Глава 4. Внешние границы переноса: Рабочий альянс, терапевтический альянс и реальные отношения

Глава 4. Внешние границы переноса: Рабочий альянс, терапевтический альянс и реальные отношения

Естественный рабочий альянс по Фрейду

Психоанализ – научное детище Фрейда – испытал на себе сильное влияние установок европейской медицинской школы девятнадцатого столетия: пациент страдает от симптома, недомогания или болезни. Этот подход подталкивал Фрейда к такому пониманию терапевтической ситуации, как если бы он вместе с пациентом сталкивался с третьим, иррациональным элементом – симптомом. Объединившись вместе, два умных, мотивированных, цивилизованных взрослых человека вели борьбу с «симптомом-мародером», периодически вторгавшимся в естественный гомеостаз. Кроме того, восторг от первых открытий придавал пациенту статус коллеги-исследователя, поглощенного борьбой с демоническими силами бессознательного. Пациенты (например, Вольфсманн, или Человек-Волк[3]) часто осознавали, что содержание их аналитических сеансов становится строительным материалом в научном сооружении Фрейда. Несмотря на ощущение того, что отношения терапевта и пациента, построенные на совместном исследовании, неявно подразумевают наличие позитивного переноса, следует учитывать огромное мотивационное давление, которое подобная ситуация оказывала на сознательные и бессознательные усилия пациентов Фрейда. Уважительность и научный интерес породили «раппорт», то есть естественный рабочий альянс. В современной психоаналитической психотерапии такой естественный альянс трансформировался в конкретные технические рекомендации, цель которых заключается в достижении терапевтических отношений, подобных тем, которых Фрейд постоянно стремился достичь со своими пациентами.

Укрепление сотрудничества

Для укрепления сотрудничества следует выделить важные элементы переноса, его «приемлемые» составляющие (Stein, 1981), и сформулировать ряд утверждений, описывающих рабочие отношения между терапевтом и пациентом. Это полезно не только с концептуальной, но и с технической точки зрения. Пациентам можно прямо сказать об общей структуре и об основных принципах лечения, а также описать их роль в терапевтическом процессе. При этом следует поощрять фантазирование пациента, его откровенный рассказ о своих переживаниях во время аналитического сеанса (то есть о мыслях, представлениях, чувствах, телесных ощущениях), а также пересказ содержания сновидений и дневных грез. Терапевт должен сделать все возможное, чтобы пациент осознал важность обсуждения с ним своих чувств по отношению к нему, как приятных, так и неприятных. Структурирование и описание таких подходов формируют когнитивную основу направленных на изменение действий, которая усиливает существенный для психотерапии мотивационный фактор, а именно – надежду.

Позже мы увидим, что на якобы рациональные мотивации к сотрудничеству тех, кто обращается к психотерапевтам, оказывает влияние целый ряд бессознательных и иррациональных факторов. Определенная часть этих бессознательных трансферентных мотиваций согласуется с целями лечения. Стремление удовлетворить бессознательные инфантильные желания, стремление понравиться, заслужить чью-то благосклонность, оказаться первым и лучшим будет вызывать у пациентов чрезвычайно сильную мотивацию к участию в психотерапевтическом процессе. Пациенты раскроют свои скрытые мотивы, они будут следовать интерпретативным предположениям, осмысливать происходящее на сеансах в перерыве между ними и осваивать программу, предложенную психотерапевтом. Эта программа может быть изложена в явном виде, скрыта в рабочей манере терапевта или в ней могут отражаться фантазии на тему, что такое терапия или какой ей следует быть. Ощущение того, что у терапевта сложился с пациентом хороший рабочий или терапевтический альянс, полностью соответствует степени влияния терапевтической активности пациента на развитие его осознания и на прогресс в лечении.

В зависимости от расстановки акцентов этот процесс называли по-разному: рабочим альянсом (Greenson, 1967), терапевтическим альянсом (Zetzel, 1958), интеллектуальным альянсом (Fenichel, 1941), терапевтическим контрактом (Menninger, 1973), зрелым переносом (Stone, 1961). Существуют и другие термины, такие, как нарциссический альянс, экзистенциальный альянс и иррациональный альянс (Gutheil, Havens, 1979).

Рабочий альянс и терапевтический альянс

Авторы этих концепций делятся на две основные группы. Одна из них делает акцент на рациональной составляющей Эго, включая его когнитивные способности. Эти теоретики признают предложенное Штербой (Sterba, 1934) разделение функций Эго на наблюдающую часть и элементы с преобладанием бессознательного. Вне такого расщепления наблюдающее Эго пациента идентифицируется с задачами терапии и терапевтом (его профессиональным Эго).

Другая группа психоаналитиков обращает внимание в первую очередь на тот элемент позитивного переноса, который вынуждает пациента заняться неприятной задачей самоисследования. Характерные черты этой формы альянса зависят от диагноза пациента и особенностей его трансферентных нужд. Так, например, Цетцель, говоря о своем понимании терапевтического альянса, акцентирует внимание на диадических отношениях с терапевтом, основанных на базовом доверии. Такое доверие позволяет пациенту включиться в терапевтический процесс. Многие аспекты этой формы альянса остаются непроанализированными, и он становится своего рода губкой, впитывающей эмоции, порожденные регрессивным переносом. Аналитик строит свои отношения с пациентом так, чтобы это базовое доверие появилось у последнего в самом начале терапии. Терапевт создает и укрепляет такое доверие пациента, давая ему объяснения и оказывая психологическую поддержку, определенным образом направляя пациента и интерпретируя его ожидания от лечения. Степень активности терапевта изменяется в зависимости от уровня базового доверия, которое необходимо построить.

Концепция рабочего альянса оказывается где-то посередине. С одной стороны, она отражает врожденные качества свободного от конфликтов Эго: остроту восприятия, память, индуктивную и дедуктивную логику, обучаемость, а также сложные компоненты интеллекта. С другой стороны, на рабочий альянс влияет прошлое человека, а потому он зависит от характера переноса. Рабочий альянс будет усиливаться или ослабевать в зависимости от прошлого опыта отношений пациента с учителями и наставниками, не говоря уже о влиянии семейных отношений.

Чем ярче выражено пограничное или психотическое состояние пациента, тем меньше можно опираться на естественный рабочий альянс на начальном этапе лечения. С такими пациентами терапевт в первую очередь стремится построить отношения базового доверия (терапевтического альянса) в любой возможной форме, чтобы снизить тревогу пациента и постепенно развивать у него чувство привязанности к терапевту. Спустя какое-то время после развития базового доверия можно уделить больше внимания элементам рабочего альянса.

Чем ближе пациент к невротическому полюсу диагностического спектра, тем больше терапевт может рассчитывать на исходный уровень базового доверия и обращать внимание на элементы рабочего альянса уже в самом начале терапевтического процесса. Последние замечания носят слишком общий характер; в одних случаях может применяться один подход, в других – другой. Так, например, многие психотические пациенты глубоко верят во всемогущество и материнские качества терапевта и где-то на самом дне психотической регрессии могут полностью ему довериться. Таким пациентам свойственно внезапное погружение в обсуждение причин своего недуга. Предшествующий позитивный опыт терапии усиливает эти психотические тенденции доверия терапевту, даже если он совершенно незнаком пациенту. Совершается тотальный перенос на новую для пациента фигуру.

Влияние переноса на рабочий альянс

Рабочий альянс становится весьма непрочным, когда оказывается под влиянием переноса:

Женщина с пограничными расстройствами после года лечения сказала, что очень меня любит и что если я хочу, то будет дальше продолжать «терапевтическую работу», чтобы поддерживать со мной отношения. Она рассказывала мне сны, размышляла о своих фантазиях, старалась понимать бессознательные мотивы своего поведения, но поскольку вся эта работа совершалась под влиянием ее трансферентной любви, то она не привела к значительным изменениям структуры ее характера. Любой подлинный анализ переноса нес в себе угрозу потери этих трансферентных чувств, а сохранение любви было для нее гораздо важнее, чем изменения или признание реальности. Спустя некоторое время эта безысходная любовь вызвала необходимость пересмотреть отношения в рабочем альянсе, чтобы помочь пациентке раскрыть реальную сущность ее неадекватного состояния хронической фрустрации в отношениях с недостижимым объектом, то есть со мной.

Альянс, который используется в целях защиты

Несмотря на то, что, приглашая пациента к сотрудничеству для решения терапевтических задач, терапевт взывает к разумной, сознательной части Эго пациента, часто именно эта разумность и рациональность пациента начинает использоваться в качестве защитного сопротивления лечению. Такое поведение является сотрудничеством лишь формально, а не по существу.

Пациент, довольно умный мужчина с обсессивными чертами, жаловавшийся в основном на неспособность переживать и осознавать свои скрытые чувства, начал лечение с большим познавательным энтузиазмом. Он разговаривал со всеми своими знакомыми, проходившими психотерапию, и прочитал множество книг на эту тему. В начале лечения это позволяло ему обходить стороной тревогу по поводу отношений зависимости с мужчиной. Им руководил чистый «рационализм».

Несколько месяцев спустя из его снов и поведения вне терапии стало ясно, что его очень беспокоит эта зависимость от мужчины. Он ощущал тревогу перед сеансами, но не испытывал никаких чувств и переживаний, связанных со мной, а вместо этого строил многословные предположения о различных вариантах переноса, которые могли «бессознательно» скрываться за его проблемами. Ни один из этих вариантов не представлялся ему убедительным или достоверным; он скорее был заворожен самим процессом рассуждений.

В данном случае рабочий альянс, порожденный когнитивными способностями, которые стояли на службе как разумной, так и защитной частей Эго, оказался подавленным защитными обсессивными формами мышления.

Для защиты может использоваться также терапевтический альянс, укрепленный прочным базовым доверием, при том, что реальное осознание происходящего может быть слабым.

Женщина, которая первоначально считала, что я обладаю многими качествами, особенно ценимыми ею в матери («В вас есть земное, нью-йоркское еврейство»), смогла преодолеть паранойяльные переживания, связанные с близостью в отношениях. Этого не получилось с ее прежним терапевтом, так же как и с матерью, но она предполагала, что теплое отношение ко мне позволит ей погрузиться в неизбежную трансферентную регрессию. В этом терапевтическом альянсе эмоциональное доверие дало пациентке возможность начать лечение и полностью вовлечься в этот процесс.

Позже, когда выяснилось, что у нее назревают глубинные опасения погрузиться в терапевтический процесс слишком глубоко, пациентке было очень трудно это осознать. Она продолжала расхваливать мои многочисленные добродетели, которые выгодно отличали меня от ее прежнего терапевта, и постоянно отмечать, что именно ее доверие ко мне позволило ей попытаться начать новую терапию. Базовое доверие пациентки оказалось для нее настолько важным, что мешало ей «включить» в первичный терапевтический альянс те области переноса, которые растворили бы ключевые составляющие базового доверия.

Влияние на альянс негативного переноса

В обоих этих примерах негативный перенос оказался сильнее психодинамических возможностей, что привело к разрыву рабочего или терапевтического альянса и превращению его в психотерапевтическую рутину, то есть в перенос как сопротивление. Весьма важно предвидеть такую возможность, чтобы не попасться в ловушку гуманистического на первый взгляд подхода, когда содействие развитию терапевтического или рабочего альянса выдвигается на первый план. И при этом забывается, что хотя этот альянс и помогает терапевтическому процессу, но под натиском настоящего регрессивного переноса рушится все остальное.

Следует сместить акценты и рассматривать ядро переноса и технику работы с ним в качестве главных элементов эмоционально значимого психотерапевтического процесса.

Медленное развитие альянса

Несмотря на то, что рассмотрение рабочего альянса отдельно от элементов переноса, на которых он строится, является несколько искусственным, важно заметить, что альянс может появиться и выкристаллизоваться после нескольких лет существования невербальных трансферентных отношений.

Очень замкнутый подросток с пограничными нарушениями был помещен в клинику после того, как он целый год находился в полной изоляции от школы, друзей и семьи. Не страдая мутизмом (психотической немотой), он решил отказаться от общения со взрослыми, особенно с теми из них, которые являлись представителями власти, каким был и я как его психиатр. Он обладал высоким интеллектом, артистизмом, творческими способностями; и то немногое, что он говорил, было остроумно, реалистично и вызывало у меня довольно сильный интерес к нему. Несмотря на то, что в течение нескольких лет наши сеансы в основном проходили в молчании, взаимный интерес друг к другу не ослабевал.

В какой-то момент, когда он решил, что я не собираюсь «втискивать» его в свое представление о нем и что я в общем и целом понимаю его, он начал разговаривать со мной. Он стал анализировать свое поведение и мотивации, что свидетельствовало о появлении устойчивого рабочего альянса, существовавшего на протяжении прошедших лет только в скрытой форме. В течение всего этого времени нас соединяло базовое доверие при том, что психодинамика была не слишком понятна.

Хотя это доверие стабилизировало его регрессивные тенденции и вывело его из состояния изоляции, психологические изменения оставались незначительными до появления рабочего альянса, характерными чертами которого является возможность использовать осознание и умение справляться с фрустрацией и депрессией за счет подключения механизмов эмоционального и интеллектуального опосредования.

Понятие рабочего альянса переплетается с понятиями, относящимися к осознанию. (Эти понятия будут подробнее обсуждаться в соответствующей главе.)

Об осторожности в применении концепции альянса

Манящая привлекательная рациональность тех понятий, которые описывают развитие сотрудничества между терапевтом и пациентом, таит в себе серьезную опасность. Опасность заключается в использовании интеллектуализации как способа совладать с производными сексуальности и агрессивности. При излишнем внимании к ситуации, где «мы» исследуем «это», снижается сила переживаний в переносе и происходит много разговоров на тему «контрактов», «терапевтических соглашений» и внеэмоциональных отношений, тогда как неуправляемые эмоции остаются без внимания. Таким образом, некоторые чувства просто приписываются переносу, а сновидения быстро превращаются в привлекательную систему символов, которую мы якобы понимаем. Опытные терапевты приведут множество примеров, когда «контракты» и «альянсы» превращались в ничто, как только суицидальных пациентов захлестывала волна неуправляемого аффекта, погружая их в разрушительный хаос.

Следуя этой логике, мы можем принять во внимание предостережение Фрейда, которое он сделал в 1910 году относительно «дикого анализа»:

«Точка зрения, согласно которой больной страдает вследствие незнания и должен выздороветь, если устранить это незнание соответствующими сообщениями (о причинной связи его болезни с его жизнью, детскими переживаниями и т. д.), уже давно оставлена психоанализом как основанная на поверхностном понимании. Не само незнание является патологическим моментом, а причины этого незнания, кроющиеся во внутренних сопротивлениях, вызвавших это незнание и поддерживающих его до настоящего времени. Задачу терапии и составляет одоление этих сопротивлений. Сообщение того, чего больной не знает, потому что вытеснил это, – только необходимая подготовка к терапии. Если бы знание бессознательного было бы так важно для больного, как это представляется человеку, неопытному в психоанализе, то для выздоровления должно быть вполне достаточно, чтобы больной слушал лекции или читал книги. Подобные меры имеют такое же влияние на симптомы болезни, как чтение меню человеком, испытывающим чувство голода» (1910b, р. 225).

Фрейд полагал, что пациенту нельзя сообщать такую информацию, пока не будут выполнены два условия: (1) пока с помощью терапевта пациент сам не приблизится вплотную к вытесненному материалу и (2) пока его привязанность к врачу не станет настолько сильной, что сможет предотвратить прекращение терапии из-за психологической боли, возникающей при раскрытии вытесненных мыслей и аффектов.

Реальные отношения

Обе приведенные модели альянса предполагают существование реальной (свободной от переноса) фигуры, которая появляется в процессе такого взаимодействия с пациентом. Согласно рациональной модели, терапевт-аналитик создает настолько реальные психические инструменты для анализа, что пациент может взять их на вооружение и использовать для самоанализа в то время, когда он не находится в реальном контакте с терапевтом. К таким инструментам относятся определенная способность к свободному ассоциированию, внимание к фантазиям, сновидениям и оговоркам, умение распознавать характерные тревоги и защиты от них, понимание аффектов, способность их выдерживать и использовать как определенные сигналы и т. д.

В основе трансферентной модели альянса лежит представление о создании реального чувства доверия, которое, как правило, сохраняется в течение всего терапевтического процесса. Если оставить в стороне интерпретации различных фантазий, связанных с терапевтом (например, фантазии о его всемогуществе), должен быть гарантирован определенный элемент доверия. Пациент может рассчитывать на то, что его не будут соблазнять, бросать и использовать в целях, отличных от терапевтических. Такое доверие к процессу лечения и к тому, кто его проводит, при разумном и этически корректном лечении должно основываться на реальности. В этих двух сферах терапевтических отношений – в рабочем и терапевтическом альянсе – внутри отношений переноса появляется представление о реальных отношениях.

Действия значат больше, чем слова

Действия терапевта будут определять качество рабочего или терапевтического альянса с пациентом. Последовательность подхода, концентрация на значимых деталях и аффектах, внимание к сновидениям и фантазиям, воспоминания о прошедших сеансах и восстановление в памяти материала, рассказанного ранее, регулярность встреч при минимальном нарушении регламента, короче говоря, профессиональный подход искусного терапевта станет для пациента лучшим объяснением того, что представляет собой рабочий альянс.

Сочетание профессионализма терапевта и подлинной заботы о пациентах создает реальные отношения, которые существуют помимо переноса в узком смысле слова и гипотетического рабочего альянса. Хотя такие отношения могут иметь в своей основе характерологические качества терапевта, их можно концептуально отделить от этих качеств, поскольку компетентные терапевты независимо от стиля их деятельности и личностных особенностей следуют в своей работе одним и тем же техническим терапевтическим стандартам.

Профессиональный терапевт – это реальный человек из плоти и крови, стойко исполняющий роль, которую редко можно встретить в обычной жизни. Не следует сводить эту реальную сторону терапевта просто к помощи пациенту, чтобы он мог справиться со своими болезненными чувствами печали и тревоги, которые неизбежны в процессе терапии. Само участие терапевта в таких переживаниях пациента создает особый тип отношений, и в этом смысле они становятся реальным и новым событием в жизни пациента.

Не так редко пациент бывает взволнован уже тем фактом, что рассказывает терапевту то, во что не был посвящен ни один человек в его жизни. И действительно, часто оказывается, что сам пациент был слеп к фактам своей биографии и поступкам, и тогда его глубоко затрагивает новое понимание самого себя. Хотя, как уже отмечалось ранее, существуют элементы переноса, способствующие сотрудничеству в терапии и поддерживающие его, в процессе лечения они используются как творчески, по-новому, так и испытанным способом. Глубокая эмоциональная признательность за создание такой благоприятной ситуации вызывает у пациента уважение к терапевту и формирует прочные и реальные отношения с ним.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.