Приложение 2. Лечебная модель терапии сексуальных проблем

Приложение 2. Лечебная модель терапии сексуальных проблем

Значительная часть клинического материала, представленного в данной книге, была получена в процессе проведения секс-терапии со взрослыми парами. В этом приложении делается краткое обобщение использованного терапевтического подхода, чтобы создать у читателей некую систему координат. Оно также должно служить введением в модель секс-терапии, применяемой автором и его коллегами. Я не буду затрагивать ни конкретные техники, применяемые в лечении нарушений сексуального взаимодействия, ни практическое приложение вопросов, обсуждаемых в данной книге, в рамках других терапевтических подходов. Все это будет темой следующего тома.

Авторская модель секс-терапии Мастерса и Джонсон предписывает паре в течение двух недель интенсивной работы пребывать в стационаре, изолированно от их домашней обстановки[243]. После начальной медицинской, психологической и сексуальной диагностики им назначаются интерактивные сексуальные упражнения, которые они должны выполнять наедине. Они представляют собой последовательности, в значительной степени похожие на описанные ниже, и начинаются с того, что из взаимодействия пациентов устраняются гениталии и женская грудь, а также налагаются ограничения на вербальное общение. В течение двухнедельного периода физические составляющие сексуальных отношений постепенно возвращаются на свое место. Фактическое «рассечение» сексуального взаимодействия позволяет пациентам и котерапевтам разобраться с ошибками, старыми установками и защитными реакциями и спланировать действия по их преодолению. (Это делается на вербальной обзорной сессии, назначаемой после того, как пара завершит выполнение предписанных ей упражнений.) В работе всегда используется команда котерапевтов смешанного состава, поскольку Мастерс и Джонсон утверждают, что для лучшего понимания необходимо, чтобы «на стороне» каждого из супругов был человек его или ее пола.

Существенные особенности модификации, внесенной в эту методику автором, описаны Хелен Сингер Каплан в ее «Новой секс-терапии» (The New Sex Therapy)[244]. Мой метод основан на бихевиоральном интерактивном подходе, позаимствованном у Мастерса и Джонсон, но там, где это уместно, используются психоаналитические интерпретации. Поэтому терапевты, имеющие опыт работы в рамках психоаналитически ориентированной и супружеской терапии, могут применять свои навыки в лечении сексуальных расстройств. На практике существует множество подходов, отличающихся друг от друга применяемыми техниками, частотой терапевтических сессий и особенностями работы котерапевтов. Разные клиницисты имеют разные предпочтения. Чтобы составить представление о разнообразии технических подходов, читатель может обратиться к работам Каплан, Мастерса и Джонсон, или рассмотреть другие источники[245].

Применяемая нами процедура состоит в следующем. Если пара обращается за помощью в связи с сексуальным расстройством, или оно играет ведущую роль в симптоматологии нарушений супружеских отношений, осуществляется диагностика, в которую, как правило, входят общее медицинское, а также урологическое и гинекологическое обследования и интерактивная психологическая консультация с командой котерапевтов смешанного состава (возможен и вариант, когда участвует только один терапевт). После первичной встречи с пациентами назначаются отдельные сессии для каждого из них: муж встречается с терапевтом-мужчиной, а жена – с женщиной, с целью прояснения основных особенностей медицинской, сексуальной и супружеской истории – как правило, для этого требуется 2–3 часа, или 1–3 сессии. Затем терапевты обмениваются информацией, изучают опросник на сексуальную тему, заполненный индивидуально каждым из членов пары, и назначают следующее интервью, когда жена встречается с терапевтом-мужчиной, а муж – с терапевтом-женщиной. После еще одной котерапевтической консультации терапевты проводят интерпретативную сессию, на которой паре даются рекомендации. Обсуждаются выявленные медицинские и физические проблемы, а также их психологические причины. Если есть основания полагать, что трудности возникли не вследствие физиологических нарушений, терапевтические рекомендации могут быть разнообразны: обычная секс-терапия, супружеская терапия, не сосредоточенная на сексуальных отношениях, индивидуальная психотерапия или психоанализ обоих партнеров, групповое лечение (если, например, главной или основной проблемой является отсутствие у женщины оргазма), и даже никакого лечения на этот раз[246]. (Такая рекомендация должна быть дана в том случае, если пара находится на грани разрыва и основной эмоцией партнеров в отношении друг друга является гнев, или в других обстоятельствах, когда терапевты чувствуют, что в существующей ситуации ничего полезного сделать нельзя, например, при продолжающихся сексуальных связях на стороне[247].) В рекомендациях, разумеется, учитываются результаты диагностики. Например, расстройство, преимущественно возникающее в «фазе желания»[248], часто требует индивидуальной психотерапии или психоанализа, в то время как в случае других нарушений, таких, как ситуативные дисфункции, вероятнее всего назначение совместного лечения.

Автор придерживается классификации сексуальных расстройств, приводимой Каплан[249]. Она разделяет «проксимальную тревогу», вызываемую в сексуальной ситуации поверхностными или сиюминутными факторами, и более дистантную тревогу, скрытыми причинами которой могут быть гнев, депрессия, отсутствие интереса и т. д. Далее расстройства делятся на категории, представляющие стадии трехфазной модели сексуального реагирования, а именно: 1) желание; 2) возбуждение и 3) оргазм (см. таблицу А.1).

Таблица А.1 Классификация сексуальных расстройств (модиф. Каплан, 1979)

Если пациентам была рекомендована секс-терапия и пара решила последовать этому совету, то назначается первая серия домашних упражнений, направленных на то, чтобы перевести сексуальное взаимодействие супругов на безопасный, негенитальный уровень, и потом, когда они овладеют каждым шагом, добавить новые компоненты. Встречи, обычно происходящие дважды в неделю, используются для тщательных отчетов и обучения. Если пара не справляется с каким-то уровнем упражнений, его назначают повторно. Новые компоненты не добавляются, пока пациенты не овладеют одним уровнем. На неудачах тоже можно многому научиться, и пару убеждают не терять мужества. Этот подход соединяет в себе поощрение, поддержку и советы с интерпретациями, ориентированными как на глубинный опыт, так и на явления, относительно близкие актуальному опыту, такие, например, как «зрительская тревога», возникающая, когда партнер как будто наблюдает за собой со стороны[250]. На менее осознаваемом материале происходит глубинная интерпретативная работа. Производные взаимодействия пары, источник которых скрывается в детстве, в переживаниях, связанных с родителями и значимыми другими, переносятся на супруга. Этот аспект работы предполагает использование разговорных техник, свободных ассоциаций, толкования сновидений самим сновидцем и другим супругом, а также техник, связанных с переносом и контрпереносом. В этой книге представлены серии упражнений. Техники, специфичные для них и производные от них, станут предметом второго тома.

Для того, чтобы читатели могли составить представление об упражнениях, их примерная последовательность приводится в таблице А.2. Стандартизованы только начальные предписания. Направление дальнейшего лечения зависит от пары и особенностей ее проблемы. Многие терапевты предпочитают пропускать начальные упражнения, однако группа автора всегда начинает именно с них, поскольку мы полагаем, что они пробуждают ранние переживания безопасности и сотрудничества между ребенком и его родителями. Наша точка зрения разъясняется в главах 3 и 4.

Таблица А.2. Серии упражнений

Здесь упражнения начинают разниться в зависимости от конкретной дисфункции. Общий метод заключается в постепенном продвижении к половому акту. В разных ситуациях паре будут даны некоторые или все нижеприведенные задания.

Следующий шаг – общий для всех видов упражнений:

⁹ Masters and Johnson, op. cit., 1970, pp. 102 – 6.

¹⁰ J. Semans, «Premature ejaculation: A new approach», Southern Medical Journal 49 (1956): 353 – 8; Kaplan, op.cit., 1974. Каплан также подробно обсуждает эту технику, которую она считает превосходящей метод «сжатия». На практике мы нашли, что обе они полезны для разных пациентов.

Следующий шаг снова необязательный:

¹¹ Kaplan, op. cit., 1974.(nf,k)

Кроме того, терапевты поощряют пациентов после серии упражнений пробовать новые позиции, подробно обсуждая предпочтения друг друга. Оргазм разрешается во время удерживания или в процессе взаимной мастурбации – в зависимости от того, какого рода тревога препятствует его наступлению.

Заключительная стадия секс-терапии, как правило, напоминает завершение любого терапевтического процесса. Тревога по поводу ее прекращения может вызвать краткий рецидив, дающий возможность еще раз все обсудить и дать свежие интерпретации. Частота визитов обычно снижается, чтобы пара могла воплощать в жизнь приобретенный опыт, не слишком часто контактируя с терапевтами. Эта работа, как правило, продолжается три-пять месяцев, но этот срок может становиться как короче, так и длиннее.

Важно отметить, что приблизительно от одной трети до половины клиентских пар, с которыми нам приходилось работать, требовали того или иного продолжения лечения, причем требование могло исходить как от одного, так и от обоих партнеров. Причиной этому может стать то, что секс-терапия зашла в тупик, или, наоборот, ее успешный исход выявил новые области для работы, прежде скрытые сексуальным нарушением. Дальнейшая психотерапия может продолжаться всего несколько сессий, а может превратиться в курс психоанализа.

Исследования эффективности секс-терапии в последнее время приносят противоречивые результаты. Отчет Мастерса и Джонсон[251] по пятилетней работе, в течение которой 80 % случаев были завершены успешно, а рецидивы составили всего 5 %, по-прежнему производит впечатление, однако недавно он был подвергнут критике[252]. Левин (Levine), например, сообщает, что при тщательном анализе случаев, кажущихся успешными, выявляются существенно более низкие показатели эффективности, чем те, что были заявлены в работе Мастерса и Джонсон[253].

Результаты, полученные автором и его коллегами, подтверждают более поздние данные. Хотя к настоящему моменту строгое исследование результатов еще не проведено, наши показатели явно более умеренные. Секс-терапия представляет собой ценный инструмент, однако чуда с ее помощью не сотворишь, несмотря на то, что так может показаться. Мы работаем со сложными пациентами, у которых весьма непростые браки. Успех в одной области, например, сексуальная удовлетворенность, часто недостижим, пока не проделана работа в других сферах. Сама по себе секс-терапия работает, и для многих пар это именно то, что нужно. Но для многих это лишь участок длинного пути. Значительная часть этой книги посвящена попытке понять, почему это так. Чтобы читатель мог оценить, насколько сложны расстройства, упоминаемые в тексте, в таблице А.3 приводятся оценки прогнозов по некоторым из них, данные Каплан[254].

Таблица А.3 Оценки перспективы лечения сексуальных расстройств (по Хелен С. Каплан)

Данный текст является ознакомительным фрагментом.