Методы изучения психотерапевтического взаимодействия

Методы изучения психотерапевтического взаимодействия

Методы исследования психотерапевтического процесса в целом и – более узко – психотерапевтического взаимодействия можно классифицировать в соответствии со следующими категориями измерений: методы прямого – непрямого измерения; фокус анализа; перспектива анализа; изучаемый аспект процесса, тип шкалирования, теоретическая ориентация (Lambert, Hill, 1994). Прямые методы кодируют или оценивают поведение в ходе реальных сессий или их записей (транскрипты, аудио– или видеозаписи); это обычно делают эксперты или судьи. Непрямые методы – это опросники, заполняемые, как правило, сразу после сеанса непосредственными участниками терапевтического процесса и характеризующие их состояние в ходе сеанса.

Фокусов анализа может быть три: пациент, терапевт, диадное взаимодействие. Под перспективой анализа понимается точка зрения, позволяющая описывать психотерапевтический процесс – терапевта, пациента или же «независимого» эксперта. Раньше предполагалось, что эксперты могут судить о процессе терапии объективно, поскольку они не задействованы в нем лично. В настоящее время нет сомнений в том, что эксперты могут быть не менее пристрастны, чем непосредственные участники взаимодействия, однако их пристрастия не обусловлены включенностью в процесс.

Р. Эллиот (Elliott, 1991) предлагает различать четыре аспекта процесса взаимодействия: содержание (что именно говорится); действия (какого рода действие осуществляется – вопрос, просьба и т. д., т. е. характер речевого акта); стиль/состояние (как именно говорится, например, эмпатически, осуждающе и т. д.); качество (насколько хорошо нечто говорится или делается).

При шкалировании используются чаще всего шкалы типа ликертовских: пяти-, семи– или девятибалльные. Другой способ описания – категориальная кодировка, когда все данные квалифицируются в соответствии с некоей системой категорий. Наконец, время от времени применяется Q-сортировка, при которой эксперты оценивают психотерапевтический процесс в категориях, распределенных по оценочной шкале. Теоретическая ориентация, в рамках которой создавался метод исследования, может существенно ограничивать возможности его применения для каких-либо других видов психотерапии. Здесь важно учитывать методологический принцип конгруэнтности «проблема – лечение – результат»: вразумительность исследования психотерапии определяется изоморфизмом или конгруэнтностью наших понятий относительно клинической проблемы, процесса терапевтического изменения и клинического результата (Strupp et al., 1988, p. 7).

Наиболее полные описания имеющихся на сегодня методов исследования психотерапевтического процесса представлены в сборниках под редакцией Л. Гринберга и У. Пинсофа (The psychotherapeutic process…, 1986), а также в работах Д. Кислера (Kiesler, 1973) и Р. Рассела (Russell, 1987). В нашей статье мы коснемся лишь одного из них, направленного на анализ взаимодействий между психотерапевтом и пациентом. Это разработанный Л. Бенджамин метод САСП – структурный анализ социального поведения (по-английски SASB – Structural Analysis of Social Behavior), который широко используется для изучения интеракций между пациентом и психотерапевтом в индивидуальной и семейной психотерапии (Benjamin, 1974).

САСП основывается на так называемой циркулярной модели социального поведения, предложенной Т. Лири и получившей дальнейшее развитие в трудах Д. Кислера (Kiesler, 1983). Согласно этой модели, все межличностное поведение можно описать в рамках одной плоскости, на которой задаются две оси: ось аффилиации (любовь – ненависть) и взаимозависимости (независимость – контроль). Модель Л. Бенджамин предлагает различать три плоскости вместо одной в соответствии с фокусом внимания интеракции: любая интеракция либо может быть направлена на партнера (транзитивный фокус), либо является ответной реакцией на предшествующую интеракцию партнера (интранзитивный фокус), либо может выражать состояние собственного Я субъекта (интроективный фокус).

Межличностная теория, на которой базируется САСП, восходит к Г. Салливану (Sullivan, 1953). Согласно его точке зрения, личностная концепция Я вытекает из тех оценок, которые индивидуум получает в течение своей жизни со стороны значимых для него людей. Тем самым личность понимается как результирующая субъективно интернализированных прошлых отношений, которая постоянно формируется. На этой базе Бенджамин разработала единую динамическую модель межличностного взаимодействия и интрапсихических функций, включающую в себя сензитивную и в то же время удобную технологию соответствующих измерений. Для прогнозирования индивидуального поведения она стремится в первую очередь понять мироощущение субъекта.

Структурный анализ социального поведения (САСП) выходит за грань плоскостных циркулярных моделей, различая в каждом коммуникативном акте с помощью разных фокусировок (с точки зрения действующего лица) три плоскости межличностного взаимодействия: транзитивную (активную), нетранзитивную (реактивную) и интроективную. Благодаря различению трех плоскостей межличностного взаимодействия, в особенности активного (транзитивного) и реактивного (интранзитивного) фокусов, т. е. в зависимости от направленности коммуникативных действий, метод САСП решает хроническую проблему простых циркулярных моделей. В них, например, стремление доминировать над другими людьми противоположно желанию подчиняться, при этом оба качества – активность и реактивность – оказываются на одном и том же полюсе контрольного измерения. Лишь различение коммуникативной направленности (фокуса), вводимое в САСП, позволяет избежать смешения активного и реактивного измерений человеческого общения, благодаря чему теперь можно сформулировать дифференцированные транзактные концепции комплиментарности, антитезы и т. д.

САСП – это не простой «тест», а система, с помощью которой можно моделировать и анализировать межличностные трансакции, непосредственно увязывая их с Я-концепцией рассматриваемого человека, поэтому она особенно подходит для описания и понимания текущих терапевтических процессов. С точки зрения теории общения принято различать аспекты содержания и отношения в отдельном коммуникативном акте. САСП в принципе подходит для анализа обоих аспектов, однако в основном его применяют при изучении аспекта построения отношения, отвечая на вопрос: «Кто, как и к кому относится и как тот, в свою очередь, на это реагирует?»

Ориентация на процесс построения отношений означает, что методика должна выявлять и кодировать межличностные интеракции между участниками. Кодирование таких интеракций по САСП производится феноменологически по наблюдаемым проявлениям, не допуская спекулятивных теоретических заключений о неосознаваемой «сути происходящего», которая якобы раскрывается в определенной сцене. Благодаря этому при правильном понимании и применении метод САСП оказывается нейтральным по отношению к отдельным психотерапевтическим школам и именно поэтому предлагает им универсальный язык общения. Психоаналитики и поведенческие терапевты могут таким образом обмениваться мнениями с научной точностью без необходимости делать скидку на неприемлемые теоретические предпосылки позиций оппонента. Это означает, что применение САСП позволяет осуществить методологический принцип конгруэнтности «проблемы – лечения – результата», обеспечивающий релевантность, валидность и сопоставимость получаемых данных.

Особенно продуктивным оказывается этот метод при изучении различных составляющих психотерапевтического процесса. Так, в исследовании У. Генри, Т. Шлахта и Х. Страппа (Henry et al., 1986) было показано, что один и тот же психотерапевт, выстраивая различные межличностные отношения с тем или иным пациентом, может достичь успеха или потерпеть неудачу в терапии в целом; факт, что межличностный процесс коррелирует с успешностью терапии, подтвердился для различных психотерапевтических направлений. В успешных случаях психотерапевт проявляет по отношению к пациенту больше аффилиативного контроля и аффилиативной автономии и существенно меньше враждебного контроля; пациент же демонстрирует в большей степени дружескую дифференциацию и в меньшей – враждебную сепарацию по отношению к психотерапевту. Далее, для успешных случаев характерна большая позитивная комплиментарность взаимодействий психотерапевта и пациента, когда оба участника коммуникации действуют в дружеской манере, и значительно меньшая негативная комплиментарность (один дружелюбен, другой враждебен), чем для неуспешных случаев.

САСП, благодаря плоскости интроекта, т. е. структуры, содержащей комплекс представлений о себе и средства саморегуляции, дает возможность также анализировать внутриличностную динамику пациента в связи с текущим интерперсональным процессом. С теоретической точки зрения именно изменение интроекта по направлению к большей адаптированности позволяет пациенту прийти к разрешению «проблемы» и детерминирует успех психотерапии. Можно ожидать, что интернализация позитивного межличностного процесса обеспечит позитивное же изменение интроекта пациента, и наоборот; эта гипотеза также была подтверждена в другом исследовании (Henry et al., 1990).

Более обобщенное представление о возможностях изучения психотерапевтического процесса, предоставляемых методом САСП, сформулировано в работе У. Генри: САСП позволяет операционализировать психодинамические конструкты и понятия таким образом, что они становятся доступными для исследования в рамках принципа конгруэнтности «проблема – лечение – результат» (Henry, 1996). Это открывает путь к сопоставлению различных видов психотерапии, построению интегративной модели психотерапии и в конечном итоге к пониманию механизмов изменений пациентов, возрастанию эффективности и успешности психотерапевтического воздействия в целом.

Мы надеемся, наш краткий обзор исследований в психотерапии позволит читателю прийти к заключению, что психотерапевтическая деятельность в целом становится предметом изучения фундаментальной науки – психологии, клинической психологии, психолингвистики. В то же время в среде психотерапевтов-клиницистов исследовательская работа часто воспринимается как нечто чуждое самому искусству психотерапии, гармонию которого невозможно «поверить алгеброй». Подобное отношение к научному исследованию достойно сожаления. Остается надеяться, что большая информированность о проводимых исследованиях поможет изменить сложившийся стереотип.