8.8. Психологические аспекты помогающей деятельности медицинских работников

8.8. Психологические аспекты помогающей деятельности медицинских работников

От того, как сложатся отношения между медицинским работником и больным, во многом зависит эффективность лечения. Предпосылками возникновения положительных отношений и доверия между медицинскими работниками и больными являются квалификация, опыт и искусство врача и медицинской сестры, общая атмосфера медицинского учреждения, поведение всех его работников начиная с работников регистрации. Затрудняют этот процесс различия позиций, точек зрения врача и больного. Как пишут Р. Конечный и М. Боухал (1974), «врач склонен искать прежде всего объективные признаки заболевания. Он старается ограничить анамнез до определения предпосылок для дальнейшего соматического исследования. Для больного же в центре внимания и интересов всегда стоит его субъективное, личное переживание болезни. Врач должен рассматривать эти субъективные переживания как реальные факторы, уловить переживания больного, понять и оценить их, искать их причины, поддержать их положительные стороны и использовать их для содействия больному при обследовании и лечении. Различия между точкой зрения врача и больного закономерны и предопределены их различной позицией в данной ситуации, различными ролями. Однако врач обязан следить за тем, чтобы эти различия не перешли в более глубокие и стойкие противоречия, которые ставили бы под угрозу взаимоотношения медицинского персонала и больных и тем самым затрудняли бы оказание помощи больному» (с. 188–189). При общении и взаимодействии с больным врач должен руководствоваться правилом, что лечить надо не болезнь, а больного.

Конфликты возникают не из-за того, что медицинский персонал плохо знает свое дело, а потому, что не учитываются психологические особенности пациентов — их характер, интеллект, нравственные качества, индивидуальные показатели здоровья, отношение к болезни, их пожелания.

Создание положительных взаимоотношений врача и больного. Для создания понимания и положительных отношений между врачом и больным важно первое впечатление больного о принимающем его или лечащем враче. Здесь больными учитывается все: мимика, жестикуляция, тон голоса, внешний вид врача. Если больной видит врача неопрятного, невыспавшегося, то он теряет веру, считая, что человек, не способный позаботиться о себе, не может заботиться о других и быть надежным в своей работе. При первом контакте с врачом у больного должно создаться впечатление, что врач понимает больного и хочет ему помочь. При этом врачу следует учитывать, в каком состоянии пришел к нему на прием больной. Напряженность, недовольство больного, который был вынужден добираться к врачу неудобным транспортом и который долго ждал своей очереди в приемной, не должны настраивать врача на враждебное отношение к больному.

Первое впечатление больного о враче может сложиться под влиянием эффекта трансфера (переноса), о котором писал З. Фрейд. Согласно этому эффекту, врач подсознательно может напоминать больному какую-нибудь эмоционально значимую личность из его детства, например отца или мать. В зависимости от того, какие у больного были отношения с отцом (или матерью), в отношении врача проявится та же тенденция — либо положительная (доверие к врачу), либо отрицательная (подозрительность, враждебность).

Но и отношение врача к больному, проявление к нему симпатии или антипатии может зависеть от переноса эстетического стереотипа. Красивые люди скорее вызывают симпатию и доверие, чем некрасивые. Поэтому внешне симпатичный больной вызывает у врача большую симпатию, даже если в действительности он требует меньшей помощи, чем больной, возбуждающий своим внешним видом антипатию.

Врач не должен показывать больному всем своим поведением, что он торопится, что у него на приеме много больных. Проявляя терпение и такт, он должен дать больному высказаться о его переживаниях, проблемах, жалобах, опасениях, иначе больной будет жаловаться, что врач его «вообще не выслушал» (некоторые больные в таких ситуациях склонны полагать, что не были обследованы «как следует», хотя и были сделаны все необходимые мероприятия, что их личностями «пренебрегают»). Большая необходимость дать выговорится относится не к экстравертам, а к интровертам, поскольку они скрытны, несмелы, преувеличенно скромны и поэтому скрывают свои проблемы, жалобы, а иногда и симптомы заболевания, в результате чего врач получает лишь поверхностную информацию.

Важным фактором установления понимания между больным и врачом является доверие первого ко второму. Оно определяется профессиональным статусом врача, его возрастом (более старший кажется и более опытным, знающим), внешним видом (солидная комплекция, в очках), видом услуг, оказываемых врачом, — платные или бесплатные (в первом случае доверие больше). Манера поведения врача тоже оказывает влияние на возникновение к нему доверия больного. Доверие возникает легче, если врач спокоен и уверен, но не надменен, если манера его поведения быстрая, решительная, настойчивая и сопровождается человеческим участием и деликатностью.

…

Больной теряет доверие, а медицинский работник теряет авторитет в том случае, если у больного создается впечатление, что медицинский работник является тем, что называют «плохой человек». Такое впечатление может возникнуть из различных наблюдений. Например, больной слышит, как медицинский работник плохо говорит о своих коллегах, видит, как он надменно относится к подчиненным и подхалимно — к начальству, замечает, как он берет в свое пользование что-нибудь из казенного инвентаря или пищу, предназначенную для больных, наблюдает в нем проявления тщеславия, недоступности критике, болтливости, злорадства. Тщеславность проявляется, например, в том, что врач не просит о консультации более опытного коллегу или преувеличивает больному тяжесть его заболевания, чтобы получить после выздоровления больного большее признание и восхищение. Более серьезные личные недостатки медицинского работника могут привести больного к предположению, что врач или сестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих служебных обязанностей.

Конечный Р., Боухал М., 1974

…

Давно установлено, что этически правильное профессиональное поведение врача, его личные нравственные качества положительно сказываются на результатах лечения больного. Это связано с проблемой доверия больного врачу. Личная нравственность врача снимает опасения больного и создает условия психологической безопасности в процессе лечения. Отсюда в медицинской деонтологии большое место уделяется нравственному облику личности врача (Иванов Р С., 1990).

Веселова Е. К., 2002

Развитие положительных взаимоотношений врача с больными может осложняться наличием у последнего неблагоприятных черт характера (несдержанности, избыточной эмоциональности, замкнутости).

Выделяют несколько типов личности врачей, которые определяют особенности его общения и взаимоотношения с больными (Конечный Р., Боухал М., 1974).

Личность безапелляционного типа обладает чрезмерным самомнением, высказывает свое мнение в безапелляционной манере, заменяя предположение, вероятность полной уверенностью. Такие врачи легко внушают больному свои мнения и взгляды. Самоуверенность и недостаточное самообладание приводят к тому, что врач при больном открыто критикует своих коллег, лечивших больного раньше. В результате вызывает недоверие больного как к лечению, так и обследованию. Самоуверенный врач злоупотребляет своей властью над больным, переносит на него свои недовольство и гнев, первоначально возникший в других ситуациях, делая из больного «козла отпущения». Врача может раздражать и то, что, несмотря на все его усилия, состояние больного не улучшается. И тогда сознательно и бессознательно он считает виноватым в этом больного.

Другой тип личности врача — неуверенный и сомневающийся. Больной расценивает колебания врача как доказательство тяжести и даже неизлечимости его болезни. Врач может усиливать это впечатление, если размышляет вслух, говорит больному о всех возможных диагнозах, оставляет больного вследствие размышлений без лечения.

Л. А. Цветкова (1994) показала, что для неуспешных врачей характерны следующие отрицательные особенности: низкая эмпатийность, заниженное отношение к людям как ценности, отрицательная направленность интеракции, игнорирование психологического состояния пациента, отсутствие отношения к пациенту как активному соучастнику лечения, отсутствие готовности прийти на помощь.

Спецификой общения врачей с больными является то, что во многих случаях они вынуждены сообщать больному малую дозу правды о тяжести неизлечимого заболевания и прогнозе на будущее, т. е. манипулировать больным ради того, чтобы не вызвать у больного тяжелое психическое потрясение. Ведь многие люди, узнав о неизлечимости своей болезни, впадают в депрессию, бросают творческую работу, начинают злоупотреблять алкоголем. Известны и случаи суицида.

Однако сокрытие правды имеет и отрицательные стороны: больной ведет себя неадекватно и несоответственно своему состоянию — пренебрегает лечением, может вступить в брак, провести какие-либо финансовые мероприятия, поскольку он рассчитывает на выздоровление. Поэтому среди врачей имеется и такое мнение, что врач должен сообщить больному правду о неблагоприятном прогнозе. Это оправданно в тех случаях, когда, например, больной все равно догадается об имеющемся заболевании по проводимым с ним медицинским процедурам, поскольку многие люди уже имеют определенные знания в области медицины. Естественно, сообщая больному о неблагоприятном диагнозе, врач должен оставлять больному надежду на выздоровление или на то, что с этим диагнозом люди живут долго.

Взаимоотношения медицинской сестры и больного. Медицинская сестра в стационарах проводит в контактах с больными значительно больше времени, чем врач. Если врач в переносном смысле выполняет роль «отца», то медсестра выполняет роль «матери», ухаживая за больными. Недаром в прежние времена ее называли сестрой милосердия. Поэтому самочувствие больного в больнице во многом зависит от его отношений с медицинской сестрой, а не только от добросовестного выполнения ею своих прямых обязанностей.

Как отмечают Р. Конечный и М. Боухал (1974), «в развитии взаимоотношений медицинской сестры и больного иногда возникает опасность несоблюдения определенной необходимой дистанции, появление стремления к флирту или к беспомощному сочувствию. Некоторые медицинские сестры ухудшают свое положение по отношению к больным неконтролируемой болтливостью и тем самым вносят конфликтные элементы во взаимоотношения больных. Медицинская сестра должна уметь проявить понимание трудностей и проблем больного, но не должна стремиться решать эти проблемы» (с. 240).

И. Гарди (Hardy, 1972) выделил типы медицинских сестер в зависимости от их отношения к работе:

1) практический тип, отличающийся строгостью и забывающий о человеческой стороне больного;

2) артистический тип, отличающийся аффектированным поведением; такая медицинская сестра старается произвести впечатление на больного, стремится быть важной;

3) нервный тип: сестре кажется, что ее усилия не признаются, раздражена, поэтому больные чувствуют себя при ней неспокойно;

4) мужской тип: медицинская сестра самоуверенная, решительная, больные говорят, что ведет она себя как «военная»;

5) материнский тип: заботливая, имеет с больными хорошие отношения, в общем, «милая сестричка».

Патронажная сестра (сиделка). Обязанности патронажной сестры — забота о лежачих и ограниченных в передвижении людях. В обязанности патронажной сестры (услуги сиделки по уходу за пожилыми людьми) входят не только гигиенические процедуры, контроль за приемом лекарств, измерение артериального давления, приготовление пищи, кормление, сопровождение на прогулки и т. д., но и создание благоприятной психологической атмосферы для подопечного.

Патронажная сестра может встретиться с недоверием, подозрительностью, нередко ее обвиняют в нечестности в связи с имеющейся у подопечных навязчивой идеи об обкрадывании. Все это указывает, насколько важно соответственно готовить патронажных сестер, работающих с престарелыми, тщательно подбирать их с учетом их психологической устойчивости, толерантности. Патронажные сестры должны хорошо знать стариков своего участка. Уход за ними в полной мере зависит от тех отношений, которые сложатся между патронажной сестрой и ее подопечными, от их психологической совместимости. Поддержание хороших отношений не менее важно, чем выполнение самих задач по уходу. Если возникают конфликты, соответствующее поведение, терпеливое выслушивание обеих сторон специалистом отдела социального обеспечения играет важную роль в их разрешении.

Консерватизм, разница в культурном уровне подопечных, ослабление их умственных способностей могут создать серьезные трудности для деятельности патронажной сестры. Подопечный может препятствовать поддержанию чистоты, отказываться мыться, умываться и др.

Профессионально важные качества. М. В. Клищевской и Г. Н. Солнцевой (1999), Л. А. Цветковой (1994), Б. А. Ясько (2004) выявлены некоторые профессионально важные качества врачей. Это волевые качества, высокая работоспособность, наблюдательность, коммуникативность, развитость тонкой моторики, мышление.

Б. Д. Карвасарский (2002) отмечает необходимость наличия у врача коммуникативной компетентности, которая обеспечивает взаимопонимание, доверие в отношениях. Среди психологических характеристик, формирующих коммуникативную компетентность, он выделяет аффилиацию, эмоциональную стабильность, эмпатию, сензитивность к отвержению. Снижают коммуникативную компетентность врача его высокая тревожность, глубокая интровертированность, депрессивность. Препятствуют налаживанию контакта и негативно влияют на лечебный процесс невротические черты личности врача (Шварцзайд Е. Е., 1994).

Л. А. Верещагина и А. Перова (2005) отмечают, что, судя по литературным данным, для военных хирургов характерны такие профессионально важные качества, как наблюдательность, развитые мнемические свойства (быстрота запоминания, его прочность и полнота), высокая концентрация внимания, ответственность, эмпатия. На основании оценок, данных военными хирургами со стажем не менее двадцати лет, авторы выделили следующие качества (в порядке убывания значимости):

• ответственность и профессиональная компетентность;

• мыслительные свойства (умение принять правильное решение при недостатке информации, умение понять суть взаимосвязей, присущих проблеме и пр.);

• аттенционные свойства (умение подмечать незначительные изменения в исследуемом объекте, умение сосредоточивать внимание на одном объекте и др.);

• эмпатия (сопереживание, сочувствие);

• психомоторные качества (быстрота и точность движений пальцев рук);

• память;

• воля;

• острота зрения;

• коммуникативность.

По данным А. М. Василькова и С. С. Иванова (1997), устойчивая мотивация к профессии военного врача наблюдается у курсантов, имеющих социальную интро-вертированность, склонность к личностным социально одобряемым достижениям и ригидности установок, а также отсутствие предрасположенности к демонстративному типу поведения и неискренности.

A. М. Васильков с соавторами (2001) отмечают, что определяющее значение для выраженности у врачей профессионально важных качеств (ПВК) имеет процесс овладения врачебной специальностью. В связи с этим они отмечают следующие закономерности развития ПВК: 1) наблюдается увеличение значимости качеств мышления; 2) возрастает значение профессиональных умений; 3) снижается значение качеств, определяющих работоспособность в экстремальных условиях.

Для стоматологов по характеристикам, приведенным японскими исследователями (Fukuyama,1982) в профориентационных анкетах, характерны следующие особенности: смелость, быстрота и тщательность в работе, быстрота действий в непредвиденных ситуациях, ловкость пальцев.

Для врачей-терапевтов Л. А. Лещинский (1987) выделяет следующие профессионально-важные качества: увлеченность своей специальностью; активный гуманизм независимо от наличия антипатии; желание делать добро; чувство долга; способность к состраданию; доброта и любовь к людям; умение вызывать доверие у пациентов; готовность облегчить страдания; выдержка, терпимость по отношению к пациентам; коммуникативность; готовность к самопожертвованию; деловой педантизм; ответственность за результаты лечения; желание самосовершенствоваться в профессии; самокритика; развитое восприятие («клинический нюх», «клинический глаз»); устойчивая эмоциональная сфера; способность не поддаваться панике; опрятность; высокая психологическая культура; деликатность и тактичность по отношению к больным, оптимизм, способность подавлять в себе чувство брезгливости у постели больного.

По данным Е. Б. Одерышевой (2000), психологический портрет терапевта включает следующие качества: общительность, эмоциональную стабильность, высокую социальную нормативность поведения, высокий внутренний самоконтроль. В обобщенном психологическом портрете врача-хирурга выделены те же характеристики, но в значительно большей степени. Кроме того, для хирургов характерной была социальная смелость.

Л. Г. Брылевой (1983) было выявлено, что хирурги и реаниматоры обладают высокой сензитивностью, напряженностью, ригидностью, эмоциональной стабильностью и высоким самоконтролем.

У врачей-терапевтов преобладающими типами эмоционально-поведенческого реагирования в стрессовых ситуациях являются интропунитивные, а у врачей-хирургов — экстрапунитивные.

B. Дуброва и И. В. Малкина (2003) показали, что студенты-медики включают в представление об «идеальном» враче следующие характеристики: уравновешенность, умение контролировать эмоции, жизнерадостность и оптимизм, спокойствие, дисциплинированность, силу воли, уверенность в себе, автономность, интернальный локус контроля, способность к рефлексии, гибкий и острый ум, психологическую компетентность, желание сотрудничать с больным и, конечно, эрудированность и теоретические знания. По мнению некоторых из них, идеальный врач должен быть мужчиной, аккуратным, с привлекательной внешностью и приятными манерами.

Особенности эмоциональной сферы медицинских работников. Медицина является той сферой деятельности человека, где преобладают негативные эмоциональные состояния. Больные ждут от медицинского персонала сочувствия, заботливости, что требует проявления эмпатийности. Поэтому считается, что в медицину, как и в другие социономические профессии, должны идти люди с высоким уровнем эмпатии (Василькова А. П., 1997). Исследователи полагают, что высокая эмпатийность врача помогает лучше прочувствовать состояние пациента (Keef, 1973). Наряду с этим, как отмечала М. А. Юровская (1925), врача характеризует способность легко преодолевать неприятные впечатления.

Нельзя не учитывать и того, что медицинские работники, постоянно сталкивающиеся со страданиями людей, вынуждены воздвигать своеобразный барьер психологической защиты, становиться менее эмпатичными, иначе им грозят эмоциональное перегорание и даже невротические срывы (Харди, 1988). Потому и требования, предъявляемые к эмоциональной сфере медицинских работников, довольно противоречивые. Наряду с эмпатичностью медики должны быть и эмоционально устойчивыми. Как чрезмерная эмоциональность, так и эмоциональная заторможенность могут быть препятствием для осуществления четких и быстрых действий.

Как показано И. Харди, медицинские сестры имеют разные типы эмоциональности. Так называемая сестра-рутинер не сопереживает больным, не сочувствует им. Тип нервной сестры склонен к эмоциональной нестабильности, к невротическим реакциям — они раздражительны, вспыльчивы, выглядят хмурыми, как бы обиженными, их преследует страх заразиться или заболеть «тяжелой болезнью». Пожалуй, только сестра материнского типа отвечает требованиям своей профессии — она эмпатична и заботлива.

Исследования эмпатии медицинских сестер, проведенные в нашей стране, однозначно показали, что у них нет очень высокой эмпатии. В остальном данные получились довольно противоречивые. Суммарная эмпатичность медицинских сестер, определенная по методике В. М. Русалова, оказалась средней (Круглова Е. В., 2000), определенная по методике А. Мехрабяна — чуть выше средней (Балмашнова Л. Г., 2000) или ниже средней (Шилова И. В., 2000).

Значимыми психологическими характеристиками медсестер, влияющими на успешность профессиональной деятельности, являются их нервно-психическая устойчивость, способность к регуляции эмоциональных переживаний, высокая фрустрационная толерантность, эмпатия, конструктивные копинг-стратегии.

Обнаружились некоторые различия в эмоциональной сфере сестер, работающих в отделениях реанимации, и сестер, работающих в поликлинике или в терапии. Хотя у всех сестер уровень тревожности средний, у первых он все же несколько выше, что можно связать со спецификой их работы в экстремальных ситуациях. У сестер из отделения реанимации выше и способность к эмоциональной идентификации с больными, но ниже эмоциональная устойчивость (Круглова Е. В., 2000; Шилова И. В., 2000).

У врачей эмпатийность была несколько выше, чем у медицинских сестер, а по нейротизму различий не выявлено (Балмашнова Л. Г., 2000).

По мере обучения в вузе у будущих врачей, по данным А. П. Васильковой (1999), меняется эмоциональное состояние: от беспечности, расслабленности, безмятежности у первокурсников наблюдается сдвиг в сторону тревожности, напряженности и большей душевной мягкости у третьекурсников. Очевидно, это обусловлено тем, что с третьего курса студенты-медики начинают общаться с больными. Так, сопоставление эмпатичности будущих врачей — студентов медицинского вуза и отношения к больным, с которыми студенты имели контакт в течение двух недель, показало, что у высокоэмпатичных студентов положительное отношение к больным возрастало по сравнению с первым впечатлением, в то время как у 50 % низкоэмпатичных отношение не менялось либо наблюдалось ухудшение отношения к больному (Василькова А. П., 2000).

…

По основным позициям (доброта, терпение, коммуникабельность, способность сдерживать отрицательные эмоции, желание расширять свой профессиональный кругозор, любовь к детям) портрет реального детского врача-стоматолога соответствует полученному в результате пилотажного опроса портрету «успешного» детского врача.

Врач-стоматолог детского отделения обладает выраженными личностными качествами: доброжелательностью, эмоциональной стабильностью, нормативностью, ответственностью, чувствительностью, а также терпеливостью. Остальные показатели в пределах нормы.

Профессиональный портрет детского врача-стоматолога не включает в себя компонент эмпатии высокого уровня, что не снижает позитивных и желательных сторон его личности.

Чем старше врач-стоматолог и чем больше стаж его работы, тем выше показатели его энергетической напряженности, ниже эмоциональная устойчивость, а также может проявляться агрессивность.<.. > Врачи, старшие по возрасту и соответственно с большим рабочим стажем, реже используют современные методики лечения зубов, реже применяют пломбировочные материалы последнего поколения.

Богатырева И. В., 2005

И. В. Грошев (1997) выявил некоторые половые различия в эмоциональной сфере студентов-медиков: у студенток все эмпатичные характеристики выражены больше, чем у студентов-медиков.

Обследование в 1995 г. 620 врачей общей практики в Великобритании выявило у 41 % из них высокий уровень тревоги и у 26 % врачей — клинически выраженную депрессию, нередко даже более значительную, чем у их пациентов.

…

Стресс медицинских работников вызван рядом специфических особенностей их профессии.

Во-первых, это огромная ответственность за жизнь и здоровье пациентов, которая тяжелым грузом ложится на их плечи.

Во-вторых, длительное нахождение в «поле» отрицательных эмоций — страдания, боли, отчаяния, раздражения и т. д., которые так или иначе по механизму эмоционального заражения передаются и на медицинский персонал.

В-третьих — это неравномерный режим работы с ночными и суточными дежурствами, что нарушает естественные биоритмы труда и отдыха и негативно влияет на адаптационные возможности организма.

В-четвертых (характерно для постсоветского пространства), заработная плата врачей и среднего медицинского персонала явно не соответствует степени их социальной ответственности, что вызывает чувство неудовлетворенности своей профессией и связанные с этим фактом личностные стрессы.

Щербатых Ю. В., 2006

Данный текст является ознакомительным фрагментом.