Терапевтический контракт

Терапевтический контракт

Терапевтический контракт – это рабочее соглашение между клиентом и специалистом о целях терапии и средствах их достижения. Как уже говорилось в этой главе, контракт обычно обговаривается клиентом и социальным работником или психологом и является частью процесса терапии. Все вовлеченные в терапевтический процесс стороны должны четко понимать как поставленные ими цели, так и средства их достижения, поэтому контракт должен формулироваться ясным и понятным языком (Croxton, 1988; Seabury, 1976).

Чаще всего контракт заключается устно, и надо удостовериться, что клиент понимает его условия. Однако в некоторых ситуациях предпочтителен или даже требуется письменный документ. Во многих странах родитель, на попечении которого находятся дети, в случае насилия над ними должен подписать письменное заявление о своих обязательствах на определенный период времени, если хочет сохранить или снова получить право попечения. Правонарушители иногда должны подписать обязательство больше не совершать противоправных поступков, если хотят, чтобы их освободили условно или взяли на поруки. Условия контракта могут включать регулярное посещение клиентами сеансов терапии, а когда речь идет о наркотиках, то от них может требоваться регулярное тестирование. Хотя последствия нарушения контракта очевидны, их надо четко объяснить клиенту: «Если вы нарушите соглашение, то сядете в тюрьму», или «Мне придется сообщить об этом в полицию».

Предварительный контракт

Многие клиенты во время первичной консультации еще не уверены, хотят ли они продолжать терапию и устраивает ли их данный специалист. Они могут не знать еще этого и к концу первой встречи. Добровольные клиенты, возможно, будут сомневаться, что им предложено правильное лечение или что они хотят работать именно с данным специалистом. Бывает, что клиенты не могут согласовать с консультантом цели терапии. Недобровольные клиенты вообще могут не испытывать желания проходить терапию. Иногда они не хотят тех перемен, которые от них ожидает специалист, или не одобряют предложенные методы их достижения. Более того, возможно, они не доверяют вам как специалисту. В подобных обстоятельствах целесообразность предварительного контракта становится очевидна.

Предварительная договоренность между вами и клиентом предполагает его согласие на посещение ограниченного числа сеансов, обычно от трех до пяти. По истечении этого периода вы вместе решите, хочет ли каждый из вас продолжать работу. Ставятся ограниченные цели и обсуждаются средства их достижения. Смысл этого предварительного контракта в том, что он дает клиенту возможность оценить вас как профессионала и проверить эффективность согласованных с вами методов вмешательства. А у вас появляется шанс завоевать доверие клиента и прикинуть вероятность достижения положительных результатов. Когда срок предварительного контракта заканчивается, нужно принять решение о его продолжении.

Сложный момент возникает с недобровольными клиентами, которые обязаны прийти к вам по условиям их соглашения с другим ведомством или учреждением. К таким клиентам относятся, например, родители, совершившие насилие над ребенком, или условно и досрочно освобожденный правонарушитель. Сопротивляющиеся клиенты часто физически могут присутствовать на сеансах, но реально в них не участвуют. Они могут отказываться говорить, отвечают односложно или говорят о том, что не относится к делу. Если на них надавить, они «не понимают, о чем вы говорите». Цель игры – нарушить контракт. Недобровольному клиенту нужно с самого начала объяснить, что такая игра сама по себе является нарушением контракта.

Что вы должны делать в этих обстоятельствах? Мы считаем, что такому поведению клиента на терапевтических сеансах надо противодействовать, начиная уже с самой первой встречи. Если недобровольный клиент отказывается от участия в процессе, предусмотренном контрактом или предварительным контрактом, и вы видите, что он не доверяет вам, то нужно проинформировать об этом направившее его ведомство. Кроме того, о предпринимаемых вами шагах нужно сообщить и самому клиенту.

Составление терапевтического контракта

Первичный консультативный прием следует определенной логике. Он начинается с того, что клиент или семья рассказывает специалисту о причинах своего обращения за помощью и отвечает на ваши вопросы. Даже если вам нужна конкретная информация, лучше задавать открытые вопросы. Постепенно для вас становится понятна суть проблемы, которая привела к вам клиента. При этом выясняется и то, каких перемен хотел бы добиться клиент. Слушая все это, психотерапевт соотносит сказанное (а) с мнением тех, кто направил клиента, или других членов сообщества, которых беспокоит ситуация данного клиента или семьи; (б) с собственными наблюдениями за клиентом или за взаимодействием членов семьи; (в) со своими профессиональными установками; (г) с потенциально возможными методами помощи данному клиенту, с учетом особенностей его проблемы. Учитывая все это, профессионал начинает формулировать соответствующие цели и намечать определенные приоритеты. Он обсуждает с клиентом имеющиеся варианты, возможные цели, объясняет методы работы. Постановка целей обычно происходит в конце первого приема, но иногда клиент и психотерапевт настолько расходятся в понимании проблемы или ситуация оказывается настолько сложной, что процесс составления контракта может занять два или более сеанса.

Итак, уходя с первой консультации, клиент должен абсолютно ясно представлять себе согласованные со специалистом цели терапии. Он должен знать, какие из них будут достигнуты на первом ее этапе, а какие – позднее. Ему нужно также понимать механизм намеченных изменений, то есть те методы и техники, которые вы будете применять для их достижения. Кроме того, он должен хорошо знать свои и ваши обязательства. Вам нужно договориться о стоимости консультаций (во многих учреждениях социальной помощи она зависит от платежеспособности клиента) и о времени проведения следующей встречи. В дальнейшем для ваших встреч нужно будет выделить в вашем недельном расписании постоянный день и час.