4.2. Аномалии физического и психического развития
4.2. Аномалии физического и психического развития
Понятие аномалии физического развития мы используем в самом широком смысле этого слова, имея в виду все то, что прямо не относится к психологии человека, а имеет отношение к его биологическому созреванию. Вариантов таких аномалий встречается великое множество. Мы остановимся только на тех, которые имеют отношение к половому созреванию подростка, и, хотя и косвенно, но влияют на его психику – когнитивные функции, эмоциональное состояние, образ Я и самооценку.
Половое созревание характеризуется ускорением роста отдельных сегментов скелета с последующим окончательным установлением пропорций тела, завершением формирования вторичных половых признаков, выделением специфических продуктов половыми железами, что у девушек проявляется в установлении менструального цикла, а у юноши– в начале эякуляций. Существенно изменяется гормональный фон.
В медицине существует термин – задержка полового развития (ЗПР). Принято выделять несколько причин, обусловливающих ЗПР.
В частности, Ю. А. Гуркин называет четыре такие причины: генетические (хромосомные заболевания, генная патология и проч.); причины центрального генеза (врожденные или приобретенные повреждения гипоталамуса и гипофиза и др.); причины периферического генеза (недостаточность или утрата, например, яичников, рефрактерность половых органов); причины соматического генеза (хроническая почечная патология, недостаточность эндокринных желез, анемии и т. д.).
Мы рассмотрим отклонения в половом развитии, вызванные хромосомными аномалиями.
«Наиболее частой причиной задержки полового развития являются различные формы дисгенезии гонад, связанные как с хромосомным или генетическим дефектом, так и с тяжелым поражением гонад в эмбриональном или раннем постнатальном периодах» (Гуркин, 2000, с. 131). Известно, что причинами дисгенезии гонад действительно являются как генетические, так и эпигенетические факторы. Более половины подобных аномалий связаны с нарушениями половых хромосом.
У девочек дисгенезия гонад обусловливает врожденное выпадение функции яичников и выявляется у одной на 10–12 тысяч живорожденных детей. Кроме того, дисгенезия гонад является причиной 50 % случаев спонтанных абортов.
По современной классификации дисгенезию гонад разделяют на три формы: 1) типичную форму (синдром Шерешевского-Тернера); 2) «чистую» форму (синдром Свайера); 3) смешанную форму дисгенезии гонад.
Клиника синдрома Шерешевского-Тернера впервые была описана Н. А. Шерешевским в 1926 г. Частота синдрома составляет от 1:10000 до 1:2500-1:2700 живорожденных девочек. Именно при этом синдроме диапазон хромосомных аномалий очень большой.
В отличие от других форм дисгенезии гонад признаки типичной формы можно обнаружить уже при рождении. Такие девочки отличаются малой массой тела и отеком рук и ног. Более существенные различия проявляются в период пубертата. Они характеризуются поздним пубертатным скачком (к 15–16 годам), который не превышает 3 см, отставанием костного возраста от календарного (на 4–6 лет), наличием деформации костной ткани, изменением формы тел позвонков и другими проявлениями дегенеративно-дистрофических процессов. Во взрослом состоянии рост женщин с синдромом Шерешевского-Тернера достигает всего лишь 120–140 см.
Больные характеризуются коренастым телосложением и неправильной осанкой, имеют непропорционально большую щитообразную грудную клетку с широко расставленными сосками неразвитых молочных желез, девиацию локтевых и коленных суставов, множественные родимые пятна или витилиго. Нередко встречается короткая «шея сфинкса» с крыловидными складками кожи, идущими от ушей до плечевого отростка, и низкая линия роста волос на шее. Для них характерны такие изменения костей лицевого черепа, как рыбий рот, птичий профиль, деформация зубов. Возможно нарушение слуха, врожденные пороки сердца, аорты и мочевыделительных органов и проч. Вторичные половые признаки у больных без приема эстрогенных препаратов не появляются. При полном отсутствии молочных желез возможно скудное оволосение лобка и подмышечных впадин. Строение наружных и внутренних гениталий женское, но они недоразвиты.
Основным поводом обращения к врачу у больных с типичной формой дисгенезии гонад является, помимо низкого роста, отсутствие менструаций в 16 лет и старше, задержка развития молочных желез.
Диагностика заболевания включает в себя анализ кариотипа (набора хромосом), изучение параметров гормонального статуса, микроскопическое исследование гонад, гинекологический осмотр наружных половых органов и т. д. Данные обследования обычно показывают первичную аменорею, низкий рост и наличие соматических аномалий, отсутствие развития вторичных половых признаков, индифферентное строение половых органов, отсутствие гонад, нарушение набора хромосом (кариотип 45, ХО), задержку созревания костного скелета, высокий уровень гонадотропинов ФСГ, который по уровню соответствует таковому в постменопаузальном периоде жизни женщины (Гуркин, 2000).
Клиника синдрома Свайера отличается от клиники синдрома Шерешевского-Тернера. У пациенток с «чистой» формой дисгенезии гонад, или синдромом Свайера, при резко выраженном половом инфантилизме отсутствуют соматические аномалии развития.
Сразу после проведения тщательного обследования больных решается вопрос о хирургической операции по экстирпации гонад, которые с возрастом могут переродиться в раковые образования.
Синдром Свайера, так же как и синдром Тернера, является заболеванием, вызванным хромосомными аномалиями. Но если при синдроме Тернера наблюдается отсутствие одной Х-хромосомы (кариотип 45, ХО), то при синдроме Свайера кариотип чаще всего (но не всегда) содержит одну У-хромосому (46, ХУ). Полагают, что причиной подобной патологии являются какие-либо неблагоприятные воздействия на организм матери на ранних сроках беременности, как мальчиком, так и девочкой, или наследуемые мутации генов (при наличии У-хромосомы).
Обычно это больные нормального или высокого роста с женским фенотипом и мужским кариотипом. При высоком росте у одних больных наблюдается андроидное телосложение с увеличением окружности грудной клетки, у других евнухоидное – с сильным уменьшением размеров таза и окружности грудной клетки при увеличенной длине ног (на 6–7 см) по сравнению со сверстницами. Лобковое и подмышечное оволосение отсутствует, однако ткань молочной железы может быть хорошо развита. Внутренние гениталии развиты незначительно. Костный возраст больных с «чистой» формой дисгенезии гонад отстает от календарного, но это отставание менее выражено, чем при типичном варианте заболевания.
Обследование больных с синдромом Свайера показывает первичную аменорею, нормальный или высокий рост с чертами маскулинизации, отсутствие или слабое развитие молочных желез, маскулинизацию наружных половых органов, наличие матки или маточного тяжа, а также одной гонады или ее опухоли, повышенную секрецию гонадотропинов, присутствие в кариотипе У-хромосомы.
Для смешанной формы дисгенезии гонад характерно отсутствие менструаций и молочных желез, маскулинизация, формирование наружных половых желез по женскому типу. Это больные с мужским кариотипом (46, ХУ) и женским фенотипом, хотя известны случаи фенотипических мужчин с наличием в брюшной полости матки и маточных труб. В зависимости от преобладания клона клеток с кариотипом 45, ХО больные могут иметь тернеровские черты – малый рост, щитообразную грудную клетку, оттопыренные уши, родимые пятна и проч. Особенностью данного заболевания является дисгенезия тестикул. Основными признаками смешанной формы дисгенезии гонад являются первичная аменорея, нормальный и высокий рост, маскулинизация, неразвитые матка и молочные железы, наличие в кариотипе У-хромосомы, низкий тембр голоса.
Для врачей существенным представляется вопрос о проведении лечения больных с разными формами дисгенезии гонад. Цель такого лечения – заместительной гормональной терапии – состоит не только в том, чтобы добиться пропорционального соматического развития, но и уменьшить половой инфантилизм, увеличить плотность костной массы до ее максимальных значений и восстановить нервно-психическое равновесие.
У девочек 10–12 лет лечение традиционно начинают с применения небольших доз эстрогенов прерывистыми курсами до появления первой менструации. Использование только эстрогенов позволяет добиться развития первичных и вторичных половых признаков, сформировать фигуру по женскому типу, избавить подростка от комплекса неполноценности. В силу низкорослости девочек с синдромом Тернера им показаны ростостимулирующие комплексы или гормоны роста. Девушкам с синдромом Свайера наоборот рекомендуют препараты, тормозящие рост организма. Контрольное обследование в процессе длительного гормонального лечения проводят 1 раз в год. Врачи считают, что препараты для ЗГТ у больных с дисгенезией гонад следует применять длительно, по крайней мере, на протяжении всего репродуктивного периода жизни. Это обусловлено тем, что отмена экзогенного эстрадиола обусловливает развитие вторичного, резкого дефицита эстрогенов, следствием которого является уменьшение размеров молочных желез, возврат к исходным размерам матки и эндометрия, возобновление процессов необратимой резорбции костной ткани, ухудшение общего самочувствия, быстрое исчезновение эмоционального комфорта.
При всех достоинствах заместительной гормональной терапии она не способна восстановить полноценные репродуктивные возможности организма женщины, в частности способность продуцировать яйцеклетку. При желании женщины иметь ребенка решается вопрос о донации яйцеклетки.
Психологические исследования больных с синдромом Тернера и Свайера проводятся редко и в основном за рубежом. Причем результаты разных исследований не всегда бывают сходны. По-видимому, это связано с проблемой уравнивания данной экспериментальной группы по различным побочным переменным. Дело в том, что, например, девочки с синдромом Тернера могут отличаться друг от друга по степени соматического здоровья, по возрасту, в котором они обратились к врачу, по характеру проводимой заместительной гормональной терапии, по наличию в семье братьев и сестер, по отношению родителей к девочке и ее проблемам и т. д. То же самое можно сказать о группе девочек с синдромом Свайера. Думается, что в этом и состоит основная проблема исследования данных групп больных и получения идентичных результатов.
Тем не менее, нельзя не привести результаты психологических исследований, показывающие особенности когнитивного, эмоционального и личностного развития девочек с наличием хромосомных аномалий.
Девочки с синдром Шерешевского-Тернера имеют множество проблем, которые способствуют их психическому неблагополучию. Но чаще всего не наблюдается каких-то серьезных отклонений в развитии, которые бы препятствовали обучению девочек в обычных школах. Все они, по нашим наблюдениям, посещают среднеобразовательные учебные учреждения, заканчивая которые, поступают в колледжи, вузы и имеют высокий профессиональный статус. Из наиболее существенных проблем развития отмечаются низкие математические способности, нарушение пространственного восприятия, внимания, а также объема кратковременной памяти (McCauley, 1990; McCauley, Kay et al., 1987; Ross, Zinn, McCauley, 2000; Rovet, Netly, 1981; Skuse, James et al., 1997; Temple, Carney, 1993; Williams, 1994). При этом ряд исследователей отмечает, что по уровню интеллекта они не отличаются от нормально развивающихся детей, подвижны и адаптивны.
Эмоциональная сфера таких подростков также имеет свои особенности. Прежде всего, надо отметить некоторую замкнутость, отстраненность, эмоциональную холодность, которые при повторных встречах могут смениться по-детски непосредственными эмоциональными реакциями, живостью, откликаемостью, заинтересованностью. Проблемы школьной успеваемости чаще всего возникают вследствие нарушения эмоционального контакта со сверстниками. Типичные для девочек с синдромом Тернера низкорослость, иногда наличие «заячьей губы», оттопыренных ушей, а также инфантильность, детскость отталкивают других детей, или вызывают у них смех, грубые шутки, агрессию. Повышенная тревожность, перепады настроения, капризность и слезливость могут усугубиться при отсутствии должной поддержки со стороны родителей. Ряд авторов замечают, что заместительная гормональная терапия не дает существенного улучшения в эмоциональных показателях девочек с синдромом Тернера (Lagrou et al., 1998; McCauley, Kay et al., 1987). Однако, по нашим данным, эффективность применения препаратов уже через год делает девочек неузнаваемыми: постепенно исчезают скованность, робость и застенчивость, появляется живой интерес к общению с незнакомым человеком, пропадает отчужденность, снижается стереотипность и фиксация на внешних, мало значимых деталях. Девочки с удовольствием обсуждают результаты лечения, рассказывают о своих планах на будущее, делятся школьными успехами и новыми знакомствами. Взрослые женщины, долго находящиеся на лечении, хорошо приспособлены, эмоционально отзывчивы, толерантны к стрессу, профессионально успешны, имеют семьи. Позитивное влияние гормональной заместительной терапии на эмоциональное здоровье девочек отмечает ряд зарубежных авторов (Ross, Roeltgen et al., 2000).
В первое время отношение родителей к заболеванию своих детей выражается эмоционально негативно (Mullins, Lynch et al., 1991). Очень многие из них довольно долго пребывают в шоковом, депрессивном состоянии, что еще больше усугубляет подростковые проблемы их дочерей. Часто можно слышать жалобы на излишнюю эмоциональную неустойчивость своего ребенка, вспыльчивость, ранимость, отстраненность, повышенную тревожность. Многие матери испытывают глубокое чувство вины, а отцы – гнев, досаду, разочарование. Наблюдаются две крайности в детско-родительских отношениях между девочками с синдромом Тернера и их родителями. Одна из них – гиперопека и гиперконтроль, вторая – депривация и отчуждение. И первый, и второй варианты коммуникации способствуют снижению социальной адаптации подростка, усиливают тревогу, страх, подозрительность, ипохондрию.
При использовании анкетных листов и традиционных опросников для исследования самооценки и самоотношения подростков с задержками полового развития, вызванными хромосомными аномалиями, не обнаружено существенных различий с контрольной группой. В приватной беседе с подростком или в случае применения проективных методик наблюдаются низкая самооценка и принятие себя, высокий уровень внутренней конфликтности, а также крайняя степень самопривязанности, означающая нежелание подростка что-либо изменить в своей жизни, готовность примириться с негативным образом Я. В процессе лечения наблюдается положительная динамика в эмоциональном отношении к себе, появляются вариации в коммуникативных стратегиях, растет внутренняя уверенность в себе и компетентность. Образ Я практически не меняется.
В исследовании, проведенном Т. С. Стоделовой под нашим руководством, были получены результаты, свидетельствующие о том, что образ Я у девочек с синдромом Тернера имеет свою специфику. В качестве одной из гипотез, нуждающихся в проверке, было сформулировано предположение об инфантильности представлений о себе. Это предположение основывалось на результатах, полученных М. М. Райской и Л. И. Ростягайловой, которые показали наличие психического инфантилизма у данной группы больных. Он обнаруживается в предпочтении общества маленьких детей, в выборе игровых форм деятельности, в склонности к детским фантазиям, незрелым суждениям, в неустойчивых интересах и недостаточно мотивированных поступках. Проявляя внимание к младшим детям, девочки стремятся командовать ими, хотя со сверстниками остаются конформными и несамостоятельными. Вместе с тем оказалось, что наряду с инфантильными реакциями и интересами, наивными суждениями обнаруживались несвойственные детскому возрасту отсутствие живости, степенность, рассудительность и обстоятельность. Характерным для этих подростков являются такие особенности, как эйфорический фон настроения с оттенками благодушия и недостаточная критичность по отношению к себе, к своему дефекту. Одни из них эмоционально устойчивы, другие эмоционально нестабильны, легко переходят от эйфории к дисфории.
В нашем исследовании результаты применения Тематического апперцептивного теста показали, что у девочек с типичной формой дисгенезии гонад слабо выражен такой аспект Я, в котором представлены социальные роли подростка (так называемое социальное Я). Данный результат был получен при анализе описаний персонажа рассказа, с которым идентифицируется испытуемый. И без того достаточно скудные оценки не содержали материала, который бы указывал на участие персонажа в каких-либо социальных отношениях. Обычно он описывался в терминах физического и возрастного Я. Данные результаты свидетельствуют о том, что девочки с синдромом Тернера еще не готовы к принятию социальных ролей и занимают подчиненную позицию в отношениях со своими сверстниками и взрослыми. Результаты, полученные другим тестом – «Кодирование» (с более подробным описанием теста можно ознакомиться в § 6.1.), выявили идентификацию исследуемой группы девочек с объектом «Ребенок». Вывод был сделан на основе работы испытуемых с четырьмя объектами – «Мужчина», «Женщина», «Ребенок», «Я». По инструкции испытуемым необходимо было подобрать ряд ассоциаций к кодируемым объектам и назвать признаки сходства между ними. Используя качественный и количественный анализ данных, мы пришли к выводу, что степень сходства между двумя объектами «Ребенок» и «Я» максимальна. В контрольной группе, которая состояла из девочек с нормальным половым развитием, объектами идентификации были «Мужчина» и «Женщина». Эти результаты подтвердили выводы, сделанные М. М. Райской и Л. И. Ростягайловой о психической инфантильности девочек с синдромом Тернера. Другие результаты, которые относятся к формированию половой идентичности и к принятию половых ролей подростками с нормальным и аномальным половым развитием, будут рассматриваться в следующих параграфах.
Исследований, посвященных психологии и поведению девочек с синдромом Свайера, очень мало. Столь неутешительный факт может объясняться немногочисленностью этой группы больных. Одно из психологических исследований данной формы дисгенезии гонад было проведено Е. Ю. Дроновой под нашим руководством. Исследуя особенности полоролевой идентификации, Е. Ю. Дронова показала, что у девушек с синдромом Свайера не изменены полоролевые стереотипы. Они четко различают мужские и женские половые роли, способны дифференцировать заданные экспериментатором эмпирические объекты – «Мужчину», «Женщину» и «Я» (тест «Кодирование»). Существенных различий в выделении признаков сходства между эмпирическими объектами и ассоциациями девушек разных групп не наблюдалось. Однако при исследовании особенностей половой идентичности оказалось, что если девушки прямо не идентифицируют себя с мужской фигурой, а идентифицируются с женской (тест «Рисунок человека»), то косвенным образом они все же демонстрируют особый характер такой идентификации. По сравнению с контрольной группой девушки с синдромом Свайера изображают фигуру своего пола менее женственной, причем не за счет увеличения мужских признаков, а за счет уменьшения женских. Этот результат был назван феноменом дефеминизации. (Подробнее о результатах исследования девушек с синдромом Свайера см. § 7.2.)
До сих пор мы вели речь об аномалиях физического развития подростка. Теперь остановимся на отклонениях в психическом развитии, которые могут наблюдаться в период пубертата.
В норме, как считал Ж. Пиаже, к возрасту 11–12 лет у ребенка происходит полная перестройка интеллекта. Она должна обеспечить «перемещение конкретных ”группировок“ в новую плоскость мышления» (Пиаже, 1969, с. 202). В этом возрасте ребенок начинает овладевать формальными операциями. «Становление формального мышления происходит в юношеский период. В противоположность ребенку, юноша – это индивид, который рассуждает, не связывая себя с настоящим, и строит теории, чувствуя себя легко во всех областях, в частности в вопросах, не относящихся к актуальному моменту… Характерное для юношества рефлексивное мышление зарождается в 11–12 лет, начиная с момента, когда субъект становится способен рассуждать гипотетико-дедуктивно, т. е. на основе одних общих посылок, без необходимой связи с реальностью или собственными убеждениями, иными словами, отдаваясь необходимости самого рассуждения в силу одной его формы (vi formae), в противоположность согласованию выводов с результатами опыта» (Пиаже, 1969, с. 202–203).
Исследования других авторов показали, что наиболее интенсивно интеллектуальные функции развиваются в первые 20 лет жизни (Пономарев, 1973; Дружинин, 2000). Затем интеллектуальные возможности постепенно убывают. Однако этот факт имеет отношение лишь к так называемому «флюидному» интеллекту. По Кеттеллу, интеллект – это способность осуществлять гибкое и быстрое восприятие и переработку информации (или скорость обработки информации). Так называемый «кристаллизованный» интеллект как совокупность функций, которые определяются уровнем образования, тренировки, опыта (или логическое мышление, знания и т. д.) практически не зависит от процессов старения.
Вполне естественно, что названные нами нормативные характеристики развития интеллектуальных функций не всегда соответствуют реальному положению вещей. «Исследования калифорнийских психологов показали, что индивидуальные показатели интеллекта с 6 до 18 лет могут изменяться в пределах 30 единиц (при ?=15). Эти изменения были связаны не со спонтанными колебаниями, а с различиями в семейном окружении: у детей, оказавшихся в благоприятной эмоциональной среде, уровень интеллекта постоянно повышался, а у детей, по отношению к которым родители не проявляли достаточной заботы, наблюдался процесс снижения уровня интеллекта. По данным американских исследователей, решающим фактором, влияющим на относительный прогресс или регресс в развитии интеллекта, оказался уровень образования родителей. Что касается эмоциональных отношений, то эмоциональная подчиненность родителям влияла на спад IQ в возрасте от 4,5 до 6 лет. Подъем же IQ связан с эмоциональным одобрением со стороны родителей, поощрением инициативы и рассудительности, а также формированием родителями у ребенка еще не нужных для адаптации в данном возрасте умений и навыков» (Дружинин, 2000, с. 105).
Отклонения в развитии интеллектуальных функций в этом возрасте могут проявляться в немотивированности интеллектуальной деятельности, в отсутствии способности к обобщению, т. е. в невозможности строить логические рассуждения вне осуществления реального действия, в неумении находить причинно-следственные связи между отдельными явлениями. Кроме этого, могут наблюдаться слабо развитая способность к опосредствованию, отсутствие произвольности, неспособность осуществлять когнитивный контроль. Такие подростки склонны к импульсивным, необдуманным решениям, которые значительно снижают продуктивность деятельности и уровень их адаптации. Как утверждает М. А. Холодная, «произвольный интеллектуальный контроль, по всей вероятности, в первую очередь связан со степенью сформированности понятийных структур, и означает способность планировать, способность предвосхищать, способность оценивать, способность прекращать или притормаживать интеллектуальную деятельность, способность выбирать стратегию собственного обучения. Отставание в его развитии существенно сказывается на «сознательной регуляции собственного интеллектуального поведения» (2002, c. 131).
Следствием нарушения произвольного интеллектуального контроля может быть снижение критичности мышления. Оно проявляется в неспособности действовать обдуманно, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями. В подростковом возрасте нарушение критичности может быть обусловлено как отсутствием опыта осуществления произвольного когнитивного контроля в более ранние периоды жизни, так и личностной позицией подростка, склонного к юношескому максимализму и идеализации. Существует множество других отклонений в развитии когнитивных функций в период пубертата. Мы остановились только на интеллектуальных, поскольку именно интеллект во многом определяет степень адаптации человека к окружающей среде, что, по мнению многих ученых, является одной из существенных проблем подросткового возраста.
Эмоциональная жизнь подростка – наиболее уязвимая сфера психической реальности. Именно эмоции в результате резких эндокринных сдвигов и социально-психологических трансформаций, прежде всего, обнаруживают свою интенсивность и неустойчивость. Те оценки, которые мы даем подростковому возрасту с точки зрения нормы проявления эмоциональности, при проекции на другой возраст, например, допубертатный или период юности, уже не будут попадать в область средних величин. Иными словами, возбужденный, яростно жестикулирующий, экспрессивный подросток воспринимается как вполне естественное событие, тогда как взрослый человек с теми же темпераментальными особенностями будет восприниматься как неуравновешанный. Мы уже говорили о том, что подростковый период нередко называют возрастом «стресса и шторма». Высокий уровень эмоциональности при этом может быть как следствием переживания стрессовых состояний, так и его причиной. В первом случае, когда эмоциональность является следствием интолерантности к стрессу, она выполняет реактивную функцию – функцию обеспечения обратной связи. Это отклик на рассогласование между ожидаемым, желаемым, т. е. целью, и реально достигаемым, т. е. результатом. Несоответствие между возросшими потребностями подростка и его возможностями является причиной переживания различных эмоций – разочарования, грусти, печали, злости, надежды, интереса, удивления. Во втором случае, когда эмоциональность является причиной переживания стресса, она провоцирует подростка на восприятие каких-то, возможно, не столь драматических событий как угрожающих. Действительно, общий высокий уровень возбудимости положительно коррелирует, например, с гневом и агрессией (Бэрон, Ричардсон, 1997), влияя на субъективное восприятие жизненных ситуаций. Эмоциональность как причина поведения является одним из типичных показателей раннего пубертата. В норме к середине или чуть позже – к концу пубертатного возраста подросток научается справляться со своими эмоциями, перестает прибегать к импульсивным, т. е. необдуманным, спровоцированным эмоцией, поступкам и действиям.
На фоне «нормативной» эмоциональной жизни подростка встречаются случаи, которые выходят за рамки подростковой нормы. Это – длительные депрессивные состояния, ярко выраженные хронические проявления агрессии, повышенный эмоциональный фон, сдвиг эмоций либо в сторону эйфории, либо в сторону дисфории, сниженный когнитивный контроль эмоций. «Неспецифические проявления слабости Эго включают в себя неспособность переносить тревогу, отсутствие контроля над импульсом, а также отсутствие зрелых способов сублимирования… Способность переносить тревогу характеризуется той степенью, в которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение, превосходящее привычный для него уровень, и при этом не страдать от усиления симптоматики или не проявлять общего регрессивного поведения. Контроль над импульсом характеризуется той степенью, в которой пациент может переживать инстинктивное желание или сильные эмоции и при этом не действовать импульсивно, наперекор своим решениям и интересам» (Кернберг, 2000, с. 35). В крайних случаях слабый волевой контроль может приводить к патологическим действиям, совершаемым по первому импульсу, который со временем сам по себе начинает мотивировать поведение. Это хорошо известные в клинической психологии случаи пиромании, клептомании, трихотилломании и проч. Общим обоснованием этих случаев является положение о высокой тревоге и травматичности, которые редуцируются с помощью замещающей деятельности. Если таковая деятельность из средства трансформируется в мотив, то становится самоцелью и вынуждает человека совершать на первый взгляд немотивированные поступки.
Ряд исследователей отмечает, что способность ребенка овладевать своими эмоциональными реакциями влияет на прохождение подросткового кризиса взросления, и является следствием формирования идентичности личности. Пожалуй, никто уже не сомневается в том, что именно с пубертатом мы соотносим задачу формирования собственной идентичности, т. е. устойчивого, нефрагментированного и личностно принимаемого образа Я. «Субъективное вдохновенное ощущение тождества и целостности, которое я бы назвал ощущением идентичности, – пишет Э. Эриксон, – кажется, лучше всего описано В. Джеймсом… “Характер человека проявляется в том его умственном или моральном состоянии, когда в нем наиболее интенсивно и глубоко ощущение собственной активности и жизненной силы. В такой момент внутренний голос говорит ему: это и есть настоящий я!”» (Эриксон, 1996б, с. 28). В психоаналитической литературе оценка интеграции идентичности обязательна для вынесения суждения об уровне развития личности. Отто Кернберг отмечает, что степень интеграции идентичности является важным критерием, позволяющим дифференцировать между собой типы личностной организации, – психотический, пограничный и невротический. «Я считаю, – пишет О. Кернберг, – что невротическая организация личности, в отличие от пограничной или психотической, предполагает интегрированную идентичность» (Кернберг, 2000, с. 16). «Постоянное чувство пустоты, противоречия в восприятии самого себя, непоследовательность поведения, которую невозможно интегрировать эмоционально осмысленным образом, и бледное, плоское, скудное восприятие других – все это проявления диффузной идентичности» (там же, с. 24–25). Разрывы в описаниях себя, проблемы, связанные с оценкой других людей, трудности, возникшие вследствие необходимости охарактеризовать свои пристрастия, вкусы, предпочтения, интересы и проч., являются симптомами несформировавшегося целостного образа Я.
Иногда в публикациях и дискуссиях, посвященных подростковому возрасту, кризис идентичности и диффузная идентичность не отделяются друг от друга. Иными словами, считается само собой разумеющимся, что для подростка нормально переживать диффузное, фрагментированное состояние Я. Если это так, то «все подростки с диагностической точки зрения не отличаются от лиц с пограничной организацией личности более старшего возраста» (Кернберг, 2000, с. 74). Иронизируя подобным образом, О. Кернберг предостерегает от двух крайне нежелательных позиций при работе с подростками: слишком беспристрастной оценки пубертата, когда отклонения в психологии и поведении подростка считаются нормой и, соответственно, любые проявления подростковости (даже делинквентные) оцениваются как приемлемые; и чрезмерно пристрастного отношения к подростку, когда в каждый его поступок привносится элемент патологии. Даже антисоциальное поведение, так ассоциирующееся с подростками, Кернберг предлагает подвергать дифференциальному анализу. Антисоциальным может быть сам подросток, а может быть группа, к которой он пытается приспособиться; антисоциальность может выступать в виде реакции на зависимость, а может быть частью серьезных личностных нарушений и т. д.
Затронув тему антисоциальности, мы перешли к очень серьезному вопросу, который напрямую относится к общей теме нашего разговора – к проблеме самоутверждения личности в подростковом возрасте. Действительно, поведение, выходящее за пределы социальных и юридических норм, иногда формируется под влиянием потребности в самоутверждении. Но это вовсе не означает, что средством удовлетворения потребности в признании может быть только желание нанести ущерб или вред. Учитывая это, мы в последующих главах рассмотрим разные стратегии самоутверждения личности, а пока остановимся на проблеме асоциального поведения подростка.
Существует несколько классификаций юношеской диссоциальности. Согласно одной из таких типологий, предложенных Карлом Клювером, диссоциальность может быть представлена четырьмя следующими категориями: к первой причисляются относительно психически здоровые подростки, без серьезных внутренних конфликтов и противоречий, которые в процессе социализации «усваивают нормы и стандарты субкультуры, не согласующиеся с нормами и стандартами остального общества» (Шюпп, 2001, с. 76). Отстаивая свои интересы, подростки вступают в конфликт с остальным обществом и тем самым вызывают нарекания и осуждение. Ко второй категории относятся подростки, которые демонстрируют лабильное поведение. В результате того, что в силу жизненных обстоятельств им не удалось сформировать «надежные репрезентанты объектов, усвоить модели поведения и развить психические структуры, которые бы обеспечили им планомерное, социально ориентированное поведение» (там же, с. 76), они испытывают дефицит внутреннего объекта и слабое Сверх-Я. Третья группа была названа «невротически-диссоциальной». Опыт взросления этих подростков практически всегда сопровождался переживаниями страха и тревоги. Потребность редуцировать невыносимо высокое внутреннее напряжение приводит к формированию патологического Сверх-Я, и к типичной форме поведения – к избеганию трудностей. «Под диктатом своей чересчур строгой совести они научились проецировать свои невыносимые конфликты на окружающих и замещать их социальными конфликтами. Это выражается, например, в бегстве или агрессивно-деструктивном отыгрывании» (там же, с. 76). К четвертой категории диссоциальности относятся подростки, пережившие в раннем детстве тяжелую и неизбежную психическую травму. Асоциальные действия возникают как следствие навязчивого желания редуцировать травму и сопутствующее ей внутреннее напряжение.
Различные проявления диссоциальности требуют и неоднозначного подхода как к ее профилактике, так и к терапии делинквентных подростков. Профилактические меры ориентированы на работу различных социальных институтов – семьи, школы, вузов и других социальных учреждений. Одним из существенных правил является следующее разумное суждение. Зная, что определенные конфликты и асоциальные способы поведения не являются чем-то необычным для детского развития и у здорового ребенка носят временный характер, в случае появления у него признаков глубокого внутреннего рассогласования необходимо помочь ребенку справиться с этим состоянием. При затянувшихся конфликтах подросток может нуждаться в помощи специалиста. Нередко психотерапевтическая работа с самими родителями существенно изменяет взаимоотношения с подростком и позволяет хотя бы частично справиться с его собственными проблемами.
Профилактике юношеской диссоциальности может способствовать специальная работа с подростками, направленная на выяснение отношения к людям, проявляющим девиантные формы поведения (к алкоголикам, наркоманам, и т. д.). В одном из подобных исследований (Собкин, 2003) было показано, что отношение к людям, больным алкоголизмом, довольно неоднозначно: почти половина школьников 7-11 классов испытывает к ним жалость, треть респондентов – ненависть, раздражение и страх, а остальные – безразличие. Оказалось, что уровень образования родителей явно снижает толерантное отношение юношей к людям, страдающим алкоголизмом. Только 6 % детей, родители которых имеют высшее образование, считают, что алкоголики ничем не отличаются от остальных людей, тогда как в семьях, где родители имеют среднее образование, количество таких подростков приближается к 20 %. По отношению к наркомании выражены более негативные, чем по отношению к больным алкоголизмом реакции. Это ненависть и страх. Высокий социальный и образовательный статус семьи также повышает негативное отношение к маргинальным слоям общества. В работе было показано, что существуют возрастные и гендерные различия в толерантном/интолерантном отношении подростков к маргинальным группам. «Так, например, если позиция девушек характеризуется явно выраженной толерантностью, то в субкультуре юношей оказываются наиболее выражены интолерантные установки» (Собкин, 2003, с. 236). С возрастом наблюдается переход к другому интолерантному типу реакции: если в 13–14 лет подростки испытывают страх по отношению к больным алкоголизмом и наркоманией, то к 15–16 годам страх замещается раздражением, т. е. более выраженным негативным отношением к людям, демонстрирующим девиантные формы поведения. Дополнительные исследования, которые позволили сделать общие выводы, показали, что «исследование проявлений толерантности в подростковой субкультуре имеет фундаментальное значение для понимания социально-психологических закономерностей самого феномена толерантности, поскольку именно в подростковом возрасте толерантное/интолерантное отношение актуально связано с переживанием кризиса идентичности» (там же, с. 6).
Отношение к девиантным и делинквентным формам поведения может отражаться на поведении самого подростка, но, как нам кажется, не всегда будет надежным предиктором его собственного выбора. Тем не менее, работы отечественных и зарубежных исследователей показывают, что подростки с делинквентными и неделинквентными формами поведения различаются по многим показателями, в частности по отношению к себе. Так, в работе К. Леви (Levy, 1997) при сравнении делинквентных и неделинквентных подростков обнаружились различия в эмоциональном отношении к себе. Делинквенты продемонстрировали явно выраженную негативную Я-концепцию.
Возвращаясь к проблеме идентичности и связанным с ней проблемам формирования Я-концепции и самооценки, мы обратимся к ряду работ, в которых на разном эмпирическом материале было показано, что эмоциональное благополучие, психическое здоровье, высокий интеллектуальный статус ребенка и его самоощущения во многом определяются характером отношений с родителями. Так, начало менархе у девочки может сопровождаться резким падением самооценки. Существенным фактором, изменяющим эту зависимость, является степень эмоциональной близости матери и дочери. Возможность доверительного общения между ними и взаимная эмоциональная поддержка обеспечивают более плавное вхождение девочки в пубертатный период (Lackovic, Dekovic, Opacic, 1994). Подобное же исследование было проведено на выборке детей, имеющей серьезные проблемы половой дифференциациии (McCauley, 1990). Было показано, что позитивные детско-родительские отношения являются необходимым фактором в формировании эмоционального комфорта и благополучия ребенка, и способствуют более быстрой адаптации к новой социальной и образовательной среде.
Трудности подросткового возраста, вызванные самыми разными факторами (генетическими, соматическими, психическими, психосоциальными и социокультурными) создают целый ряд высоко фрустрирующих ситуаций, преодоление которых способствует более продуктивному развитию подростка в период юности и взрослости. Эриксон писал: «Чтобы не впасть в цинизм или в апатию, молодые люди должны уметь каким-то образом убедить себя в том, что те, кто преуспевает в ожидающем их взрослом мире, берут тем самым на себя обязательство быть лучшими из лучших» (Эриксон, 1996а, с. 369).
Одно из самых важных достижений подросткового возраста – ценность собственного Я, или чувство собственного достоинства, которое обладает стабильностью, силой и притягательностью. Несмотря на дальнейшие открытия себя, подростковое ощущение собственной ценности будет всегда служить основой для сохранения уверенности в себе и собственной значимости. Кроме глобального чувства самоценности у подростков формируются частные самооценки, например, в отношениях с родителями, учителями, детьми своего и противоположного пола. Оказалось, что глобальное чувство собственной ценности у подростков коррелирует с оценками себя в каком-либо одном из четырех выделенных контекстов (Harter, Waters, Whitesell, 1998). По этому параметру подростки могут быть поделены на отдельные группы. Скажем, на тех, у кого ощущение собственной значимости (общая самооценка) тесно связано с высокой отраженной оценкой себя родителями, или тех, у кого общая самооценка коррелирует с отраженной оценкой себя мальчиками или девочками и т. д. Думается, что самоценность взрослого человека также обусловлена целым рядом факторов, но более дифференцирована и больше зависит не от оценок, а от собственного вклада в отношения с другими людьми.
Последним, существенно важным вопросом в истории подросткового взросления является проблема адаптации девочки/мальчика к кардинальным телесным, психологическим и социально-психологическим трансформациям. Речь пойдет именно о психологической адаптации, которая заключается в переживании комфорта, благополучия и уверенности в правильности собственных действий, и представляет собой «равновесие между ассимиляцией и аккомодацией, или, что, по существу, одно и то же… равновесие во взаимодействиях субъекта и объектов» (Пиаже, 1969, с. 67).
Данный текст является ознакомительным фрагментом.