ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА ДЕПРЕССИИ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА ДЕПРЕССИИ
По данным некоторых авторов, больные депрессией составляют до 60% совершивших самоубийство. Среди них мужчин в 2-4 раза больше, чем женщин. Риск совершения самоубийства у больных маниакально-депрессивным психозом выше, чем в населении, в 40-50 раз; до 80% всех депрессий протекает с суицидными тенденциями. Как указывают А. Г. Амбрумова и В.А. Тихоненко (1980), при эндогенной депрессии суицидальные тенденции обнаруживаются у каждого второго больного, а суицидные попытки — у каждого четвертого. Самоубийство является причиной смерти 20% депрессивных больных. Наивысший уровень завершенных суицидов наблюдается в возрастном интервале 35-49 лет. Суицидальный риск выше в случаях депрессий легкой и средней степени выраженности, «открытых» для влияния средовых воздействий и личностных установок больных.
Ряд проявлений депрессии коррелирует с высоким суицидальным риском:
• генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;
· дисфорический аффект;
· психогенный комплекс, включающий:
- чувство отчаяния, безнадежности;
- представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала;
- убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни;
- чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;
• бред нигилистического содержания; бред самообвинения с приговором самому себе и стремление к саморазрушению;
• мучительная бессонница, которая, наряду с нарастанием депрессивной симптоматики в ранние утренние часы, является частой причиной утренних самоубийств.
При суицидоопасной депрессии преобладают мотивы, обусловленные реальными конфликтами, переживаниями собственной измененности, депрессивной деперсонализацией, ощущением душевной боли. В 65% случаев формированию суицидального поведения предшествует гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком. В глубоких депрессиях суицидогенными являются бредовые идеи вины и ипохондрический нигилистический бред Котара. Суицидные попытки чаще совершаются при тревожно-тоскливом аффекте, на начальных этапах развития депрессивных фаз, у больных с астеническим, сенситивным и истероидным преморбидом. Самоубийство совершается часто импульсивно, в предрассветные часы. Особенно опасен период завершения депрессивной фазы, когда двигательная заторможенность снижается, а суицидоопасные переживания остаются достаточно актуальными. Наиболее опасны в плане суицида первые 5 лет заболевания.
Для дифференциальной диагностики эндогенной и психогенной депрессии применяют дексаметазоновый тест. В норме и при эндогенной депрессии прием дексаметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола. При эндогенной депрессии под действием дексаметазона подавления экскреции кортизола не происходит. Циклотимия обычно обнаруживает свою природу положительной реакцией на терапию литием. Широко используются психометрические шкалы Гамильтона, Монтгомери-Асберга, Бека, Зигмонда и Снайта и др. (Смулевич, 2001; Вейн с соавт., 2002; Зиновьев, 2002; Бек с соавт., 2003).
По шкале Бека диагноз депрессии выставляется при общем балле 19 и больше.
Инструкция. Данный опросник составлен из групп утверждений. Внимательно прочтите каждую группу утверждений и выберите утверждение, которое наиболее точно отражает ваше самочувствие, образ мыслей или настроение на этой неделе, включая сегодняшний день. Обведите номер выбранного утверждения. Если несколько утверждений кажутся вам одинаково справедливыми, обведите их номера. Не делайте пометок в бланке, пока не прочтете все утверждения, объединенные общим номером.
ШКАЛА БЕКА ДЛЯ ОЦЕНКИ ДЕПРЕССИИ
Этот тест предназначен для оценки и определения депрессии. Суммируйте баллы тех вопросов, на которые Вы отвечаете утвердительно.
А 0 у меня нет плохого настроения 1 я испытываю подавленность или тоску 2А я постоянно испытываю подавленность или тоску и не могу от них избавиться 2Б я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что доставляет мне мучение 3 я настолько несчастен, а настроение такое плохое, что я не могу этого вынести Б 0 я не испытываю особого пессимизма или растерянности по поводу будущего 1А я испытываю растерянность по поводу будущего 2А я чувствую, что у меня впереди ничего нет 2Б я чувствую, что никогда не смогу преодолеть свои трудности 3 я чувствую, что будущее безнадежно, и что уже ничего нельзя исправить В 0 я не испытываю ничего похожего на несостоятельность 1 я считаю, что у меня больше неудач, чем у какого-то другого человека 2А я чувствую, что слишком мало сделал чего-то стоящего или заслуживающего внимания 2Б оглядываясь на свою жизнь, я вижу лишь череду неудач 3 я чувствую, что я полностью несостоятелен как личность (отец, мать, муж, жена и т.д) Г 0 я впервые удовлетворен собой 1А я скучаю большую часть времени 1Б я не получаю такого удовлетворения, как раньше 2А я вообще не получаю удовлетворения 3 любое событие вызывает во мне недовольство Д 0 я не чувствую за собой никакой вины 1 я кажусь себе плохим, недостойным значительную часть дня 2А я испытываю чувство вины 2Б я кажусь себе плохим, недостойным, практически все время 3 мне постоянно кажется, что я очень плохой и никчемный человек Е 0 мне неоткуда ждать наказания 1 я чувствую, что со мной может что-нибудь случиться 2 я чувствую, что меня наказывают или что вот-вот буду наказан ЗА я чувствую, что заслуживаю наказания 3B я хочу, чтобы меня наказали Ж 0 я в себе не разочарован 1А я разочарован в себе 1Б я себе не нравлюсь 2 я испытываю отвращение к самому себе 4 я самого себя ненавижу З 0 я не считаю, что я чем-то хуже других 1 я слишком критично воспринимаю свои слабости и ошибки 2А я виню себя за то, что все идет не так 2Б я знаю за собой очень много серьезнейших недостатков И 0 у меня нет даже мысли нанести себе вред 1 у меня возникают мысли о самоубийстве, но я не буду этого делать 2А мне было бы лучше умереть 2Б у меня есть план, как покончить собой 2В я чувствую, что моей семье было бы легче, если бы я умер 3 я бы убил себя сам, если бы смог К 0 я плачу не чаще обычного 1 сейчас я плачу чаще, чем обычно 2 я все время плачу и не могу остановиться 3 раньше я мог заплакать, но теперь этого не получается, даже когда я хочу Л 0 сейчас я не более раздражен, чем обычно 1 я раздражаюсь и досадую больше, чем обычно 2 я все время испытываю раздражительность 3 меня уже не раздражают вещи, которые должны были бы раздражать М 0 я не утратил интереса к людям 1 я теперь меньше интересуюсь людьми 2 я утратил почти весь интерес к людям, и они не вызывают у меня каких-либо чувств 3 я утратил интерес к людям, их существование меня не заботит Н 0 я столь же нерешителен, как раньше 1 я не так, как раньше, уверен в себе и стараюсь отложить принятие решения на потом 2 я не решаюсь на что-либо без посторонней помощи 3 я вообще больше не могу принимать решения О 0 я выгляжу не хуже, чем раньше 1 я обеспокоен тем, что выгляжу постаревшим и непривлекательным 2 я замечаю в своей внешности устойчивые изменения, которые делают меня непривлекательным 3 я чувствую, что моя внешность стала безобразной, отталкивающей П 0 я могу работать также хорошо, как раньше 1А мне требуются дополнительные усилия, чтобы начать что-либо делать 1Б я не работаю так же хорошо, как раньше 2 мне нужно приложить значительные усилия, чтобы заставить себя что-нибудь делать 3 я совсем не могу работать Р 0 я сплю как обычно 1 утром я просыпаюсь непривычно усталым 2 я просыпаюсь на 2-3 часа раньше обычного и мне тяжело засыпать 3 я просыпаюсь раньше обычного и сплю не более 5 часов С 0 я утомляюсь не больше обычного 1 я утомляюсь легче, чем раньше 2 я утомляюсь от любого дела 3 я утомляюсь настолько, что не могу ничего делать Т 0 мой аппетит не хуже, чем раньше 1 мой аппетит не так хорош, как раньше 2 мой аппетит сильно ухудшился 3 у меня вообще больше нет аппетита У 0 если я потерял в весе за последнее время, то немного 1 я потерял больше 2 кг веса 2 я потерял больше 4 кг веса 3 я потерял больше 6 кг веса Ф 0 я думаю о своем здоровье не чаще, чем обычно 1 я обеспокоен из-за болей или других ощущений в теле, или из-за расстройства желудка, или из-за запоров 2 я настолько сконцентрирован на том, что чувствую и как я чувствую, что думать о чем-то другом трудно 3 я полностью погружен в свои ощущения Х 0 я не заметил никаких изменений в моей половой жизни 1 моя половая активность меньше, чем раньше 2 моя половая активность значительно снизилась 3 я утратил половую активностьДиагноз депрессии по шкале Бека считается установленным, если вы набрали более 19 баллов.
ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНЫХ МЫСЛЕЙ
А. Отношение к жизни/смерти
1. Желание жить.
0 От умеренного до сильного.
1 Слабое.
2 Отсутствует.
2. Желание умереть.
0 Отсутствует.
1 Слабое.
2 От умеренного до сильного.
3. Доводы в пользу жизни/смерти.
0 Доводов в пользу жизни больше, чем в пользу смерти.
1 Примерно одинаковы.
2 Доводов в пользу смерти больше, чем в пользу жизни.
4. Желание совершить активную суицидную попытку.
0 Отсутствует.
1 Слабое.
2 От умеренного до сильного.
5. Пассивная суицидная попытка.
0 Принял бы меры предосторожности, чтобы остаться в живых.
1 Положился бы на волю случая (вышел бы на проезжую часть улицы и т. п.)
2 Не предпринял бы ничего, чтобы остаться в живых (прекратил бы принимать жизненно нужные лекарства и т. п.)
Б. Характеристика суицидальной идеаторной активности
6. Продолжительность мыслей.
0 Мимолетные.
1 Достаточно продолжительные.
2 Неотступные.
7. Частота.
0 Возникают очень редко.
1 То возникают, то исчезают.
2 Не отпускают.
8. Отношение к суицидальным мыслям/желаниям.
0 Отрицательное.
1 Амбивалентное; индифферентное.
2 Положительное.
9. Контроль над суицидальным поведением.
0 Уверен, что может противостоять суицидальным мыслям/желаниям.
1 Не уверен в этом.
2 Не контролирует себя.
10. Сдерживающие факторы (семья, религиозные убеждения, возможная инвалидизация в случае безуспешной попытки, необратимость поступка).
0 Не совершит самоубийства в силу сдерживающих факторов (указать, каких).
1 Принимает во внимание сдерживающие факторы.
2 Не думает о сдерживающих факторах.
11. Причины предполагаемой суицидной попытки.
0 Манипулировать окружающими, привлечь к себе внимание, отомстить кому-то.
1 Сочетание «0» и «2».
2 Положить конец страданиям, разом решить все проблемы.
В. Характеристики предполагаемой суицидной попытки
12. Метод: степень продуманности.
0 Не обдуман.
1 Обдуман в общем виде.
2 Детально проработан.
13. Степень доступности метода и наличие возможности для совершения суицида.
0 Недоступен в принципе; возможность отсутствует.
1 Для подготовки требуется время; в настоящий момент возможность отсутствует.
2 Метод доступен; возможность есть.
14. Субъективно ощущаемая способность к совершению суицида.
0 Считает, что ему не хватит смелости или что у него не получится убить себя.
1 Не уверен в том, что ему хватит смелости или компетентности, чтобы убить себя.
2 Уверен в собственной смелости и компетентности.
15. Ожидание/предвосхищение суицидной попытки.
0 Нет.
1 Слабое; под сомнением.
2 Есть.
Г. Реализация предполагаемого суицида
16. Реальная подготовка.
0 Нет.
1 Частичная (начал запасаться таблетками и т. п.).
2 Завершенная (имеет достаточный запас таблеток, заряженный пистолет и т. п.).
17. Предсмертная записка.
0 Нет.
1 Только начал составлять; только обдумывает.
2 Написана.
18. Последние действия и распоряжения (оформление завещания, страховка на близких, подарки друзьям и родственникам и т. п.)
0 Нет.
1 Думает об этом; сделал некоторые распоряжения.
2 Сделал все необходимые распоряжения.
19. Утаивание суицидальных намерений.
0 Высказывает их открыто.
1 Не говорит о них.
2 Скрывает их.
Д. Предпосылки для совершения суицида
20. Наличие суицидных попыток в прошлом.
0 Нет.
1 Одна.
2 Несколько.
21. Желание умереть после последней суицидной попытки.
0 Слабое.
1 Амбивалентные чувства.
2 Сильное.
ГОСПИТАЛЬНАЯ ШКАЛА ТРЕВОГИ И ДЕПРЕССИИ
А.С. Зигмонда и Р.П. Снайта
Тест предназначен для самостоятельного заполнения пациентом и сопровождается следующей инструкцией: «Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы — „тревога“ (нечетные пункты 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и „депрессия“ (четные пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа, из которых нужно выбрать один».
1. Я испытываю напряженность, мне не по себе.
3 — все время;
2 — часто;
1 — время от времени, иногда;
0 — совсем не испытываю.
2. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство.
0 — определенно, это так;
1 — наверное, это так;
2 — лишь в малой степени это так;
3 — это совсем не так.
3. Я испытываю страх; кажется, будто должно случиться что-то ужасное.
3 — определенно, это так, и страх очень сильный;
2 — да, это так, но страх не очень сильный;
1 — иногда, но меня это совсем не беспокоит;
0 — совсем не испытываю.
4. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное.
0 — определенно, это так;
1 — наверное, это так;
2 — лишь в малой степени это так;
3 — это совсем не так.
5. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове.
3 — постоянно;
2 — большую часть времени;
1 — время от времени и не так часто;
0— только иногда.
6. Я испытываю бодрость.
3 — совсем не испытываю;
2 — очень редко;
1 — иногда;
0 — почти все время.
7. Я легко могу сесть и расслабиться.
0 — определено, это так;
1 — наверное, это так;
2 — лишь изредка это так;
3 — совсем не могу.
8. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно.
3 — практически все время;
2 — часто;
1 — иногда;
0 — совсем нет.
9. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь.
0 — совсем не испытываю;
1 — иногда;
2 — часто,
3 — очень часто.
10. Я не слежу за своей внешностью.
3 — определенно, это так;
2 — я не уделяю этому столько внимания, сколько нужно;
1 — может быть, я стал меньше уделять этому внимания;
0 — я слежу за собой так же, как и раньше.
11. Я ощущаю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться.
0 — определенно, это так;
1 — наверное, это так;
2 — лишь в малой степени это так;
3 — это совсем не так.
12. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения.
0 — точно так же, как и обычно;
1 — да, но не в той степени, как раньше;
2 — значительно меньше, чем обычно;
3 — совсем так не считаю.
13. У меня бывает внезапное чувство паники.
3 — очень часто;
2 — довольно часто;
1 — не так уж часто;
0 — совсем не бывает.
14. Я могу получать удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы.
0 — часто;
1 — иногда;
2 — редко;
3 — очень редко.
При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой из подшкал, при этом выделяются три области значений: 0—7 баллов — «норма» (отсутствие достоверно выраженной тревоги и депрессии), 8—10 баллов — «субклинически выраженная тревога/депрессия», 11 баллов и выше — «клинически выраженная тревога/депрессия».
ТЕСТ «ДЕРЕВО»
Испытуемого просят нарисовать любое дерево, только не елку, и предупреждают, что задание не предназначено для оценки его художественных способностей. Рисунок выполняется на белой бумаге формата А4 простым карандашом, предлагается ластик. Лист бумаги испытуемому протягивают в длину. Переворачивание интерпретируется как протестная оппозиционность или независимость суждений. Время работы не ограничивается. После окончания работы можно задать испытуемому вопросы о том, живое ли это дерево, есть ли у него мертвая часть и где, в чем нуждается это дерево.
Верх рисунка олицетворяет собой духовно-интеллектуальную зону, развитие, контакт с окружающим миром. Центр репрезентирует сознательную жизнь, чувства. Нижняя часть рисунка символизирует бессознательное, материальную сферу, сексуальность, инстинкты. Левая половина листа — интроспекция, отношение к самому себе. Правая — связь с другими, экстраверсия, надежды на будущее.
В качестве признаков депрессии можно рассматривать вермишелеобразные корни со слабым нажимом карандаша; взорванное, мертвое или упавшее дерево; вялость и ослабленность ветвей; малую величину дерево или его кроны; отсутствие наклона ствола вправо; отсутствие линии земли; изображение ствола и ветвей одной простой линией; бедность рисунка деталями; опавшие листья. Слабая, прерывистая линия указывает на астенические включения. Сильная, густая, отрывистая проштриховка может быть маркером тревоги.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.