Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра

Глава 6. Диагноз психотерапевта и диагноз психиатра

«Крайне важно, чтобы терапевта не ослепило болезненное состояние пациента при оценке всей его личности».

Зигмунд Фрейд. «О психотерапии»

Еще в начале психиатрического обучения я стал понимать, что в процессе интервью у меня происходит расщепление сознания. Одна его часть выполняла все, что предусматривалось ролью и функцией компетентного психиатра: сбор достоверных амнестических данных, запись объективной информации для постановки правильного диагноза. Другая часть моей психики умоляла меня покончить с этой задачей, чтобы я мог расслабиться и получить наслаждение от работы с пациентом. Мне хотелось исключить «научные» и административные требования из взаимодействия с пациентом, чтобы мы смогли узнать друг друга «по-человечески», но не в смысле обычных дружеских отношений, а в смысле моего понимания и уважения страданий пациента. Знаний о бреде и галлюцинациях было вполне достаточно для постановки диагноза, однако они почти ничего мне не давали для понимания уникальной личности пациента. И, что более важно, эти знания никак не затрагивали вопроса о том, сможет ли этот человек пересечь болезненные интерперсональные границы, чтобы вступить со мной в контакт и заняться психотерапией.

Предполагается, что постановка точного диагноза определяет правильный курс лечения. Действительно, это важно и полезно со многих точек зрения, например, для структурирования окружающей среды, назначения медикаментозного лечения и прояснения того, что было «неправильным» в психике пациента и его семье. В самом общем виде психотерапевтический метод помогает отличать психозы от неврозов, манию от депрессии и т. д. Однако довольно часто такие диагностические категории представлялись слишком широкими либо слишком узкими или иногда, несмотря на свою точность, не соответствующими задаче психотерапии. К сожалению, в отличие от диагнозов в других областях медицины, описательные психиатрические диагнозы не содержат никаких прогностических оценок относительно дальнейшего лечения. Чтобы оценить восприимчивость пациента к психотерапевтическому лечению, я стал прислушиваться к тем элементам личности, которые более соответствуют целям интерперсональной терапии.

В теории предполагается, что психотерапия лучше подходит психотическим, чем непсихотическим пациентам. Однако известно, что многие больные шизофренией делают более ощутимые успехи в лечении, чем пациенты с непсихотическими характерологическими расстройствами, и часто достигают большего, чем, например, невротики с обсессивными чертами личности. Создается впечатление, что компоненты психиатрического диагноза возникают на уровне абстракций и концептуальных схем, который отличается от уровня, отвечающего за создание благоприятной психотерапевтической атмосферы. Слабые ассоциативные связи, наличие бреда и галлюцинаций не разрушают способности пациента к установлению терапевтических отношений, не мешают ему приходить на сеансы, погружаться в болезненный процесс переживания горя и печали или работать над прояснениями и интерпретациями. С другой стороны, адекватное восприятие реальности и сильные защиты обсессивного невротика не всегда указывают на его заинтересованность в терапевтическом процессе; эти качества совершенно не предполагают наличия необходимого психологического настроя, важного для того, чтобы заглянуть внутрь себя.

Так, например, энергичный адвокат, привыкший смотреть на мир с точки зрения четких достоверных фактов, может испытывать сопротивление к оперированию умозрительными фактами, которые предоставляет бессознательное. Такие люди, оказавшись в состоянии кризиса, обращаются к психиатру за консультацией, а затем находят в себе силы решить проблему в практической плоскости и тем самым привести в порядок свою психику. Однако очень часто они не в состоянии увидеть, что возникшая в результате их действий новая ситуация (новая жена, любовница или работа) хотя внешне и отличается от предыдущей, в действительности же на бессознательном уровне почти не изменилась. У этих людей нет признаков психоза, они демонстрируют хорошее с точки зрения стандартных психиатрических критериев чувство реальности и в целом обладают сильным Эго, включающим защитные механизмы высокого уровня, такие, как интеллектуализация и сублимация. При этом они совсем не подходят для аналитической психотерапии. Почему? Очень просто: у них нет мотивации заглянуть внутрь себя, и любая продолжительная зависимость от терапевта входит в противоречие с их собственным образом самодостаточного и независимого человека.

По иронии судьбы, несмотря на отмеченные личностные особенности, люди с пограничными нарушениями личности, находясь в кризисном состоянии, могут получить весомую пользу от психотерапии именно в силу того, что их стремление к зависимости (возможно, составляющее часть их проблем) толкает их к терапевту, а острота страданий повышает мотивацию и поиск понимания. Чрезмерная независимость (борьба с зависимостью) может оказаться дезадаптирующим фактором, тогда как явно чрезмерная зависимость может нести в себе элементы адаптации. Эти нюансы теряются в традиционных диагностических подходах, однако присутствуют в интуитивной и часто невербализованной реакции терапевта на личность пациента в целом.

Акцент на здоровье

Психотерапевтический диагноз направлен скорее на выявление здоровых, а не патологических аспектов личности. Традиционная же диагностика больше нацелена на поиски признаков патологии. В поиске того, что может сделать психотерапию эффективной, важно обнаружить сильные стороны личности пациента. Во многом этому может помочь знание о ходе нормального развития и роста. Многое из того, что мы ждем от терапевтического процесса, существует в идеальном родительском отношении: эмпатическое понимание, толерантность к взлетам и падениям во время кризисов развития, тепло, способность к эмпирическому наблюдению и признание разумного равновесия между сдерживанием и высвобождением импульсов. Способность погружаться в этот процесс взаимодействия, который вновь воспроизводится в терапии (Фрейд определял психотерапию как «факультативное образование»), отражает здоровые аспекты личности, стимулирующие ее развитие. В лексиконе традиционной психиатрии существует немного терминов для обозначения здорового состояния и множество – для обозначения психопатологических особенностей. При оценке возможностей психотерапии наш профессиональный язык оказывается настолько не соответствующим задаче описания категории здоровья, что часто вместо этого приходится опираться на интуитивные, не выраженные вербально представления. В этой главе будет сделана попытка найти несколько слов для выражения этой повседневной интуиции.

Успешность применения психотерапии опирается на следующие факторы: на уникальность психологии личности пациента (интрапсихический фактор); на то, что находится на границе интрапсихического и интерперсонального (интерактивные факторы); и, наконец, на факторы, которые прежде всего развиваются в интерактивном поле. Указанные факторы взаимодействуют между собой, усиливая или ослабляя выраженность друг друга.

Мотивация

Совершенно нереально выделить какое-либо одно самое главное качество, необходимое для прохождения психотерапии. Но если все-таки попробовать это сделать, то я бы счел таким фактором мотивацию.

Многие элементы составляют ту результирующую, которую мы называем мотивацией. Некоторые из них по своей природе представляются биологическими, конституциональными силами Ид, выражающими либидо в его стремлении к удовольствию и избеганию неудовольствия и агрессию ради самоутверждения. Другие корни мотивации лежат в ранних детских интеракциях с окружением, которое, несмотря на препятствия, обеспечивает надежные «тылы» для продвижения вперед. Другие источники – требования Супер-Эго никогда не сдаваться. Свободные от конфликтов части Эго могут быть мотивирующими факторами в стремлении к овладению ситуацией (Hendrick, 1942) или в стремлении к компетентности (White, 1963). В сильной мотивации содержится также чувство надежды, сложная эмоция, сулящая безопасность, надежность и конечное удовлетворение.

Таблица 6.1

Факторы, способствующие эффективности психотерапии

Во многих глубинных исследованиях психотерапии мотивация рассматривается в качестве главного фактора в решении пациента продолжать терапию или в конечном успехе терапевтического процесса (Kernberg et al., 1972). Независимо от достоверности этих исследований, нельзя отрицать, что терапевт восхищается пациентом с сильной мотивацией и испытывает к нему уважение. Сильная мотивация будет служить и для терапевта, и для пациента подкреплением и поддержкой в процессе долговременного и часто фрустрирующего испытания. Это очень емкое и четкое свидетельство наличия ресурсов, которые могут быть полностью скрыты на начальных этапах процесса, как остается скрытой красота бумажных японских цветов до тех пор, пока они не распустятся, оказавшись в воде.

Один раз ко мне пришла молодая женщина по настоянию и рекомендации своей матери и ее друга, психиатра. Мое главное впечатление от этой потрепанной жизнью женщины, казавшейся старше своих лет, можно выразить через известный образ «женщина, нагруженная сумками». Она держала в руках огромную продуктовую сумку, ее волосы были непричесаны, висели прядями вокруг шеи и спадали на плащ, скрывавший почти все ее тело. Лишь на ее повернутом в сторону лице можно было заметить выражение каких-либо чувств. Она говорила очень тихо, короткими фразами. Она изложила свою историю словами и образами ее матери и друга матери. Было трудно понять, есть ли у нее своя собственная история. Ее пассивность впечатляла и вызывала грусть. Поэтому я был очень удивлен, что она настаивала на том, чтобы снова со мной встретиться, а затем удивился еще раз, когда позже она стала настаивать на том, чтобы мы начали терапию. За два года вроде бы произошло очень мало, хотя мое уважение к ее цепкой «собачьей хватке» (мотивации) постоянно росло. Здесь достаточно только сказать, что в течение последующих семи лет медленно, но верно она совершила замечательные и неожиданные шаги в своем внутреннем развитии и внешней жизни. В течение первых двух лет лечения только ее мотивация вела нас вперед к рождению новой личности.

Инсайт

Динамика инсайта в психотерапии принимает весьма разнообразные формы. Часто она подобна солнечному зайчику и колеблется в зависимости от уровня сопротивления (психической боли, сопровождающей осознание) и негативного и позитивного переноса. Она отражает то, насколько рациональное, наблюдающее Эго пациента находится в согласии с целями лечения. Инсайты, происходящие в ходе первичных интервью, могут раскрыть потенциал использования терапевтической ситуации для дальнейшего понимания пациентом самого себя, что является одним из основных процессов изменений в терапии. Такое раскрытие возможностей может произойти во время первичного интервью либо, что бывает чаще, с течением времени, в последующих интервью. Надо добавить, что инсайт может происходить на уровне вербального и интеллектуального понимания. Или же он происходит на уровне переживания в форме аффективного окна эмоционального восприятия. В особенности это касается переноса.

У меня было достаточно сложное первичное интервью с депрессивной пациенткой, которая парировала все мои замечания; они всегда чем-то ей не подходили. Ей казалось, что я неуклюж и совершенно не облегчаю наш разговор. В конце интервью я ощутил, что проделал огромную работу, стараясь сделать ситуацию более комфортной для нее, и размышлял, придет ли она на следующее интервью или позвонит и отменит встречу. Во время следующего интервью она удивила меня, заявив, что, как только она в прошлый раз вышла из моей приемной, то поразилась своему раздражению в мой адрес. Она высказала предположение: именно так вела себя ее мать по отношению к отцу. Пациентка добавила, что во время развивающейся депрессии ее приводило в ужас все более усиливающееся сходство с вызывающей у нее страх матерью. Во время первичного интервью она бессознательно отыграла большую часть своей основной жалобы, а не рассказала о ней. Это отыгрывание сразу дало мне гораздо более живую и актуальную картину всех ее трудностей, чем словесное описание. В сочетании с последующим пониманием ею смысла своего отыгрывания оно недвусмысленно раскрыло способность пациентки к самонаблюдению и инсайту.

Пациента может привести к терапевту тревога, но после первого успокаивающего эффекта консультации пациент должен по-прежнему ощущать достаточную степень тревоги, чтобы выдерживать фрустрацию и психологическую угрозу лечения. Инсайт помогает пациентам связать тревогу с теми своими элементами, которые требуют дальнейшего исследования, и в то же время помогает им получить структурированное представление о лечении и интеллектуальное объяснение болезненности исследования. Подтверждение того, что осознанная поверхностная тревога имеет бессознательные истоки, особенно когда некоторые из них стали достаточно очевидными, оказывается вполне достаточным для поддержания рационального объяснения неопределенностей, возникающих в процессе лечения.

Гибкость

Нас восхищают люди, умеющие описывать свои слабости и вместе с тем признавать свои сильные стороны, которые ведут себя по-детски и вместе с тем зрело формулируют свои проблемы; заливаясь слезами, открыто страдают в течение сеанса, а затем, по его окончании, покидают кабинет, готовые столкнуться лицом к лицу с окружающим миром. Такую гибкость можно понять как способность к регрессии, стоящей на службе Эго. Она свидетельствует о широком спектре функционирования Эго пациента и подразумевает приспособляемость к условиям терапевтического процесса. Пациент оказывается одновременно и участником, и наблюдателем этого процесса. И, наконец, гибкость необходима, чтобы вовлечься в перенос эмоционально и при этом сохранять способность интеллектуального понимания. Такое разнообразие функциональных способностей неизменно производит впечатление на терапевта и свидетельствует о способности и явном желании пациента проделать определенную психотерапевтическую работу.

Негибкость, изначальная слабость Эго пациента, которые могут указывать на небольшой потенциал возможностей будущей психотерапии, способны кардинальным образом измениться в процессе лечения. Например, изначально пассивная, эмоционально однообразная, заторможенная домохозяйка позже может раскрыться как исключительно уверенная в себе, страстная и довольно эксгибиционистская личность. Первоначальная картина отчасти может быть психологической маскировкой, необходимой, чтобы успокоить легко впадающего в испуг мужа, и основывается на чувстве неадекватности, которое поддается терапевтическому воздействию. Ее мышление, на первый взгляд непродуктивное и психологически ограниченное, может представлять собой форму защиты. Существует другая крайность, когда Эго пациента эффективно в повседневной жизни и он воспринимает свое поведение как адаптивное, однако характерологическая броня является настолько Эго-синтонной, что мы не можем ее изменить даже интерпретациями бессознательного конфликта. В процессе первичной оценки мы должны больше фокусировать свое внимание на возможности изменения защит Эго, чем просто на актуальном его состоянии. Мы должны оценить, какая часть Эго отвечает защитным целям и какое пространство может открыться для свободного и более реалистичного использования защит.

Типичным примером негибкости являются обсессивные защиты – интеллектуализация, реактивные образования и изоляция аффекта. Хороший признак – если эти защиты несколько болезненны для пациента (то есть чужды его Эго), а не действуют незаметным для него образом (то есть Эго-синтонно). Такой дискомфорт говорит об осознании того, что подавленные тенденции сдерживаются несколько нерациональным использованием рациональных процессов. Кроме того, если обсессивные защиты применяются исключительно для изоляции эмоционального переживания, а не для достижения ясного мышления и терпимости к аффекту, тогда прогноз лечения хотя и не будет полностью отрицательно-черным (поскольку прогноз нельзя строить только на этом основании), но определенно будет темно-серым. Однако я не перестаю предупреждать о том, что нежелательно делать преждевременные прогностические оценки. Попытка терапии всегда предпочтительнее попытки диагностики.

Честность

«Нам не следует забывать, что аналитические отношения основаны на любви к истине, то есть на признании реальности» (Freud, 1937а, р. 248).

Способность относиться к себе честно и реалистично, конечно же, является достаточно относительной. Она находится в постоянном процессе развития. Хотя честность в какой-то степени близка к инсайту и к способности переносить болезненные аффекты и фрустрации, сама по себе она является выдающимся личностным качеством. Оно настолько важно для психотерапевтического процесса в целом, что если пациент проявляет честность при столкновении с невзгодами и испытаниями жизни, то тем самым он по определению обнаруживает способность вовлечься в психотерапевтический процесс. Часто, когда я говорил пациентам, что на меня произвела впечатление их честность при работе с чрезвычайно болезненным материалом, они с недоумением отвечали: «Как же я могу надеяться выбраться из всех этих неприятностей, если не повернусь лицом к фактам?» Когда психотерапия работает эффективно, она дает пациентам представление о том, что они могут (способны) сделать, а не о том, что они хотят сделать. Такого состояния сознания нельзя достичь без честного отношения к фактам. Честность в психотерапии также ставит вдвойне трудную задачу – быть честным не только по отношению к самому себе, но и в отношениях с другим человеком.

Однако честность сама по себе не всегда может быть совершенно адекватна:

Обаятельный успешный брокер пришел ко мне на прием и сообщил, что быстро разочаровался в своем последнем браке, в который вступил довольно поздно. Его жена совершенно потеряла для него сексуальную привлекательность. Он был честен до цинизма, подробно рассказывая о том, что его ничего не волнует, о давлении семьи, которое заставило его временно капитулировать и жениться, а также о своих постоянных любовных увлечениях. По его словам, женщина для него значила не больше, чем «пенис в состоянии эрекции». Он говорил безо всякой издевки или жестокости, а просто излагал свою точку зрения; он действительно был честен по отношению к самому себе. Он подробно рассказывал о любовных похождениях своего отца, который, по его ощущениям, пытался скрывать похожие чувства от своей жены, детей и всей семьи в целом. Пациент предположил, что он испытывает в этом отношении меньше стыда и затруднений, чем его отец. Если бы я мог дать какую-то интерпретацию, которая могла бы восстановить его сексуальное влечение к жене, его брак, возможно, сохранился бы; если нет, ему пришлось бы развестись. Я был первым психиатром, к которому он обратился, и – после нескольких сеансов, во время которых магическая интерпретация так и не появилась, – я полагаю, оказался и последним.

Толерантность к фрустрации

Для всех пациентов, в особенности для тех, кто нуждается в особой «питающей» среде, терапевтическая ситуация вызывает сильное чувство фрустрации. Терапевт как особый объект оказывается доступным, однако лишь в определенное время и только по определенному поводу. На эти ограничения, связанные с доступностью терапевта, наталкивается множество неудовлетворенных либидинозных и агрессивных потребностей пациента. Действительно, терапевтический процесс может активизировать многие из этих потребностей. Пациент должен обладать способностью сдерживаться и ограничивать свое восприятие терапевта психической реальностью. Пассивное участие – вот основное правило в кабинете терапевта. Когда соблюдение этого правила оказывается невозможным, пациента обычно рекомендуют госпитализировать. Тогда лечение продолжается в условиях, где лечебная среда создает благоприятные условия Эго для демонстрации устойчивости и сдержанности.

Если пациент склонен к отыгрыванию, мы начинаем терапию, понимая, что пройдет еще много времени, прежде чем он сможет выражать словами и сдерживать явные проявления своих глубоких переживаний. По иронии судьбы в данном случае сам терапевт должен обладать терпимостью к фрустрации, чтобы выдержать отыгрывания пациента. Многие терапевты не могут работать с такими пациентами. Они не способны выносить непредвиденные пропуски сеансов, большую задолженность, постоянное накапливание неоплаченных счетов, бесконечные бессмысленные телефонные звонки, непрерывное злоупотребление наркотиками либо алкоголем или саморазрушающее поведение. Возможно, самое большое испытание терапевта заключается в необходимости быть пассивным наблюдателем в случае деструктивного поведения пациента по отношению к окружающим. При этом у терапевта часто возникают трудности с определением той границы, где начинается «чересчур». При наличии таких нарушений в контроле аффективных импульсов терапия надолго остается всего лишь Первым Шагом. Главным фактором лечения оказывается желание пациента продолжать терапию и придерживаться терапевтических отношений, которые дают надежду на проработку переноса. Для работы с такими отыгрывающими пациентами требуется особая техника.

Когда отыгрывание уменьшается и драма начинает разворачиваться в кабинете терапевта, уровень переносимой фрустрации также указывает на то, что теперь пациент может позволить себе переживать аффект. Способность переносить тревогу и депрессию, то есть два основных аффекта, с которыми приходится иметь дело психотерапевту, связана со способностью выдерживать фрустрацию. Воспоминания и переживания, связанные с этими аффектами, очень болезненны, они воссоздают прежнюю и порождают новую травму; желание избежать ее будет чрезвычайно сильным. Именно в этот период склонное к психозу Эго будет развивать психотические симптомы или же из всего невроза выкристаллизуется невротический симптом.

В настоящий момент актуализированный аффект всегда соотносится с некоторой реальной ситуацией в прошлом. Перенос – первый тому пример. В большинстве сновидений визуальные образы, смещение и сгущение служат цели маскировки непереносимого аффекта. Не имея возможности выдержать аффект, пациенты не способны видеть, чего и кого они боятся, и скрываются от своего страха в запретах, симптомах и тревогах. Терапия – это в первую очередь стратегическое развитие способности выдерживать аффекты, в особенности чувства печали и горя и их защитный вариант – депрессию. Эти чувства связаны с потерей объекта и причиняют сильную боль. Первые признаки того, что пациент может выдержать фрустрацию и перенести аффект, или по крайней мере перспектива появления этой способности в будущем говорят терапевту о потенциальной возможности пациента вытерпеть глубочайшую боль во время лечения.

Юмор

Смех, порожденный юмором, возникает в результате эмпатического отношения к человеческой неловкости и слабости. Юмор следует отличать от остроумия, которое содержит в себе больше агрессии и садизма и часто задействует неприятные стороны чрезмерно подавляющего Супер-Эго. Так, например, Бенжамин Франклин был одним из самых остроумных людей в своей стране. Ему принадлежит афоризм: «Трое могут сохранить тайну, если двое из них мертвы». Как мы увидим позже, крайняя жесткость и ригидность Супер-Эго – это два самых серьезных барьера на пути к изменениям и успеху в психотерапии. Чувство вины приводит к неудаче. Юмор отражает другую сторону Супер-Эго, объединяющегося с Эго, чтобы посмотреть на себя со стороны с таким же теплом и эмпатическим пониманием, как смотрит родитель на неизбежные стычки со своим растущим ребенком. Фрейд отмечал:

«Если в юморе именно Сверх-Я говорит успокоительные слова запуганному Я, то это означает, что мы должны узнать о сути Сверх-Я еще много нового. Впрочем, далеко не все люди наделены чувством юмора. Это редкий и ценный дар… Когда Сверх-Я пытается с помощью юмора утешить Я и защитить его от страданий, этим оно не вступает в противоречие со своим происхождением из родительской дистанции» (1927, с. 166).

В отличие от остроумия, которое не приносит облегчения, юмор несет в себе элемент прощения, а также признание естественных сил, контроль над которыми выходит за рамки наших возможностей. Фрейд любил сравнивать отношение Эго к Ид, ссылаясь на историю Ицхака-Наездника. Однажды люди увидели, как Ицхак несется на лошади во весь опор, и спросили его, куда он так спешит. «Спрашивайте не меня, а лошадь», – ответил Ицхак. Склонность к игре указывает на сходство юмора с работой сновидения. Первичный процесс может находить свое выражение, только пройдя через лабиринт защитных запретов. В создании шутки часто используются механизмы работы сновидения: сгущение, смещение и символическое представление, то есть во многом юмор приближает нас к бессознательным представлениям пациента точно так же, как это делает сновидение. Когда однажды я заметил пациенту, что он никогда не рассказывает своих сновидений, он ответил: «Доктор Роут, при такой жизни, как у меня, неужели кому-то нужны сны!»

Склонность человека к юмору свидетельствует о его зрелых отношениях со слушающим терапевтом, поскольку подразумевает взаимопонимание. Один пациент, ложась на кушетку в начале анализа, сказал: «Психоанализ – это как брак. Хочется, чтоб это было только один раз в жизни!» Это замечание свидетельствовало о его надеждах в отношении своего брака и намекало на возникающий сильный перенос. Вместе с тем оно говорило о его тревогах по поводу того, что ему потребуется длительный и трудный для нас обоих анализ. Мысль о том, что мы не расстанемся друг с другом, открывала тему депрессии. Чувство юмора обнаружило его наблюдающее Эго, которое находилось на некоторой дистанции от его переживающего Я и предполагало существование у него способности к рефлексивному самонаблюдению. Юмор помог сделать непереносимое переносимым, что в конечном счете и составляет основное содержание психотерапевтического процесса.

Из анализа чувства юмора, возникающего из либидинозной защищающей части родительского Супер-Эго и использующего адаптивные качества Эго, следует: человек может взять от психотерапии все, что она может ему предложить.

Коммуникативное давление

Фрейд рассматривал психоанализ как науку, основанную на методе свободных ассоциаций. Непредвзятое наблюдение за свободным потоком информации должно выявить скрытые связи и значения слов, эмоций и действий пациента. Хотя мы не можем ожидать, что изначально тревожный и осторожный пациент окажется столь открытым, мы можем понять, является ли для него главным намерение открыть или «захлопнуть» свое сознание. Хочет ли человек знать, что он говорит, и хочет ли он, чтобы мы это тоже знали? Когда в ходе аналитического сеанса возрастает необходимость прояснить прошлые и нынешние переживания, выявляется больше разных подробностей, деталей и примеров. Та степень, с которой мы ощущаем попытки пациента осуществить слияние своей психики и своего понимания с нашей психикой и нашим пониманием, будет являться мерой коммуникативного давления. В основе коммуникативного давления лежит множество факторов: тревога по поводу нынешнего тяжелого состояния, способность к общению, терапевтическая техника, позволяющая выявить эту тревогу, тип переноса, а также представление пациента о том, что должно происходить во время такого сеанса. Все эти факторы складываются в некое суммарное впечатление терапевта о том, насколько пациент хочет раскрыться и таким образом создать между собой и терапевтом мир, который можно наблюдать, о котором можно думать, говорить.

Несколько лет тому назад я встретил Элвина Семрада, одного из выдающихся мастеров терапевтического искусства. Мы увиделись после того, как он провел интервью с новой пациенткой. Обычно загадочный и неразговорчивый человек, в тот момент он просто сиял. Он сказал, что пациентка оказалась такой замечательной, и стал в подробностях рассказывать, что он ей сказал и что она ответила, что он сделал и что она почувствовала. Факты, подробности составляют для Семрада ядро реального переживания. Именно эти подробности ему и необходимо знать, чтобы двигаться по пути, который является для него настоящей психотерапевтической работой. Семрад часто говорил, что свободные ассоциации – наш единственный исследовательский инструмент, и, чем больше пациент склонен к тому, чтобы взять нас собой в особую реальность своих представлений, тем более вероятно, что наши замечания будут обоснованными и действенными. Кроме того, коммуникативное давление является индикатором базового доверия, желания пациента осуществить слияние своей психики с нашей. Этот индикатор указывает на возможный потенциал терапевтического альянса, который, как уже говорилось ранее, основывается на базовом доверии.

Теплота

Душевная теплота – трудно определимое понятие, но оно часто используется при описании пациентов, которых терапевты находят «привлекательными» и «обаятельными». В физическом мире холод определяется как отсутствие тепла. Когда мы встречаем холодного пациента с недостатком душевного тепла, от которого даже на огромной дистанции веет льдом, мы определенным образом реагируем на подобное отсутствие либидинозной заинтересованности в нас. Мы чувствуем, что совершенно безразличны такому пациенту. Модным термином для описания такой личностной черты является «нарциссический», часто употребляемый в негативном смысле.

Сильно выраженная душевная холодность, связанная с действиями, задевающими и обижающими других людей, заставляет подозревать наличие психопатии. Этот грубый дефект Супер-Эго пациента является самым серьезным источником неудач для отважных терапевтов, которые пытаются работать с такими пациентами. Часто эти пациенты обладают большим шармом, но вовсе не душевным теплом. Типичный пример такой личности – мошенник. Крайняя степень душевной холодности, воплощением которой являются такие пациенты, очень часто ассоциируется с психотерапевтической неудачей и ярко высвечивает тот факт, что аналитическая терапия основывается на способности двух людей к заботе и вниманию друг к другу.

В целом можно сказать, что трансферентная любовь, которая создает мотивацию к лечению и поддерживает пациента в характерных для этого процесса фрустрациях, – это другая форма той черты характера, которая называется «теплотой». Интерактивная природа психотерапевтических отношений требует, чтобы оба участника обладали достаточной степенью теплоты.

Душевное тепло подразумевает наличие или возможность эмпатии. Личностное взаимодействие и восприятие другого человека является основным условием зрелого поведения людей. Это ментальная точка отсчета, которая служит ориентиром для поддерживающих, приятных человеческих отношений. Отсутствие таких отношений часто становится важным источником психических заболеваний; их достижение – главное достояние, ибо именно теплые человеческие отношения сглаживают несчастья. Таким образом, душевное тепло позволяет предположить, что человек способен проявлять заботу о других людях и нейтрализовывать свои внутренние садистические и разрушительные тенденции, направленные на других.

Когда мы встречаем людей, которые вызывают у нас ответные чувства и дают понять, что им небезразлично наше присутствие, мы спонтанно ощущаем их привлекательность. Мы чувствуем, что можем с ними работать независимо от того, обладают ли эти люди такими личностными чертами, которые необходимы для психотерапии. Теплоту могут проявлять и больные шизофренией, и истерические невротики. Душевная теплота может выражаться по-разному, так же как и основные защитные механизмы, но впечатление терапевта при этом остается тем же самым. Как развивающийся интенсивный шизофренический бред, так и многословная истерическая тирада могут передать ощущение вовлеченности в теплые терапевтические отношения. Такое ощущение играет ведущую роль в желании терапевта больше узнать о пациенте и быть к нему ближе.

Ответная реакция и диадический резонанс в терапевтических отношениях

Когда оказывается, что пациенты осознают то, что они говорят в течение аналитического сеанса, и придают новые смыслы старым историям, мы восхищаемся их способностью к инсайту. Точно так же, когда мы предлагаем разъяснение или предварительную интерпретацию и пациент с ней работает, мы находимся под впечатлением не просто инсайта, а инсайта в ситуации межличностного общения. Психотерапевтический процесс зависит от двух человек, работающих вместе. Когда пациенты могут использовать нас для лучшего понимания самих себя, мы начинаем думать, что это – предвестник благоприятных перемен. К сожалению, такая уверенность не всегда обоснованна, поскольку то, что первоначально может представляться инсайтом, ретроспективно может оказаться результатом уступчивости и соглашательства с терапевтом. Однако рано возникшее стремление пациента к инсайту часто является достаточным позитивным прогностическим критерием. Его прогностическая ценность сохраняется даже при том, что самые яркие инсайты во время первых интервью оказываются «пробными» и им не хватает обоснованности, которая приходит только в процессе длительной проработки конфликтов. Первоначально нас должна интересовать форма инсайта, а не его содержание. Серьезное стремление пациента использовать наши наблюдения, прояснения и другие интервенции в перспективе будет способствовать созданию структуры для постоянной коррекции, оценки и перепроверки нашей совместной работы. Ответная реакция – это грубая оценка способности пациента к сотрудничеству и прочная основа для постепенного формирования рабочего альянса.

Близким к ответной реакции является фактор, который я называю диадическим резонансом в терапевтических отношениях. Психотерапевтический процесс зависит от взаимодействия двух человек. Важно выяснить: получает ли пациент от наших отношений определенный комфорт и поддержку? Возрастает ли его понимание того, что с ним происходит? Уменьшается ли тревога пациента в присутствии терапевта и возрастает ли постепенно его способность выносить депрессию и другие аффекты? Создает ли эмпатическое отражение переживаний пациента инструмент, приемлемый для саморефлексии? Короче говоря, возникает ли впечатление, что две головы лучше, чем одна?

Довольно часто диадический резонанс в терапевтических отношениях свидетельствует о том, что пациент и терапевт подходят друг другу. Нам нравятся пациенты, обладающие привлекательными для нас качествами характера. Достаточно вспомнить чувство удовлетворения, которое испытывал Семрад в описанном выше примере. В других случаях некоторые черты пациента оказываются сходными с теми нашими чертами, которые остаются подавленными, по крайней мере, изначально. У терапевта и пациента могут быть похожие конфликты или переживания. При отсутствии сопротивления контрпереноса этот резонанс усиливает эффект точного эмпатического переживания.

Опытные терапевты со временем все больше и больше узнают арсенал своих терапевтических возможностей. Когда диадический резонанс становится диадическим диссонансом, разумно направить пациента к другому терапевту, который будет чувствовать себя с ним более комфортно. Так, например, терапевт со слабо выраженным нарциссизмом может испытывать трудности с пациентом, обладающим ярко выраженными характерологическими нарциссическими чертами.

Однако в целом можно сказать, что лучше встретиться с пациентом несколько раз, прежде чем делать выводы о возможности совместной работы. Как уже отмечалось, защиты, проявляющиеся в самом начале, часто заметно ослабевают, когда пациент обнаруживает заинтересованность и эмпатию терапевта. По мере того как пациент и терапевт узнают друг друга, диадический резонанс в терапевтических отношениях может возрастать.

Зерна правды, превознесенные до мифических высот

Полезно вспомнить, что, когда Фрейд предостерегал против аналитической работы с психотиками, он определял состояния этих пациентов как «нарциссические неврозы». Он подчеркивал, что нарциссизм этих людей создает препятствие для возникновения интереса и привязанности (катексиса) к терапевту. У них не развивается перенос. Крайняя фокусированность на самом себе и отсутствие интереса к тем, кто находится за пределами границ личности, – это выдающийся психотерапевтический факт, заслуживающий особого внимания. Жулик-психопат не является психотиком. Вместе с тем именно его нарциссизм ограничивает возможности терапии. Наша техника является интерперсональной, хотя она глубоко затрагивает внутреннюю душевную жизнь пациента. Поэтому, оценивая потенциальную успешность нашего метода, мы всегда должны понимать, что его результативность будет ниже, если пациент отказывается признавать нашу значимость и важность.

Если оставить в стороне вопрос о степени нарциссизма, то психоз, как уже неоднократно отмечалось (Boyer, 1967), сам по себе не является противопоказанием для психотерапии. Возможно, мы не можем вылечить пациента с биологически детерминированной шизофренией (нарушения широкого спектра), однако мы можем препятствовать развитию психотических состояний, уменьшая чувствительность и ранимость пациента.

Пожилой возраст характеризуется уменьшением психической пластичности, что до последнего времени рассматривалось как еще одно противопоказание для аналитической терапии. Конечно, нельзя отрицать, что многие люди с возрастом становятся ригидными в своих привычках и взглядах. Другие же проявляют психическую гибкость, свойственную гораздо более молодым людям. Не начав терапию, довольно трудно сказать, какое влияние возраст оказал на человека. Многие пожилые люди оказываются под воздействием культурных догм и неписаных заповедей: «Старую собаку новым трюкам не научишь». Они могут прийти к терапевту с изначальной установкой, что им уже нельзя помочь. Им нужно попробовать начать лечение, чтобы обнаружить свою способность к изменениям и экспериментированию. Я лишь снова могу повторить, что при психотерапевтической диагностике, независимо от возраста пациента, лучше всего полагаться на интуитивное видение перспективы лечения. Я постарался выразить это обстоятельство своими словами и исходя из своего опыта. У других терапевтов может быть другой опыт и другие слова.

Заключение

Клинический взгляд очень важен для того, чтобы разные факторы могли сложиться в единое терапевтическое представление. Например, 45-летний мужчина с 25-летним стажем алкоголизма и с негативным опытом психотерапии в прошлом может обнаружить способность к инсайту, мотивацию, чувство юмора, стремление к коммуникации, диадический резонанс и душевную теплоту. Однако из его истории ясно: его способность выносить фрустрацию настолько слаба, что шансы благоприятного исхода аналитической терапии оказываются слишком незначительными. Структурированная программа Общества Анонимных Алкоголиков может быть альтернативным вариантом лечения и привести к лучшим результатам.

С другой стороны, у молодого человека или молодой женщины с примитивным самоповреждающим поведением и с явной неспособностью выносить фрустрацию могут обнаружиться другие ярко выраженные черты. В таком случае долговременное лечение в стационаре может помочь пациенту переносить фрустрацию до тех пор, пока эта способность у него не появится. В идеальном случае обстановка стационара выполняет те психологические функции, которые отсутствуют до того момента, пока находящийся в регрессии пациент не разовьет или не восстановит их.

Некоторых терапевтов может напугать мое предложение работать со всеми пациентами, демонстрирующими сильную мотивацию. Что, могут они спросить, будет происходить с пассивными или мазохистическими пациентами, которые окажутся в неопределенной или трудной ситуации? В какой-то мере можно предположить, что если в жизни пациента было довольно много благоприятных терапевтических ситуаций, которые завершились плачевно, тогда есть основания сомневаться в положительном исходе еще одной терапии. В таком случае следует принять во внимание другие виды лечения. Если у пациента не было опыта участия в напряженном процессе аналитической терапии, тогда, вне зависимости от диагноза, стоит дать ему шанс.

При определении возможностей, заложенных в человеке или ситуации, многое зависит от исходного взгляда. Традиционный диагноз может иметь успех при необходимости отличить одного пациента от другого с точки зрения клинических признаков или симптомов. Часто диагностический подход имеет совершенно другие цели, чем подход, направленный на поиск возможностей психотерапевтического процесса. Терапевт может ощущать себя сбитым с толку, если, будучи крепко привязанным к культуре психиатрического обучения, он опирается на свои диагностические установки при оценке ситуации с точки зрения психотерапии.

«И часто бывает так, что, когда вы ближе узнаете пациента, его диагноз совершенно теряет свое значение» (Semrad, 1980, р. 176).

Данный текст является ознакомительным фрагментом.