Глава 11 Лечение детей с симптомами дефицита внимания и гиперактивности

Глава 11

Лечение детей с симптомами дефицита внимания и гиперактивности

На многочисленных семинарах, которые я проводила, мне часто задавали вопросы о дефиците внимания, сопровождающемся или не сопровождающемся гиперактивностью. Об этом нарушении много написано и сказано, но очень мало что из всего этого относится к возможности альтернативных методов лечения, отличных от медикаментозных и организационно-поведенческих. Хотя детям часто прописывают лекарственную терапию, четкие процедуры диагностики такого нарушения отсутствуют. Как правило, диагноз ставится на основе целого спектра поведенческих отклонений. В «Справочнике по диагностике и статистике психических расстройств» (DSM-IV, 1994) Американской ассоциации психиатров, который широко используется многими медиками, психологами, социальными работниками и консультантами, перечислены разнообразные формы поведения, шесть из которых в двух категориях должны стабильно проявляться в течение, как минимум, шести месяцев для окончательного подтверждения диагноза. Кроме того, они должны быть выражены в такой степени, которая поддается адаптации и не соответствует уровню развития ребенка. Этот критерий должен приниматься во внимание только тогда, когда симтоматическое поведение проявляется гораздо чаще, чем у других людей того же психологического возраста. Другими словами, все дети время от времени могут демонстрировать такие формы поведения, поэтому постановка диагноза носит довольно-таки субъективный характер. Перечислю эти формы поведения.

Невнимательность

1. Часто не может сконцентрировать внимание на деталях или из-за небрежности делает грубые ошибки в школьных заданиях, в работе и в других видах деятельности.

2. Часто возникают трудности при концентрации внимания на задании или на игре.

3. Часто как будто не слышит, когда обращаются прямо к нему.

4. Часто не может следовать инструкциям и не в состоянии закончить домашнее задание, повседневные дела или обязанности.

5. Часто испытывает трудности с организацией работы или с планированием деятельности.

6. Часто избегает заданий, требующих продолжительных мыслительных усилий, не любит их или делает их неохотно.

7. Часто теряет вещи, необходимые для выполнения заданий и упражнений.

8. Легко отвлекается на внешние раздражители.

9. Часто проявляет забывчивость в повседневной деятель ности.

Гиперактивность – импульсивность

1. Часто нервозно двигает руками, ногами или ерзает сидя.

2. Часто встает со своего места в классе или в других ситуациях, когда ему следует сидеть.

3. Часто бегает и всюду залезает в ситуациях, в которых это неприемлемо.

4. Часто испытывает сложности в тихих играх или в спокойном времяпровождении.

5. Часто находится «в движении», ведет себя так, как будто «внутри у него мотор».

6. Часто слишком много говорит.

7. Часто выпаливает ответ, не дослушав вопроса.

8. Часто ему сложно ждать своей очереди.

9. Часто прерывает других и навязывает свое присутствие (например, вклинивается в чужие разговоры или игры).

Исследования показывают, что 4 % всех школьников соответствуют перечисленным диагностическим критериям. С тех пор как об этом нарушении заговорили, подобный ярлык стал навешиваться гораздо большему проценту детей. Само заболевание впервые было описано в начале 1900-х годов как беспокойное состояние и несколько раз меняло название: минимальная мозговая дисфункция, синдром гиперактивности у детей, дефицит внимания, сопровождающийся или не сопровождающийся гиперактивностью, а в настоящее время определяется как синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ).

Ведутся бесконечные споры о целесообразности применения стимулирующих лекарственных средств. Этому вопросу было посвящено несколько исследований, но информации было получено немного, а еще меньше знаний дошло до потребителя. Некоторым детям лекарства помогают. Около тридцати пяти лет назад я преподавала группе детей с выраженными эмоциональными нарушениями, среди которых был мальчик, который не мог сидеть на месте столько времени, сколько надо, чтобы научиться читать. Ему назначили лечение (риталин), и результаты оказались просто фантастическими. Однако я считаю, что это скорее исключение. Мне кажется, некоторые врачи слишком спешат назначать лекарства, а многие учителя на этом настаивают. Но ведь так мало известно об отдаленных последствиях такого лечения.

Я выделяю две группы детей с симптомами данного заболевания.

Первую группу составляют дети, у которых патологические симптомы проявились в самом начале жизни, иногда прямо с рождения. Последние исследования показывают, что истинный СДВГ развивается очень рано, в три или четыре года, а часто уже при появлении на свет. Однако до настоящего времени никому не удалось выяснить причину болезни. Возможно, виновата генетика или какие-то нейробиологические процессы. Может, так проявляется недоразвитие нервной системы из-за перенесенной внутриутробной или родовой травмы. Возможно, ребенок страдает непереносимостью того или иного вида пищи, которую получает, подвержен влиянию находящихся в окружающей среде токсических веществ или реагирует таким образом на флуоресцентное освещение. Этого не знает никто.

Вторая группа – это дети, у которых симптомы СДВГ проявляются не в три – четыре года, а примерно в пять – шесть лет, когда они поступают в школу. У некоторых детей такое поведение проявляет себя еще позже. Хотя всем им ставят диагноз СДВГ, мне кажется, что их проблемы вызваны скорее эмоциональными и психологическими причинами.

С точки зрения гештальт-терапии, я понимаю СДВГ как проблему контакта-границ, то есть как неспособность поддерживать контакт с кем-то или с чем-то, а также как нарушение чувства «Я». «Я» должно быть доступно для нормального взаимодействия с окружающим миром.

При таком видении проблемы появляются огромные перспективы лечения. Если у ребенка нарушено чувство «Я», существует много способов помочь ему заново сформировать, восстановить и укрепить его самость.

При планировании терапии следует также иметь в виду, что симптомы СДВГ могут быть рассмотрены как уклонение или защита от эмоций. Было время, когда гиперактивность считали признаком детской депрессии, а некоторые формы депрессии проявляются в сдерживании чувств, в особенности гнева.

Осложняют ситуацию и негативные реакции окружающих на подобное поведение, независимо от его этиологии и возраста детей. Внешнее неприятие только ухудшает отношение ребенка к своему «Я». Поскольку для детей характерно слияние – получение ощущения собственного «Я» от другого – и достаточно размытые границы, негативные отклики только усугубляют проявление симптомов. С самого начала своей жизни дети сражаются за сепарацию, за осознание своего «Я», за определение своих границ. Поскольку их самости уже подавлены, они пытаются достичь своих возрастных целей за счет неподобающего поведения, не обладая еще когнитивной и эмоциональной зрелостью для понимания того, что же с ними происходит. Кроме того, будучи по природе эгоцентричными, дети берут на себя ответственность за все происходящие с ними события, считают себя виноватыми, когда их ругают за их поведение, и чувствуют свою беззащитность и беспомощность при попытке что-либо изменить. И опять тяга к жизни заставляет их искать способы почувствовать собственную силу. Вероятно, именно поэтому примерно 40 % таких детей имеют также и расстройства поведения.

Перед началом работы нужно оценить состояние ребенка. Помимо общих симптомов, каждый ребенок имеет свой собственный жизненный опыт и особую практику семейных отношений. Я аккуратно записываю историю болезни, чтобы получить представление о жизни ребенка. На первой сессии, в которой принимают участие и дети, и родители, большинство моих вопросов обращены к маленькому клиенту. Как ты спишь? Снятся ли тебе плохие сны? Какая еда тебе больше всего нравится? Я принимаю благосклонно любые комментарии от родителей (а о некоторых вещах, конечно, спрашиваю прямо). Меня интересует все: детские сны, рацион (я действительно верю, что пища, которую ест ребенок, может повлиять на его поведение), состояние здоровья, взаимоотношения с ровесниками, ситуация в семье, школьная жизнь, раннее развитие чувства утраты, травмы и так далее.

После первой сессии я провожу до четырех диагностических занятий. Я не использую формальные процедуры тестирования. Моя оценка основана на наблюдениях и опыте общения с данным ребенком. Мне интересно, в какой степени он может поддерживать контакт и использовать навыки взаимодействия: слушание, видение, осязание, речь. Я определяю уровень энергетики ребенка и оживленность его реакций: способен ли он увлечься, заинтересоваться, принять роль, испытать волнение, или эти качества у него отсутствуют? Как он говорит – выразительно или монотонно, громко или шепотом? Я обращаю внимание на движения: как ребенок идет, стоит, сидит, какие принимает позы и как передвигается. Мне интересно, скованно или подвижно его тело. Немаловажен и уровень сопротивления, а главное – формы его проявления. На все эти аспекты я обращаю внимание в процессе оценки аффективной сферы, способности к пониманию и выражению эмоций, общего когнитивного развития и общего впечатления о ребенке. Все это нужно мне, чтобы решить, какие занятия и упражнения могут мне понадобиться при нашей дальнейшей работе.

Взаимоотношения между мной и ребенком – это самый важный элемент всех наших совместных занятий, и на первых нескольких сессиях я обращаю на них особое внимание. Чтобы построить такие взаимоотношения, я должна общаться с ребенком на том уровне развития и поведения, на котором он находится. Нельзя ожидать от ребенка, чтобы он стал кем-то другим. Я должна быть полностью открыта и контактна, даже если ребенок не делает ответных шагов, должна относиться к нему с уважением и почтением, быть искренней. На наших совместных занятиях я остаюсь самой собой и не теряю своего достоинства.

Я абсолютно уверена, что именно такие взаимоотношения должны лежать в основе любого вида лечения. Ведь, несмотря на то, что первые сессии имеют диагностическую направленность, они оказывают и терапевтическое воздействие.

Прежде чем начать обсуждение некоторых специальных терапевтических приемов, мне бы хотелось сказать несколько слов на тему стимуляции. Когда-то довольно давно я работала в школах, где учились дети с очень серьезными нарушениями, многие из которых были гиперактивны и буквально лезли на стену. Тогда считалось, что эти дети лучше функционируют в щадящей среде без дополнительной стимуляции. Детей помещали в отдельные кабинки, чтобы никакие раздражители не могли помешать им выполнять домашнее задание. Эта идея настолько противоречила моему характеру и стилю жизни, что я не могла принять подобные правила. И я не стала терпеть. Мой класс был полон разнообразных раздражителей. Отовсюду выступали яркие краски: постеры, мобили, уголки для интересных занятий. У меня никогда не возникало с этим проблем, и мне даже казалось, что все эти чудесные и увлекательные вещи помогают моим воспитанникам сконцентрироваться! Если я приносила что-то новое, двенадцать человек – главным образом, мальчики – заинтересованно собирались вокруг, рассматривая, изучая и обсуждая, что бы это могло быть. Потом я часто замечала, как кто-нибудь из детей отрывался от своего занятия и с удовольствием, о котором говорила улыбка на его лице, смотрел на новую вещь. Я также заметила, что, когда мимо пролетал самолет, несколько человек оставляли свои дела и подбегали к окну. Я тоже бросалась к окну, призывая остальных присоединиться к нам. Мы рассматривали самолет, немного его обсуждали и затем радостно и спокойно возвращались к своим занятиям. Мне стало ясно, что когда мы фокусируемся на так называемых помехах, дети совершенно не теряют контакта и остаются довольными и спокойными в течение некоторого времени.

Имеются научные данные, что стимуляция повышает эффективность деятельности детей с СДВГ. Им необходимы перемены, краски и новизна. Они легко отвлекаются на внешние помехи, но это не главная их проблема. На самом деле, скучная среда, в которой ничего не происходит, только провоцирует их на различные выходки. Дети будут искать способы, чтобы как-то простимулировать себя. Конечно, все дети охотно откликаются на разноцветные, интересные и новые предметы, тем более при СДВГ. Об этом факте никогда нельзя забывать, организуя школьное обучение. Нет нужды говорить о том, что в моем кабинете создается атмосфера дружелюбия, в нем удобно и интересно находиться, предметы здесь яркие и красочные.

Однако я поняла, что столь же важен и регламент занятия. У детей с СДВГ очень слабо развито понятие границы дозволенного, им сложно следовать правилам. Конечно, чем более отчетливо я формулирую свои собственные требования к поведению, тем проще мне донести их до детей. Когда я работала в школе, мы имели учебную программу, которая, тем не менее, допускала определенную гибкость. У нас было время и для работы, и для игры. При работе в моем офисе длительность занятий заранее оговорена, поэтому мы можем позволить себе далеко не все. Во время сессии мы не выходим из комнаты и не входим в нее. Все дети перед уходом помогают мне делать уборку, а я, планируя сессии, обязательно оставляю на это время. Мы заканчиваем сначала одно занятие, и уже потом приступаем к другому. У нас не принято раскидывать краски по комнате, а на моем столе ничего нельзя трогать. Конечно, сначала не все следуют этим требованиям. Я терпеливо повторяю их по мере необходимости, и вскоре они становятся неотъемлемой частью наших сессий. Некоторое время я посвящаю тому, чтобы убедить родителей регламентировать деятельность детей и установить для них границы дозволенного. Дети испытывают тревогу в обстановке, которая не имеет ясной структуры и не задает четких границ допустимого, и, пытаясь избавиться от беспокойства, часто ведут себя вызывающе.

По мере развития взаимоотношений я начинаю обращать внимание на уровень контакта с ребенком. Если ему сложно поддерживать контакт – сохранять интерес к происходящему и включаться вместе со мной в любую деятельность, то помощь в преодолении этого недостатка становится моей основной задачей. Обычно дети с СДВГ имеют серьезные проблемы с поддержанием контакта. На первой сессии, на которой присутствовали восьмилетний Билли и его родители, ребенок не мог и минуты усидеть на месте. Иногда он отвечал на мои ознакомительные вопросы, но главным образом сидел на моем кресле, которое могло одновременно и крутиться, и качаться. Это кресло Билли очень понравилось.

На нашей первой индивидуальной сессии он бегал от одного предмета к другому, хватая и бросая все, что попадалось ему под руку. Я следовала за ним, подбирая брошенные игрушки и доводя до его сведения правило, что сначала нужно положить вещь на место, а уже затем можно переходить к чему-то другому. Конечно, Билли игнорировал мои замечания. Мальчик ни разу не оставался с чем-нибудь больше, чем на несколько секунд. Он был совершенно не способен к контакту – ни со мной, ни с предметами. Однако мне было важно сохранить атмосферу общей доброжелательности по отношению к поведению Билли. Я улыбалась, ненавязчиво, но твердо напоминала ему о правилах, говорила пару слов о предметах, попадавших в его руки, даже когда он уже перебегал к следующей игрушке. Я прикладывала все усилия, чтобы присоединиться к нему, но со стороны Билли не было никаких встречных движений. В конце сессии мальчика было сложно вывести из комнаты, но, несмотря на его крики и жалобы, я спокойно и твердо выпроводила его в комнату ожидания к матери. Казалось, что на следующем занятии Билли будет вести себя так же, но все обернулось иначе.

Когда он взял куклу, я быстро схватила другую и, обращаясь к его игрушке, сказала: «Привет!» – так же, как и в прошлый раз. На этот раз, правда, мальчик немного поколебался, но все равно бросил куклу на пол и побежал дальше, к следующей вещи. Моей целью было установить с ним контакт и помочь ему поддержать контакт хоть с чем-то. Простое сидение поодаль и наблюдение за перемещениями Билли не дало бы результата. Вовлечение психотерапевта в процесс и его взаимодействие с ребенком, терпеливое и без осуждения, – это необходимый и жизненно важный элемент работы с детьми с СДВГ. Может показаться, что улучшение происходит очень медленно и почти незаметно. Очень важно уловить перемены, длящиеся хотя бы несколько крохотных мгновений. Этот процесс напоминает разглядывание картинок в книгах серии «Где Уальдо?» (Handford, 1987), на которые нужно смотреть как можно более пристально, чтобы увидеть все, что на них изображено. Очень небольшие изменения – это уже прогресс. К четвертой сессии Билли уже мог на несколько мгновений задержать на мне свое внимание, особенно, когда мы брались за кукол. Я смогла ощутить его контакт со мной и с куклами.

На шестой сессии случилось удивительное: мальчик вернулся к корзине музыкальных инструментов, которую он обнаружил и бегло обследовал на прошлом занятии. Он провел все время сессии, экспериментируя с разными звуками, и вместе со мной принял участие в музыкальном занятии (описанном в главе 12). Занятия музыкой – одна из самых эффективных техник при работе с детьми с СДВГ. Они стимулируют контакт, увлекательны, интересны, разнообразны и дают детям позитивное чувство овладения некоторыми навыками. Кроме того, к этому времени Билли, по-видимому, уже достаточно мне доверял, чтобы присоединиться к упражнению. Однако мальчику по-прежнему было трудно покидать кабинет в конце сессии. Я твердо и ласково говорила, что время истекло, и, взяв его за плечи, выводила в комнату ожидания к родителям. Через два месяца эта проблема исчезла.

Я хорошо знаю, что дети с СДВГ очень стараются на индивидуальных занятиях, где взрослый человек отдает им все свое внимание. Некоторые родители и учителя говорят с обидой: «Конечно, с вами он замечательный – все, что вам нужно делать, это постоянно быть с ним». Обида исчезает, когда я объясняю, что в этом и состоит особый смысл психотерапии. Я могу использовать преимущества подобного вида взаимодействия, чтобы помочь ребенку понять границы нормального поведения и развить сильное чувство собственного «Я», которое позволит ему достойно функционировать во внешнем мире. Такая помощь оказывается действенной только потому, что мы провели вместе определенное время. Опыт, который ребенок приобретает со мной, отличается от того, что он может получить в каком-то другом месте. Ведь в занятиях с детьми все строится на опыте, и мы никогда не должны его недооценивать.

Работа с сенсорикой – важный этап в самопознании. Я стараюсь помочь детям овладеть своими чувствами: видением, слушанием, осязанием, вкусом, обонянием. Возвращаясь на много лет назад к моему классу в школе для трудных детей, вспоминаю, как двенадцать подростков в возрасте одиннадцати – тринадцати лет, страдающих серьезными нарушениями поведения, в том числе гиперактивностью, провели целый час, спокойно стоя вокруг стола для рисования пальцами. Ощущение скользящих красок было восхитительным, мы рисовали (конечно, я тоже к ним присоединилась), дети замечательно разговаривали друг с другом, делились своими впечатлениями, мыслями и идеями и выражали затаенные чувства гнева и печали. Большое удовольствие ребятам доставляли и занятия с влажной глиной. У многих из них не было ранее возможности поупражняться в естественных для детского возраста занятиях. Но наверстывать упущенное никогда не поздно. Разные сенсорные техники описаны в книгах, предназначенных для занятий с очень маленькими детьми, а некоторые – в моей книге «Окна в мир ребенка». Так, Билли не нравилась глина, но он получал удовольствие от рисования пальцами, от различения ароматов, он пробовал на вкус кусочки апельсина во время выполнения описанного ранее упражнения, рисовал под музыку, а одну сессию полностью посвятил захватывающему занятию – разглядыванию через калейдоскоп разных предметов в моей комнате. Калейдоскоп лежал на небольшом столе напротив софы, когда мальчик вошел в кабинет. Быстро заметив новую вещь, Билли схватил ее и выпалил: «Что это?» Я предложила ему взглянуть. И лучшее, что могло случиться, произошло: мальчик приглашал меня посмотреть на каждое свое новое открытие. Именно тогда между нами и зародился настоящий контакт.

Может показаться, что гиперактивные дети постоянно используют свое тело, однако они делают это бесцельно и импульсивно. Они имеют очень слабые представления о своем организме, недостаточно контролируют свои движения и плохо ощущают свои телесные границы. Именно поэтому важно выполнять упражнения для тела. Терапевт должен проявить фантазию, ограничивая себя лишь размерами имеющегося помещения. Так, я попросила одного ребенка показать мне разные способы падения на подушки. Иногда я пробовала и более простые упражнения, чтобы понять, какие ощущения они вызывают, и установила, что для их выполнения требуется серьезный контроль над телом. Отличный способ развития возможностей тела – творческая драматизация, особенно пантомима. Изображая какие-то вещи, мы можем делать это пальцами, руками, головой, ногами и т. д., чтобы зрители угадали загаданное.

Забавно изображать разные виды спорта и игры, животных и какие-то ситуации. На собственном опыте я убедилась, что подобные упражнения заставляют очень внимательно прислушиваться к своему телу, осознавать его в попытке передать то или иное сообщения без использования слов. Билли нравилось разыгрывать целые сценки (со словами), которые он сочинял и режиссировал. Иногда я приносила какие-нибудь предметы: фетровую шляпу, ремень или еще что-то, поразившее мое воображение, со словами: «Давай поставим пьесу». Мальчику нравилось устраивать представления с новыми вещами. Часто он задействовал и принадлежности моего кабинета: его предпочтения были отданы паре игрушечных наручников. Я изображала грабителя, и он меня арестовывал, а иногда он позволял мне задержать его. В любом случае движения наши были целенаправленными и соразмерными, как на настоящей сцене. Например, он мог сказать: «Нет, ты стой здесь, а я спрячусь там, чтобы ты не видела. А потом я выпрыгну и арестую тебя». Иногда мы бились на мягких резиновых битах, не причиняющих вреда, на очень небольшом пространстве с очень специфическими правилами (бой начинался и заканчивался по звонку моего колокольчика, а удары по голове и передней части туловища были запрещены). Иногда мы сражались, вообразив себя сырыми спагетти, а потом – вареными спагетти, или двумя столетними старцами, или королем и королевой.

Большое значение имеет дыхание. Очень популярное упражнение – надувание воздушных шаров и соревнование, кто дольше продержит их в воздухе за счет силы выдоха. Я убеждена, что дети с СДВГ, так же как и те, кто испытывает тревогу и страх, не умеют правильно дышать. Полноценное, здоровое дыхание успокаивает. Важны также упражнения на релаксацию с использованием воображения. Большинству таких детей сложно расслабиться. Их мышцы напряжены и скованны, а движения ограниченны. Многим детям с СДВГ, с которыми я работала, нравились единоборства, и я настойчиво рекомендую по возможности проводить такие занятия. Несколько интересных упражнений в стиле айкидо я выполняла с детьми прямо в моем кабинете.

Недавно я заинтересовалась методом, разработанным израильским нейрофизиологом Моше Фельденкрайзом (Shafarman, 1997). Это мягкий активный метод помощи людям, страдающим различными физическими болями и нарушениями, а также с соматическими реакциями на жизненные стрессы, который позволяет создать ощущение здоровья, полноценности и комфорта. Многие последователи Фельденкрайза работают с детьми и получают впечатляющие результаты. Мне кажется, что при СДВГ подобный опыт будет очень полезен.

Существует достаточное количество методик лечения психосоматических проблем, которые могут быть полезны для таких детей и которым можно научить их родителей. Например, лечение с помощью энергетических полей (Arenson, 2001), которое заключается в массировании определенных биологически активных точек, или стимулирование сенсорной активности по Джин Эйрес (Ayres, 1995). Обе техники просты в применении и очень эффективны.

Впечатляющих успехов удалось достичь терапевтам, применявшим методику биологической обратной связи к детям с СДВГ.

По мере того как ребенок начинает познавать самого себя в процессе сенсорных или физических упражнений, происходит укрепление его самости. Мы же продолжаем искать техники и приемы, посредством которых можно было бы научить ребенка устанавливать свои границы и обретать уверенность в своих силах.

Я хочу обратить внимание на то, как важно давать детям возможность выбора. Такой опыт необходим всем, но для детей с СДВГ он особенно необходим. Прилагая огромные усилия, чтобы привнести в их жизнь границы и структуру, традиции и порядок, мы часто забываем о пользе, которую они могут получить от деятельности, связанной с необходимостью выбора. А ведь это тренировка воли и формирование навыков принятия решения. Ситуация выбора заставляет человека обратиться к собственным чувствам, к мыслительным и даже интуитивным процессам.

Способность к принятию ответственности за собственный выбор может быть развита в процессе деятельности. Я наблюдала очень неугомонную, беспокойную и неуправляемую девочку, которая, как казалось, навечно застыла перед стопкой разноцветной поделочной бумаги, когда она получила задание выбрать листки трех цветов. Можно было почти воочию наблюдать, как шевелится и колышется мозг в голове ребенка, когда она пристально разглядывала бумагу, набираясь силы и уверенности в процессе этого упражнения. Девочка боялась, что она сделает неверный выбор и будет жалеть о нем. Она бы предпочла получить листки трех разных цветов непосредственно от меня, чтобы было кого обвинить в провале ее планов. По мере того как укреплялась ее уверенность в себе в ходе нашей совместной работы, ей все проще становилось делать выбор. Она уже могла сказать себе: «Мне нужно вот это. Мне нравится это. А такого мне не надо».

Способность делать подобные заявления предполагает определенную степень независимости и убежденности. Я предоставляю детям возможность выбора всегда, когда это возможно, и побуждаю к тому же и их родителей. Так, достав разные материалы для творчества, я предлагаю детям взять, что захочется: мелки, маркеры, пастели, цветные карандаши, простые ручки, а также бумагу разных размеров. Я могу спросить: «Ты хочешь сегодня заняться с глиной или сделать песочную сценку с этими маленькими фигурками?» Иногда дети застывают на несколько минут, готовясь принять решение. Если ребенок не чувствует себя в безопасности и не уверен в себе, он скажет: «Я не знаю» или «Как вы хотите». Если я чувствую, что активность ребенка угасает, то предлагаю сама. Если же он говорит: «Я не хочу ничем этим заниматься», – я, конечно же, поддержу это прямое заявление и предложу ему самому выбрать себе занятие.

Иногда мы играем в игру, которая состоит в назывании какой-то черты или особенности личности, а затем в ее подтверждении или опровержении. Сначала фразу-утверждение говорит один игрок, а потом – другой. Например, я произношу: «Ты любишь серый цвет». Ребенок должен повторить мои слова: «Я люблю серый цвет. М-м-м-м-м… Это не так», – и так далее. Потом мы обсуждаем, как ребенок узнал, что это утверждение неверно, на какой телесный сигнал он ориентировался. Иногда мы используем в игре разные предметы, настоящие или воображаемые: «Я бы хотел, чтобы у меня был собственный большой цветной телевизор. (Пауза.) Правда!» По правилам игры перед ответом надо закрыть глаза и помолчать несколько секунд. «Мне бы хотелось каждую ночь рано ложиться спать и никогда не смотреть телевизор. (Пауза.) Ложь!» Это упражнение имеет много разновидностей, и оно может помочь детям настроиться на «интуитивную» часть своего «Я», на сообщения, идущие от собственного тела. Попробуйте сами. Вообразите, что все домашние вещи вы должны поделить с кем-то еще. Представьте, как берете в руки каждый предмет и говорите: «Я хочу его – правда или неправда». И тело удивительным образом будет подсказывать вам, что выбрать. Помните, что нужно обращать внимание именно на сигналы организма, а не искать какие-то рациональные доводы и аргументы.

Повторюсь: упражнения, предоставляющие ребенку выбор, способствуют развитию его самосознания. Многое из того, что мы делаем вместе с ребенком, укрепляет его ощущение «Я», что очень важно для детей с СДВГ. Стоит также еще раз отметить, что и сами взаимоотношения оказывают важное влияние на этот процесс.

Я не играю на занятиях какую-то роль (если только не участвую в совместной постановке или импровизации), я остаюсь самой собой и не пытаюсь манипулировать ребенком. Я принимаю ребенка с достоинством и уважением, сохраняя при этом собственную индивидуальность. Я мягко, точно и твердо устанавливаю правила и нормы, необходимые для наших занятий. По мере того, как ребенок становится более контактным, развивается и его самостоятельность. Ведь видение, слушание, осязание, обоняние, вкус, движения, высказывания, выражение эмоций – все это функции контакта, а у большинства детей с СДВГ ограничены, заторможены или заблокированы одна, несколько или даже все эти функции. По мере того как в процессе упражнения своих контактных функций ребенок начинает лучше ощущать свое «Я», проникается ко мне доверием и соглашается не только на присутствие, но и на активное участие во всех моих начинаниях, его самость укрепляется.

Все упражнения, которые предоставляют ребенку возможность высказываться о себе, делиться идеями, мыслями, взглядами и фантазиями, служат задаче поддержания и укрепления ощущения «Я». Существует множество игр, которые могут сделать эту работу более легкой и увлекательной. Главное – помочь ребенку почувствовать, что он может справиться с предложенным заданием. Большинство детей с СДВГ, а также дети, пережившие травму или живущие в неблагополучных семьях, часто просто не имели возможности развить те умения, которые необходимы им на каждой стадии развития. Говоря о навыках и умениях, часто имеют в виду достижение некоего совершенства. Но я говорю о другом умении. Каждое небольшое достижение – это очередной кирпичик для созидания собственного «Я» ребенка. Когда младенцу удается самому поесть или попить из стакана, это определенное умение. Когда он смекает, какой кубик нужно взять, чтобы вложить в другой, – это тоже умение. Каждому уровню развития соответствует свой набор навыков и умений. Иногда приходится возвращаться в прошлое, чтобы дать ребенку возможность добрать недополученный некогда опыт – например, поползать и поиграть, как это делают совсем маленькие дети. Билли, о котором я рассказывала раньше, на нескольких сессиях энергично и с явным удовольствием мыл испачканные им инструменты и посуду для работы с глиной. Другой ребенок чистил стол от глины, сделав его чище, чем он был когда-либо раньше. Кому-то нравится осваивать новые игры или придумывать, как изобразить летящую птицу в песочной сценке. Упражнения на развитие навыков и умений часто органически входят в наши занятия, а иногда мне приходится добавлять их специально.

Чувство уверенности и самоконтроля порождает ощущение овладения навыком. Когда дети настолько привыкают ко мне, что начинают сами организовывать сессию и направлять ее ход, я понимаю, что мы достигли определенных успехов. Некоторая степень свободы необходима, но она, безусловно, должна оставаться в установленных рамках и границах.

Еще один путь помочь детям усилить ощущение собственного «Я» – это позволить им выплеснуть свою агрессивную энергию в безопасной и конструктивной форме. Дети с СДВГ приходят в замешательство от выбросов такой энергии, так как она часто проявляется в актах насилия, навлекающих на них одни только неприятности. Утомленным, испуганным и замкнутым детям почти неведом этот вид энергии, а потому они не способны пережить сопряженное с ней чудесное ощущение внутренней силы. Между тем эту энергию следует проявлять радостно. Я предоставляю детям много возможностей почувствовать и выразить свою силу в безопасной, дозволенной и забавной форме. Этой цели служат удары со всей силы по глине резиновым молотком, бои на мягких битах, разыгрывание кукольных сражений. У меня в запасе есть несколько игр, в которых надо наносить удары или что-то расшибать в лепешку. Во всех этих занятиях важно наше взаимодействие. Ребенок должен знать, что я по-настоящему играю вместе с ним и что это допустимо. Границы и нормы поведения четко определены. Заторможенные дети постепенно начинают ощущать свои силы, а непослушные понимают, что свою энергию можно контролировать и использовать открыто и без угрозы наказания. В обоих случаях усиливается ощущение собственных возможностей, укрепляется «Я». Есть четыре требования, о которых необходимо помнить при терапевтическом использовании агрессивной энергии:

1) она должна переживаться только в контакте с психотерапевтом;

2) ее нужно проявлять в безопасном месте (кабинет психолога), где строго очерчены правила поведения;

3) агрессивная энергия должна быть преувеличенной, чрезмерной;

4) занятия должны протекать весело.

Десятилетняя Джулия все время «витала в облаках», демонстрируя выраженный дефицит внимания. Ее случай был довольно-таки типичным: девочка в течение нескольких лет была жертвой сексуального насилия со стороны приемного отца. «Витание в облаках» стало ее основным способом поведения, особенно в ситуациях, которые она воспринимала как стрессовые, например в школе. Джулии поставили диагноз СДВГ, хотя лекарства ей не помогали. Меня это не удивило, так как было очевидно, что плохое внимание Джулии обусловлено эмоциональными причинами. Думаю, что поворотным этапом нашей совместной работы стала целенаправленная работа с агрессивной энергией. Джулия боялась этих упражнений и быстро утомлялась от них, но предвкушение веселых забав вскоре подтолкнуло ее к тому, чтобы полностью включиться в процесс. Я помню, как попросила ее выбрать игрушку, которая ей больше всего нравится и, естественно, девочка взяла милого маленького котенка. Я схватила большого аллигатора с огромной пастью и торчащими зубами. Моя клиентка была захвачена врасплох, а я произнесла своим самым устрашающим голосом: «Привет, котенок. Я голоден, а ты выглядишь очень аппетитно». Джулия начала отодвигать котенка. «Ты не убежишь, – заявил аллигатор. – Я собираюсь съесть тебя. И не вздумай драться со мной!» Чудовище прорычало эти слова несколько раз и подобралось очень близко к котенку. Потом Джулия позволила своему котенку осторожно коснуться аллигатора лапкой. «Ой! Ты ударил меня! Ты ударил меня! Я же просил не лезть ко мне!» – завизжал крокодил и упал на пол. А Джулия закричала: «Давай еще! Давай еще!» Эту фразу я слышу снова и снова от многих детей, когда использую похожий сценарий. По просьбе девочки мы проиграли сцену несколько раз, и ее осторожность пропала. У нас получилась целая история, в которой котенок Джулии уничтожил всех плохих кукол. Этот прием помог девочке найти в себе силы встретиться с глиняной фигуркой отчима – раньше она не хотела этого делать. Когда ее чувства вышли наружу, симптомы СДВГ исчезли.

Я много раз проходила с детьми подобные ситуации. Как было сказано ранее, многие ребята старше четырех лет, в особенности с симптомами СДВГ, иногда просто пытаются закрыться от своих эмоций, которые оказываются слишком болезненными, мощными и пугающими, чтобы встретиться с ними лицом к лицу. Ребенку, неспособному (или не желающему) показать свои скрытые переживания, часто трудно устоять на месте, сосредоточиться и сфокусировать внимание. Даже о себе я знаю, что, расстроившись или разозлившись, не понимая и не осознавая, что происходит, я чувствую прилив возбуждения, не могу успокоиться, забываю и теряю вещи. В конце концов я заставляю себя сконцентрироваться на собственных ощущениях. Иногда все заканчивается слезами или я записываю то, что со мной произошло. Бывают случаи, когда мне нужно с кем-нибудь поговорить. В любом случае ситуация проясняется, а мне становится лучше. Дети же не обладают когнитивными и эмоциональными навыками, чтобы выполнить подобный самоанализ. Тревога приводит к появлению у них страха перед возможностью углубиться в какое-нибудь занятие – вступить в истинный контакт. Они все время переходят от одной вещи к другой, но не могут полноценно сосредоточиться на чем-то одном. Дети, испытывающие страх, гнев, горе или беспокойство, часто демонстрируют все или многие симптомы СДВГ.

Несколько лет назад в мой кабинет привели двенадцатилетнего мальчика с жалобами на гиперактивное поведение. Родителям казалось, что ребенок был таким всегда и что состояние его постепенно ухудшается. Лекарства не помогали. Учителя и родители были очень расстроены. Взрослым не нравилась идея обратиться за помощью к психологу, но не использовать эту последнюю возможность они не могли. По ходу разговора мне удалось выяснить, что в семь лет Джеф попал в серьезную автомобильную катастрофу вместе с мамой, которая погибла. Мальчик выжил, а после больницы поселился у отца и мачехи. (Родители развелись, когда он был еще совсем маленьким.) Когда я спросила родителей, как они справлялись со сложившейся ситуацией, то получила следующий ответ: «Мы хотели, чтобы Джеф поскорее забыл аварию, чтобы он начал новую жизнь. Какой смысл оглядываться назад».

Отцу Джефа казалось, что симптомы гиперактивности появились у мальчика задолго до катастрофы, но мужчина не был уверен, утверждая: «Он всегда был активным ребенком». Несмотря на излишне возбужденное поведение мальчика после несчастного случая, родители никогда не связывали его с перенесенной травмой.

Когда я попросила Джефа рассказать мне о той аварии, он сказал, что почти ничего не помнит. Он даже не мог восстановить в памяти большую часть своей жизни с матерью. Он едва помнил, как она выглядела.

Мы с Джефом провели много времени, работая с сенсорными и телесными ощущениями. Он рисовал, работал с глиной, делал сценки на песке. Мальчику нравились эти занятия, и в моем кабинете он никогда не проявлял гиперактивности. Его работа носила достаточно поверхностный характер. В этом нет осуждения – я только подчеркиваю, что мы никогда не забирались слишком глубоко во внутренний мир и чувства Джефа. Бывало, он немного приоткрывался, а потом снова уходил в себя. Однажды, после девяти месяцев работы, мальчику приснилась мама. (Я прошу детей стараться запоминать свои сны.) Джеф нарисовал то, что вспомнил (иногда я прошу вылепить из глины приснившиеся сценки), и мы проработали этот материал. Плотина, сдерживавшая поток его воспоминаний, рухнула. Мальчик восстановил все события и нарисовал автокатастрофу. На картине было много крови. Еще он изобразил больницу и свой дом до переезда к отцу. Он нарисовал свою маму и кое-какие сценки из их совместной жизни. Джеф поговорил с глиняной фигуркой своей матери, высказав ей свою тоску, а также свой гнев за то, что она его оставила. Все эти слова были сказаны не сразу, а постепенно, на протяжении нескольких сессий. А иногда мы просто вместе играли.

Детям не на что опереться, чтобы удержать момент просветления, возникающий в подобных ситуациях, и им необходимо время, чтобы остановиться и примириться с тем, что произошло.

Это нельзя считать проявлением сопротивления. Через некоторое время я мягко и как бы невзначай возвращаю ребенка к воспоминаниям о травме. Конечно, у нас было много вопросов, заслуживавших внимания, в частности о его семье. Где-то в глубине души Джеф считал себя плохим ребенком. Прежде всего, как это свойственно детям, он обвинял себя в аварии и смерти своей матери. Во-вторых, в его подсознании отложилось множество впечатлений о негативных реакциях на его гиперактивность. И мачеха поначалу не испытывала большого желания принять его как нового сына. У нее уже было двое детей, что осложняло ситуацию.

Когда Джеф заглянул внутрь себя до самых глубин, его поведение полностью переменилось. Симптомы СДВГ больше не проявлялись, он хорошо успевал в школе и справлялся с делами дома. Временами он становился рассеянным или гиперактивным, но он знал, что это связано с попытками скрыть свои истинные чувства из-за неприятных событий, случившихся в его жизни. Понимая это, он мог выбирать безопасный способ для выхода своих эмоций.

Одну одиннадцатилетнюю девочку отправили к психотерапевту из-за того, что она постоянно «витала в облаках». Кэти была очень невнимательна на уроках в школе, часто забывала принести домой домашнее задание и теряла вещи. Так как она не справлялась со школьной нагрузкой, учитель порекомендовал обратиться к врачу, чтобы тот назначил лечение. Однако родители решили сначала проконсультироваться со мной. Конечно, было бы неплохо убедиться, что у Кэти все в порядке со здоровьем, но я попросила родителей повременить с началом приема лекарств. История девочки указывала скорее на то, что ее поведение является реакцией на стрессы, существовавшие в ее жизни.

Родители Кэти развелись, когда ей было пять лет. Оба вступили во второй брак. Мать родила другого ребенка. В соответствии с соглашением о совместной опеке девочка проводила одну неделю с мамой, а другую – с папой. Оба родителя заботились о дочери и принимали активное участие в ее жизни. И хотя Кэти никогда не сталкивалась с сильными травмами, стрессов и перемен в ее жизни было вполне достаточно, чтобы повлиять на ее поведение.

Каждый ребенок вырабатывает свой собственный способ поведения, форму существования, позволяющую ему справляться с трудностями, выживать, удовлетворять свои потребности и развиваться. О том, почему дети предпочитают те или иные формы существования, можно говорить бесконечно. Кэти выбрала «витание в облаках», чтобы защитить себя от неприятных ситуаций и чувств. По мере взросления стереотипы защитного поведения не исчезают сами по себе, а только проявляются еще ярче. Став старше, Кэти могла бы найти более «взрослые» способы «отстранения от мира», такие как наркотики и алкоголь. Жизнь человека редко становится проще и легче – чаще всего она все больше усложняется. Когда в жизни происходят какие-то изменения, они оказывают влияние на детей. Мы живем в обществе, которое более чем когда-либо испытывает стрессы и разнообразные перемены, поэтому нам необходимо знать, как это может сказаться на детях. Родителям требуются специальные навыки, чтобы помочь ребенку преодолеть изменения и жизненные перипетии.

Дети часто склонны обвинять именно себя, когда случается что-то нехорошее, например развод. Им трудно говорить об этом и они не способны связать с этим событием то смутное и неприятное чувство, которое они переживают. Смешанные чувства возникают у детей и при повторном браке родителей, рождении еще одного ребенка или еженедельном переезде от отца к матери и обратно. Дети могут ощущать радость, волнение и облегчение, но могут почувствовать также гнев, ревность, грусть и беспокойство.

Смешанные чувства пугают детей, и они стараются избежать их или отодвинуть куда-нибудь подальше от себя. Они могут демонстрировать положительные эмоции, в особенности если получают одобрение. Но отрицательные эмоции накапливаются внутри и могут стать причиной неадекватного поведения и тех или иных симптомов. Родители должны знать, что им нужно найти такие средства, которые помогут их детям выразить эти негативные, плохие и опасные чувства и при этом не почувствовать себя плохими или виноватыми из-за такого эмоционального порыва. Здесь не поможет прямой вопрос ребенку: «Ты расстроен по этому поводу?» Такие вопросы заставляют детей замыкаться или чувствовать себя не в своей тарелке. Они говорят «нет» или «не знаю» или просто пожимают плечами. Иногда значительного эффекта можно добиться, если просто сказать ребенку: «Мне кажется, тебе не понравилось, что мама с папой развелись» или «Думаю, ты устал перебираться туда и обратно, то к маме, то к папе». На это ребенок обычно облегченно кивает, так как о его чувствах, наконец, заговорили.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.