Симптоматика тревоги, паники и агорафобии

Симптоматика тревоги, паники и агорафобии

Еще Боулби (Bowlby, 1976) указывал на взаимосвязь в развитии симптомов страха, паники и агорафобии и объяснял их нарушением привязанности в детском возрасте. В своих исследованиях людей, страдающих агорафобией, он нашел 4 разных семейных интеракционных паттерна, которые рассматривал как патогенные, то есть формирующие у ребенка нарушения привязанности, которые впоследствии, во взрослом возрасте, делали его предрасположенным к симптомам агорафобии. Гвидано и Лиотти (Guidano, Liotti, 1985) проверяли правильность этой гипотезы и также нашли типичные семейные конфликтные ситуации у пациентов, испытывающих страхи. Потребности детей в автономии, в исследовании окружающего мира ограничивались родительским контролем и запретами; родители изображали детям мир вне семьи как полный опасностей и сообщали им, что одни, без постоянной защиты родителей, они не смогут с ними справиться. Кроме того, родители грозили, что не будут помогать детям в беде. Такие угрозы могли передаваться разными способами: мерами дисциплинарного воздействия, ссорами родителей, угрозами совершить самоубийство, через потерю важного лица в форме его эмоционального отчуждения, реального отсутствия, соматического или психического заболевания или смерти.

Первый контакт и симптоматика

О предстоящей «экстренной госпитализации» г-жи Р. меня по телефону извещает частнопрактикующий врач-невропатолог. По его словам, она сейчас «терроризирует» не только его и своего домашнего врача, но и всю семью. Несмотря на уведомление об «экстренности» и о «терроре», г-жа Р., красивая 29-летняя женщина, приезжает на госпитализацию лишь несколько часов спустя в сопровождении дочери и мужа, потому что дома она никак не могла расстаться со своим ребенком. Поэтому в конце концов она просто взяла свою трехлетнюю дочь с собой. С ними обоими она не может расстаться и для беседы, предшествующей госпитализации. Изложение своей симптоматики она предоставляет мужу, а сама в это время тихо плачет, производя при этом впечатление маленького, беспомощного ребенка. У меня такое чувство, что от нее нельзя ничего требовать и что я должен понимать ее без слов.

Г-н Р. с большой озабоченностью рассказывает, что с тех пор, как полтора года назад умерла мать г-жи Р., она страдает «сердцебиением, нерегулярным пульсом, повышенным давлением, дрожью в коленях, приступами головокружения, страхами вплоть до панических состояний». Уже много недель она не может оставаться дома одна. По словам мужа г-жи Р., за ней все это время ухаживали родственники и он сам, однако, так как теперь его отпуск кончился, они уже «даже и не знают, что делать». В последние недели г-жа Р. не пускала свою дочь в детский сад. Испытывая страх, она по многу раз в день звонит домашнему врачу или невропатологу, потому что опасается «из-за сердечного приступа прямо на месте упасть замертво». Амбулаторное лечение у невропатолога (антидепрессантами, транквилизаторами и нейролептиками) не принесло облегчения. Наоборот, г-жа Р. теперь еще больше, чем раньше, размышляет о смерти своей матери. Если раньше она еще ухаживала за больным отцом, то сегодня она не может даже вести собственное домашнее хозяйство. В конце г-жа Р. говорит тихим голосом: «Я хочу наконец быть свободной и жить без страха!»

Анамнез

Г-жа Р. родилась в маленькой деревушке и была самой младшей из пятерых детей в семье. Ее братья были старше ее на 14, 11 и 5 лет, сестра – на 7 лет. Г-жа Р. была «принцессой» семьи, все ее «очень баловали». Мать осталась в ее памяти «доброй и щедрой». Будучи «послушным и робким ребенком», девочка сильно «цеплялась за юбку матери». Поэтому для нее было «большим шоком», когда мать в возрасте 68 лет «внезапно упала со стула от паралича сердца и умерла». Отца она характеризует как «такого же любящего», как мать, но к отцу у нее «не было особого отношения». Оба родителя вместе держали маленький крестьянский двор. Они много работали, и у них было мало времени для семьи. Отец уже довольно давно болеет и зависит от ухода и поддержки г-жи Р. Но сейчас ее мучает мысль, что она может потерять и его; это «сводит ее с ума»; по ее словам, «второй смерти» она не переживет.

Когда г-жа Р. была маленькой, она отказывалась ходить в детский сад, потому что «всегда хотела быть вблизи матери». Мать, выполняя свою ежедневную работу на маленьком крестьянском дворе, также везде брала ее с собой. Еще в восемь лет она «цеплялась за спину матери», когда та спускалась в подвал за дровами. Когда г-же Р. было 7 лет, внезапно от сердечной недостаточности умерла ее бабушка, с которой она спала в одной постели. Тогда никто не говорил об этом с девочкой, потому что «смерть в семье была табу». После смерти бабушки г-жа Р. спала между родителями в их супружеской постели. Потом на 12-м году жизни она сама, «несмотря на протест матери» и при поддержке брата, который был старше ее на 5 лет, стала спать отдельно.

Закончив старшую ступень полной народной школы (8-й класс), г-жа Р. переехала в соседнюю деревню, чтобы закончить профессиональное обучение; там она жила вместе с подругой. Это расставание с родными не было для нее трудным, так как она «по-прежнему могла проводить выходные дома у родителей». Затем она многие годы работала по полученной специальности, что «доставляло ей большое удовольствие». В возрасте 23 лет она вышла замуж, а спустя 2 года родилась ее первая дочь, с которой у нее «очень сердечные отношения». Теперь девочка спит по ночам в супружеской постели г-жи Р., которая не пускает ее в детский сад, так как «иначе обе – и мать, и дочь – испытывают панические страхи». Если раньше дочь одним своим присутствием помогала г-же Р. в течение дня контролировать страхи, то в последние несколько недель ей это уже не удавалось, несмотря на помощь дочери и других родственников.

Соображения относительно динамики привязанности

В изложении г-жи Р. отношения привязанности к матери предстают сильно идеализированными и кажутся надежными. Однако я предполагаю, что мать г-жи Р., перегруженная заботами о семье и сельскохозяйственными работами, а после смерти бабушки испытывавшая особенно сильное перенапряжение, несмотря на большую пространственную и телесную близость уже не была в эмоциональном плане достаточно доступна для г-жи Р. как «надежная база». Можно предположить, что тем человеком, к которому пациентка испытывала надежную привязанность, была ее бабушка, которую г-жа Р. потеряла в возрасте 7 лет, когда бабушка внезапно умерла от разрыва сердца, и это стало сильной травмой для девочки. Из-за семейной табуизации и отрицания работа скорби была невозможна. С тех пор г-жа Р. стала еще сильнее цепляться за мать, которая наверняка также скорбела, скрывая это от детей. Девочка вела себя «послушно и робко», чтобы агрессивными стычками ни в коем случае не поставить под угрозу близость к своей матери. Понятно, что при таких обстоятельствах г-же Р. тогда не удалось отделиться от матери. Однако она не могла ни признавать, ни выражать ярость и разочарование по этому поводу, потому что это представляло бы опасность для ее отношений с матерью. Она и ночью искала близости к матери, чтобы рядом с ней чувствовать свою безопасность и защищенность; однако можно предположить, что и сама она служила для матери надежной эмоциональной базой, так как ей, «несмотря на протест матери» и против ее воли, лишь в возрасте 12 лет наконец-то удалось «покинуть» супружескую постель. Здесь становится ясно, как сильно мать пыталась предотвратить развитие автономии пациентки.

Внезапная смерть матери была повторением травматической ситуации. Непроработанная и до сих пор не оплаканная потеря бабушки всплыла из воспоминаний. Пациентка чувствовала себя «лишившейся всякой надежности и уверенности, бессильной», узнав, что ее попытка контролировать мать и следить за ней провалилась перед лицом смерти. Представление, что и ее отец как вторичное лицо, к которому она испытывала привязанность, тоже может умереть, повергало ее «в панику».

Хотя пациентка с эмоциональной помощью подруги смогла реализовать себя в рамках профессионального обучения и сделать тем самым маленький шаг в направлении сепарации, она по-прежнему была очень тесно связана с родителями.

Благодаря раннему браку пациентка смогла установить с мужем симбиотический паттерн привязанности, аналогичный паттерну привязанности к матери. Правда, ее все время сбивали с толку перемены в рабочем графике супруга, который работал посменно, его ночные смены вызывали у нее особое «отвращение». Во время беседы при госпитализации муж пациентки чутко откликался на ее потребности и сопровождал ее очень заботливо, однако, поскольку он работал, он не мог посвящать ей все 24 часа в сутки. Некоторое время отношения с ее маленькой дочкой давали пациентке столько уверенности и надежности, что она могла выдерживать свои страхи; но теперь эта система разрушилась, возможно, из-за необходимости ухаживать за отцом и ожиданий грозящей потери.

Складывается впечатление, что пациентка как будто снова восстановила свою детскую ситуацию и аналогичную констелляцию, в которой она сама теперь мать и срочно нуждается в своем ребенке как в надежной базе для поддержки, чтобы выдержать собственные страхи. Однако такое поведение привело ее дочь, как и саму пациентку, к тому, что им пришлось отказаться от собственных желаний исследовательской деятельности и сепарации. Ее дочь теперь не могла ходить в детский садик, и у нее, в свою очередь, тоже появились страхи, так что создалась угроза передачи нарушения привязанности следующему поколению. Конфликт, лежащий в основе этого нарушения у пациентки и ее дочери, можно было бы сформулировать так: я хочу, наконец, быть свободной и независимой, исследовать мир, ходить в детский сад, когда захочу. Но я боюсь и чувствую, что моей матери нужно, чтобы я была рядом с ней. С ней может что-то произойти, в худшем случае она покинет меня или умрет от страха. Поэтому я останусь с ней, так как она мне нужна больше, чем детский сад. Когда я дома, я могу проследить, чтобы с ней ничего не случилось. Ведь мне не нужно говорить ей, как я раздражена и раздосадована, что из-за нее мне приходится оставаться дома, потому что я боюсь, что мне может быть еще хуже, если она почувствует мой гнев.

Данный анамнез можно без проблем описать также с психодинамической точки зрения как нерешенный эдипальный конфликт, который вскрывается в тот момент, когда умирает мать пациентки, а ее отношения с отцом из-за ежедневного ухода за ним, возможно, впервые в жизни интенсифицируются.

Ход терапии

Г-жа Р. довольно быстро смогла привыкнуть к обстановке больничного отделения. Она была «послушной пациенткой», ловко приспосабливалась, избегала любых конфликтов с другими пациентами и с персоналом. Сначала г-жа Р. хотела встречаться со мной ежедневно и снова и снова жаловалась на свою сердечную симптоматику, на свои головокружения и страхи. Ей удалось привязать меня к себе, заставить беспокоиться по поводу ее соматических жалоб. Однако я реагировал на ее соматические жалобы с раздражением, так как в наших отношениях чувствовал себя «привязанным» и контролируемым ее симптоматикой. Я вспомнил, что коллега, направивший г-жу Р. на лечение, говорил о том, что она «терроризировала» семью. Жалуясь на свои симптомы, она могла даже не говорить о своих чувствах, но в то же время регулировать близость и дистанцию в наших отношениях. Через две недели пребывания в клинике она почувствовала себя физически стабильнее. Ее жалобы и страхи все больше отходили на задний план. Пациентка стала принимать активное участие в жизни отделения. По договоренности с ней частоту бесед удалось снизить до 3 часов в неделю, так как она все больше воспринимала и рамки отделения, и меня как «надежную базу». Пребывание г-жи Р. дома в выходные дни проходило удовлетворительно, ей все труднее было прощаться с родными и возвращаться в отделение. Хотя в течение недели она скучала по дому, но мысль о выписке пока ее очень пугала. На мою попытку «ускорить» развитие ее автономии путем привлечения к участию в групповой психотерапии она отреагировала новыми приступами головокружения и учащенным сердцебиением. Впервые она придала особое значение своим собственным желаниям, потребовав от меня продолжения индивидуальной терапии и отказавшись от «направления» на групповую терапию. Я столкнулся с тем, что через усиление своей симптоматики она снова и снова добивалась близости в привязанности и контакта со мной и таким способом управляла нашими отношениями. К моему удивлению, через 12 недель лечение было досрочно закончено по настоянию мужа пациентки, так как он пожелал, чтобы его жена снова вернулась домой. Г-жа Р. по-прежнему относилась к этому весьма амбивалентно. В конце концов по ее просьбе я выписал ее домой, потому что убедился, как сильно она скучала по домашней обстановке и по своей семье. Я сам считал, что ее длительное расставание с трехлетней дочкой оказывало неблагоприятное влияние на развитие девочки. Она хотела продолжить лечиться у меня в амбулаторных условиях, но я счел это нецелесообразным из-за большой удаленности (ей пришлось бы ехать на прием ко мне около часа). Вместо этого я порекомендовал ей амбулаторное лечение с высокой частотой сеансов у своего коллеги –частнопрактикующего врача, приемная которого находится недалеко от ее дома.

Через шесть недель г-жа Р. снова позвонила мне и сообщила, что она не нашла терапевта поблизости от своего дома и что теперь, несмотря на большое расстояние, сможет приезжать ко мне на дальнейшее лечение. За это время дома, где и стены помогают, г-жа Р. чувствовала себя более или менее свободно от страха и могла «с грехом пополам» коротать в одиночестве время от одной рабочей смены своего мужа до другой. Но она не могла себе представить, как перенесет самостоятельную длительную поездку на терапию.

В конце концов, она договорилась с мужем, а потом и с подругой, после чего они дважды в неделю возили ее на терапию. Она наслаждалась совместными поездками, при этом все больше освобождаясь от симптомов, потому что благодаря сопровождающим ее близким людям чувствовала себя более уверенно. Однако в течение всего первого года терапии она не ощущала себя «настолько стабильной», чтобы решиться в одиночку преодолеть такой далекий путь.

Постепенно стало ясно, что за это время г-жа Р. нашла для себя «два места безопасности»: домашнее окружение, где были отношения с мужем, и клиника, где были отношения со мной. С мужем как «надежным водителем» она, сидя рядом с ним на месте пассажира, также могла без каких-либо симптомов переносить длинные поездки на терапию или на пикники, организованные неподалеку от своего местожительства. Если сначала она не могла доехать одна до ближайшего супермаркета без ощущений головокружения, то теперь ей это иногда удавалось, хотя и «с сердцебиением»; г-жа Р. внутренне готовилась к такой поездке и представляла себе, что ее муж, я или хорошая подруга сидели на сиденье рядом с водителем, пока она вела машину. В своей фантазии она могла «держаться за человека, сидящего рядом».

Лечение сначала проводилось в положении сидя, а впоследствии и в классической ситуации, лежа на кушетке. При этом на первых сеансах, когда я сидел сзади кушетки, пациентка испытывала ощущения головокружения («как будто пол качается») и учащенное сердцебиение. Только когда я садился рядом с кушеткой, а она в любое время могла подстраховаться и установить со мной визуальный контакт, убеждаясь, что я здесь, эти симптомы отходили на второй план.

Первая стадия лечения целиком была посвящена работе скорби по потере бабушки и матери. Г-жа Р. лишь с трудом смогла вспомнить сцены похорон бабушки, гроб с ее телом, выставленный дома, и скрытность ее родителей. В ходе дальнейшего лечения стало ясно, что, хотя мать пациентки «всегда была дома», в эмоциональном плане она, собственно говоря, отсутствовала. После смерти бабушки мать г-жи Р. брала дочь с собой в супружескую постель, очевидно, чтобы самой получать эмоциональную поддержку от нее. Но это означало, что г-же Р. пришлось отказаться от собственной сепарации и развития автономии. Исследовательская деятельность стала для нее невозможна. Близость к матери состояла в том, что г-жа Р. «постоянно следила за ней».

Еще на этой начальной стадии терапии г-жа Р. сообщила мне, что снова беременна. Это казалось ей «чудесным решением», позволяющим ей справиться со всеми своими страхами, в том числе со страхом быть покинутой. Беременность она переживала очень интенсивно, считала этот период «счастливым временем». И если сначала она еще совершенно не могла представить себе возможности отделения от этого ребенка с окончанием беременности, то в конце концов тема родов заняла большое место в лечении. Г-жа Р. произвела на свет здоровую девочку. После короткого перерыва пациентка продолжила лечение, на время сеансов передавая своего ребенка на попечение отца.

После года терапии, который г-жа Р. сама переживала «как беременность» в ходе своего эмоционального развития, ей впервые удалось проделать долгий путь на машине в одиночку, без сопровождения. В своей фантазии она двигалась «как лодка в открытом море, от одной гавани к другой». Иногда она по дороге останавливалась, потому что это расстояние все еще казалось ей «бесконечно длинным», и она думала, что не сможет больше выдержать физического напряжения. Постепенно и машина стала для нее островком безопасности, поскольку ее муж – перед каждой поездкой заново – проверял машину на предмет ее технической «надежности». Когда она потом садилась в машину, это было для нее «надежное транспортное средство», на которое она могла положиться.

На следующей стадии лечения большое место заняли отношения со свекровью, с которой у г-жи Р. были бурные ссоры. Свои чувства гнева и разочарования, предназначавшиеся матери, она проецировала на свекровь. Теперь пациентка лишь очень нерешительно и осторожно смогла выразить и разочарование в своей матери, которую она всегда так идеализировала. Всплыли воспоминания о том, как мать брала ее, тогда еще маленького ребенка, с собой на полевые работы, посадив в корзину; потом женщина где-то оставляла эту корзину, а девочке приходилось ждать «целую вечность», пока мать снова не вернется. Постепенно отношения со свекровью улучшились, так что г-жа Р. могла теперь «в крайнем случае» подключать ее к уходу за детьми.

Затем в центре лечения оказались отношения с отцом. Пациентке стало ясно, как мало она в детстве понимала отца; теперь она могла совершенно «по-новому» строить отношения с отцом и перестала видеть в нем только человека, который «может скоро умереть».

Во время всей начальной стадии терапии она очень идеализировала отношения со мной. Хотя на окончание сеансов, а также на расставания в связи с отпуском или болезнью г-жа Р. и реагировала усилением симптоматики, она бурно отвергала любые попытки истолковать ей это как выражение ее агрессивных чувств. Лишь в ходе дальнейшего лечения стало возможно говорить также о гневе и разочаровании, которые она испытывала, когда я «не был в ее распоряжении в любое время».

Это открыло возможности для проработки эдипальных компонентов переноса, но в данном описании мы не будем заострять на них внимание.

Почти через 3 года и примерно 250 часов терапии г-жа Р. впервые начала задумываться о прощании. Теперь она снова могла вполне самостоятельно вести домашнее хозяйство, заботиться о своих детях, без особых страхов приезжать на прием, а также лучше переносить периоды одиночества; иногда только бывало, что она немного побаивалась и сердилась, например, когда ее муж позже, чем ожидалось, возвращался домой с ночной смены.

Затем последовала стадия с интенсивными мечтами, в которых проявлялась и давала о себе знать тематика прощания во всех вариантах. В конце концов проработка тематики отделения позволила г-же Р. распрощаться со мной перед Рождеством, именно в тот момент, который она сама выбрала для себя.

Впоследствии она иногда позванивала мне, чтобы убедиться, что меня еще можно застать на прежнем месте.

Почти год спустя раздался тревожный звонок от г-жи Р., которая сообщила, что снова начинает страдать от всех давно известных симптомов. Она и сама уже может понять, что эти новые страхи связаны с тем, что ее младшей дочери предстоит пойти в детский сад. И пусть эта взаимосвязь ей примерно ясна, ей, возможно, все-таки еще раз потребуется моя помощь, чтобы хорошо справиться с этим отделением дочери. Я наблюдал пациентку еще 10 терапевтических сеансов, во время которых основным вопросом для нее было отделение дочери и предстоящее ей посещение детского сада. Г-же Р. и самой была совершенно ясна пусковая причина ситуации, а я ей был нужен лишь как дополнительная «опора», резерв, чтобы хорошо перенести эту стадию. Поэтому я терапевтически сопровождал ее в течение времени, когда ее дочь начала ходить в детский сад, а г-же Р. пришлось оставлять ее у дверей этого садика. Г-жа Р. приходила на терапию еще и в течение нескольких недель, чтобы «чувствовать себя действительно уверенной в том», «что все будет хорошо». После этого она попрощалась со мной, зная, что впоследствии в подобных трудных ситуациях снова сможет позвонить мне и обратиться за помощью.

Заключительные замечания и катамнез

Лечение этой пациентки показывает, что у г-жи Р. была, видимо, ненадежноамбивалентная привязанность к матери. Хотя дочь была очень близка к матери, она испытывала также явно агрессивные чувства из-за нереализованных желаний привязанности и неосуществленной сепарации. Она пережила две травматические ситуации: внезапную смерть бабушки и смерть мамы; обе потери еще не были оплаканы, и после смерти матери это вызвало сильнейшую эмоциональную неуверенность, сопровождавшуюся психосоматическими недугами, страхом и паническими атаками, а также симптомами агорафобии. Посредством этих симптомов она добилась, чтобы с ней постоянно кто-то был рядом для ее эмоциональной подстраховки. Стало ясно, что г-жа Р. постоянно нуждалась в надежной привязанности к другим людям, чтобы поддерживать свою эмоциональную стабильность⁷.

Клиника, отделение, куда г-жу Р. госпитализировали, представляли собой оплот безопасности и надежности, от которого она после выписки не хотела и не могла отказываться; такое же ощущение безопасности, надежности и уверенности давали и наши с ней отношения. Мне стало понятно, как трудно бывает таким пациентам перейти от стационарного лечения у одного терапевта к амбулаторному лечению у другого, потому что место, где они чувствовали себя в безопасности, и отношения надежной привязанности не могут быть без проблем перенесены на другого терапевта. Именно для таких пациентов с тревожными расстройствами следовало бы запланировать стадию «акклиматизации» у нового терапевта еще во время стационарного лечения, если продолжение лечения у того же самого психотерапевта, который работал с ними в клинике, невозможно.

Пациентка снова обратилась ко мне как к надежной базе, когда столкнулась с необходимостью периодически расставаться с дочерью в связи с предстоящим устройством ребенка в детский сад. Она смогла вполне самостоятельно отрефлексировать эту проблематику; тем не менее, понятно, что я ей еще был нужен для эмоциональной поддержки, чтобы она могла позволить своей дочери пройти через процесс отделения.

В тот момент я целенаправленно работал над прекращением переноса, потому что все еще сильно сомневался в успешности этого лечения, если пациентке все снова и снова приходилось обращаться ко мне.

В последующие годы я иногда получал от этой пациентки на Рождество открытку с поздравлениями и несколькими короткими фразами. Я читал эти открытки со смешанными чувствами, не понимая, как расценить это «послание». Десять лет спустя я узнал, что теперь пациентка снова работает на полную ставку по своей прежней специальности и уже может радоваться сепарации своей дочери, которая вступила в пору полового созревания. Она пояснила, что рождественские открытки имели следующую подоплеку: она закончила терапию в предрождественское время и иногда этот период года напоминал ей о прощании со мной. А открытки были весточкой, сообщением, что у нее все в порядке.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.