Осложнения в ходе ЛСД психотерапии: частота, предотвращение и терапевтические мероприятия
Осложнения в ходе ЛСД психотерапии: частота, предотвращение и терапевтические мероприятия
Обсуждая риски и опасности ЛСД психотерапии, мы должны различать те сложности, которые связаны с самим препаратом и психоделическим процессом, и те, которые критически зависят от экстрафармакологических факторов. Первые могут при каждом приеме препарата вне зависимости от особых обстоятельств, последние в большой степени условны, и на их появление, степень и существенность влияют установки и обстановка, а также техника проведения сессии. Опасности ЛСД психотерапии могут быть значительно снижены, если мы исключим из списка кандидатов людей из групп риска, и если мы проведем сессию, осознавая и уважая специфическую динамику ЛСД реакции.
ФИЗИЧЕСКИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Все клинические и лабораторные свидетельства, накопленные за последние три десятилетия, показывают, что с биологической точки зрения фармакологически чистый ЛСД является на удивление безопасным веществом. Однако, это утверждение не распространяется на так называемую «уличную кислоту». Качество образцов, продаваемых на черном рынке, значительно различается, и некоторые примеси оказываются физиологически более опасными, чем ЛСД. В разных образцах подпольного производства, которые продавались под видом ЛСД, химический анализ выявлял амфетамины, стрихнин, STP, фенциклидин (PCP) и другие вещества.
В клинической работе с чистым ЛСД физиологическая опасность для организма субъекта связана не с действием самого препарата, а с интенсивными эмоциями, которые он запускает. Крайне редки случаи, когда в сессии с высокой дозой ЛСД клиент не сталкивается с сильнейшим эмоциональным и физическим стрессом, степень которого далеко превосходит все, что можно испытать в обычной жизни. Следовательно, необходимо заранее исключить всех кандидатов, для кого сильные эмоции могут быть опасны или даже фатальны. Мы уже упоминали ранее, что это в первую очередь относится к людям с серьезными кардиоваскулярными проблемами, например, с серьезным атеросклерозом, тромбозом с опасностью эмболии, острой гипертонией, васкулярной аневризмой, инфарктами миокарда, миокардитами, декомпенсированной сердечной недостаточностью и мозговыми кровоизлияниями. При малейших сомнениях кандидат должен пройти медицинское обследование, включающее электрокардиограмму. В случае легких кардиоваскулярных проблем следует употреблять умеренные дозы препарата и проводить сессии с особой осторожностью. Нам следует иметь в виду, что мы говорим не о непоследственных вредных эффектах ЛСД на сердце или сосуды, а о рисках, связанных с сильными эмоциями. Хотя более высокие дозы, как правило, вызывают более сильные эмоциональные реакции, это связь не линейна. Индивиды, которые очень эмоциональны, или у которых огромное количество подсознательного материала находится близко к поверхности сознания, сравнительно малые дозы ЛСД могут вызывать очень сильные реакции.
Беременность является абсолютным противопоказанием. Хотя существование прямого наследственно-генетического воздействия обычных доз ЛСД спорно, существует опасность нарушения биохимического баланса между плодом и материнским организмом. Еще более серьезный риск представляют собой сильные уретральные сокращения, которые характерны для многих сессий с высокой дозой, особенно тех, в которых всплывает перинатальный материал. В результаты мощной сессии у женщины может начаться менструация в середине цикла. Вопрос негативного влияния препарата на гены и наследственность в прошлом очень жарко обсуждался; в настоящее время только небольшая группа ученых верит, что такая опасность действительно существует. В силу того, что эта проблема имеет большое практическое значение, ей посвящено специальное приложение в этой книге.
Все остальные биологические опасности относительны. Многие клинические наблюдения показывают, что особое внимание следует уделять людям с предрасположенностью к эпилептическим припадкам, особенно тем, в истории болезни которых есть серьезные судороги. У этих индивидов ЛСД может случайно вызвать не только отдельный приступ, но и целую цепь приступов, быстро сменяющих друг друга. Может оказаться, что это так называемое status epileplicus будет очень трудно контролировать. Однако многие пациенты с некоторыми формами эпилепсии и другими типами судорожной моторной активности хорошо реагировали на ЛСД терапию, так что этот вопрос в каждом отдельном случае следует решать индивидуально. Также с осторожностью следует рекомендовать прием ЛСД людям, страдающим от временной лобной эпилепсии.
Иногда чрезмерная мышечная активность, которая часто наблюдается в ходе сессий с высокой дозой ЛСД, может стать источником особой опасности у некоторых пациентов. Сильнейшее напряжение, треморы, судороги, подергивания и сложные скручивающие движения могут привести к осложнениям у людей с патологически хрупкими костями, недостаточно сросшимися переломами или склонностью к хроническим вывихам.
Существует несколько указаний на то, что люди с серьезным повреждением печени имеют тенденцию к более длительным ЛСД реакциям, так как именно печень играет основную роль в выведении ЛСД из организма. Так некоторые исследователи часто исключали людей с печеночной недостаточностью, развившейся в результате церроза, гепатита или других заболеваний. Наш опыт работы с хроническими алкоголиками и раковыми пациентами, многие из которых имели серьезные проблемы с печенью, показывают, что это факт можно не учитывать, если только дисфункция не достигла критической степени.
Если следовать правилам, описанным выше, ЛСД можно считать препаратом в большей степени биологически безопасным. В клинических условиях мы использовали дозы от 25 до 2000 мкг без каких бы то ни было заметных отрицательных физиологических эффектов. В нашем собственном исследовании мы назначали ЛСД людям в возрасте до 83 лет и многим раковым больным с последней стадией заболевания и ни разу не столкнулись с проблемами. Наш опыт показывает, что лабораторные исследования, постоянно используемые в медицинской практике для выявления заболеваний и дисфункций, такие как электроэнцефалография, электрокардиография, анализ крови, анализ мочи и исследования печени, не выявляют никаких патологических изменений даже после проведения 80-100 сеансов.
Ситуация намного сложнее с точки зрения эмоциональных рисков. Здесь степень безопасности в большой степени зависит от предсессионного эмоционального состояния субъекта и от внешних условий. Я никогда не видел отрицательных последствий ЛСД сессии у людей, которые не имели сложных эмоциональных проблем перед сессией. Эмоционально стабильные люди после сессии редко жалуются на что-то более серьезное, чем усталость и головная боль. Эти негативные последствия могут быть намного более серьезными после психоделического опыта, который проходил в сложной и непредсказуемой социальной ситуации, например, когда препарат принимается неподготовленным или даже ничего не подразумевающим индивидом, или когда течение сессии осложняется травматическими обстоятельствами и патологическими взаимодействиями.
Риск негативных последствий значительно увеличивается, если препарат назначается людям с серьезными эмоциональными проблемами, демонстрирующим серьезные межличностные расстройства или имеющим в прошлом психиатрическую госпитализацию. Работа с психиатрическими пациентами, даже будучи проведенной опытным ЛСД терапевтом в самых лучших условиях, связана с серьезным риском. Тщательная подготовка пациентов, интернализация переживаний и активная психотерапевтическая работа уменьшают опасность, но не избавляют от нее совсем. Всегда есть риск того, что, несмотря на все предупреждения и паллиативные меры, некоторая часть важного подсознательного материала окажется неразрешенной. Это может означать усиление старых и появление новых симптомов, затянувшуюся реакцию или пост-сессионое возвращение необычных состояний сознания (флэшбэки). Когда мы работаем с людьми, страдающими от пограничных шизофренических симптомов или имевших в прошлом психотические эпизоды, запуск серьезных эмоциональных реакций временной природы представляет собой рассчитанный риск.
В отличие от случаев соматических противопоказаний, когда предостережения являются абсолютными, исключение ЛСД кандидатов на основе их эмоционального состояния является относительным и зависит от многих внешних факторов. При оптимальной организации сессии, что подразумевает наличие специально обустроенного помещения для лечения и опытной терапевтической команды, ЛСД психотерапию можно проводить с любыми психиатрическими пациентам, чье состояние, конечно же, не имеет органической природы. Однако это требует открытой ситуации, когда количество сессий не ограничено. При работе с пациентами с серьезными эмоциональными нарушениями мы должны быть готовы к тому, чтобы столкнуться с кратковременными психотическими состояниями, агрессивным поведением или суицидальными желаниями во время или после сессии. Для таких случаев требуются опытный терапевт, обученные медсестры и поддерживающая атмосфера терапевтической группы. Если эти условия не выполняются, следует провести тщательное отсеивание кандидатов с пограничными психотическими проблемами и психотической предрасположенностью. Примером же того, что эмоциональные противопоказания могут быть относительными, является наша работа в Психиатрическом Исследовательском Центре Мерилэнда. Там количество ЛСД сессий для всех категорий субъектов, кроме раковых больных, было ограничено тремя, что было обусловлено структурой исследования. В Центре были лаборатории и помещения для лечения, но не было комнат с кроватями. В случае затянувшейся реакции или других осложнений, ЛСД пациентов госпитализировали в больницу Спринг Гров, что по местным правилам означало, что их запирали в палате и назначали фенотиацинк (phenothiazincs). Несмотря на эти неоптимальные условия, мы не слишком заботились об отсеве кандидатов и работали с пациентами, страдавшими от очень серьезных эмоциональных расстройств, например, с хроническими алкоголиками и героиновыми наркоманами, которые были тюремными заключенными. И все-таки, у у наших ЛСД субъектов было только два случая затянувшейся реакции, оба у пациентов, которые в прошлом имели психотические эпизоды. Они продолжались несколько дней, и мы смогли с ними справиться традиционными методами.
КРИТИЧЕСКИЕ СИТУАЦИИ НА ЛСД СЕССИЯХ
Если серьезные негативные последствия правильно проведенной сессии обычно случаются только у людей, у которых раньше были эмоциональные проблемы, трудности во время сессии с высокой дозой препарата могут произойти у кого угодно, вне зависимости от его или ее эмоциональной устойчивости. Важно сообщить клиенту во время подготовительного периода о возможности столкнуться со сложными переживаниями во время сессии, что является важной и неотъемлемой частью процедуры. Одной из основных проблем при использовании психоделиков без сопровождения является ложное убеждение в том, что субъект испытает только трансцендентальное блаженство, и сессия на всем своем протяжении будет равномерно удивительной и приятной. Поэтому когда сложные эмоциональные состояния возникают, это воспринимается, как неожиданная сложность, которая легко повергает субъекта или его друзей в панику.
Наиболее частой проблемой психоделической сессии является сопротивление всплывающему подсознательному материалу и нежелание «проходить через все это». Форма, которую принимает это сопротивление, обычно совпадает с привычной стратегией защиты клиента. Маневры избегания, с которым приходится иметь дело ситтерам, могут быть очень разнообразными. Иногда субъект соглашается одеть наушники и повязку, но протестует против использования специальной музыки. В этом случае терапевту следует отличать конструктивные и уместные возражения от тревожных попыток избежать встречи со всплывающими эмоциями. Постоянные разговоры и рационализации, которые не оставляют места для внутреннего процесса, являются другой часто встречающейся стратегией уклонения. Некоторые субъекты пытаются сфокусировать свое внимание на внешних обстоятельствах или вспомнить обстановку комнаты до мельчайших деталей. Они перебирают в памяти имена своих со-пациентов, рисуют в уме план учреждения, представляют форму и цвет мебели в комнате. Неожиданное «пробуждение» в середине сессии с высокой дозой является другой формой психологического сопротивления психоделическому опыту.
Другим видом избегания является нежелание удерживать сессию внутри. Иногда субъекты просят разрешения прерваться, выкурить сигарету, выпить чашку кофе, поболтать или прогуляться, и даже приводят доводы, зачем им это нужно. Частые походы в туалет являются особо излюбленной тактикой; иногда они физиологически обоснованы, но чаще они имеют психологические мотивы. Более серьезная форма сопротивления связана с тем, что субъект снимает повязку и наушники, просто отказываясь продолжать без каких бы то ни было объяснений. Если это происходит, ситтеры должны использовать все свои психологические навыки для того, чтобы вернуть пациента в интроспективное состояние. Единственным исключением из этого правила является ситуация, когда субъект хочет исследовать внешний мир, и нет никаких сомнений в том, что это желание подлинное и не служит цели избегания внутреннего переживания. При переговорах с клиентом во время этих ситуаций ситтеры должны ссылаться на предварительную договоренность, сделанную во время подготовительного периода, когда обсуждались различные способы и формы сопротивления, и когда он или она согласились с тем, что процесс важно удерживать внутри.
В крайнем случае, отношения между ситтерами и ЛСД субъектом могут быть нарушены настолько, что последний не только перестает считать их сотрудничеством, но начинает воспринимать их как антагонистические, и пытается вести себя так, как ему кажется верным и правильным. Эта ситуация может дойти до того, что клиент попытается вообще выйти из лечебной ситуации. Эти эпизоды случаются не часто, но они исключительно сложны для ЛСД терапевтов. Основным правилом здесь будет удерживать субъекта в стенах учреждения и следить за тем, чтобы он или она не навредили себе или кому-то другому. Следует пойти на компромиссы различной степени, всячески пытаясь удержать субъекта, при этом, не вступая с ним или с ней в открытую конфронтацию или драку, что приведет к дальнейшему разрушению терапевтических отношений. В таких экстремальных ситуациях лучшее, что можно сделать - это подыграть субъекту и удержать его в безопасном месте пока ослабление действия препарата не сделает его или ее более сговорчивыми. К счастью, такие ситуации являются, скорее, исключением, чем правилом, если ЛСД сессии проводятся опытными ситтерами.
Прежде чем перейти к обсуждению отдельных сложностей и трудностей, которые могут возникнуть в ходе ЛСД сессии, мы упомянем некоторые главные принципы. Наиболее важным фактором работы с кризисами является эмоциональная реакция терапевта на ситуацию. Спокойное, уравновешенное и поддерживающее отношение к различным явлениям, возникающим в ходе психоделической сессии, намного важнее, чем все, что терапевт говорит или делает. Способность сохранять невозмутимость при встрече с серьезными инстинктивными выплесками, сексуальным поведением, агрессией и жестокостью, саморазрушительными тенденциями, параноидальными реакциями или крайними формами эмоциональной или физической боли увеличивается с клиническим опытом и количеством проведенных сессий. Участие в критических ситуациях и наблюдения того, как они счастливо разрешились, является лучшей подготовкой для будущих сложных случаев. Проработка собственных эмоциональных проблем на учебных психоделических сессиях имеет такую же, если даже не большую важность. Любые серьезные неразрешенные проблемы у ситтеров могут легко быть активированы участием в сессиях других людей.
Если всплывающие ситуации порождают тревогу, агрессию, вину или другие неуместные, тормозящие процесс реакции у терапевта, это может привести к очень опасному типу взаимодействия с пациентом. В силу того, что ситтеры являются для пациента единственной связью с реальностью, их реакция оказывается для него или нее абсолютным критерием серьезности ситуации. Так, тревога, выражаемая терапевтом, становится для пациента последним доказательством того, что ситуация на самом деле опасна. Для клиента ситтеры обладают не только трезвым взглядом и способностью адекватно оценивать реальность – они еще и эксперты в отношении работы с необычными состояниями сознания. Таким образом, их взгляд на ситуацию и их эмоциональные реакции являются отражением профессионального суждения. Когда бы терапевт не позволил себе проявить сильные негативные реакции на сложные ситуации в ходе ЛСД сессии, есть вероятность того, что между ним и клиентом возникнет разрушительный порочный круг. Терапевт может быть расстроен тем, как пациент ведет себя или тем, что он переживает, и эта эмоциональная реакция усилит неприятные явления у пациента, что породит еще большее эмоциональное расстройство у терапевта. Из-за этого эффекта снежного кома, такие ситуации могут достигать критического уровня за очень короткое время. Подобные паттерны были описаны в психодинамической литературе как «чертовы круги» (circuli diaboli); хотя этот термин кажется несколько преувеличенным в применении к повседневным ситуациям, он абсолютно точен и уместен в отношении к тем драматичным обстоятельствам, которые могут возникнуть на ЛСД сессии.
Адекватная работа с критическими ситуациями является одной из основных проблем ЛСД психотерапии. Сессия, на которой процесс выходит из-под контроля, оказывается не только бесполезной, но и зачастую вредной; она создает фрустрацию и разочарование и у терапевта, и у пациента, подрывает доверие и разрушает чувство личной безопасности. Таким образом, для терапевта адекватный опыт и обучение, включающее его или ее собственные сессии, имеют ни с чем не сравнимую важность. В ходе моих исследований ЛСД в Чехословакии обучение будущих ЛСД терапевтов было более или менее соответствующим психоаналитической модели. Оно требовало как минимум пяти сессий под руководством опытного терапевта и тридцати терапевтических сессий с психиатрическими пациентами, проводимых под наблюдением. Обучающие ЛСД сессии также считались очень полезными для тех психиатрических медсестер, которые работали в качестве женщины-со-терапевта или общались с пациентами, находящимися под влиянием ЛСД.
Использование транквилизаторов является важным практическим вопросом и заслуживает особого упоминания. В целом, опытная терапевтическая диада может справиться с любой, или почти любой, ситуацией, которая возникает в ходе ЛСД сессии, используя при этом исключительно психологические средства. Я лично провел более трех тысяч сессий, и только три из них пришлось прекратить при помощи транквилизаторов. Все три случая произошли в то время, когда мой опыт работы с препаратом был очень мал. Торазин (Thorazine) и другие сильные транквилизаторы являются неспецифическими нейтрализаторами ЛСД эффекта. В больших дозах они имеют общее подавляющее действие, которое перекрывает и маскирует психоделическое действие психоделических агентов. Детальный ретроспективный анализ таких ситуаций обычно показывает, что пациент испытывал на себе действие обоих препаратов одновременно, и что этот комбинированных эффект был достаточно неприятным.
Использование транквилизаторов в ходе психоделической сессии является потенциально вредным. Наиболее сильные негативные ЛСД переживания имеют тенденцию разрешаться положительно; если они хорошо разрешаются, это приносит субъекту огромную долговременную пользу. Если же в середине сложного психоделического состояния назначается транквилизатор, он мешает естественному разрешению и позитивной интеграции. Он «замораживает» субъекта в негативном психологическом состоянии и, таким образом, увеличивает вероятность развития затянувшихся реакций, отрицательных последствий и флэшбэков. Постоянное назначение транквилизаторов в середине негативного психоделического переживания является вредной практикой, которую не стоит использовать. Это особенно верно для их использования в рамках ЛСД психотерапии, чьей основной стратегией является практика раскрытия. Неприятные переживания вызываются всплыванием сильно заряженного эмоционального травматического подсознательного материала. В силу того, что этот материал является источником трудностей в повседневной жизни пациента, негативные эпизоды сессии, при правильном подходе, создают хорошую перспективу терапевтических улучшений.
В ходе ЛСД терапии существует тенденция переноса содержания на последующие сессии. Если мы приостанавливаем неприятные переживания, назначая транквилизаторы, неразрешенный материал будет продолжать всплывать в будущих сессиях до тех пор, пока пациент не сможет встретиться с ним и разрешить его. Следовательно, терапевт должен исчерпать все возможности психологического воздействия, прежде чем решиться на назначение транквилизаторов. Если между клиентом и ситтером развивается особое жестокое взаимодействие, которое кажется неразрешимым, следует вызвать другого терапевта, который доведет сессию до конца; вся необходимая подготовка для таких ситуаций должна быть проведена заранее.
Если психологические подходы не сработали, и принимается решение использовать транквилизаторы, лучше всего начать с Либриума (Librium) (30-60 миллиграмм) или Валиума (Valium) (10-30 миллиграмм), которые обычно облегчают тяжелые эмоциональные состояния, не вмешиваясь с течение сессии. Пациент как можно быстрее должен принять лежачее положение и надеть повязку и наушники для того, чтобы продолжить погружение в переживание.
Ситуация, которая создает большую часть проблем на психоделической сессии, это опыт умирания, который случается в рамках процесса смерти-возрождения. Эта встреча со смертью кажется такой настоящей и убедительной, что воспринимается как настоящая угроза для жизни не только психонавтом, но и внешним наблюдателем и неопытными ситтерами, которые находятся в обычном состоянии сознания. Из-за этого сходства символического и биологического умирания, сопротивление психоделическому процессу может стать особенно сильным. Глубоко спрятанная тревога и активизация программ выживания может заставить субъекта бороться с эффектами препарата так отчаянно, как если бы это была настоящая ситуация борьбы за жизнь.
С технической точки зрения, это наиболее важная ситуация. Для гладкого течения сессии и положительного результата абсолютно необходимо, чтобы субъект оставался на кушетке с закрытыми глазами и в наушниках, удерживая весь процесс внутри. Если психологические аспекты этого опыта проецируются на терапевтическую ситуацию, это может привести к опасному поведению. Субъекты могут чувствовать, что их тянет к окну или к дверям как к потенциальным путям спасения из невыносимой психологической ситуации; они могут физически бороться с ситтерами, видя в них врагов, или удариться в жестокое саморазрушительное поведение, принимая его за спасение от смерти эго. Опасность экстернализации процесса выходит за рамки препаратной сессии. Неразрешенные психоделические переживания этого типа могут привести к тяжелым эмоциональным состояниям в период после сессий, которые могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев, если с ними не работать.
Если клиент пытается сорвать повязку и создать проективную псевдо-реальную ситуацию такого рода, значит, пришло время для активного вмешательства. Так как эта проблема обсуждается во время подготовительного периода, ситтеры могут сослаться на тот разговор для того, чтобы связать интеллектуальное знание клиента с тем, что он сейчас чувствует. Это само по себе может быть полезным, хотя обычно между переживанием смерти и его вербальным описанием достаточно мало общего. Этот процесс может быть таким глубоким и реалистичным, что никакие слова в мире не могут его адекватно передать. В любом случае, критическим фактором работы с этой ситуацией являются невербальные аспекты поведения ситтеров; при этих обстоятельствах метакоммуникация намного более эффективна, чем все, что можно сделать или сказать.
Ситтеры должны подчеркивать, и не один раз, если это необходимо, что клиент не умирает по-настоящему, каким бы убедительным это ощущение не казалось. Они должны успокоить пациента, говоря, что ощущение нехватки кислорода субъективно, и что само дыхание в норме. Важно напоминать клиенту, что он должен погрузиться в процесс и принять психологическую смерть. Следует настаивать на том, что это самый короткий путь к завершению этого переживания и окончанию его наиболее тяжелых частей, и напоминать о том, что у этого страдания есть положительная обратная сторона. Ситтеры должны сохранять спокойствие, демонстрировать, что они знакомы с процессом и доверяют его внутренней траектории развития. Это очень важно, так как тем самым они вносят в ситуацию важный невербальный или метакоммуникативных компонент, который делает любые слова убедительными и заслуживающими доверия.
В ходе серии ЛСД сессий, фокусирующихся на перинатальном уровне, переживание умирания обычно становятся все более сильными и полными с каждой сессией. Когда процесс достигает финальной смерти эго, могут возникнуть особые технические проблемы. Смерть эго подразумевает переживание разрушения всего, чем является субъект, чем он владеет или к чему привязан. Его характерным признаком является ощущение полной аннигиляции, потери системы отсчета и разрушения объективного мира. Так как процесс проходит на разных уровнях и в разных направлениях, он требует все больше и больше психологического жертвования. На финальной стадии субъектам приходится столкнуться с переживаниями, ситуациями и обстоятельствами, которые кажутся им недопустимыми или даже невообразимыми.
Природа переживаний, которые представляют собой последнее препятствие на пути завершения процесса смерти-возрождения, варьируется от субъекта к субъекту. Для некоторых это могут быть определенные критические физические условия, такие как удушье, сильная физическая боль, мгновенные потери сознания или сильные судороги. Другим приходится встретиться и погрузиться в ситуацию, которая психологически совершенно для них неприемлема. Наиболее часто встречаются рвота, потеря контроля над мочевым пузырем и прямой кишкой, сексуально недопустимое поведение, путаница и дезориентация, выкрикивание нечленораздельных звуков и унижение или потеря лица. Очень сложным и важным опытом, который возникает в ситуации смерти эго, является предчувствие катастрофы вселенского масштаба. Субъекты чувствуют мучительное напряжение, достигающее невероятной силы и создающее ощущение, что они сейчас взорвутся, и весь мир будет уничтожен. Этот страх дезинтеграции представляет собой серьезный переживательный барьер; в этом особом состоянии субъекты могут верить, что не только их собственная судьба, но и судьба всего мира зависит от их способности не сопротивляться катастрофе. В этой ситуации исключительно важно, чтобы ситтеры постоянно напоминали субъекту о безопасности переживания. Не важно, насколько апокалипсическим оно может казаться с точки зрения пациента, этот взрыв является чрезвычайно эмоционально и духовно освобождающим. Все, что разрушается в этом процессе – это лишь старый, ограничивающий образ себя и соответствующее ограниченное восприятие существования и вселенной. Когда процесс достигает этой точки, абсолютно необходимо завершить переживательный гештальт. Незавершенные или плохо интегрированные сессии в этой области могут привести к серьезному деструктивному поведению и суицидальным идеям.
Художница Хариетт Фрэнсис зарисовала ЛСД переживания в ходе психоделической программы в Менло Парк, Калифорния. Большую их часть составляли типичные перинатальные явления, кроме того, она пережила многие символические сцены процесса смерти-возрождения. После первоначальных видений геометрических орнаментов (1), процесс постепенно углубился (2, 3), и художница встретилась с затягивающим водоворотом, тянущим ее в мир смерти (4). Там она ощутила ужасающие боли (5) и уничтожающее давление (6,7), пережила странную комбинацию смерти и рождения (8), созерцала мистические символы на крестообразном алтаре (9), после чего ей предложили помощь (10). В сцене, сильно напоминающую шаманскую инициацию, она встретилась с уничтожением до костей и аннигиляцией (11), после чего последовало обновление и возвращение к жизни (12). После того, что казалось символическим распятием (13) и воспоминаний о каком-то хирургическом вмешательстве (14), она пережила возрождение, которое оказалось связанным с образом павлина (15). Следующий рисунок, изображающий океаническую матку, показывает, что переживания рождения открыли путь к состоянию перинатального сознания (16). Она вернулась из путешествия с ощущением омоложения и обновления (17).
Другой ситуацией, которая может стать источником серьезных проблем на ЛСД сессии, является переживание безвыходности. Хотя наиболее часто оно встречается в контексте БПМ II, иногда даже не продвинутых сессиях, проходящих на трансперсональном уровне, можно наблюдать переживания сходного характера. Трансперсональные видения обычно имеют чисто метафизическое качество, для них не характерны ощущения физической несвободы и различные биологические симптомы. Человек, находящийся в состоянии безвыходности, переживает сильнейшие страдания разного рода и не видит конца этим мучениям. Мышление, кажется, принимает циклический характер, и субъекты часто жалуются на то, что их мыслительный процесс начинает походить на поставленный на повтор короткий отрезок аудиозаписи. Более уместным и подходящим описанием этого состояния будет сравнение течения мыслей и эмоций с движением по ленте Мебиуса, замкнутой самой на себе и являющейся в своем роде парадоксом с точки зрения обычный представлений о пространстве и времени.
Основной стратегией работы с ситуацией безвыходности должно быть обнаружение и прояснение разницы между психологическим и реальным временем. Ощущение приговоренности к вечным страданиям в без надежды на спасение является переживательной характеристикой состояния безвыходности. Для того чтобы проработать и интегрировать этот опыт, следует принять его во всей полноте, включая ощущение, что он будет длиться вечно, и что выхода нет1. Парадоксальным образом, человек, который отчаянно сопротивляется и борется с тем, что он ощущает, лишь продлевает свои мучения; если же он сдается и принимает тот факт, что ему придется остаться в аду навсегда, он переживает инфернальную матрицу во всей ее полноте, что завершает гештальт, после чего процесс идет дальше.
Существует сложная ситуация, тесно связаная с матрицей безвыходности, которая представляет собой повторяющееся вербальное или моторное поведение; в терминологии классической психиатрии этот феномен известен как вербигерация и персеверация. В течение определенного периода времени, который может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, индивид ведет себя, как робот со сломанным механизмом. Субъекты в таком состоянии бесконечно повторяют одни и те же движения, слова или предложения. С ними нельзя установить какой бы то ни было осмысленный контакт, и никакое внешнее воздействие не может нарушить это автоматическое поведение. В большинстве случает, единственным вариантом действий в этой ситуации будет ождание, пока реакция сама собой не закончится, и контакт с клиентом можно будет восстановить. Эта проблема, кажется, возникает, когда препарат активизирует подсознательный материал с чрезмерным эмоциональным зарядом. Проявление особенно сильно заряженных СКО могут сопровождать и менее серьезные формы этого паттерна, однако его крайние случаи почти всегда связаны с перинатальным процессом. У субъектов часто отмечается полная амнезия или очень неполные воспоминания в отношении этих эпизодов.
Одной из частых проблем на психоделических сессиях является страх сойти с ума, обычно связанный с ощущением потери контроля. Это особенно часто встречается у индивидов, которым необходимо поддерживать постоянный контроль, и которые боятся потерять его. Общей стратегией, которая обсуждается во время подготовительного периода, и о которой следует вербально напоминать в ходе сессии при ощущении потери контроля, является отпускание контроля. Обычно в основе этой проблемы лежит страх, что даже секундная потеря контроля приведет к его потери навсегда и к сумасшествию. Пациенту следует объяснить, что если он позволит себе плыть по течению и перестанет пытаться контролироваться себя и окружение, это создаст ситуацию, в которой подавляемый материал можно будет обнаружить и проработать. Когда это происходит, то после эпизода драматического и часто хаотичного высвобождения скрытых энергий через любые доступные каналы, проблема теряет свой заряд, и индивид обретает способность контролировать ситуацию без усилий. Это новый уровень владения собой представляет собой не обретение более «качественного» навыка держать себя в руках, а отказ от него в силу его ненадобности. Проблему, связанную с вышеупомянутой, а именно озабоченность функционированием сфинктеров, мы обсудим в следующих частях.
В целом, следует стараться усиливать любое «психотическое» переживание как во время ЛСД сессии, так и в перерывы между сессиями в специально организованных для этого ситуациях, если только они не ставят в опасность самого клиента или окружающих. Здесь мы имеем дело не с переживаниями, вызванными препаратом, а с областями потенциальной психотической активности, которые были выведены на поверхность химически. Разумнее рассматривать такие эпизоды как уникальную терапевтическую возможность, а не как клиническую проблему. Особого внимания заслуживают те психотические реакции, которые связаны с параноидальным восприятием. Они связаны с особыми техническими сложностями в силу того, что они затрагивают самое сердце терапевтического сотрудничества – отношения с ситтерами. Проблемы в этой области могут быть очень разными, от легкого недоверия до яркого параноидального бреда. Они также могут основываться на разных уровнях бессознательного. В ходе работы на психодинамическом уровне они обычно восходят к ситуациям в детстве, в которых над клиентом совершалось серьезное насилие, или с ним поступали несправедливо, или к эпизодам младенчества, связанным с эмоциональной депривацией и одиночеством. Важными источниками параноидальных чувств являются БПМ II и БПМ III, особенно ситуация безвыходности. Биологически это соотносится с началом родов, когда во внутриутробный мир плода вторгаются коварные и бесплотные химические силы, и приходит начало конца. Некоторые параноидальные чувства можно возвести к ранним эмбриональным кризисам, травматическим прошлым воплощениям, негативным архетипическим структурам и другим трансперсональным феноменам.
С наименее серьезными формами недоверия можно работать, напоминая клиенту о предварительном договоре об основном доверии и предлагая ему или ей взглянуть внутрь себя и поискать источник недоверия во всплывающем бессознательном материале. Это обычно удается, только если у клиента осталось достаточно доверия для того, чтобы сообщить о том, что он потерял доверие. В более серьезной форме клиент столкнется с параноидальными мыслями и чувствами, которые он будет переживать молча, так что ситтеры даже не узнают о том, что это переживание имело место до тех пор, пока оно не закончится, и нормальные доверительные отношения не восстановятся. В своей крайней форме паранойя может включать в себя агрессивное поведение; ситуации, в которых ЛСД субъект с острым приступом паранойи пытается выйти из комнаты или нападает на ситтеров, является одной из самых сложных в психоделической терапии. Единственно, что можно сделать при таких обстоятельствах – это не дать субъекту причинить себе или другим людям необратимые повреждения и стараться выиграть время. Когда реакция ослабнет, ситтеры должны вернуть пациента в полулежачее положение, одеть на него наушники и повязку и попытаться способствовать полному разрешению и интеграции проблемы методами, описанными выше.
Иногда активные сексуальные действия могут стать источником технических проблем. Если это не касается ситтеров напрямую, как в случае генитальной или анальной мастурбации, ситтерам следует спокойно принимать такие действия как сами собой разумеющиеся. Иногда всего один эпизод такого типа, правильно воспринятый терапевтом, может привести к мощным корректирующим переживаниям, которые вылечат старые психологические травмы, явившиеся последствием жестокого обращения родителей, которые использовали радикальные средства в попытке пресечь в своих детях проявление сексуальности. Если ситтеры испытывают трудности с принятием такого поведения, это обстоятельство должно стать поводом и уникальной возможностью для исследования корней их собственных отношений и реакций.
Ситуация становится более серьезной, если активное поведение включает в себя действия, направленные на ситтеров. Общим правилом здесь должно быть не допущение любого выраженного взаимодействия, тем или иным образом связанного с гениталиями, грудью или ртом. Причины для существования такого правила достаточно серьезны и выходят за рамки обычной морали. Сексуальная активность этого типа со стороны пациента часто является результатом сопротивления на глубинном уровне. Типичным примером может служить пациент-мужчина, который нуждался в успокаивающем контакте на детском уровне, но, боясь зависимости и беспомощности, с которыми она связана, пытался склонить женщину-терапевта к сексуальному взаимодействию. В таких ситуациях ситтеры должны всегда перенаправлять внимание пациента на более глубокий переживательный уровень и пресекать любое сексуальное поведение. Это можно сделать очень конструктивно, не вызывая в клиенте ощущения, что ему отказали. Ссылка на четкие правила, согласованные до сессии, может облегчить эту ситуацию для ситтеров.
Взрослое сексуальное поведение на ЛСД сессии может быть очень обманчивым; не важно, какими являются внешние обстоятельства, они всегда переживаются клиентом на множестве уровней, так как способность к узкому и адекватному восприятию реальности ослабляется препаратом. Часто переживания на младенческом уровне могут привести к особой уязвимости, особенно к страхам, связанным с табу на инцест. Существует опасность, что такие опыты могут быть травматическими и привести к долговременным негативным последствиям для клиента и его отношений с ситтером. Я был свидетелем нескольких неприятных эпизодов этого типа в немедицинских ситуациях, особенно в общинах, где молодые люди проводили совместные психоделические сессии, включающие свободное сексуальное взаимодействие. Результатом этого в некоторых случаях было смешение повседневных межличностных отношений и глубоких неразрешенных проблем переноса, а также общее сексуальное замешательство. В целом, не должно быть никаких ограничений в том, что может переживать клиент в своих фантазиях. Однако ситтеры должны очень ясно осознавать свои собственные отношения и мотивы, и подходить к каждому клиенту с прямотой и чуткостью. По моему опыту, сексуальные отношения в психоделической терапии не нужны и не оправданы, и когда бы ситтер не начал рассматривать их в серьез, ему или ей следует в первую очередь изучить свои собственные мотивы. Сексуальная деятельность во время психоделического опыта возможна только между партнерами, которые глубоко и искренне преданы друг другу в обычной жизни. Такой подход может добавить интересные измерения к сексуальному взаимодействию, но не лишен опасностей и подводных камней; это должно происходить только между зрелыми партнерами, обладающими глубокими знаниями о природе психоделического процесса.
Очевидно, что вопрос сексуальных границ намного проблематичнее на сессиях, на которых допускается физическая близость, чем на тех, где ситтер держится на расстоянии от клиента. В силу того, что тесный физический контакт очень полезен в психоделической терапии, сейчас мы коротко обсудим этот момент. Глубокая возрастная регрессия на ЛСД сессиях часто сопровождается сильными анаклитическими чувствами и стремлениями, особенно у пациентов, которые пережили серьезную эмоциональную депривацию в раннем детстве. Они могут захотеть подержать, погладить или пососать пальцы руки ситтера, положить голову ему или ей на колени или свернуться калачиком и попросить, чтобы их убаюкали или поласкали. Иногда регрессивное качество этих явлений очевидно, и пациенты демонстрируют убедительные тому свидетельства. В других случаях определенное поведение может стать технической проблемой, так как становится сложно сказать, является ли оно действительно регрессивным явлением или сексуальной прелюдией на более или менее взрослом уровне. Это особенно верно для поздних стадий сессий, когда действие препарата ослабляется. Иногда оба уровня открываются одновременно, и клиент может переходить от одного к другому и обратно.
В ранние годы моих терапевтических исследований ЛСД я обычно пресекал такие проявления, следуя жестким фрейдистским правилам на этот счет. Позже я понял, что периоды глубокой регрессии с сильными анаклическими желаниями имеют огромную важность с терапевтической точки зрения. Я осознал, что действия терапевта в этих ситуациях могут привести к появлению глубоких коррективных эмоциональных переживаний или, наоборот, усилить и подкрепить старые патологические паттерны депривации и отказа. Даже тогда, когда я уже использовал физический контакт почти постоянно, я был склонен прекращать его, как только пациент пересекал сексуальную границу. В настоящее время я не воспринимаю эту ситуацию как ситуацию «или-или». Границы можно определить и обсудить при помощи очень мягких и корректных вербальных и невербальных действий. Если ситуация становится проблематичной, можно восстановить допустимые границы без полного разрыва физического контакта. Ключевым моментом здесь будет ясное понимание терапевтом своих собственных мотивов и его способность эффективно общаться с пациентом, вербально или невербально. Именно двусмысленность и внутренняя конфликтность поведения терапевта и порождает большую часть проблем. Это сложная и требующая чуткого подхода область, в которой трудно установить фиксированные правила. В каждом отдельном случае терапевт должен полагаться на свою интуицию и клинический опыт. Природа и особые характеристики терапевтических отношений и степень доверия всегда останутся наиболее важными факторами в терапии.
Одной из наиболее важных проблемных областей для психоделических терапевтов являются различные формы жестокости и агрессивности. Если сессия проводится на фоне хороших взаимоотношений, реальные технические трудности с агрессивными проявлениями встречаются достаточно редко даже на сессиях, на которых превалируют разрушительные тенденции. В большинстве случаев можно поддержать отношения сотрудничества даже в ситуации серьезной психодраматической борьбы. Большинство технических проблем случаются тогда, когда ситтер оказывается физически вовлеченным в инсценировку боя, которая включает в себя сдавливание, толкание, удерживание и иногда причинение боли. При этих обстоятельствах абсолютно необходимо оговорить, что сцена разыгрывается «понарошку», и исключить возможность того, что субъект воспримет ее как реальную и настоящую. Умелое сочетание вербальной коммуникации и метакоммуникации может удержать ситуацию на территории переживательной двусмысленности, что оптимально для терапевтической работы. С одной стороны, ситуация должна быть достаточно реальной для субъекта, для того чтобы он или она могли погрузиться в нее полностью и высвободить эмоции; с другой стороны, она не должна быть настолько реальной, чтобы субъект мог воспринять ее как опасную или травматическую. Поддержание доверительных отношений должно быть основным и главным моментом.
Символический автопортрет с сессии, которая характеризовалась сильной агрессией, направленной и вовнутрь, и наружу. Стилизованная хищная птица сжимает беспомощную мышь в своей правой лапе. Ее левая лапа трансформировалась в пушку, нацеленную на ее собственную голову. Старая машина наверху представляет собой игру слов (само-портрет = автопортрет), но также является аллюзией на ту смесь агрессивности и самоуничтожающих импульсов, которая одинаково характерна как для сессий на перинатальном уровне, так и для опасного, рискованного вождения.