Этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования при пограничных нервно-психических расстройствах личности: основная парадигма семейной психотерапии

Этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования при пограничных нервно-психических расстройствах личности: основная парадигма семейной психотерапии

Народная мудрость гласит, что яблоко от яблони недалеко падает и что грехи родителей ложатся на плечи детей. Проблема передачи патологии от поколения к поколению интересовала семейную психотерапию с момента ее возникновения. Подходы к ее решению мы находим в рамках семейного психоанализа (теория объектных отношений), проблемно-решающей психотерапии (поведенческие последовательности), в парадигме семейной системной психотерапии.

В данном разделе мы хотим обсудить результаты наших исследований, на основании которых разработана концепция патологизирующего семейного наследования (Эйдемиллер, Юстицкий, 1990; Эйдемиллер, 1992, 1994).

Нами установлено, что сквозной психологической проблемой, связывающей три поколения в семьях больных пограничными нервно-психическими расстройствами личности, оказалось преобладание эмоционального отвержения со стороны значимых лиц в отношении членов семьи, находящихся в зависимом положении, – детей, внуков, пожилых лиц, больных.

У прародителей и родителей наиболее часто встречались неосознаваемые личностные установки, формирующие у них эмоциональное отвержение детей и близких: неразвитость родительских чувств, проекция на близких собственных нежелательных качеств, неприятие детей по полу и др. В результате этого у больных неврозами закладывались следующие личностные параметры: эгоцентрическая направленность личности, незрелость когнитивной и эмоциональной сферы, нарушения полоролевой идентичности, пять наиболее часто встречающихся в преморбиде типов акцентуаций личности: эмоционально-лабильный, демонстративно-гиперкомпенсаторный, астенический, тревожно-мнительный и инертно-импульсивный.

Впервые нами установлена структура этих типов акцентуации личности, состоящая из шести компонентов, находящихся в тесной функциональной связи: I – базисные черты; II – когнитивные стили и сценарии; III – самооценка и образ «Я»; IV – психомоторика; V – социальное «Я»; VI – регрессивные роли и типы психологической защиты.

Эти данные получены с помощью метода включенного наблюдения во время психотерапии и клинико-биографического и психологического методов, причем в последнем использован ряд оригинальных психологических методик.

Для диагностики типов акцентуации личности и образа «Я» использовали метод аутоидентификации и идентификации по словесным характерологическим портретам (Эйдемиллер, Э. Г., 1973) (см. приложение 10).

Шкала РА была создана для облегчения процедуры дифференциальной диагностики вариантов нормы в форме акцентуаций характера (личности) у подростков и патологического заострения характера, достигающего степени психопатии.

Основной онтогенетической осью, которая формируется на протяжении всех возрастных периодов жизни человека и таким образом соединяет их, является личностно-характерологическая. В происхождении ее сочетанно участвуют две составляющие: конституционально-биологическая (темперамент) и социализирующая (семейное и внесемейное воспитание).

Нами предложен термин «личностные радикалы», применимый к детям и характеризующийся относительно устойчивой связью базисных и социально привитых черт.

Термин «акцентуации личности», предложенный К. Леонгардом (Leonhard К., 1962, 1981) применим к другим возрастным группам. Принципиальное отличие личностных радикалов от акцентуаций личности заключается в том, что последние характеризуются большим количеством элементов и связей, входящих в них.

По нашему мнению, термины «личностные радикалы» и «акцентуации личности» отражают две стороны одного явления. Для исследователя – это рамки и профили, которые определяют сочетание признаков, попадающих в поле сбора информации, а для субъекта – это сочетание базисных и социально привитых черт, обеспечивающее константность личности и объем ее адаптивных возможностей.

Акцентуированные личности, будучи вариантом нормы, отличаются от гармоничных усилением/ослаблением черты или черт, вследствие чего обнаруживается повышенная/пониженная фрустрационная толерантность в отношении определенных стрессовых ситуаций. На протяжении более чем 20-летнего опыта изучения этого явления мы пришли к выводу, что классификация акцентуаций (Личко А. Е., 1977; Leonhard К., 1964, 1968) является несистемной, т. е. строящейся по разным критериям для разных акцентуаций (Schneider К., 1944), а число выделенных личностных профилей не является жестко фиксированным. Речь может идти не о классификации, а о феноменологическом перечне.

Мы оставили в этом перечне два типа акцентуаций личности: акцентуации черт темперамента – гипертимную и лабильную, а также шесть типов акцентуаций личности – астенический (термин «астеноневротический», с нашей точки зрения, менее удачен, потому что некоторые акцентуанты на протяжении жизни адаптированы и не болеют неврозами), тревожно-мнительный (вместо психастенического), интровертированный (вместо шизоидного), инертно-импульсивный (вместо эпилептоидного), демонстративно-гиперкомпенсаторный (вместо истерического) и неустойчивый.

Остальные типы акцентуаций (например, меланхолический, циклоидный) являются личностными донозологическими проявлениями эндогенных психических заболеваний (Кашкаров В. И., 1988; Эйдемиллер Э. Г., Кульгавин Л. М., 1988). Неустойчивая акцентуация в известной мере является следствием органической неполноценности головного мозга.

Общими чертами, характерными для всех личностных радикалов и типов акцентуации, являются следующие:

1) эгоцентрическая направленность личности (у гипертимов – лишь в условиях блокирования активности значимым лицом);

2) нестабильная и пониженная самооценка;

3) отсутствие конструктивных форм проявления негативных эмоций и блокирование проявлений позитивных эмоций;

4) тенденция к формированию незрелых, ригидных когнитивных стилей и сценариев, с преобладанием иррациональных установок над рациональными;

5) незрелость, малый объем и ригидность паттернов эмоционально-поведенческого реагирования.

Ранее сведения о распространении типов акцентуаций личности среди лиц пожилого возраста были отрывочными, а исследований структуры разных типов акцентуаций в разных возрастных группах практически не проводилось.

Поскольку выделение типов акцентуаций производится по разным признакам, представляется важным установить, насколько акцентуации личности относятся к системным образованиям, т. е. насколько неслучайно сочетание и взаимосвязь одних признаков с другими.

Статистическая обработка данных клинического наблюдения и психологических исследований в процессе групповой и семейной психотерапии позволила выделить в структуре пяти типов акцентуаций шесть компонентов, имеющих высокую вероятность совместного появления, а внутри самих компонентов выявить тесную функциональную связь между признаками (табл. 8).

Таблица 8

Классификация личностных радикалов и акцентуаций личности

Структура и возрастная динамика пяти наиболее часто встречающихся профилей личности

Личностный радикал «эмоциональная лабильность» – лабильная акцентуация черт темперамента. Этот профиль личности в чистом виде и в сочетаниях с другими чертами личности встречался в 66 % случаев среди обследованных лиц в четырех возрастных группах.

В структуре исследованных пяти типов акцентуаций личности компоненты I, II и III соединены между собой более жесткими связями, чем остальные, что позволило нам назвать их «базисной триадой личности». По нашему мнению, совокупность элементов личности, входящих в базисную триаду, является системообразующей, предопределяющей типологическое своеобразие каждого типа акцентуации (рис. 8).

К базисным чертам данного типа (компонент I) отнесена выраженная лабильность аффекта, связанная с разнообразными позитивными и негативными (объективными и субъективно воспринимаемыми) обстоятельствами, и высокая эмпатия. Знак переживаемого аффекта способствует либо еще большему снижению самооценки, либо ее относительному повышению (компонент III).

С колебаниями аффекта тесно связана направленность личности и колебания ее от альтруизма к эгоцентризму. Нестабильная самооценка, имеющая тенденцию к снижению, находится в тесной связи с системой жестких иррациональных убеждений, преобладающих над рациональными (компонент II). Среди иррациональных убеждений преобладают: «потребность в одобрении» (24,3 %), «зависимость от других» (28 %), «реакция на фрустрацию» (28 %). Кроме того, в когнитивной сфере (компонент III) выявлена полезависимость (ПЗ). В психомоторной и поведенческой сфере (компонент IV) наиболее ярко представлена недифференцированная гиперактивность, сопровождающаяся вегетативными проявлениями (гипергидроз, тремор, изменение температуры и др.), что в конечном итоге отражает психическую незрелость индивидов. Социальное «Я» и формы социальной адаптации (компоненты V и VI) лабильных акцентуантов характеризуются склонностью к проигрыванию роли «любимца», «восторженного/обиженного ребенка», а среди механизмов психологической защиты при неврозах и невротических расстройствах преобладает вытеснение. Место наименьшего сопротивления лабильной акцентуации – ситуация эмоционального отвержения и утраты внимания и заботы со стороны значимых лиц. К позитивным свойствам могут быть отнесены открытость в эмоциональном реагировании, способность к эмпатии, эмоциональное подкрепление значимых других в их социальной компетентности.

Рис. 8. Структура лабильной акцентуации

Нами выделено 10 бинарных связей между шестью компонентами (из 15 возможных), пять связей на уровне выше 0,4 (р ‹ 0,05) и еще пять – выше 0,2 (0,1 › р › 0,05). Настоящая структура личности, выявленная еще в детстве и подростковом возрасте, сохраняет свою относительную устойчивость на всех этапах онтогенеза в группе лиц с невротическими и психопатическими расстройствами в том случае, если проведенная психотерапия оказалась недостаточно эффективной (166 больных, 34 %). Повышение и устойчивость самооценки, функционально связанной с расширением когнитивного контроля, в процессе групповой и семейной психотерапии приводят к системным изменениям в личности акцентуантов лабильного типа с неврозами – усиливается тенденция к синтонности, эмпатии, активности и партнерству в общении (320 больных, 66 %).

Личностный радикал «демостративность, сенситивность и гиперкомпенсаторные реакции» – акцентуация личности демонстративно-гиперкомпенсаторного типа. Структура этого профиля личности также включает в себя шесть компонентов, внутри которых признаки тесно связаны между собой, и частота их совместного появления приближалась к единице (рис. 9).

Рис. 9. Структура акцентуации личности демонстративно-гиперкомпенсаторного типа

В компонент I входят следующие признаки (черты): 1) эгоцентризм; 2) эмоциональная нестабильность; 3) переживание внутренней неуверенности; 4) высокая эмпатия (скрытый признак).

В компоненте II выявлены такие признаки: 1) ПЗ; 2) сужение когнитивного контроля (КК); 3) низкий уровень субъективного контроля (УСК); 4) преобладание жестких иррациональных установок над рациональными: «мне все должны», «самое лучшее – мне» и др.

В компоненте III – два признака – нестабильная, зависимая от мнения окружающих пониженная самооценка и диссоциация на явные и скрытые черты. Скрытые черты, о существовании которых акцентуанты, как правило, не догадываются, являются личностным ресурсом, соприкосновение с которым и утилизация которого позволяют личности успешно адаптироваться к среде. К скрытым, малоосознаваемым субъектом чертам относятся высокие эмпатические способности, способность к альтруизму, эффективность в половых ролях. К внешним признакам (вторичные и третичные черты личности) данной акцентуации относятся демонстративность со стремлением привлечь к себе внимание, преувеличенная экспрессивность эмоций, не всегда соответствующая подлинным переживаниям («буря в стакане воды», (Kepinski A., 1977), «игровое отношение к жизни»), отражающие неосознанное стремление уходить от ответственности за свое поведение.

В компоненте IV – психомоторика – тесную связь между собой обнаруживают признаки: 1) выразительность жестов и мимики; 2) пластичность; 3) умение воспроизводить моторику и экспрессию других людей; 4) чувство ритма.

В компонент V – социальное «Я» – начиная с периода детства входят пять признаков: 1) игровое отношение к жизни; 2) гипертрофированный уход от ответственности за свое поведение; 3) поверхностность в эмоциональных контактах; 4) демонстративность; 5) склонность к манипулированию другими. С подросткового возраста в компоненте V добавляется еще три признака: 6) склонность к флирту; 7) склонность к избеганию половых контактов или к необычным половым актам; 8) фригидность (у женщин).

В компоненте VI в тесной связи оказываются определенные типы психологической защиты и регрессивные социально-психологические роли: 1) вытеснение; 2) гиперкомпенсация; 3) проекция; 4) роли «супермена», «секс-бомбы», «жертвы» и др.

Всего выявлено 10 бинарных связей между компонентами, причем 7 из них – на уровне 0,6 (р ‹ 0,01). Базисные черты и особенности когнитивного стиля у представителей личностного радикала «демонстративность – сенситивность» и их взаимосвязь идентичны радикалу «демонстративность и гиперкомпенсаторные реакции». Сенситивность у части обследованных детей, подростков и взрослых, с нашей точки зрения, относится к предъявляемой ими окружающим форме поведения. Структура личности у сенситивных акцентуантов, как было показано ранее (Kepinski A., 1977), во многом аналогична таковой у демонстративно-гиперкомпенсаторных акцентуантов.

В периоде зрелости структура акцентуации личности демонстративно-гиперкомпенсаторного типа во многом изоморфна структуре на более ранних этапах онтогенеза. Отличие проявляется в том, что компонент V содержит больше признаков; в компоненте III у лиц пожилого возраста исчезает признак «диссоциация явных и скрытых черт личности». В компоненте IV сохраняются все признаки, но преобладающими в поведении при фрустрации становится признак «истерические реакции». Возрастает число соматических жалоб, адаптация в семье строится через болезнь.

В целом структура акцентуации демонстративно-гиперкомпенсаторного типа во всех возрастных периодах остается неизменной, но отмечаются некоторые изменения внутри ее компонентов. Местом наименьшего сопротивления демонстративно-гиперкомпенсаторной акцентуации оказывается утрата внимания со стороны значимых лиц и крах надежд при высоком уровне претензий (Курганский Н. А., 1982; Эйдемиллер Э. Г., 1986).

Структура и возрастная динамика личностного радикала «истощаемость и осторожность» – акцентуация личности астенического типа. К базисным чертам данного вида акцентуации, прослеживаемым с детства, относятся повышенная утомляемость, пониженная поисковая активность, повышенная чувствительность в детстве, сменяемая в подростковом возрасте проявлениями раздражительности, и высокая личностная тревожность. С детства социально привитой чертой становится осторожность-исполнительность, сохраняющаяся на всем протяжении жизни.

К особенностям когнитивной сферы относятся полезависимость, экстернальный (низкий) уровень субъективного контроля, и только начиная с подросткового возраста формируются селективные когнитивные сценарии. На всех возрастных этапах самооценка сниженная, а стабилизация и повышение ее отмечаются лишь у тех акцентуантов, которые проходили групповую и семейную психотерапию (рис. 10).

Рис. 10. Структура акцентуации личности астенического типа (+ – признаки, выявленные в детстве)

С раннего детства устойчиво обнаруживаются следующие особенности психомоторики: 1) вялость, невыразительность позы и мимики; 2) пониженный тонус мышц конечностей, сочетающиеся с напряжением мышц шеи, спины, надплечий, иногда живота.

«Социальное "Я"» характеризуется ориентацией на внешне точное исполнение предписываемых социальных ролей (гиперсоциальность) в сочетании с консерватизмом, в основе которого лежит стратегия избегания неудач и пониженная самооценка.

Начиная с подросткового возраста репертуар социального «Я» обогащается эмоционально-поведенческими паттернами в сексуальной сфере. Основными среди них являются избегание инициативы в сближении, эмоциональное дистанцирование с партнером и затруднения в установлении эмпатически-партнерских отношений.

Среди типов психологической защиты (компонент VI) на первом месте у 100 (76 %) из всех обследованных больных с акцентуациями астенического типа в преморбиде стоит рационализация и осознанное или чаще неосознаваемое стремление избегать чрезмерных интеллектуальных и эмоциональных нагрузок: контрольных работ в школе, конкуренции, работы в условиях публичной оценки, межперсональных конфликтов. На окружающих акцентуанты проецируют свою неуверенность и воспринимают людей с высоким социальным статусом или старше себя по возрасту как исключительно компетентных и уверенных. По механизмам интроекции осуществляется своеобразное некритичное «заглатывание» предписаний, норм, инструкций, выполнение которых с детства приводило к еще большей астенизированности. Наиболее часто встречаются регрессивные роли – «отличник», «герой производства», «больной» или «слуга нескольких господ». Как правило, в зрелом возрасте сочетаются роли «герой производства» и в семейной жизни – «слуга нескольких господ». Психосоматическое реагирование (дискинезии желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь и др.), симптомы астенического круга (головные боли, боли в области сердца) являются наиболее частыми невротическими и психосоматическими расстройствами в ситуациях стресса и фрустрации.

Число бинарных связей между компонентами = 10 (р ‹ 0,05) в подростковом и зрелом возрасте, а в пожилом возрасте снижается до 8 (р ‹ 0,05). В пожилом возрасте вероятность совместного появления компонентов снижается, структура становится более простой. Начинают преобладать механизмы патологической адаптации – симптомы психосоматического регистра и регистра психопатических расстройств.

Структура и возрастная динамика личностного радикала «тревожность и аккуратность» – акцентуация личности тревожно-мнительного типа. К базисным чертам относятся высокий уровень личностной тревожности – (48 ± 4,2 балла по шкале Спилбергера-Ханина), нерешительность, стремление избегать неудач, гиперконтроль эмоциональных проявлений. В тесной связи с ними находятся характеристики когнитивной сферы: наличие жестких иррациональных установок долженствования, низкий уровень субъективного контроля (экстернальность), узкий когнитивный контроль, ускользание от настоящего, стремление к абстрактным рассуждениям, затруднения в выборе решений (мнительность).

Самооценка у этих акцентуантов нестабильная и сниженная (0,12 ± 0,01). В образе «Я» отмечена склонность индивидов к самоанализу и высокая требовательность к себе, которые проявляются в подростковом возрасте.

Психомоторная сфера (компонент IV) характеризуется моторной неловкостью, напряжением мышц тела («мышечный панцирь» по В. Райху), напряженной позой и амимичным лицом, низкой пластичностью.

В межличностных контактах они предпочитают (компонент V) быть на расстоянии от партнеров либо, начиная с подросткового возраста, стремятся доминировать через проигрывание социально-психологической роли «родителя».

Чрезмерное чувство ответственности и долженствования приводит таких детей и взрослых к успехам в выполнении приказов, в следовании инструкциям и делает их неэффективными в неформальных контактах. В сексуальной сфере они проявляют эмоциональную отчужденность, а о своей симпатии к партнеру дают знать через монологическое говорение.

Структура акцентуации личности тревожно-мнительного типа – личностного радикала «тревожность и аккуратность» также состояла из шести компонентов (рис. 11). С периода детства появляются черты, которые затем прослеживаются на протяжении всей жизни. Это склонность к самоанализу, высокие требования к себе (компонент III), стремление к дистанцированию или доминированию в общении, позже – отчужденность в сексуальных контактах с игнорированием тактильных и эмоциональных проявлений (компонент V).

Рис. 11. Структура акцентуации личности тревожно-мнительного типа

Среди типов психологической защиты и в репертуаре регрессивных ролей преобладают интеллектуализация, проекция и интроекция, а также взаимодействие с партнерами с позиции «родителя», более компетентного в формальных ситуациях и менее компетентного в ситуации «здесь и сейчас». Характерно прятаться за инструкциями, прошлым опытом, стремиться к жестким ограничениям сенсорного и информационного опыта.

В пожилом возрасте у 36 (50 %) акцентуантов данного типа в психомоторной сфере появляются гиперэкспрессивные проявления ужаса. У половины всех акцентуантов пожилого возраста в общении сохраняется тенденция к доминированию, а у другой половины возникает противоположное стремление к «прилипанию» к более сильным и к поиску защиты.

На всех возрастных этапах число бинарных связей между компонентами – 7 (р ‹ 0,01). Можно считать, что эта личностная структура обнаруживает простоту и жесткость, вследствие чего индивиды выбирают определенный жизненный путь – следуют предписаниям, полученным в прошлом. Такая структура не способна пластично приспособиться к меняющимся условиям жизни и может быть разрушена в условиях ломки жизненного стереотипа, конкуренции, риска, в ситуациях типа «экзамен».

Структура и возрастная динамика личностного радикала «инертность и агрессивность» и акцентуация личности инертно-импульсивного типа. С детских лет закладывается стойкая констелляция личностных черт в рамках акцентуации инертно-импульсивного типа (эпилептоидног, по А. Е. Личко, 1977; застревающего и возбудимого по Леонгарду (К. Leonhard, 1976, 1981)). Название «инертно-импульсивная» акцентуация, с нашей точки зрения, лучше отражает эту структуру личности: эгоцентризм, инертность и вязкость психических процессов, повышенная агрессивность, проявляющаяся в виде устойчивых – подозрительности, враждебности и повышенной конфликтности – и импульсивных феноменов: в виде склонности к лавинообразным эмоциональным разрядам.

Когнитивный стиль характеризуется поленезависимостью (ПНЗ), сужением когнитивного контроля, низким уровнем субъективного контроля, преобладанием жестко связанных между собой иррациональных установок над рациональными. В детстве индивиды сопротивляются приобретению нового социального опыта, а с подросткового возраста происходит относительное перемещение ориентировки в жизни с принципа «здесь и сейчас» на «там и тогда», хотя внешне проявляются конкретность и реальность. В стратегии поведения, отражающего особенности когнитивного стиля, преобладает принцип или/или (рис. 12).

Рис. 12. Структура акцентуации личности инертно-импульсивного типа

Самооценка у инертно-импульсивных акцентуантов, как правило, сниженная (0,16 ± 0,01), а социальное «Я» характеризуется стремлением к лидерству, доминантности и манипулятивности в интерперсональных отношениях. Обычно те акцентуанты, у которых формируются психосоматические заболевания (дискинезии желудочно-кишечного тракта, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, реже – невротические расстройства, реактивные состояния), обнаруживают в качестве явных черт гиперсоциальность, а в качестве скрытых – асоциальность со скрываемой или явной алкоголизацией, моральной неустойчивостью. В случае формирования патохарактерологического развития личности по эпилептоидному типу, наоборот, асоциальность выступает как явная черта.

Начиная с подросткового возраста в сексуальном поведении преобладают напряженное влечение; удовлетворение своих потребностей оказывается в центре внимания; желания партнера игнорируются; насилие используется как способ сближения. Сценарии сексуального сближения ригидны и не ориентированы на партнера, вследствие чего возрастает неосознаваемая потребность в употреблении алкоголя или психоактивных веществ для обеспечения успешного полового акта.

Инертно-импульсивные акцентуанты зачастую неосознанно опасаются проявлять негативные эмоции, поэтому следствием попыток управлять своей агрессивностью являются феномены психологической защиты – «интеллектуализация», «вытеснение», «проекция» и «шунтирование» (поиск обходного пути) аффекта и паттерны регрессивного ролевого поведения типа «родитель», «диктатор», «ребенок/обиженный ребенок», «жертва». В целом структура инертно-импульсивной акцентуации личности характеризуется жесткостью и стабильностью.

Подытоживая сказанное, можно утверждать, что основная проблема лиц с чертами инертности/импульсивности – это попытка эгоцентрического, инертного индивида с жестко связанными когнитивными установками и пониженной самооценкой отстоять свое неизменно положительное представление о самом себе в условиях, когда объективно темп окружающей жизни и развитие событий не находятся под его контролем, и тем самым личность все время испытывается на прочность в ситуациях власти/подчинения, алкоголизации, ущемления интересов и конкуренции в жизни и любви.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.