Психиатрические аспекты соматического заболевания
Психиатрические аспекты соматического заболевания
Взаимосвязи между соматическими и психическими расстройствами у детей примерно те же, что и у взрослых (см. гл. 11, 12). Можно выделить три основные группы таких взаимосвязей, с которыми педиатры встречаются в своей практике по крайней мере так же часто, как и детские психиатры. Первая группа включает психологические и социальные последствия соматического заболевания, ко второй относятся психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами (такими, например, как абдоминальная боль и множественные тики), к третьей — соматические осложнения психических расстройств, например расстройства приема пищи, суицидальные попытки и энкопрез.
Большинство терапевтических синдромов у детей обсуждались в гл. 12, посвященной взаимосвязям между психиатрией и общей медициной. В этом разделе рассматриваются некоторые нарушения, специфичные для детского возраста. (Подробный обзор можно найти у Graham (1986).)
ПОСЛЕДСТВИЯ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
При соматическом заболевании у детей чаще, чем у взрослых, развивается делирий. Хорошо известным примером является делирий, вызванный лихорадочным заболеванием.
Некоторые хронические соматические заболевания имеют психологические последствия для ребенка. По данным обследования, проведенного на острове Уайт (Rutter et al. 1970а), среди детей с хроническими соматическими заболеваниями, не поражающими мозг (такими, например, как астма или диабет), распространенность психических расстройств лишь слегка увеличена, тогда как среди страдающих органическими мозговыми расстройствами или эпилепсией этот показатель значительно повышен. Хроническое заболевание может отразиться на способности к чтению и затормозить общее умственное развитие (Rutter et al. 1970а; Eiser 1986), а иногда оно приводит к снижению самооценки и к трудностям в установлении взаимоотношений с окружающими.
Воздействие на родителей
Родители неизбежно испытывают тяжелый дистресс, узнав о том, что у их ребенка хроническое соматическое заболевание, приводящее к инвалидизации. Последствия зависят от многих факторов, к которым относятся природа болезни, характер ребенка, эмоциональные ресурсы родителей, а также обстановка в семье (в том числе и ее материальное положение). Последовательность эмоциональных реакций в подобной ситуации может быть примерно такой же, как у человека, переживающего тяжелую утрату. Нередко болезнь ребенка отражается и на супружеских взаимоотношениях родителей, а также на социальных аспектах их жизни.
В конечном итоге большинство родителей, установив теплые, любящие отношения с больным ребенком, успешно справляются с трудностями. Однако это удается не всем; некоторые продолжают тешить себя несбыточными надеждами, у других может возникнуть тенденция к отвержению ребенка или, напротив, к гиперопеке. (См. обзоры Breslau et al. (1981); Romans-Clarkson et al. (1986).)
Воздействие на остальных детей в семье
У братьев и сестер ребенка, страдающего хроническим соматическим заболеванием или имеющего серьезный физический недостаток, могут развиться эмоциональные и поведенческие нарушения. Они нередко чувствуют себя заброшенными, тяжело переживая невнимание к себе; у некоторых вызывают раздражение определенные ограничения социальной активности, другие порой испытывают досаду из-за того, что вынуждены тратить свое время, помогая ухаживать за больным. И все же, хотя у сибсов таких детей-инвалидов (по данным ряда исследований) эмоциональные и поведенческие нарушения встречаются чаще, чем это можно было бы объяснить случайным совпадением (Ferrari 1984; Breslau, Prabucki 1987), большинство из них успешно справляются с этой проблемой, — возможно, даже с пользой для себя, так как у них формируются способности адаптироваться к стрессу и проявлять сострадание к другим людям.
Ведение пациента
Каждый, кто имеет отношение к заботе о физически инвалидизированных детях, должен осознавать психологические трудности, обычно испытываемые таким ребенком и его семьей. Врачу требуется немалое мастерство и такт, чтобы в объективной, но в то же время щадящей форме преподнести близким ребенка болезненную для них информацию о диагнозе, а также вовремя дать им полезный совет и обеспечить поддержку (Graham 1986). Медицинское обслуживание должно быть хорошо скоординировано; так, важно, чтобы педиатр и детский психиатр постоянно работали в тесном контакте. Необходимо также наладить прочную взаимосвязь с учителями, сотрудниками службы социального обеспечения и другими лицами, вовлеченными в работу с данным ребенком.
ДЕТИ В БОЛЬНИЦЕ
Госпитализация ребенка имеет значительные психологические последствия как для него самого, так и для его семьи. На протяжении многих лет в большинстве больниц не поощрялось посещение детей их родственниками. Bowlby (1951) выдвинул предположение, что такая разлука может оказывать неблагоприятное психологическое воздействие и влечет за собой соответствующие непосредственные и отдаленные результаты; он выделил стадии протеста, отчаяния и отчужденности, через которые последовательно проходит ребенок в период пребывания в стационаре. Эти идеи получили широкое распространение и оказали решающее влияние на подход к данной проблеме. В настоящее время в соответствии с общепринятой практикой родителям предлагают навещать в стационаре своего ребенка и помогать в уходе за ним. Также признано важным предварительно подготовить ребенка к госпитализации, объяснив в доступной форме, что его ожидает, и познакомив его с сотрудниками больницы, которым предстоит лечить его и ухаживать за ним.
Установлено, что многократные госпитализации в раннем или среднем детском возрасте связаны с поведенческими и эмоциональными нарушениями в подростковом периоде (Rutter 1981). Возможно, что по мере совершенствования больничного ухода и улучшения условий в стационаре (о чем говорилось выше) эти отдаленные нежелательные последствия будут сведены к минимуму (Shannon et al. 1984).