Синдром Мюнхгаузена

Синдром Мюнхгаузена

Синдром Мюнхгаузена был впервые описан в крайне необычной статье британского врача Ричарда Эшера (1951). У синдрома есть три основных признака: драматическая симуляция болезни, фантастическая псевдология и странствие (скитание от больницы к больнице). Пациент с синдромом Мюнхгаузена часто представляется вымышленным именем. Один из таких «пациентов» попадал в больницы более 400 раз, на него были затрачены колоссальные финансовые средства (фон Маур и др., 1973). Приведенные ниже медицинские случаи отражают многие характерные черты таких пациентов.

Частый авиапассажир

Огромный коммерческий лайнер подкатился к выходам маленького среднезападного аэропорта. На взлетной полосе его уже ждала карета «Скорой помощи» с включенной сиреной. Наземные службы подвели трап, и парамедики с носилками вбежали по нему в самолет. Через несколько секунд они появились снова, на носилках лежал худой, светловолосый молодой человек, он корчился от боли, и его привязали ремнями к носилкам. Его погрузили в карету «Скорой помощи» и увезли. Лайнер вернулся к концу взлетной полосы для взлета. Трансатлантический рейс был прерван неотложной медицинской ситуацией. А была ли она неотложной?

Стиви снова всех разыграл! Стиви перелетел через весь северо-американский континент и был госпитализирован в Фэрбанксе, Аляске, в Гонолулу, Гавайях, в Майами, Флориде. Он обладал удивительным талантом симулировать почечные колики (камни в мочеточнике, вызывающие мучительную боль). Дважды он становился причиной внеплановых аварийных остановок лайнеров, когда его забирали в больницу. Однако почечные колики — это лишь один номер из «репертуара» Стиви. Он мог симулировать симптомы, указывающие на необходимость срочного хирургического вмешательства так убедительно, что его живот уже напоминал карту автомобильных дорог из-за многочисленных хирургических шрамов. Он особенно преуспел в симулировании острой прерывистой порфирии, средиземноморской лихорадки и местного илеита.

Когда обман был раскрыт при одной из госпитализаций, Стиви позволил перевести себя в психиатрическое отделение. Работники больницы связались с его матерью, и из их слов сложилась следующая история (ничьи данные нельзя было считать абсолютно достоверными).

Стиви рос единственным ребенком, его мать все силы отдавала построению профессиональной карьеры, а отец был инвалидом. Мать много путешествовала, поэтому детские потребности в заботе удовлетворял добрый и мягкий отец. В раннем детстве у Стиви были проблемы невропатического характера: он грыз ногти, часто лгал и мало общался со сверстниками. В возрасте 8 лет он попал в приют для сложных детей. Пока он там находился, умер его отец. Когда Стиви вернулся домой после похорон, он жил в разных семьях, готовых принять его. Мать навещала его нечасто, но регулярно присылала дорогие подарки («чтобы откупиться от меня»).

Ему все-таки удалось окончить среднюю школу, но в колледже он продержался меньше двух лет. Потом он разыскал свою мать, которая жила в другом штате, переехал к ней, но их отношения оставались напряженными, в них сочетались любовь и ненависть. Характерное поведение пациента с синдромом Мюнхгаузена проявлялось, когда мать уезжала в командировки. Стиви чувствовал себя брошенным, испытывал огромное чувство тревоги и симулировал болезнь, чтобы попасть на прием к врачу в местной больнице.

Стиви часто представлялся вымышленными именами и рассказывал вымышленные истории о себе. Например, он говорил, что работает младшим менеджером. Когда его присутствие утомило работников местных больниц (он стал слишком знаменитым), он начал предпринимать авиаперелеты в разные города Северной Америки и ходить на приемы к врачам в больницы, где его еще не знали. Стиви доказал, что он великолепный актер. Он играл разные роли, соответствующе одевался и становился очень убедительным. Среди этих ролей был младший менеджер, дополненный костюмом с жилетом и туфлями; профессиональный теннисист в белом теннисном костюме и с ракеткой; типичный американский студент, равнодушно-неряшливый, в спортивном свитере известного среднезападного университета.

Психологическое тестирование выявило высокий уровень интеллекта, креативность и отсутствие церебральных дисфункций у еще неразвившейся, пассивной, слабой личности. У него не нашли никаких признаков психоза или глубокой депрессии. Попытки установить близкие отношения и заставить пациента пройти психотерапию были напрасными. При внешнем добродушии в глубине души он был опасливым, осторожным человеком, который смотрел на мир как на враждебное место. Он все-таки избежал лечения, предположительно, чтобы попасть на прием в другую больницу.

Обделенная дочь

Психиатр, живущий при больнице, за плечами которого сотни консультаций в пунктах «Скорой помощи» бедного района города, незаметно утирал слезы, слушая трагическую историю. «Они были такими добрыми. Я так по ним скучаю». Слегка растрепанная женщина средних лет сильно плакала, рассказывая о недавней автокатастрофе, в которой погибли ее родители. Она ехала следом за ними на своей машине поздно вечером, когда вдруг другой автомобиль пересек двойную сплошную, и она увидела лобовое столкновение с машиной родителей. Подбежав к ним, она увидела искалеченные тела и услышала предсмертные стоны.

После аварии минуло несколько недель, но у Роуз все еще стояли перед глазами эти страшные картины, она помнила все так подробно, словно это случилось вчера. Она не могла спать по ночам из-за постоянных кошмаров. Большое наследство «не имело никакого значения», она уже потеряла 30 фунтов (похудела на 11 кг). Роуз признавалась, что уже продумывала план самоубийства, но в конце концов поздно вечером решила обратиться в службу экстренной медицинской помощи. Дежуривший психиатр пригласил ее на консультацию.

Роуз немедленно проводили в психиатрическое отделение, где она поведала другие душераздирающие факты биографии. Незваный гость посетил ее дом на прошлой неделе, набросился на нее и насиловал, пока его не спугнул шум вернувшихся домой соседей. В прошлом она потеряла ребенка из-за лейкемии. У всех сердце разрывалось от сочувствия бедной женщине, чьи несчастья, казалось, не имели конца.

По словам Роуз, она была единственным ребенком в польской семье, которая иммигрировала в Соединенные Штаты после Второй мировой войны, когда она была еще маленькой девочкой. Им нелегко давалось изучение английского языка, и одноклассники дразнили Роуз из-за ее акцента. Однако благодаря тяжелой работе ее родители основали разрастающуюся компанию оптового электроснабжения. Окончив среднюю школу, Роуз поступила в колледж, но проучилась там недолго: вышла замуж за состоятельного южного джентльмена, который сильно изменился после свадьбы. Он начал выпивать и изменять. После смерти их единственного ребенка она решила вернуться к родителям, с которыми прожила еще несколько лет.

За время госпитализации Роуз стало понятно, что многое в ее истории не соответствовало действительности. Медицинский персонал также насторожило, что пациентку редко навещали друзья, а те, кто к ней приходил, надолго не задерживались и покидали больницу раньше, чем врачи успевали задать им какие-либо вопросы. Работники психиатрического отделения усомнились и в истории гибели родителей, и обратились в местные газеты с просьбой проверить эти данные. Никаких сведений о страшной аварии или некрологов, способных подтвердить слова Роуз, найдено не было. Врачи деликатно сообщили об этом пациентке, прибавив сведения, полученные от ее родственников, и клубок постепенно распутался.

Роуз была не единственным ребенком в деревенской южной семье. В детстве она подвергалась физическому и сексуальному насилию со стороны пьющего отца и пренебрежению уставшей, равнодушной матери. Роуз была ярким, разговорчивым ребенком. Она окончила среднюю школу и не раз выходила замуж. Ее единственный ребенок, дочь, не имела с ней ничего общего. Материальное положение Роуз всегда было очень скромным; несколько раз ее арестовывали за проституцию, и она отсидела несколько сроков в женской колонии штата за мошенничество.

Немаловажным для психиатров Роуз было открытие того, что она ранее уже бывала в одной и той же клинике по разным поводам, под разными именами, по жалобам на физическую боль, причину которой не удавалось установить. Она бывала на приемах в других местных больницах. Больничное лечение, описанное выше, как и многие другие, предшествовавшие ему, было заброшено из-за разрыва с бойфрендом, живущим по месту работы.

Пациенты с синдромом Мюнхгаузена и его менее острой формой — симулятивным расстройством (см. ниже раздел «Простое симулятивное расстройство») примечательны тем, что на первый взгляд их действия не служат никакой рациональной цели. Кто хочет болеть и лежать в больнице? Тем более намеренно подвергать себя ненужным хирургическим процедурам, если за это не получит ни материальной, ни какой другой выгоды? Разные исследователи искали общие черты в жизненных обстоятельствах и психологической конституции пациентов с синдромом Мюнхгаузена в попытке объяснить их нерациональное поведение.

Более 20 лет назад мы суммировали феноменологические данные, доступные на тот момент, о признаках синдрома Мюнхгаузена у детей и у взрослых (Форд, 1973). Сотни, а возможно, и тысячи отчетов о клинических случаях, опубликованных с тех пор, в основном подтвердили ранние наблюдения. В детстве пациенты с синдромом Мюнхгаузена, как правило, воспитывались родителями, проявлявшими садизм или безразличие по отношению к ребенку. В доме присутствовали смерть или хроническая болезнь, ребенок вел себя странно или импульсивно, и однажды его госпитализировали. Известно, что пациенты с синдромом Мюнхгаузена рассматривают госпитализацию в детстве как положительный опыт, потому что она спасла их от неблагоприятной домашней обстановки, пусть и на время.

Во взрослой жизни пациентов с синдромом Мюнхгаузена отличают острые личностные расстройства (особенно пограничного и антисоциального типа), скудная трудовая история (если они устраиваются на работу, то она, как правило, связана со сферой здравоохранения), попытки самоубийства и психиатрическая госпитализация. У многих пациентов признаки синдрома Мюнхгаузена также совпадали с утратами и отчуждениями.

Предлагался ряд этиологий, устанавливающих наличие этого синдрома (Фельдман и Форд, 1994; Форд, 1973; 1982, 1983; Спивак и др., 1994). Проявление синдрома Мюнхгаузена может одновременно удовлетворять различные потребности. Приведенное ниже описание выработано на основе ряда исследований, но его не следует рассматривать как полный перечень всех возможных этиологий.

? Пища и кров: среди первых попыток объяснения синдрома Мюнхгаузена была гипотеза, что пациенты были бездомными и искали приюта. Притворяясь больными, они удовлетворяли свои базовые потребности. В 1990?х годах обнаружилась несостоятельность этой теории: стремление к госпитализации вызывалось иными причинами.

? Получение наркотиков: установлено, что пациенты с синдромом Мюнхгаузена симулируют болезни или симптомы, для лечения которых необходимы наркотические препараты. Было сделано предположение, что синдром Мюнхгаузена — это продуманное поведение с целью получить наркотик. Но пациенты в основном не проявляли абстинентный синдром, и их поступки мотивировались желанием ввести в заблуждение врачей, а не получить наркотик.

? Церебральная дисфункция: меньшинство (около 25–30 %) пациентов с синдромом Мюнхгаузена страдают от церебральной дисфункции, у них заметней развиты вербальные навыки, нежели способности к логике и организации. Это способствует фантастической псевдологии и примерке на себя роли пациента как подсознательной стратегии психологического преодоления.

? Удовлетворение потребности в заботе: жизнь многих пациентов с синдромом Мюнхгаузена была эмоционально неполноценной. Болезнь сопровождается потребностью ухода за больным — одно из средств удовлетворить потребности в заботе. М. Д. Фельдман и Форд (1994) называли такую мотивацию поиском няни.

? Защита от психоза: пациенты с синдромом Мюнхгаузена из-за детских психологических травм и отсутствия развитых копинговых механизмов склонны к острому беспокойству, которое может переполнять их и приводить к отклонениям в тестировании реальности. Тревогу и беспокойство усиливают утраты или ощущение брошенности и ненужности. Поведение таких пациентов «создает» личность. Человек играет роль, которая создает чувство самоидентификации. Она превращает слабого и беззащитного человека во влиятельного, искусного манипулятора, контролирующего всю систему. В то же время удовлетворяются личные потребности в заботе (поиск няни).

? Потребность в самоидентификации: многим людям с синдромом Мюнхгаузена не удается развить твердое ощущение себя. Симулируя болезнь, они играют уже готовую роль больного и благодаря фантастической псевдологии становятся важными и интересными пациентами. Это не обычные пациенты, которые поступают ежедневно. Напротив, они предпочитают редкие, тяжелые и интригующие болезни. Они выдают себя за профессиональных спортсменов, ректоров зарубежных университетов и летчиков. Стабильное качество драмы позволяет им играть главную роль в течение всего курса лечения.

? Потребность в превосходстве: пациенты с синдромом Мюнхгаузена, пережившие эмоциональные травмы, не развившие копинговые стратегии, пользующиеся ограниченной системой социальной поддержки и обладающие недостаточным профессионализмом, чувствуют себя слабыми и уязвимыми без очередной маски. От этого ощущения слабости и уязвимости избавляет статус пациента. Тогда пациент с синдромом Мюнхгаузена перестает быть беспомощным и чувствует себя мудрым и властным, вводя в заблуждение докторов и медсестер (восторг надувательства). Чужие роли (например, профессионального футболиста), в которые верит медицинский персонал, приносят удовлетворение благодаря уважению, ощущению собственной важности и власти. Например, одна женщина утверждала, что работает в Международной организации здравоохранения, и в ее обязанности входит забота о детях, эвакуированных в безопасные районы в ходе войны. Лечащие врачи поверили этому, они открыто восхищались пациенткой и проводили дополнительное время у ее кровати, чтобы позволить ей как можно быстрее вернуться к своей ответственной работе и помочь детям из Южной Азии.

? Затаенная злоба и склонность к мазохизму: по одной из психоаналитических теорий, пациенты готовы принять на себя роль больного, сопряженную с болезненными и опасными диагностическими и терапевтическими процедурами из-за скрытой склонности к мазохизму (способ психологической самозащиты). Недостаток родительского внимания, пережитое в детстве физическое или сексуальное насилие приводят к искажению представления человека о самом себе. По этой теории ребенок, переживший подобный акт агрессии, теряет самоуважение и воспринимает себя человеком, который не заслуживает ничего, кроме насилия.

Из-за недостатка внимания в детстве пациент с синдромом Мюнхгаузена сознательно ищет обстоятельства (госпитализация), при которых он одновременно получает заботу (медицинское обслуживание) и испытывает боль (хирургические процедуры). Эта формулировка включает идею того, что частью (буквально частью тела), возможно, придется пожертвовать ради спасения всего остального. Человеку нужно сохранить уважение к себе, чтобы не потеряться в ощущении пустоты.

Этиологии, приведенные выше, позволяют понять поведение Стиви и Роуз. Каждый в детстве оказывался обделен; у каждого из них острое расстройство личности, которое сильно ограничивает способность к психологическому преодолению; каждый из них проявлял синдром Мюнхгаузена в ответ на утрату или подавление. Госпитализация удовлетворяет потребность в заботе, но в то же время такие пациенты успешно скрывают свои потребности и слабости благодаря ощущению превосходства над ухаживающим за ним медицинским персоналом (который удалось провести). Такие пациенты с пренебрежением относятся к врачам (заменителям родителей). Фантастическая псевдология Роуз была символом перенесенных утрат и стрессовых ситуаций. Она действительно потеряла родителей и дочь и подверглась сексуальному насилию; не соответствовали действительности только хронология событий и некоторые детали.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.