2.3. Системная арт-терапия (САТ) и ее использование при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах

2.3. Системная арт-терапия (САТ) и ее использование при травматическом стрессе и постстрессовых расстройствах

Системная арт-терапия (САТ) – оригинальная отечественная модель арт-терапии, базирующаяся на системном и транстеоретическом подходах, биопсихосоциальной концепции болезней (состояний психосоциальной дезадаптации), психологической концепции личности как системы отношений человека с окружающей средой и концепции творчества как способа поддержания и регуляции идентичности и формы защитно-приспособительного поведения (Копытин, 2010, 2011, 2012).

САТ является комплексным видом лечебно-реабилитационного воздействия, включающим не только занятия художественным творчеством, но и межличностное взаимодействие, обсуждение продуктов творчества пациентов в контексте их проблем и системы отношений, а также применение различных психотерапевтических приемов, реализуемых на основе личностного подхода.

Процесс САТ затрагивает разные уровни биопсихосоциальной организации личности пациента: биологический, психологический и социокультурный. В рамках САТ личность рассматривается как субъект культуры – не только как ее продукт, но и как творец, участвующий в процессах культурного производства. Таким образом, используемая в САТ концепция личности как системы отношений человека с окружающей средой включает и культурологический аспект. При этом культура рассматривается в рамках САТ на основе деятельностного и семиотического подходов, признающих способность человека к творческой деятельности как значимого механизма социализации и бытия в культуре.

Используемая при разработке САТ концепция личности как системы отношений человека с окружающей средой также связана с признанием художественного творчества в качестве особого вида личностной активности, обладающего важной адаптационной, копинговой функцией и применяемого личностью в широком диапазоне жизненных ситуаций, включая ситуации стресса и болезни. При этом творческая деятельность понимается как вид личностной активности (копинг-стратегия), затрагивающий эмоциональную, когнитивную, поведенческую и духовную сферы личности и выполняющий важную функцию сохранения преобразования идентичности как динамической системы регуляции самоотношения.

Важной составной частью САТ выступает динамическая концепция лечения (арт-терапевтического вмешательства), предполагающая обоснование общих и специфических факторов лечебно-профилактического воздействия САТ (с точки зрения транстеоретического подхода). Используемая в САТ динамическая концепция лечения в качестве составных элементов включает:

• терапевтическую концепцию изобразительных материалов (средств);

• концепцию арт-терапевтического процесса;

• концепцию психотерапевтических и групповых отношений;

• концепцию терапевтической среды (в том числе микро– и макросоциальные отношения);

• концепцию мотивирующих факторов лечения.

Динамическая концепция лечения, согласно модели САТ, также связана с уточнением процессуально-технологических особенностей арт-терапевтическонго вмешательства при разных психических и соматических нарушениях и состояниях дезадаптации, тяжелых реакциях на стресс и нарушениях адаптации.

Основные отличия САТ от зарубежных и отечественных моделей психотерапии, связанных с занятиями клиентов изобразительной и иной творческой деятельностью заключаются в следующем:

• С целью определения наиболее общих факторов и механизмов лечебно-профилактического воздействия САТ использован транстеоретический подход.

• В ходе занятий применяются в основном изобразительные средства. Применение иных средств творческого самовыражения допускается главным образом в критические моменты процесса индивидуальной или групповой работы.

• С целью большей эффективности работы осуществляется фокусировка на индивидуальных и групповых мишенях, связанных с этапами лечебно-реабилитационного процесса, уровнями и стадиями терапевтических изменений, групповой динамикой и нозологией.

• Арт-терапевтическая работа имеет процессуально-ориентированный характер, синхронизирована с этапами лечебно-реабилитационного процесса в целом.

• Применяются техники разных направлений психотерапии.

• Достигается синергия с лекарственной терапией и иными терапевтическими воздействиями.

• Ведущий занятия должен иметь достаточную не только арт-терапевтическую подготовку, но и подготовку в области клинической психиатрии и психотерапии (либо медицинской психологии).

В наиболее общем виде основные теоретико-методологические элементы САТ представлены на рисунке 6.

Рис. 6.Теоретико-методологические элементы САТ

Основные принципы САТ следующие.

1. Тесная связь с художественной практикой при допустимости использования элементов полимодальной терапии искусством. Данный принцип САТ связан с признанием того, что именно благодаря использованию художественных средств и образов как инструментов проективно-символической коммуникации могут быть в достаточной мере реализованы специфические для арт-терапии лечебные возможности и преимущества перед другими формами лечебно-реабилитационных воздействий, созданы условия для глубокого самораскрытия пациентов и их межличностного взаимодействия. Дополнение арт-терапевтического процесса изобразительной деятельности другими видами и техниками творческого самовыражения продиктовано необходимостью наиболее полного выражения чувств и представлений участников арт-терапевтического процесса и интенсификации межличностного взаимодействия. В то же время элементы полимодальности должны использоваться лишь с учетом динамики терапевтического и группового процессов, возможностей пациентов.

2. Интерактивный характер занятий (преимущественно реализуемый в группе), создание условий для творческого самовыражения пациентов, их взаимодействие друг с другом и специалистом; единство и взаимодополняемость вербальной и невербальной коммуникации. Данный принцип обосновывается важной ролью межличностного взаимодействия в развитии психотерапевтических и групповых отношений, выступающих в качестве одного из факторов лечебно-реабилитационного воздействия арт-терапии. Интерактивный характер арт-терапевтических занятий связан, прежде всего, с использованием проективно-символических средств, выступающих в качестве инструментов межличностного взаимодействия, что создает условия для разнообразных и безопасных для многих пациентов триадических транзактных процессов. Дополнительным важным фактором интерактивности выступают разные ситуации, связанные с прямой речевой коммуникацией и вербальной обратной связью в ходе арт-терапевтических занятий. Благодаря единству и взаимодополняемости вербальной и невербальной коммуникации в процессе арт-терапевтических занятий обеспечивается не только выражение различного психологического материала, но и его осознание (когнитивная проработка).

3. Ориентация на процессы терапевтических изменений, учет их стадий и уровней. Данный принцип обосновывается результатами транстеоретических исследований (Прохазка, Норкросс, 2005), согласно которым общая терапевтическая эффективность вмешательств независимо от системы их теоретического обоснования в значительной степени связана с наиболее общими факторами и процессуально-динамическими закономерностями в психологических реакциях участников психотерапии.

4. Учет разных уровней биопсихосоциальной организации пациентов. Этот принцип связан с признанием сложной, полиэтиологичной природы большинства психических расстройств и нарушений адаптации, а также опосредующих их развитие факторов. Кроме того, данный принцип обосновывается тем, что в процессе художественной практики активизируются не только разные психические, но и физические процессы, благодаря чему арт-терапия выступает не только методом психологического, но и психофизического воздействия. В процессе художественной практики могут ярко проявляться психосоматические феномены и реакции с превалированием в одних случаях психических компонентов, а в других – физических в их взаимосвязи друг с другом. Данный принцип предполагает учет этих реакций не только в целях усиления терапевтических эффектов, но и предупреждения возможных осложнений (связанных, например, с выраженной психомоторной заторможенностью депрессивного больного, соматической патологией и иными причинами).

5. Опора на комплекс психотерапевтических факторов и механизмов — не только на творческую активность, но и на терапевтические отношения в группе (или между психотерапевтом и пациентом в индивидуальной арт-терапии), на вербальную и невербальную обратную связь. Данный принцип обосновывается необходимостью наиболее полного использования терапевтического потенциала арт-терапии на основе активизации и проявления всех трех глобальных факторов ее лечебно-реабилитационного воздействия.

6. Наглядно-чувственный характер деятельности и его результатов. Данный принцип связан с признанием специфических особенностей и преимуществ арт-терапии, таких, как ее способность воздействовать на психическую и физическую сферы, сенсорные процессы и поведение, обеспечивать мобилизацию психофизических ресурсов организма, вовлечение пациентов в созидательную предметную деятельность и процесс культурного производства и, благодаря этому повышать их заинтересованность в творческих занятиях (как во время арт-терапии, так и после нее), удовлетворенность работой и ее результатами.

7. Ориентация на саморазвитие участников САТ посредством творческой активности, доверие к их внутренним ресурсам и механизмам творческой адаптации с параллельным привлечением и активизацией внешних, в частности, групповых ресурсов. Данный принцип связан с признанием творческой, изобразительной деятельности в качестве универсального, свойственного всем людям (независимо от их состояния здоровья и художественной одаренности) механизма познавательной деятельности, самовыражения и взаимодействия с окружающим миром, тесно связанного с механизмами саморегуляции и психологической адаптации.

8. Системный характер арт-терапевтических мероприятий, который обеспечивается их синхронизацией с общим планом лечебно-реабилитационной работы с пациентом. Задачи и мишени арт-терапии (а также иных видов терапии искусством) формулируются, исходя из клинического состояния пациента, характера имеющегося расстройства, психосоциальных механизмов, затрудняющих выздоровление (стабилизацию состояния, наступление ремиссии, улучшение психосоциальной адаптации), оценки личности участников занятий. Для этого в технологической карте должен быть отражен весь перечень мероприятий, проводимых арт-терапевтическим кабинетом (арт-центром) с обязательным списком показаний по каждому мероприятию, и критериев эффективности, а также перехода к мероприятиям следующего этапа.

9. Этапный характер арт-терапевтических мероприятий. Этапный характер арт-терапевтических мероприятий (мероприятий, связанных с проведением разных видов терапии искусством) подразумевает соответствие их задач общим задачам лечебно-реабилитационного процесса на всех его этапах: начальном («кризисном»), лечебном и реабилитационном.

Задачи применения САТ при травматическом стрессе и постстрессовых состояниях следующие.

Задачи симптоматической стабилизации:

• минимизация эмоциональных, познавательных, поведенческих, соматических проявлений болезни (эмоциональная стабилизация, организация поведения и когнитивных функций и др.), доминирующих в клинической картине расстройства;

• повышение мотивации пациента к психологической работе и получению лечебных процедур, его адаптации к условиям проведения занятий;

• постепенное повышение активности и развитие интереса к окружающей среде (у пациентов с депрессивными проявлениями).

Задачи этиопатогенетической клинической психотерапии:

• осознание и коррекция дисфункциональных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, связанных, в частности, с дезадаптивными защитными реакциями, стойкими нарушениями в системе значимых отношений (связанных со своей социальной ролью, профессиональной и иной личностно-значимой деятельностью, семьей, обществом, прошлым и текущим опытом, будущим);

• поддержка и коррекция самоотношения, представлений пациента о себе – его образа «я» (идентичности);

• восстановление и совершенствование адаптивных моделей поведения, эффективных копинг-стратегий;

• раскрытие и проработка внутриличностного конфликта (если таковой обнаруживается);

• активизация и привлечение стабилизирующих факторов (внутренних и внешних ресурсов) пациентов;

• развитие и поддержка жизненных навыков (коммуникации, самоорганизации, саморегуляции и др.).

При наличии симптомокомплекса личностного расстройства в дополнение к данным задачам этиопатогенетической психотерапии неврозов и реакций на стресс в процессе САТ могут также решаться следующие задачи этиопатогенетической психотерапии личностных расстройств:

• осознание связи особенностей эмоционального реагирования в разных жизненных ситуациях и поведения клиента с присущими ему конституционально-типологическими особенностями личности (его внутренней психологической «природой»);

• изменение отношения к своим конституционально-типологическими особенностям;

• развитие более адаптивных моделей поведения и видов деятельности на основе лучшего понимания своих конституционально-типологических особенностей, ригидных поведенческих программ и связанных с ними психогенных дефензивных реакций;

• коррекция отношений пациента к своей социальной роли, труду, семье, обществу, личностно-значимой деятельности на основе более дифференцированного и продуктивного использования своих конституционально-типологическими особенностей.

Дополнительно могут решаться такие задачи, как:

• поддержка и генерализация терапевтических изменений;

• повышение качества жизни.

Мишени системной арт-терапии при лечении пациентов с посттравматическими состояниями уточнялись на основе общей типологии психотерапевтических мишеней и ее использования для повышения качества психотерапевтических программ в лечении больных с невротическими расстройствами (Назыров, Логачева и др., 2011) и были разделены на несколько групп:

1. Мишени, специфичные для данной клинической группы, связанные с симптомокомплексом реакций на тяжелый стресс и нарушениями адаптации преимущественно психогенной природы, соматоформного расстройства, а также расстройства с наличием комплекса неврозоподобных проявлений, – специфический паттерн невротического регистра, охватывающий эмоциональную, когнитивную, соматическую и поведенческую сферы пациента.

2. Мишени, специфичные для феномена личности и включенные в систему механизмов биопсихосоциогенеза пограничного – невротического (неврозоподобного), психогенного расстройства или состояний декомпенсаций и вторичных психогенных реакций при личностных расстройствах:

• проблемы самооценки, неадекватное, искаженное либо противоречивое представление о себе; фрагментарность и неустойчивость внутренней картины собственной личности;

• дефицит базового чувства благополучия, внутренней гармонии и самодостаточности;

• недостаточность или своеобразие интериоризированных социальных норм; тенденция решать проблемы внутренней неудовлетворенности за счет активного привлечения и использования других лиц;

• низкая способность к рефлексии;

• дефицит социального восприятия и эмпатии;

• неадекватное, искаженное или неполное представление о болезни (о состоянии психосоциальной дезадаптации) и механизмах ее развития;

• внутриличностный конфликт, предполагающий столкновение разнонаправленных интересов;

• индивидуально значимые, психотравмирующие переживания в условиях актуальной жизни;

• стойкие нарушения саморегуляции и самоконтроля;

• непонимание путей избегания повторения психотравмирующих ситуаций в будущем;

• патогенные установки, интересы и убеждения;

• незрелые, ригидные психологические защиты и неразвитые копинг-стратегии;

• вторичная выгода болезни;

• недостаточно развитые общие жизненные навыки (коммуникации, саморегуляции, самоорганизации) и способности решать повседневные проблемы.

3. К мишеням, специфичным для психотерапевтического процесса в целом, относятся: низкая мотивация к лечению, нарушенные или недостаточно конструктивные отношения между психотерапевтом и пациентом, между участниками психотерапевтической группы, сопротивление психотерапии и др. Хотя они также связаны с феноменом личности, их можно выделить в отдельную группу.

4. К мишеням, специфичным для арт-терапевтического процесса, можно отнести:

• тревогу и страх, связанные с изобразительной деятельностью, использованием определенных изобразительных материалов и видов работы;

• недостаток спонтанности, связанный с повышенным самоконтролем и стремлением контролировать изобразительную деятельность;

• установку на достижение высоких художественно-эстетических результатов; обесценивание творческих проявлений и созданной изобразительной продукции; установку на рациональное истолкование изобразительной продукции.

5. Мишени, специфичные для клинической ситуации, определяющие содержание и направление различных этапов психотерапии, включают: объективное положение пациента и отношение к нему окружающих; неразрешенная или неконструктивно решаемая психотравмирующая ситуация, а также частные факторы и механизмы социальной изоляции.

Процессуально-технологические особенности САТ, касающиеся ее применения при посттравматических расстройствах, включают:

• определение общего плана, этапов и организационной формы арт-терапевтической работы, включая разные варианты групповой арт-терапии (в зависимости от ее сроков, задач, условий проведения занятий, контингента больных и реабилитируемых, стадии и уровня терапевтических изменений, групповой динамики);

• синхронизацию общего плана арт-терапевтической работы с комплексной программой лечебно-реабилитационных мероприятий;

• определение общей нагрузки на эмоциональную, когнитивную, поведенческую и физическую (соматическую) сферы пациентов, направленности и активности коммуникативных процессов;

• выбор и комбинирование конкретных арт-терапевтических техник и приемов, что может определяться как общим планом работы, так и текущими запросами пациентов, клинической картиной психических расстройств и состоянием группы на момент начала занятия;

• уточнение общей структуры занятий и включение в них как общих для разных систем групповой психотерапии (например, определение состояния участников и группы на начало занятия, подведение его итогов и др.), так и специфических для арт-терапии (например, подготовка помещения к работе и его уборка в конце занятия) процедурных моментов;

• применение отдельных техник, связанных с разными системами психотерапии и призванных оптимизировать процессы терапевтических изменений;

• выбор и изменение стиля ведения группы в зависимости от контингента больных, этапа лечебно-реабилитационного процесса, стадии и уровня терапевтических изменений и групповой динамики;

• регулирование психотерапевтом направленности внимания пациентов, уровня психической динамики и средств арт-терапевтической экспрессии в процессе индивидуальных или групповых занятий;

• комбинирование различных средств творческого самовыражения.

Рассмотрим каждый из процессуально-технологической аспектов САТ. Общий план арт-терапевтической работы в рамках САТ подчинен цели и задачам лечебно-реабилитационного процесса в целом, а также соответствующим им задачам арт-терапии, которые в наиболее общем виде были обозначены выше применительно к стрессовым и постстрессовым расстройствам.

Сроки арт-терапевтической программы определяются с учетом стационарных или амбулаторных условий ее применения, финансовых условий, а также реалистичности решения задач планируемого вмешательства. При этом арт-терапевтическая программа может состоять из нескольких блоков, рассчитанных на разные условия применения и решение разных задач на основе преемственности общего плана работы. Арт-терапевтическое вмешательство в условиях стационарного психотерапевтического отделения с учетом ограниченности сроков лечения может, например, состоять из двух блоков. В рамках первого блока воздействие направлено главным образом на симптоматический уровень и решение тактических задач: эмоциональную стабилизацию и организацию поведения, повышение мотивации пациента к психологической работе и к получению лечебных процедур, адаптацию к условиям учреждения.

В рамках второго блока при использовании САТ при стрессовых и постстрессовых расстройствах повышается значимость задач личностной реконструкции, связанных с коррекцией неадекватных эмоциональных, когнитивных и поведенческих стереотипов, развитием более адаптивных моделей поведения. При успешном решении данных задач и при условии пролонгирования арт-терапевтической программы могут выдвигаться задачи поддержки и генерализации терапевтических изменений, развития комплекса жизненных навыков, достижения устойчивой психосоциальной адаптации и повышения качества жизни.

Перечень задач определяется конкретными нозологическими особенностями клиентов, а также их симптоматическим статусом. В целом арт-терапевтическое вмешательство может иметь преимущественно лечебную, реабилитационную или профилактическую направленность. В то же время задачи лечебного и реабилитационного характера могут постепенно сменять друг друга в зависимости от продвижения пациента от одного лечебно-реабилитационного этапа к другому.

Возможна разработка специальных программ арт-терапевтической помощи лицам со стрессовыми и постстрессовыми расстройствами, с конкретизацией сроков, цели и задач, содержания основных блоков и даже отдельных занятий. В то же время наличие таких программ не исключает изменения содержания блоков и занятий и корректировки сроков, с учетом текущих потребностей и состояния участников занятий.

Общая логика построения программ заключается в постепенном, учитывающем исходные возможности участников занятий и динамику группового процесса усложнении видов деятельности с повышением нагрузки на различные сферы их личностного функционирования. Возрастание нагрузки может рассматриваться в качестве одного из факторов, стимулирующих личностное самораскрытие, развитие навыков и проявление терапевтического потенциала личности и группы.

В большинстве случаев арт-терапевтические занятия будут иметь трехчастную структуру и включать:

1) вводную часть, предполагающую оценку состояния и запросов участников занятия на текущий момент, их «разогрев» и настрой на работу;

2) основную часть, связанную с выбором характера деятельности и темы или с ее корректировкой, индивидуальной или совместной творческой работой при использовании определенных изобразительных материалов, завершающуюся обсуждением произведений и процесса их создания;

3) заключительную часть, связанную с подведением итогов занятия, в некоторых случаях с определением плана последующей работы или с формулировкой «домашних заданий».

В некоторых случаях структура занятий может быть более сложной. Например, основная часть может предполагать смену видов деятельности, что может быть связанно не только с используемыми материалами, но и модальностями творческого самовыражения (изобразительная деятельность, движение и танец, работа с повествованием и др.). В ходе занятия в некоторых случаях участники могут то погружаться в процесс индивидуального творчества, то переходить к более активному вербальному и невербальному взаимодействию друг с другом, выполняя, например, совместные творческие проекты.

Выбор и комбинирование конкретных арт-терапевтических техник и видов деятельности, а также тем для творческой работы определяется не только текущим состоянием и запросами участников занятий, но и тактическими и стратегическими задачами вмешательства. С целью большего удобства арт-терапевтические техники и виды деятельности можно разделить на несколько категорий. Критериями для деления техник и видов деятельности на категории могут являться:

• сферы личного опыта или системы отношений (например, темы «Я и моя болезнь», «Мои жизненные приоритеты», «Значимые воспоминания», «Автопортрет» и др.);

• количество пациентов, необходимое для их выполнения (индивидуальные, парные, микрогрупповые, общегрупповые техники и виды деятельности);

• направленность внимания (на события «там-и-тогда» или «здесь-и-теперь»; на внешние предметы, находящиеся в пространстве арт-терапевтического кабинета или «внутренние» объекты – фантазии с их воспроизведением в рисунке);

• ориентация на процесс изобразительного творчества и свойства материала (создание серии каракулей) или конечный продукт, воплощающий определенные представления;

• психические процессы и аспекты личностного функционирования, активизирующиеся в связи с выполнением той или иной техники или вида деятельности (сенсорные, эмоциональные, когнитивные, поведенческие);

• степень физической активности и общие затраты энергии, связанные с работой;

• изобразительные материалы, различающиеся по своим физическим и экспрессивным свойствам;

• способы работы с изобразительными материалами;

• применение тех или иных специальных технических средств (например, компьютерная графика, фотография, художественная анимация, создание мультимедийных клипов) и другие критерии.

• состав средств выразительности (помимо изобразительных средств), используемых в процессе работы над темой.

Возможно дополнение изобразительных средств иными формами творческого самовыражения.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.