Осложнения беременности и беременность с фактором риска

Осложнения беременности и беременность с фактором риска

Осложнения беременности, такие, например, как преждевременные схватки и кровотечения, могут нарушить процесс установления привязанности между матерью и ребенком.

Первичное знакомство и симптоматика

Г-жу В. госпитализируют, потому что ее беременность находится под угрозой из-за преждевременных схваток и кровотечения. Консилиум врачей просит меня принять участие в лечении г-жи В., потому что она, по выражению дежурного врача приемного отделения больницы скорой помощи, «заливается слезами».

Я навещаю г-жу В. в больничной палате. Она, словно окаменевшая, лежит на спине в постели и вовсе не заливается слезами, а с неподвижным лицом смотрит в потолок и, кажется, вовсе не замечает моего прихода. Я сажусь рядом с ее кроватью и сообщаю, что дежурный врач отделения проинформировал меня о ее состоянии и попросил о психотерапевтическом сопровождении. Г-жа В. долго молчит, не устанавливает со мной визуального контакта и как будто погружена в себя и в свой мир. Не ожидая ее согласия на психотерапевтическое лечение, я осведомился о ее состоянии и самочувствии. Снова долгое молчание. В конце концов г-жа В., сильно покраснев, тихим голосом начинает свой рассказ: у нее схватки, бывают также кровотечения, и неизвестно, сможет ли ребенок выжить сейчас, на 25-й неделе. Ее взгляд все время покоится на штативе для внутривенных вливаний; она рассматривает капельницу и, кажется, считает, что ее судьба больше зависит от этой капельницы, чем от нашего разговора. Я узнаю медицинские факты: это ее первая беременность, еще неделю назад все было «нормально». Ее описания странно лишены эмоций, только в контрпереносе я чувствую безумное напряжение. Теперь я сам уже очень напряжен и обеспокоен, разрываюсь между желанием расспросить и молчанием, между мыслью о необходимости выдержать эту ситуацию и представлениями о том, что нужно начать структурированный, скорее психиатрически ориентированный, опрос для сбора данных по анамнезу.

В конце концов, выспрашивая подробности, я узнаю, что беременность была для нее хотя и вполне желанной, но незапланированной. Ее муж всегда хотел детей, а она, напротив, все время сомневалась, потому что дети так много требуют от человека и потому что она сама совершенно не знает, способна ли она воспитывать детей. Кроме того, узнав, что беременна, она «была, в принципе, согласна», но по-настоящему счастливой от этого она себя не почувствовала. Она вообще не знает, беспокоиться ли ей теперь о «хорошем исходе беременности» или же радоваться, если эта беременность таким образом «наконец закончится», потому что она это состояние все-таки переживала как нагрузку и перенапряжение, как психическое, так и физическое. Уже два дня у нее к тому же еще и повышенное давление, которое почти не сбивается медикаментозно.

Я чувствую, как от пережитого внутреннего напряжения слегка отодвигаю свой стул от больничной койки и создаю бо?льшую дистанцию. Очевидно, мне очень трудно сохранять пространственную близость с пациенткой.

Встреча длится лишь 15 минут, и я договариваюсь с г-жой В. о новом визите на вторую половину дня. Я считаю эту ситуацию очень острой и явно опасной, поэтому решаюсь на достаточно короткие, но более частые контакты с г-жой В. После того как я спросил ее об этом, она соглашается, но я не уверен, хочет ли она вообще идти на разговорный контакт в какой-либо форме. Во время нашей беседы г-жа В. большую часть времени смотрит на потолок или на свою капельницу и, кажется, лишь один раз краем глаза на мгновенье взглядывает на меня. Но когда я прощаюсь, г-жа В. долго держит мою руку и теперь хочет совершенно точно знать, когда именно я приду во второй половине дня; пациентка подробно расспрашивает, как долго продлится наша беседа, чтобы распределить медицинские обследования таким образом, чтобы к этому времени быть в своей палате. Она сказала, что проинформирует об этом медсестер и врачей, чтобы они при проведении запланированных обследований по возможности учли время нашей беседы. Все это очень удивляет меня и ясно показывает, насколько интенсивно г-жа В. восприняла наш контакт и насколько важен для нее мой повторный визит, о котором я сейчас ее уведомляю, договариваясь о точном времени приема.

Анамнез

Г-жа В. была единственным ребенком. Отношения с родителями для нее, по ее словам, и сегодня очень важны, особенно нужен ей совет родителей при принятии решений. Мать о ней «всю жизнь хорошо заботилась», всегда была дома и всегда уделяла ей внимание. Отцу постоянно надо было что-то «мастерить и чинить», он очень активно работал в местных кружках и объединениях, а она, собственно говоря, организовывала свою жизнь только с мамой. Когда отца не было дома, они с матерью могли делать, что хотели. Но когда отец был дома, им приходилось приспосабливаться к его специфическим представлениям о порядке и чистоте. Г-жа В. еще во время профессионального обучения в возрасте 17 с половиной лет познакомилась со своим нынешним супругом, который старше ее на 5 с половиной лет. В 18 с половиной лет она против воли родителей вышла за него замуж; до сих пор она так толком и не знает, как тогда появилось решение о заключении брака. Ей было очень трудно выйти замуж без согласия родителей, потому что до сих пор их мнение для нее особенно важно. Г-жа В. сегодня живет лишь в нескольких километрах от родителей и видится с матерью почти ежедневно. По ее словам, родители тоже считают беременность преждевременной в данный момент (г-же В. сейчас 23 года). Они считают свою дочь еще слишком молодой и незрелой для того, чтобы стать матерью.

Лишь намного позже я узнаю из коротких эпизодов, что детство г-жи В. было отягощено тем, что ее мать иногда на много часов, в том числе и по ночам, покидала дом и убегала, когда пьяный отец возвращался домой и создавалась угроза скандала между родителями. Г-жа В. при этом всегда запиралась в своей комнате и надеялась, что мать вернется. На следующее утро все напряжение чаще всего «рассеивалось как дым». По словам пациентки, об этих странных «размолвках» между родителями, которые возникали примерно раз в месяц, никогда нельзя было говорить, это было «табу».

В наших беседах, которые всегда длились не более 20 минут, я узнал г-жу В. как эмоционально очень неуравновешенную, колеблющуюся между ригидным эмоциональным оцепенением с замкнутостью в себе и беспричинным плачем в три ручья, который производит впечатление полной противоположности такого эмоционального оцепенения. На тех стадиях, когда она заливается слезами, ей нужны от меня опора, поддержка и структурирование, а также эмоциональная подстраховка; в эти моменты она непременно ищет близости, требует больше разговоров, и мне с трудом удается сохранять структуру бесед и соблюдать договоренности о времени встреч.

Соображения относительно динамики привязанности

В общении с г-жой В. я словно принимаю контрастный душ – от напряженного беспокойства до (в периоды крайнего эмоционального возбуждения и слез) сильной потребности в близости и структурировании. Эти резкие аффективные перемены в наших отношениях, по всей вероятности, отражают особенности раннего эмоционального взаимодействия и привязанности между г-жой В. и ее матерью. С одной стороны, для матери до сегодняшнего дня была характерна чрезмерная заботливость и влияние на судьбу дочери, а с другой – уходы из дома по ночам, которые вселяли в дочь сильную неуверенность. Отношения с отцом г-жа В. наверняка ощущала, скорее, как дистанцированные вплоть до угрожающих, тем более, что в периоды его злоупотребления алкоголем она обвиняла его в прерывании ее отношений с матерью; мать отсутствовала именно в те моменты, когда г-жа В., запершись в своей комнате, испытывала самые сильные страхи. Поведение отца, которое она считала угрожающим, по всей вероятности, активировало поведенческое проявление привязанности к матери и желание близости с ней. Однако та была для г-жи В. недоступна, потому что убегала из дома, так что система привязанности из-за этого наверняка чрезмерно активировалась, но при переживании крайне сильного страха удовлетворить потребность в привязанности было невозможно.

Выйдя замуж за своего нынешнего мужа, отца ребенка, г-жа В. пытается сделать первый шаг в направлении автономии, который, правда, сопровождается многочисленными страхами. Г-жа В. прямо-таки инфантильно зависит от своего мужа, однако с высокой амбивалентностью вовлечена в отношения с родителями, особенно с матерью. Индивидуация – сепарация в смысле Маргарет Малер, или способность к исследованию собственных желаний и интересов в контексте надежной привязанности, еще далека от реализации, несмотря на заключение брака и принятие решения о ребенке. Тот факт, что г-жа В. ежедневно общается с матерью, свидетельствует о явно выраженной амбивалентности и еще очень сильной эмоциональной зависимости от нее. Паттерн привязанности и социального взаимодействия, с которым я столкнулся при терапии г-жи В., очень напоминает мне дезорганизованные формы поведения, особенно при ее внезапных аффективных колебаниях и прерывании отношений, когда я почти не могу «достучаться» до нее в моменты эмоциональной замкнутости. Почти невозможно себе представить, как на таком эмоциональном фоне она могла правильно настроиться на свою беременность. Ее чувства и действия, скорее, «определяются другими», ее супругом и ее родителями. Поэтому-то она и не знает, что ей предпочесть: то ли продолжение беременности, то ли ее прерывание из-за предстоящих осложнений. Кажется, что запутанные отношения с матерью и быстрые переходы от близости к дистанцированию и обратно во время беременности повторяются уже между ней и ребенком, которого она ждет.

Ход терапии

Между мною и г-жой В. создалась очень структурированная, стабильная ситуация терапевтического сопровождения. Сначала я посещал ее два раза в день, утром и во второй половине дня, каждый раз примерно по 20 минут. Через 8 дней контакт в наших отношениях стал настолько стабильным, что я стал разговаривать с ней раз в день примерно по 40 минут. Время каждой беседы было четко согласовано. Однако организация работы в клинике, включавшая контроль за родовой деятельностью и другие соматические обследования, часто не позволяла соблюдать это установленное время. Бывало так, что г-жи В. не оказывалось в палате, потому что она проходила какое-то обследование. Я каждый раз оставлял ей сообщение о времени нового визита или о том, что постараюсь дозвониться до нее по телефону, чтобы договориться о встрече. Любая форма структурирования терапевтического контакта и постоянства в отношениях была для нее очень важна. Правда, случалось, что приходилось пропускать наши сеансы из-за того, что неожиданно приходили муж или родители и буквально «осаждали» ее на больничной койке. Все предложения ее посетителям выйти из палаты, чтобы мы могли продолжить нашу терапевтическую беседу, оканчивались неудачей. Г-жа В. была беспомощным ребенком, полностью находившимся в руках своих родителей; и у нее, казалось, не осталось больше ни своей воли, ни своего собственного мнения. Мать в таких ситуациях сразу брала слово и заявляла, что ее дочери не нужны никакие беседы, потому что ее пришли навестить родные люди. Я чувствовал, что все мои психотерапевтические усилия встречают явное сопротивление родителей; казалось, они считали себя обязанными защищать свою дочь от меня. В то же время муж пациентки, напротив, казалось, испытывал облегчение от моих визитов и бесед с его женой. Он ясно высказался за продолжение психотерапевтического сопровождения его жены.

Все лечение продолжалось в общей сложности лишь 14 дней, потому что потом г-жа В. на 27-й неделе беременности все-таки произвела на свет недоношенного ребенка.

Все попытки медиков продлить беременность оказались безуспешными, потому что состояние здоровья г-жи В. резко ухудшилось. После родов ей также понадобилось еще несколько дней интенсивного лечения в отделении реанимации. Тем временем ее муж навещал в детском отделении интенсивной терапии новорожденного ребенка, состояние которого было довольно хорошим, если учесть обстоятельства его появления на свет. Я виделся с г-жой В. еще 3 раза в реанимации, и каждый раз мы имели короткую беседу, а после перевода в обычную палату она в присутствии своих родителей сообщила мне, что теперь ее ребенок родился и по этой причине ей больше не нужна никакая психотерапевтическая помощь.

Несмотря на ярко выраженный у пациентки паттерн ненадежной привязанности с элементами дезорганизованного поведения, мне удалось в период ее беременности на некоторое время установить терапевтический контакт, ставший возможным благодаря четко структурированности и стабильности отношений. Однако из-за социального окружения (особенно присутствия родителей) более длительное и, несомненно, необходимое психотерапевтическое лечение стало невозможным. Можно предположить, что моя психотерапевтическая работа вызвала у родителей г-жи В., особенно у ее матери, такой сильный страх, что они настояли на прекращении лечения.

Лечение этой пациентки, которая, по классическим критериям диагностики, проявляла элементы пограничного личностного расстройства, представляло значительные трудности с точки зрения техники и управления контрпереносом. Это объяснялось тем, что особенно резкие аффективные перемены в эмоциональном контакте требовали от терапевта значительного постоянства в отношениях и таили в себе риск «включения в ее образ действий», в том смысле, что терапевт мог бы преждевременно закончить лечение или интерпретировать отвергающую позицию пациентки при первом контакте как свою нежеланность. По всей видимости, пациентка испытывала неуверенность и недоверие, потому что ожидала от меня, что я тоже ее покину, как это делала ее мать, когда девочка испытывала сильный страх. И лишь последующие сигналы пациентки (договоренность о времени встречи) показали, как важно было наладить отношения однозначно структурирующей привязанности с постоянством и надежностью. Такой подход позволил хотя бы во время 14-дневного лечения установить в отношениях с пациенткой достаточно непрерывный и структурированный контакт.

Заключительные замечания и катамнез

Позже я узнал, что формирование привязанности и налаживание отношений между г-жой В. и ее ребенком, родившимся недоношенным, складывались очень трудно, а также что отец ребенка предложил себя в качестве главного значимого лица и установил хороший контакт в отношениях с ним. Однако на все повторные предложения психотерапевтической помощи г-жа В. отвечала отказом.