.
Сейчас мы обсудим каждый из симптомов депрессии. Кажется, ну зачем их обсуждать?! Назови — и все на этом! Но одного перечисления признаков депрессии недостаточно, ведь так можно ошибиться. Помните, с чего начинается знаменитый роман Джерома Клапки Джерома «Трое в лодке, не считая собаки». Очаровательные герои этого романа собрались для чтения медицинского справочника и, проштудировав статьи этого фолианта, обнаружили у себя все возможные болячки, кроме, если мне не изменяет память, родильной горячки. Подобная комическая ситуация может произойти и в нашем случае, если мы не уясним, что понимается медиками под каждым конкретным симптомом депрессии.
Пока бедствия кажутся нам неотвратимыми, мы сми-ренно претерпеваем их, но при первой же мысли о том, что их можно избежать, они делаются совершенно не-выносимыми.
Алексис де Торквилль
Кроме того, важно не только найти у себя тот или иной симптом депрессии, но и понять, насколько он сильно выражен. Когда человеку наступают на ногу, его настроение снижается, но это вовсе не такое же снижение настроения, как в случае тяжелой депрессии, когда даже жить не хочется. Вот почему эта глава нашей книжки важна необычайно: мы должны выяснить, каковы симптомы депрессии, а также и то, как правильно оценить их тяжесть и, соответственно, выраженность нашей депрессии. От последнего напрямую зависит, какие меры необходимо предпринять для возвращения себя в лоно общества с нормальным, здоровым настроением.
Тест на депрессию
Рассуждения о медицинских проблемах, которые можно слышать от людей, не являющихся медиками, напоминают врачам пассажи четырехлетнего ребенка, посвященные жизни взрослых. Как правило, это выглядит забавно, но, к сожалению, это часто приводит к печальным последствиям: человек, страдающий той или иной патологией, не понимает, с чем имеет дело, и потому не предпринимает необходимых действий, чтобы обеспечить свое выздоровление. Как говорится, «наши люди» не только «в булочную на такси не ездят», но и к врачам обращаются в самых крайних случаях, когда заболевание уже дошло до такой стадии, что лечить его — сплошная мука.
Если же речь идет не о физической болезни, а о психических расстройствах, то тут и вовсе ситуация катастрофическая. Обывателю кажется, что диагноз психического расстройства, с одной стороны, оскорбителен, а с другой стороны, субъективен. То есть доктор (врач-психиатр или врач-психотерапевт) смотрит на человека, и если тот ему не нравится, он и выставляет ему свой диагноз. Но это чистой воды безграмотность и дикое средневековье!
Психические расстройства, во-первых, не редкость[8], а потому стесняться здесь нечего. Во-вторых, установление любого медицинского диагноза производится по ряду критериев. И критерии эти придумываются не по ходу дела, но формулируются и утверждаются своеобразной ООН по медицине — Всемирной организацией здравоохранения. Если соответствующие признаки психического расстройства у человека обнаруживаются, следовательно, у него есть это психическое расстройство. И какие-либо протесты тут совершенно неуместны!
Почему, например, нас не удивляет, когда электрик и сантехник, изучившие нашу квартиру, заявляют, что трубы в ванной проржавели и их нужно менять, а заземление отсутствует и его необходимо обеспечить? Почему мы доверяем сантехникам и электрикам, а вот врачей регулярно подозреваем б некомпетентности? Это по меньшей мере странно! Если у нас текут трубы или сломался электросчетчик, вполне естественно обратиться за помощью к соответствующим специалистам, если же у нас возникают симптомы психического недомогания, надо обращаться к врачам, которые профессионально занимаются именно этими недугами.
Что ж, осталось только выяснить — пора или еще не пора? Попробуем заполнить тест и выяснить, что получится. Сразу оговорюсь, что это международный, очень серьезный (несмотря на простоту), проверенный и перепроверенный способ выявления депрессивных расстройств. Его достоверность подтверждена множеством научных исследований, в которых принимали участие сотни тысяч людей.
Инструкция: До момента заполнения текста не обращайте внимания на цифры и буквы, расположенные в правой части бланка. Прочитайте внимательно каждое утверждение и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который в наибольшей степени соответствует тому, как вы себя чувствовали последнее время. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной.
Я испытываю напряженность, мне не по себе (T)
Все время — 3
Часто — 2
Время от времени, иногда — 1
Совсем не испытываю — 0
То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство (Д)
Определенно, это так — 0
Наверное, это так — 1
Лишь в очень малой степени это так — 2
Это совсем не так — 3
Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться (T)
Определенно, это так, и страх очень сильный — 3
Да, это так, но страх не очень сильный — 2
Иногда, но это меня не беспокоит — 1
Совсем не испытываю — 0
Я способен (способна) рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное (Д)
Определенно, это так — 0
Наверное, это так — 1
Лишь в очень малой степени это так — 2
Совсем не способен — 3
Беспокойные мысли крутятся у меня в голове (Т)
Постоянно — 3
Большую часть времени — 2
Время от времени и не так часто — 1
Только иногда — 0
Я испытываю бодрость (Д)
Совсем не испытываю — 3
Очень редко — 2
Иногда — 1
Практически все время — 0
Я легко могу сесть и расслабиться (Т)
Определенно, это так — 0
Наверное, это так — 1
Лишь изредка это так — 2
Совсем не могу — 3
Мне кажется, что я стал(а) все делать очень медленно (Д)
Практически все время — 3
Часто — 2
Иногда — 1
Совсем нет — 0
Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь (Т)
Совсем не испытываю — 0
Иногда — 1
Часто — 2
Очень часто — 3
Я не слежу за своей внешностью (Д)
Определенно, это так — 3
Я не уделяю этому столько времени, сколько нужно — 2
Может быть, я стал(а) меньше уделять этому внимания — 1
Я слежу за собой так же, как и раньше — 0
Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться (Т)
Определенно, это так — 3
Наверное, это так — 2
Лишь в некоторой степени это так — 1
Совсем не испытываю — 0
Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения (Д)
Точно так же, как и обычно — 0
Да, но не в той степени, как раньше — 1
Значительно меньше, чем обычно — 2
Совсем так не считаю — 3
У меня бывает внезапное чувство паники (Т)
Очень часто — 3
Довольно часто — 2
Не так уж часто — 1
Совсем не бывает — 0
Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио— или телепрограммы (Д)
Часто — 0
Иногда — 1
Редко — 2
Очень редко — 3
Что ж, теперь подводим итоги нашего исследования. В колонке справа расположены шифры, которые позволят нам высчитать результат по двум шкалам — тревоги и депрессии. Эти состояния, как мы с вами уже знаем, весьма плотно взаимосвязаны.
Сначала складываем те цифры, которые соответствуют выбранным нами утверждениям, помеченным буквой «Т». Далее складываем те цифры, которые соответствуют выбранным нами утверждениям, помеченным буквой «Д».
Тревога: баллов.
Депрессия: баллов.
Анализируем полученные результаты. Если вы набрали:
— от 0 до 7 баллов — это норма, то есть у вас нет признаков тревоги или депрессии;
— от 8 до 10 баллов — это предболезненное состояние, то есть вы находитесь на стадии готовности заполучить тревожное или депрессивное расстройство;
— от 11 и более баллов — вы страдаете тревожным или депрессивным расстройством.
Впрочем, тут нужно оговориться. Во-первых, если вы набрали по 8 и более баллов по обеим шкалам, то, вероятно, у вас все-таки уже не предболезненное, а болезненное состояние. Во-вторых, если вы не набрали по этому тесту достаточного количества баллов, чтобы диагностировать у вас депрессию (вместе с тревогой), это еще не значит, что у вас нет депрессии; к сожалению, есть вероятность, что именно в вашем случае тест не обладает достаточными диагностическими возможностями. Наконец, в-третьих, диагноз того или иного психического расстройства, в любом случае, должен констатировать врач. Данный тест играет вспомогательную роль и не может заменить специалиста.
Так или иначе, но если вы получили по результатам этого теста соответствующее предупреждение, обязательно примите меры: подробно изучите это пособие и обратитесь за помощью к врачу-психотерапевту.
Кому не дано глубоко заблуждаться, тот довольствуется мелочью.
Л. Л. Крайнов-Рытов
Телесные недуги и депрессия — связаны или нет?
Любое физическое заболевание — будь это простуда или рак — является для человека настоящим стрессом. Если вы заболели гепатитом или перенесли операцию на почках, дело, как правило, печенью и почками не ограничивается. Вы, конечно, переживаете из-за возникшего заболевания, вы беспокоитесь за его последствия, за возможность полноценного выздоровления. А в результате этого страдает не только ваш организм, но и психика, от чего организм страдает еще больше. Во избежание такого столь нежелательного развития событий нужно предпринять определенные меры…
Врачи выделяют три типа реакции человека на возникшее у него заболевание: избыточная, недостаточная и средняя, то бишь нормальная. У первых двух есть существенные издержки. При избыточной реакции на болезнь человек исключительно Сильно «включается» в эту проблему, постоянно думает о своем заболевании, фиксируется на каждом симптоме, беспокоится, требует помощи, полагая, что печальный финал уже не за горами. Разумеется, эта тревога грозит в скором времени перерасти в депрессию. Это случится в тот момент, когда человек решит, что он неизлечим, что жизнь его кончилась и пора собираться на тот свет. Как вы понимаете, я веду речь о «выученной беспомощности».
Понятно, что при подобной тактике ни лечение, ни собственные защитные силы организма не дадут желаемого эффекта. Однако если реакция человека на болезнь недостаточна, если он игнорирует предписания врача, нарушает режим приема препаратов, не приходит на профилактические осмотры, не делает необходимых исследований, то последствия подобной недальновидной тактики могут быть даже фатальными. Впрочем, нас в рамках рассматриваемой темы интересует именно первый вариант реакции человека на болезнь — то есть избыточная эмоциональная реакция с тревогой и депрессией.
Быть мудрым — значит знать, на что не следует обращать внимания.
Уильям Джеймс
Если вы или кто-то из ваших заболевших родственников реагирует на болезнь по первому варианту, то есть очень эмоционально, следует незамедлительно принять меры, поскольку вы (или он/она) просто вгоните себя в гроб почем зря. Диагноз гипертонической болезни — не приговор. Но если вместо того, чтобы спокойно и педантично нормализовать режим питания, получать предписанное врачом лечение и вести здоровый образ жизни, вы начнете беспокоиться, то болезнь будет прогрессировать с исключительной скоростью, а потому инсульт или инфаркт вам почти гарантированы. Так что обратитесь за помощью к психотерапевту или попросите своего лечащего врача принять необходимые меры. Расскажите ему о своих переживаниях, чтобы получить назначения «для успокоения нервов».
Не стесняйтесь расспрашивать врачей о том, какое заболевание у вас обнаружено, каковы перспективы и что нужно делать, чтобы эти перспективы были благоприятными. Добейтесь того, чтобы врач говорил с вами на человеческом, а не на профессиональном языке. Вам должно быть понятно все, что касается вашего здоровья, поэтому переспрашивайте, просите пояснить, перевести с медицинского на русский.
При этом помните, что название болезни ничего не говорит о тяжести заболевания. Например, в вашей амбулаторной карте может быть записано: «неполная блокада правой ножки пучка Гисса». Звучит устрашающе, а это просто такая разновидность нормы, которая встречается часто и никакого вреда человеку принести не может. Или другой пример: вегетососудистая дистония — звучит, словно приговор! А лечится всего за 10 психотерапевтических сеансов [9]! Так что не бойтесь названий, а выясните, что к чему.
Наконец, последнее, что нужно знать о взаимоотношениях физических недугов и депрессии. Ученые выявили здесь определенную закономерность: оказалось, что при ряде заболеваний риск возникновения депрессии оказывается выше, чем при другой телесной патологии. Список этих заболеваний приведен в нижеследующем списке.
Система организма — Заболевание
Эндокринная система — Сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга, болезнь Аддисона.
Сердечно-сосудистая и дыхательная системы — Ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, хроническая недостаточность кровообращения, хроническая сердечно-легочная недостаточность.
Пищеварительная система — Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, энтороколиты, гепатиты, цирроз, желчнокаменная болезнь
Суставы и соединительная ткань — Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия
Кровь — Злокачественная анемия
Онкологические заболевания — Рак, саркома, диссеминированный карциноматоз
Иммунная система — СПИД
Гинекологическая патология — Миома матки
Мочеполовая система — Хронический пиелонефрит
Органы зрения — Глаукома
Так что если у вас обнаружена такая телесная патология, помните, риск развития депрессии достаточно высок. Поэтому нужно, что называется, держать руку на пульсе и вовремя привлечь необходимого специалиста — врача-психотерапевта. Обычно мы пытаемся объяснить эмоциональное состояние такого больного его заболеванием, тогда как на самом деле у него уже развилась депрессия, и теперь она «квартирует» в нем самостоятельно, лишь усугубляя течение той болезни, которая создала условия для ее появления. Сетовать на таких больных, отчитывать их за уныние и подавленность — неправильно! Они и рады бы радоваться, только вот депрессия им мешает. Вылечим депрессию — и они перестанут пребывать в подавленном состоянии, а хорошее душевное расположение пациента — это залог успешности любого терапевтического лечения.
Основные симптомы депрессии
Симптомы депрессии делятся на «основные» и «дополнительные». В чем их различие? Основные симптомы депрессии отмечаются у каждого, кто страдает депрессией, хотя и в разной степени. Дополнительные симптомы лишь дополняют, разнообразят, раскрашивают картину болезни — в каждом конкретном случае какие-то из них присутствуют, а какие-то нет. Мы, разумеется, начнем с основных симптомов депрессии. Впрочем, прежде небольшая оговорка. Диагноз депрессии врачи, по общему их согласию и разумению, выставляют только в том случае, если приведенные ниже симптомы отмечаются у человека более чем две недели кряду.
Итак, обязательными симптомами депрессии являются:
— сниженное настроение, чувство уныния, подавленности, тоски;
— утрата интереса, способности испытывать удовольствие;
— снижение энергичности, активности, повышенная утомляемость.
Изучим их по порядку.
На заметку
Главным признаком депрессии является сниженное настроение, по большому счету его вообще нет. Мир кажется серым и пустым, а чувство бессмысленности происходящего нагоняет такую тоску, что хоть в петлю лезь. У человека нарушается сон, снижается аппетит (зачастую до полного отвращения к пище), он худеет и буквально тает на глазах. Внутреннее напряжение может быть нестерпимым, а может начаться полная апатия. Прежние радости кажутся постными, удовольствие — чем-то загадочным и недостижимым. Человек, страдающий депрессией, или безуспешно пытается чем-то себя занять, надеясь как-то избавиться от тягостных мыслей, или же ложится в постель и ничего не хочет делать. Он может стать озлобленным и раздражительным, может плакать днями напролет, а может не плакать вовсе, но от этого ему еще хуже. Мысли роятся в голове, крутятся вокруг одной темы — жизненных неудач, разочарований в работе или семье, у некоторых начинаются разнообразные физические недомогания. Такова депрессия крупным планом.
Сниженное настроение, чувство уныния, подавленности, тоски
Легкая депрессия. Если у нас депрессия, развившаяся на фоне острого или хронического стресса, то есть невротическая депрессия, то наше настроение, как правило, снижается умеренно. Мы начинаем пессимистично смотреть на жизнь, не испытываем былого чувства радости, а все больше — усталость. Чаще в этом случае настроение снижается к вечеру, когда все дела уже сделаны и человек, ни на что не отвлекаясь, отдает себя во власть депрессивных рассуждений о том, как все плохо, незадачливо, глупо и т.п.
Как правило, при такой депрессии человек испытывает тревогу, ему трудно расслабиться, в голову постоянно лезут дурацкие мысли о каких-нибудь грядущих неприятностях. Где-то в глубине души он еще верит, что все кончится благополучно, что проблемы разрешатся, однако его высказывания на этот счет будут весьма скупыми.
Всего хуже сознавать себя дополнением к собственной мебели.
В. О. Ключевский
Средняя депрессия. Если же в дело вступают депрессивные гены, то наше настроение снижается весьма существенно, особенно в ночные и утренние часы (некоторое улучшение наступает во второй половине дня, но и вечером может быть непросто). Приступами может появляться плаксивость, и попытки справиться с ней не всегда оказываются успешными.
Человек в таком состоянии начинает тяготиться жизнью, не хочет поправляться, не верит в возможность улучшения и часто думает, что единственный выход или правильный шаг — это покончить с собой. Тревога здесь, как правило, очень высока, сильное внутреннее напряжение не дает человеку покоя, несмотря на то, что сил, кажется, нет никаких. Развеселить такого человека почти невозможно, он игнорирует любое оптимистичное замечание окружающих, иногда, правда, с ироничной улыбкой.
Тяжелая депрессия. Если же наша депрессия, не дай бог, пришла и вовсе из неоткуда, без серьезных стрессов, ни с того ни с сего, как бы сама собой, скорее всего это депрессия генетической природы. Снижение настроения в этом случае проявляется, как правило, именно подавленностью, тоска ощущается буквально как физическая боль. При этом сам человек часто не считает свое настроение сниженным, просто не думает, что это может иметь какое-то значение на фоне общей безнадежности и бессмысленности его существования.
Тревога может не ощущаться вовсе, а может казаться запредельной, иногда такие пациенты говорят, что они словно бы зажаты в каких-то тисках, и то ли сами они будут раздавлены, то ли тиски не выдержат. На лице у них выражение скорби, углы рта опущены, верхнее веко изломано под углом в области внутренней трети, на лбу характерная складка, поза сгорбленная, голова опущенная. Суицидальные намерения вполне отчетливы.
Литературное свидетельство: «Круг моего бессилия замкнулся…»
Этими словами заканчивается рассказ «Руфь» из книги «Наваждение» удивительной современной писательницы Лилии Ким о молодой, внезапно овдовевшей женщине. Состояние ее героини как нельзя лучше отражает душевное смятение человека, когда его тревога становится депрессией, а депрессия — тревогой:
«Жизнь моя закончилась вместе с последним выдохом Хилеона. Я повисла между тем светом и этим, не в состоянии оказаться ни в одном из них. Жизнь никогда еще не была более бессмысленной, но покончить с собой у меня все еще не хватало духу, может быть, отчасти потому, что последними словами Хилеона было: „Пожалуйста, живи счастливо“. Он очень любил просить меня о какой-нибудь немыслимо сложной мелочи.
— Не переживай так, ты еще молодая, детей у тебя нет. Ты еще выйдешь замуж. Я сделала ремонт в твоей комнате. Нужно будет договориться перевезти вещи, — мать строит планы по поводу моей жизни.
Я услышала только: «детей у тебя нет» и разрыдалась. Мать принялась меня успокаивать, однако на лице ее досада, что я не понимаю, как она все хорошо придумала и устроила.
— А я не хочу жить! Я не хочу больше жить! Мама! Слышишь! Я, твоя дочь, не хочу жить! — крик раздается у меня внутри, продолжаясь надрывным эхом, обращенный в черную дыру, оставшуюся от моей души, куда я все более и более погружаюсь».
Утрата интереса, способности испытывать удовольствие
По научному этот симптом называется «ангедония» (утрата чувства удовольствия), по простому — это когда ничего не хочется делать, силы есть только лежать и смотреть в стенку. Процессы торможения в головном мозгу возобладали над процессами возбуждения: человека, страдающего депрессией, не только ничего не радует, но и не впечатляет. То, что раньше доставляло удовольствие, теперь кажется пресным, пустым, глупым. Впрочем, от тяжести депрессии и выраженность этого симптома сильно варьирует.
Легкая депрессия. В случае депрессивного невроза мы, конечно, можем чем-то заинтересоваться, хотя круг наших интересов значительно сократится, да и тот интерес, что возникнет, быстро погаснет. Чувство удовольствия как бы сглаживается и сходит на нет раньше обычного. Особенно отчетливо это осознается в сексуальной сфере — нет желания, не хочется, не увлекает. Но если приглядеться повнимательнее, то заметишь, что и программ интересных на телевидении не стало, и увлекательные книги перевелись, и работа — хомут, и отдых — омут. Какие-то удовольствия, конечно, еще есть, но мало в них удовольствия, мало. Характерная черта — утрата интереса больного к своему внешнему виду, женщины, например, перестают использовать косметику или делают это совершенно автоматически, то есть по привычке, а не из желания нравиться и производить впечатление.
Средняя депрессия. Если же у человека смешанная депрессия — от стрессов и от генов, то весь его интерес ограничивается тематикой болезненных переживаний. Если его беспокоит ситуация на работе, то он будет фиксироваться на каких-то ее нюансах — отношениях с начальником, с партнерами, сослуживцами. Причем фиксироваться болезненно, избирательно, так, словно бы кроме этих нескольких проблем в его жизни вообще ничего нет.
Чтобы вычистить одно, приходится выпачкать что-нибудь другое; но можно испачкать все, что угодно, и ничего при этом не вычистить.
Лоуренс Дж. Питер
Люди, страдающие такой формой депрессии, сохраняют пассивность, своего рода нейтралитет, даже в тех случаях, когда их окружающие активно выражают радость или заинтересованность. Чувство утраты удовольствия охватывает самые широкие пласты (пища теряет вкус, мир кажется «серым» и т.п.). Это переживание становится мучительным, тягостным, возникают постоянные сравнения себя с нормальными людьми: «Чему они радуются?.. Что им может быть в этом интересно?». В конечном счете такой человек приходит к мысли, что сам он уже «ни к чему не пригоден», сильно изменился, совсем на себя не похож, «стал не таким».
Тяжелая депрессия. Если же депрессия у человека генетическая, то утрата интереса и удовольствия может и вовсе дойти до полного отказа от какой-либо деятельности. Высказывания пациентов на этот счет звучат пугающе, они удивляются, как вообще можно испытывать заинтересованность и удовольствие. Они могут спросить у врача: «А вы можете чему-то радоваться? Чему?!» То, что раньше доставляло удовольствие, радовало или интересовало, кажется теперь бессмысленным, абсурдным, нелепым, чудовищным. У такого человека может возникнуть ощущение, что он и вовсе никогда в жизни не испытывал удовольствия или интереса. Настолько депрессия способна изменить не только наше ощущение настоящего, не только наши представления о будущем, но даже наши воспоминания о прошлом.
Снижение энергичности, активности, повышенная утомляемость
Преобладание процессов торможения над процессами возбуждения сказывается, разумеется, и на активности людей, страдающих депрессией — этой царицы подавленности и тоски. Попав во власть депрессии, мы не просто быстро утомляемся, мы зачастую и вовсе не можем включиться в какую-либо целенаправленную деятельность; а если мы все-таки и станем что-нибудь делать, то чисто автоматически, отстраненно, без чувства сопричастности.
Легкая депрессия. В случае депрессивного невроза мы будем выглядеть усталыми и задерганными, посторонние люди могут сказать, что мы как-то излишне пассивны. Наша тревожность, впрочем, не позволит нам совсем «сдать». Возможно, что она даже сделает нас чересчур активными и энергичными, но только приступами. Торможение, впрочем, всякий раз, хотя может быть и не сразу, но побеждает.
Средняя депрессия. При средней выраженности депрессии пассивность приобретает черты скованности. Человек редко меняет позу, сто мимика бедна и однообразна. Видно, что он двигается с трудом, долго думает над вопросом, не всегда может собраться, чтобы ответить полно и внятно. С такой депрессией человек часто жалуется на усталость, но это не просто усталость, он «устал от жизни», его «все тяготит», «сил нет, полный упадок» и т.п. Он устает от беседы, чтения, просмотра телепередач: «не могу сообразить», «не понимаю, о чем говорят», «теряю нить». Впрочем, было бы ошибкой полагать, что речь идет именно об утомлении. В мозгу человека, страдающего такой депрессией, просто недостаточно возбуждения, оно быстро подавляется торможением.
Тяжелая депрессия. У человека с тяжелой генетической депрессией активность может быть вызвана только приступом тревоги. Временами возникает ажитация, интенсивное возбуждение, сопровождающееся бесцельными действиями. В остальное же время он напоминает сдувшийся шарик, кажется, что жизнь его покинула. Это не просто вялость, это раздавленность. Движения таких пациентов медленны, крайне скупы, совершаются только при крайней необходимости, может развиваться так называемый «депрессивный ступор». Пациенты говорят тихо и с трудом, моментально утомляются от общения или какой-либо иной деятельности.
Согласно утверждениям современных астрономов, про-странство конечно. Это очень утешительная мысль — особенно для тех, кто никогда не может вспомнить, куда он что-либо положил.
Вуди Аллен
Дополнительные симптомы депрессии
Дополнительные симптомы депрессии, хотя и называются дополнительными, иногда доставляют человеку даже большее страдание, нежели основные симптомы болезни. Дело в том, что и сниженное настроение, и утрата чувства удовольствия, и общая пассивность с трудом поддаются «внутренней разработке», а депрессия — это, прежде всего, внутреннее страдание, когда мы думаем и передумываем какие-то свои несчастья.
Кроме того, основные симптомы депрессии, как ни странно, труднее заметить, нежели какие-то частные ее проявления. Можно заметить, что ты похудел, что ты чувствуешь неуверенность в себе или мучаешься нарушениями сна. Однако понять, что твое настроение снижено, если оно последовательно снижалось в течение нескольких месяцев, заметить куда труднее.
Дополнительные симптомы депрессии таковы:
— трудности при необходимости сосредоточиться, удерживать внимание,
— снижение самооценки, возникновение чувства неуверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения,
— мрачное и пессимистичное видение будущего,
— идеи или действия по самоповреждению и суициду,
— нарушения сна (чаще ранние утренние пробуждения),
— изменен аппетит (в любую сторону),
— снижение либидо (сексуального влечения),
— соматические жалобы без органических причин, а также ипохондрическая настроенность.
Рассмотрим их по порядку.
Трудности при необходимости сосредоточиться, удерживать внимание
Для того чтобы длительное время удерживать внимание на каком-нибудь деле, мозг должен сформировать необходимую доминанту. Но как сформировать доминанту, например, на просмотр телепередачи, если весь твой мозг подчинен депрессии и, соответственно, находится под властью депрессивной доминанты? Да, это достаточно трудно. По сути дела, единственно возможный очаг возбуждения в мозгу человека, страдающего депрессией, — тягостные и фатальные мысли о бессмысленности и несостоятельности жизни.
При депрессивном неврозе мы сосредоточены на собственных пессимистичных переживаниях. При депрессии средней выраженности человек общается с нами словно бы через какую-то стену — он отгорожен, сосредоточен на чем-то другом, как будто бы с трудом отвлекается от того, чем занят все остальное время. Кажется, что временами он «отключается» и теряет нить разговора. Общаясь с человеком, ставшим жертвой генетической депрессии, возникает ощущение, что он и вовсе находится где-то совсем в другом мире, из которого нам слышны лишь некоторые отголоски и обрывки фраз. Причины этих впечатлений в том и состоят, что сам акт такой беседы не может занять и увлечь человека, страдающего тяжелой депрессией.
Снижение самооценки, возникновение чувства неуверенности в себе, идеи виновности и самоуничижения
Будучи в состоянии депрессии, мы начинаем думать или о несостоятельности окружающего нас мира — он «плох», «несправедлив», «жесток», «глуп»; или о собственной несостоятельности, что мы сами «плохи», «глупы», «ни на что не способны», «виноваты во всем и вся». Причем из-за своей депрессии мы действительно не можем справляться с нагрузками, выполнять работу, требующую концентрации внимания, увлеченности и т.п. Так что найти доводы в пользу своей несостоятельности достаточно просто, а винить себя в чем попало — и вовсе нетрудно, ведь идеальных людей не существует, а делать дела и не допускать ошибок невозможно. Так что всегда можно посчитать себя «плохой матерью» или «никудышным отцом», «неблагодарным ребенком или товарищем».
Одиночество скверно потому, что мало кто может выносить самого себя.
Ласло Фелек
Впрочем, чувство вины, развивающееся в депрессии, по данным различных исследований, характерно в большей степени для американцев. Россияне же испытывают чувство вины весьма своеобразно, они чаще ощущают неловкость или стыд. Однако же, по мере углубления депрессии, виновность действительно начинает конкурировать с самоуничижением, хотя и не вытесняет его вполне.
Человек, страдающий депрессией, может приписывать себе разнообразные пороки, считать себя виновником различных несчастий и преступлений, называть себя «преступником, испортившим людям жизнь». При этом в качестве «доказательств» он будет вспоминать какие-то мелкие промахи и ошибки, которые в состоянии депрессии покажутся ему ужасными и чудовищными.
Мрачное и пессимистичное видение будущего
В каком-то смысле человеку с депрессивным расстройством просто трудно думать о будущем, оно у него не вырисовывается — на это не хватает ни энергии, ни сил, ни желания. Ему, по большому счету, недостает желания жить, чтобы думать о будущем, тем более, что всякая неизвестность пугает, а испугать человека, находящегося в депрессии, значит усугубить его состояние, в очередной раз подчеркнув ее роль «поглотителя тревоги». В сочетании же с самоуничижительной оценкой всякие перспективы действительно кажутся человеку тщетными.
То, что все будет плохо, — это только суждение, симптомом болезни оно становится только в случаях, когда подобный вывод начинает определять поведение человека. Особенно этот симптом характерен для депрессивных реакций на острый и тяжелый стресс, депрессивного невроза, развившегося на фоне хронической психотравмирующей ситуации, а также при классических формах маниакально-депрессивного психоза.
Идеи или действия по самоповреждению и суициду
В суицидологии — науке о самоубийстве — выделяют несколько вариантов суицидального поведения:
— суицидальные мысли (которые, в принципе, будучи абстрактным суждением, могут возникать и на фоне относительного психического здоровья);
— суицидальные намерения (явное желание покончить с собой, когда больной целенаправленно продумывает возможные варианты самоубийства);
— суицидальные действия (непосредственные попытки суицида, подготовка к суициду);
— и наконец, сам суицид (самоубийство).
Человек, страдающий депрессией, как правило, не сожалеет о том, что ему придется расстаться с жизнью. Напротив, он видит в самоубийстве избавление от страдания. А сдерживает его, с одной стороны, естественное нежелание переживать физическую боль, а с другой стороны, мысли о близких. Впрочем, если человеку кажется, что он только мешает своим близким, а его внутренняя, душевная боль невыносима, эти препятствия перестают защищать его жизнь.
На счастье, при тяжелых депрессиях за счет выраженности процессов торможения, у пациентов, как правило, не достает внутренних сил для формирования конкретных планов самоубийства, а тем более для их реализации. Иногда это может создать иллюзию относительно неплохого состояния пациента, тогда как на самом деле это говорит о его запредельной тяжести.
В любом случае, если у человека развивается депрессия, нужно помнить о риске подобного исхода этой болезни, относиться к соответствующим его высказываниям серьезно и понимать, что в действительности он не хочет умерщвлять себя, этого хочет его депрессия, и она очень настойчива.
Избегайте принимать окончательные и бесповоротные решения, когда вы устали или голодны.
Роберт Хайнлайн
Нарушения сна
В процессе развития депрессии в мозгу человека происходят определенные химические процессы, а именно снижение количества веществ, которые играют первостепенную роль в передаче нервных импульсов от одной нервной клетки к другой. Одно из этих веществ — серотонин. И тут фокус… Дело в том, что это вещество (точнее, его недостаток) играет существенную роль в развитии депрессии, а его нехватка крайне неблагоприятно сказывается на состоянии нашего сна. Вот почему так часто человек, страдающий депрессией, обращается к врачу не из-за своей депрессии непосредственно, а по поводу нарушений сна.
Нарушения сна могут быть самыми разными, о чем я подробно рассказал в книжке «Средство от бессонницы», вышедшей в серии «Экспресс-консультация». Здесь же мы уточним только несколько важных деталей. У людей, страдающих депрессией, проблемы со сном достаточно своеобразны. Человек может весь день маяться, испытывая невыносимую сонливость, но при этом все его попытки заснуть оказываются тщетными. Это кажется парадоксальным, но на самом деле ничего странного в этом нет. Просто то, что он воспринимает как сонливость, — в значительной степени лишь общая заторможенность, характерная для депрессивного больного. А его сон нарушается по причине недостатка серотонина, вызванного самой депрессией.
Тяжек сон, кто горем удручен.
Русская пословица
Впрочем, пациенты с тяжелой генетической депрессией часто хорошо засыпают, но просыпаются рано утром, до будильника, и всегда с чувством тревоги и внутреннего напряжения. К вечеру они несколько «расходятся» и чувствуют себя лучше. По всей видимости, за день депрессия отчасти преодолевается за счет постоянного притока в мозг возбуждения от производимых человеком дел и прочих событий. Ночью же количество этих раздражений уменьшается, и мозг снова оказывается в своем болезненном, полузаторможенном состоянии. В результате сон становится поверхностным, чрезвычайно чутким, тревожным, сновидения кажутся человеку не естественными и спонтанными, а «сделанными». Наутро он может думать, что вообще не спал, чувствовать себя разбитым, уставшим, с тяжелой головой.
Есть, впрочем, и другое объяснение этих специфических для депрессии нарушений сна. Поскольку тревога — это эмоция, то локализуется она в глубоких слоях мозга, а во время сна засыпает в основном «верхняя» его часть. По всей видимости, именно поэтому люди, страдающие депрессией, зачастую достаточно хорошо засыпают, но через 3—5 часов сна внезапно пробуждаются, как от внутреннего толчка, испытывают неопределенное беспокойство и тревогу. То есть нижние слои мозга дожидаются, пока верхние его слои уснут, и тогда тревога, всегда скрывающаяся за депрессией, вдруг прорывается. После подобного пробуждения заснуть, как правило, трудно, а если сон и вернется, то становится поверхностным и тревожным.
При депрессивном неврозе, напротив, чаще затрудняется процесс засыпания: человек крутится в постели, не находит себе места, не может улечься, временами хочет встать и начать что-нибудь делать. Он постоянно думает о том, что не может заснуть, а на следующий день будет плохо себя чувствовать. Подобные рассуждения, конечно, значительно откладывают его сон, который с тревожным состоянием никак не согласуется. Возможны, кстати сказать, на фоне депрессии и кошмарные сновидения, а также связанные с ними ночные пробуждения.
Я мыслю, следовательно, не могу уснуть.
Ласло Фелек
Так или иначе, но симптом нарушения сна, хотя и расположен здесь почти в самом конце списка, является одним из самых существенных признаков депрессии. Представить себе депрессию без нарушений сна практически невозможно. И потому, если вы хорошо спите, то претендовать на диагноз «депрессия» вам, к счастью, не следует, по крайней мере, пока.
Литературное свидетельство: «Всевозможные опасности»
В своей книге «Как избавиться от тревоги, депрессии и раздражительности» я рассказал историю Конрада Лоренца — выдающегося исследователя поведения животных, лауреата Нобелевской премии и вообще замечательного человека. Как выясняется, он также страдал достаточно тяжелой депрессией, которая, впрочем, выражалась у него в основном нарушениями сна. Вот что он пишет об этом в своей знаменитой книге «По ту сторону зеркала».
«Когда я, как со мной обычно бывает, просыпаюсь на некоторое время в очень ранние часы, мне приходит на память все неприятное, с чем мне пришлось столкнуться в последнее время. Я вдруг вспоминаю о важном письме, которое давно уже должен был написать; мне приходит в голову, что тот или другой человек вел себя в отношении меня не гак, как мне хотелось бы; я обнаруживаю ошибки в том, что написал накануне, и прежде всего в моем сознании возникают всевозможные опасности, которые я должен немедленно предотвратить. Часто эти ощущения так сильно осаждают меня, что я, взяв карандаш и бумагу, записываю вспомнившееся мне обязанности и вновь открывшиеся опасности, чтобы их не забыть. После этого я снова засыпаю, как будто успокоившись; и когда в обычное время просыпаюсь, все это тяжелое и угрожающее представляется мне уже далеко не столь мрачным, и к тому же приходят на ум действенные предохранительные меры, которые я тут же начинаю предпринимать».
Остается отметить, что этот поистине легендарный человек, страдавший депрессией, не поддался и не сломался под ее натиском. Он всю жизнь боролся (что видно и по этому отрывку из его книги) за свое душевное здоровье, за свое право жить счастливой и полноценной жизнью, что вызывает к нему еще большее уважение, нежели даже его действительно блистательные открытия в области психологии животных.
Изменение аппетита
Когда мы говорим, что аппетит при депрессии может меняться в любую сторону, это, наверное, кажется странным. Но если знать, как устроен наш организм, то это даже логично. Действительно, у человека, страдающего депрессией, аппетит может и увеличиваться, и пропадать. Утрата аппетита, с одной стороны, объясняется преобладанием процессов торможения над процессами возбуждения в мозге, поскольку под затормаживание попадают и те центры мозга, которые отвечают за чувство голода.
С другой стороны, в дело включается вегетативная нервная система — та часть нервной системы человека, которая отвечает за регуляцию работы всех внутренних органов тела. Тревога усиливает отдел вегетативной нервной системы, который подавляет работу системы пищеварения (это так называемый «симпатический отдел» вегетативной нервной системы). Если организм находится в тревоге, то у него избирательно усиливается работа только тех органов, которые необходимы живому существу, чтобы спастись от опасности, — активизируется работа сердца, повышается артериальное давление, изменяется ритм дыхания и т.п. Для бегства и нападения желудок не нужен, а потому в эти периоды его работа просто приостанавливается.
Человек, у которого развилась острая депрессия (например, как реакция на тяжелый стресс), может потерять до 10 кг в течение одного месяца. А количество утраченных килограммов в каком-то смысле может рассматриваться как критерий тяжести депрессивного расстройства.
С полным брюхом думается тяжело, но зато лояльно.
Габриэль Лауб
Впрочем, увеличению массы тела при депрессии, как это ни парадоксально, мы также обязаны этому второму из двух описанных механизмов. Тут возникает своеобразная коллизия. Если человеку, страдающему депрессией и пребывающему в состоянии тревоги, все-таки удается что-нибудь съесть, то может возникнуть следующая ситуация. Поглощаемая им пища воздействует на соответствующие рецепторы, что приводит к активизации мозговых центров, отвечающих за пищеварение. Инициатива, что называется, идет снизу.
Активизация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (являющегося антагонистом симпатического отдела, активизирующегося при тревоге) снижает симпатические влияния. Кровь, образно выражаясь, оттекает к желудку, снижается частота сердцебиений, нормализуется артериальное давление, а это автоматически приводит к снижению чувства тревоги. Таким образом, прием пищи может стать своего рода защитным механизмом, уменьшающим тревогу. Человеку становится легче, и в его мозгу формируется такой рефлекс: если ты ешь, тебе становится лучше.
В результате человек, страдающий депрессией, набирающий иногда до двух-трех десятков килограммов за полгода, может обратиться к врачу с жалобами на жор, а не на депрессию. И не стоит удивляться тому, что обычное время для приступов жора у таких пациентов — ночное, когда тревога грозит вот-вот пробудиться и нарушить сон. Причем в качестве излюбленных «пищевых противотревожных средств» ими используются хлебобулочные изделия, которые способны быстро разбухнуть в желудке и оказать таким образом максимальное воздействие на соответствующие рецепторы, а также традиционные раздражители пищеварительной деятельности — специи, приправы или, например, лимон.
Наконец, не обходится здесь и без желания себя порадовать: человек пытается поднять себе настроение, налегая на еду. В скором времени, по мере развития депрессии и утраты способности к ощущению удовольствия, соответствующая цель уже не может быть достигнута таким образом. Но человек продолжает жевать «на автомате», якобы отвлекаясь от тяжелых дум.
Случай из психотерапевтической практики: «Блинчики с лимоном»
Сейчас мне припомнился один весьма примечательный случай из психотерапевтической практики. Болезни, вообще говоря, редко дают повод для веселья, а депрессия — тем паче, но сама моя пациентка рассказывала о произошедшем с юмором (несмотря на депрессивное снижение настроения, у людей с хорошим чувством юмора юмор никуда не пропадает, правда, приобретает весьма специфический — холодно-иронический — окрас). Так вот…
Милая полная женщина сорока трех лет появилась на пороге моего кабинета. Внешний вид ее никак не выдавал в ней депрессивную больную. Она выглядела, скорее, как здоровая русская женщина, сошедшая со страниц некрасовского мифотворчества о нашем народе: «Коня на скаку остановит, в горящую избу войдет!»
После нашего с ней знакомства я осведомился: «А что, собственно, вас ко мне привело?» Она, и без того розовощекая, еще пуще раскраснелась, потупила взгляд и произнесла странное: «Блинчики». «Блинчики?! — удивился я. — С этим, и к психотерапевту?» Впрочем, мое удивление было недолгим. Уже через десять минут все встало на свои места — моя пациентка обратилась по адресу.
Не обращайте внимания на мелкие недостатки; помните: у вас имеются и крупные.
Бенджамин Франклин
Впрочем, я не буду пересказывать всю историю, а расскажу только про один симптом депрессии: изменение аппетита в любую сторону, в данном случае — в сторону повышения. Ситуация выглядела здесь следующим образом. Каждую ночь, на четвертом часу сна, аккурат в два часа ночи эта очаровательная дама просыпалась, словно от какого-то внутреннего толчка. Тревога, обычно активизирующая нас для борьбы или бегства, заставляла ее немедленно встать и начать что-нибудь делать, чем-то себя занять.
И ритуал на этот случай был у моей пациентки заготовлен жесткий: она отправлялась на кухню и начинала… Что бы вы думали? Да, готовить блины! Напекши килограмм с гаком блинов, она усаживалась за стол и принималась пить чай с блинами. «Причем чай, — оговорилась она с удивительной и одновременно комической серьезностью, — должен быть обязательно с лимоном!» Далее, наевшись «от пуза», она чувствовала приятную сладость накатывающего на нее сна и аккуратно переплывала обратно в постель. К четырем часам ночи она уже спала, как младенец. Однако через полгода этот «младенец» обнаружил в себе два десятка лишних килограммов.
Ну и ради чего она обратилась к психотерапевту? Разумеется, для того, чтобы снизить вес! А что у нее обнаружил психотерапевт? Учитывая название книжки — понятно: депрессию. Действительно, у этой женщины был классический симптом ранних пробуждений (если бы она ложилась спать не в десять, как она это делала, а в двенадцать, то просыпалась бы в классическое для депрессий время — в четыре-пять часов утра). Эти ранние пробуждения, как и положено, сопровождались у нее приступами тревоги, а это, если вспомнить физиологию, есть результат активизации симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Если на клетке слона прочтешь надпись «буйвол», не верь глазам своим.
Козьма Прутков
Данный текст является ознакомительным фрагментом.