Глава 9. Интеграция и роль печали

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Глава 9. Интеграция и роль печали

Завершение терапии начинается с первой интерпретации

В терапии – как в жизни. Сначала возникает привязанность, основанная на любви и зависимости. Затем приходит понимание того, что удовольствие и боль являются неотъемлемыми компонентами этих отношений. Если в жизни мы в конце концов теряем родителей, то в терапии – терапевта. По иронии судьбы люди обращаются к психотерапевту из-за потери любви, воображаемой или реальной, но и сам процесс лечения несет в себе потерю. Справиться с болью прошлого возможно, если справиться с болью в настоящем. Это и есть перенос.

Рост и развитие личности человека всегда сопровождаются множеством конфликтов, порождающих переживания грусти. Рождение желанного ребенка означает прекращение особого состояния беременности. Женщина, которая находится в гармонии с собой, обычно ощущает грусть от разрыва симбиотической связи, когда подходит к концу состояние единения в паре. Неспособность признать, перенести эту потерю и найти ей место вносит свой вклад в послеродовую депрессию. Например, конфликты, связанные с ранними состояниями зависимости, при амбивалентности матери будут затруднять получение удовольствия от состояния беременности и могут привести женщину к послеродовой депрессии. Бессознательное стремление к любовным отношениям со своей матерью, воспроизводимое в чувстве любви по отношению к неродившемуся ребенку, требует своего удовлетворения. Нельзя перейти на следующую стадию развития без должного переживания печали по отношению к прошедшей стадии.

Каждый шаг в развитии вызывает некоторую грусть, которую необходимо признать, пережить и найти ей место в душе. Начинающий ходить малыш часто испытывает потребность вернуться к матери для «эмоциональной подпитки». Покидая детский сад, заканчивая школу, вступая в брак и создавая семью, все мы проходим через потери любимых людей и любимых мест. Люди часто плачут на свадьбах и тогда, когда они очень счастливы.

Все лучшее, что предлагает терапия, взято из повседневной жизни. Постоянный фон трансферентно ориентированной терапии составляют различные компоненты нормального процесса горевания. Многие неадекватные защиты направлены на избегание переживания горя и печали и часто приводят к замещению этого чувства депрессией. Депрессия является защитой от печали.

По выражению Э. Бибринга, простое отреагирование – это одноактная терапия. Редко бывает так, что один всплеск печали может расчистить все хитросплетения давнишних характерологических установок и чувств. Тема печали и горя может быть встроена в отношения со многими людьми, складывающиеся в разные периоды жизни пациента. На интеграцию последствий этого ряда грустных переживаний в процессе терапии потребуется много времени. Результат интеграции часто неизвестен ни терапевту, ни пациенту. Рассмотрим замечания одного пациента после нескольких лет психотерапии:

«Когда я впервые несколько лет тому назад пришел к вам на прием, у меня не высыхали слезы, я много плакал и совершенно не понимал, почему я плачу. Наверное, это было как-то связано с потерей моей жены, Марии, но была еще какая-то более глубокая грусть. Мне понадобились годы, чтобы понять, что это было связано с вами… вы… блестящий, образованный и понимающий мужчина, который слушал меня. Вы были столь непохожи на моего отца, что я не мог вынести свои чувства. Я перестал об этом думать много лет назад, стал жестким и избегал всякой зависимости. Я не хотел признать, что все еще люблю его, все еще хочу, чтобы он или вы были тем отцом, которого я хотел… затем я испытал всю гамму связанных с вами сыновних чувств … и снова вернулись связанные с ним грусть и горечь… Теперь, имея этот опыт общения с вами, я понимаю, что могу достичь многого, чего хотел… но грусть по отношению к нему по-прежнему остается … в жизни не бывает такого периода, когда эти чувства не находятся в конфликте».

Этот краткий монолог сообщает нам о том, что понимание концентрировалось на различных элементах привязанности, но постоянным стержнем были печаль и грусть. Так возникает интеграция, которая становится частью души, а не какой-то заплаткой на месте истерзанного муками звена личности.

Защиты от печали

В процессе работы с невротическими пациентами, например, такими, как мужчина, о котором только что шла речь, главные темы печали и горевания возникают далеко не сразу. Симптомы и проблемы, которые приводят пациента к терапевту, могут быть, на первый взгляд, далекими от печали и защит против этого аффекта. Боязнь лифтов и толпы, невозможность выбрать между карьерой бизнесмена и юриста – все это может показаться весьма далеким от печали. Однако у пациентов, страдающих более серьезными расстройствами, первичные клинические проблемы сразу же ставят процесс переживания печали в центр терапии или же быстро возвещают о его наличии через сны и фантазии.

Молодой человек бросил занятия в колледже на первом году обучения. Он стал замкнутым и безразличным. Все прежде увлекавшие его интеллектуальные и спортивные занятия перестали его интересовать. Родители направили его к терапевту, и он стал посещать меня три раза в неделю. Множество сеансов проходило в молчании. Он курил, задавал саркастические вопросы, с вызовом выслушивал мои ответы и соблюдал таинственную, осуждающую и отстраненную позицию. Вместе с тем он продолжал регулярно приходить.

Постепенно из деталей и фрагментов у меня возникло впечатление, что он воспринимает меня, как своих родителей: ему казалось, что меня не затрагивают его чувства, поскольку я поглощен своими нарциссическими потребностями и нахожусь во власти низменных буржуазных интересов. Успешная терапия стала бы еще одним бриллиантом в моей психотерапевтической короне, так же как его блестящие успехи в учебе должны были потешить родительские чувства его матери и отца. Я постарался передать ему мои мысли по этому поводу, делая время от времени небольшие комментарии. Он продолжал пребывать в таинственном и скептическом состоянии, но тем не менее приходил регулярно.

Его сарказм и тревожная напряженность стали усиливаться после выходных дней и праздников. Наконец, я сделал довольно мягкую интерпретацию его страха, объяснив его тем, что я будто бы о нем забываю, как только мы расстаемся. Я добавил также, что, бессознательно сравнивая меня со своим отцом, он боялся, что я не приду на следующий сеанс (его отец был дипломатом, часто отсутствовал дома и нередко в последний момент сообщал о невозможности вернуться домой из командировки). Во время сеанса, последовавшего за этой интерпретацией, он рассказал сон, состоящий из двух частей. Он находится в отделении таможни нью-йоркского аэропорта. Там же он видит своего отца, но он не может сказать точно, здоровается он или прощается, уезжает или возвращается. Он чувствует тревогу, а затем оказывается в больничной палате. Он лежит на больничной койке и с ужасом наблюдает, что его тело становится все меньше и меньше, а сам он – все младше и младше. Наконец, он превращается в младенца и видит, что исчезает в огромном белом пространстве больничной стены. Вокруг нет никого, кто мог бы ему помочь.

В этом горестном излиянии обнаружились все темы, связанные с его поиском признания и в то же самое время страхом быть отвергнутым. Сон позволил нам выразить эти страхи в визуальной и метафорической форме в виде не только моих, а его собственных идей. Позже он рассказал, что этот сон был вариантом его повторяющегося детского сна. Эти темы присутствовали в процессе всего лечения, продолжавшегося почти восемь лет. Они углублялись, поскольку были связаны с неуклонно возрастающими трансферентными чувствами, актуальными жизненными проблемами и воспоминаниями прошлого.

Постоянным фоном терапии была его жажда близости и одновременный страх быть покинутым. Какой бы другой конфликт или другая защита ни составляли предмет нашего обсуждения, эта внутренняя тревога присутствовала все время. Хотя процесс завершения терапии начался с первой интерпретации, процесс излечения, без сомнения, пошел уже с того момента, когда пациент набрал номер моего телефона.

Безразличие и ощущение опустошенности, которые испытывал этот пациент, возникли вследствие его депрессивной защиты от переживания горя и печали. Он растворялся в небытии без психологического присутствия в его личности любимых людей.

Если в процессе переживания печали человек позволяет выйти на первый план своей тоске и любви к потерянным объектам, то они становятся частью его личности. Процесс переживания печали является основным источником идентификации, или, как заключил Фрейд в своей работе «Печаль и меланхолия», «на Я падает тень объекта» (Freud, 1917, р. 249). Когда этот молодой человек смог осознать, что он хотел получить от меня, в нем вновь всколыхнулось все то, что он хотел получить от своих отца и матери (а также от остальных значимых для него людей). Так, например, признание своего восхищения отцовской политической деятельностью и его пониманием истории позволило пациенту по достоинству оценить свои собственные интеллектуальные качества. Депрессию часто можно уподобить соломе, скрывающей в себе пшеничные зерна.

Защита от идентификации с любимым образом является частью ослабляющей человека депрессии. Из страха превратиться в шизоидного отца или в дезорганизованную нарциссическую мать пациент тормозит свое личностное развитие до полной стагнации. Лучше быть ничем, чем тем или иным воплощением столь ужасных качеств. Сфокусированное внимание терапевта пробудило в пациенте глубоко захороненное желание иметь хороших мать и отца.

Именно постоянное переживание печали в процессе терапии придает особую важность наличию у пациента базового доверия и по отношению к себе, и по отношению к терапевту. У невротических пациентов базовое доверие существует изначально. С пациентами, страдающими более серьезными расстройствами, требуется постоянно поддерживать необходимый уровень базового доверия.

Пациентка с умеренно выраженными паранойяльными чертами после смерти матери стала замкнутой и подозрительной. Это были именно те материнские качества, которые пугали ее больше всего. Пациентка не отдавала себе отчета в этом сходстве, но в то же время она не проявляла заметных признаков печали и горя. Когда я указал ей, как люди обычно реагируют на «юбилейные» даты, ее отстраненность, замкнутость и подозрительность весьма усилились. Вместо непосредственной реакции на потерю в форме переживания печали и горя, беспомощности и стремления к воссоединению с ушедшим любимым человеком она сохраняла связь с матерью через идентификацию с ней. Для нее это было безопасно; ей не требовалось признавать свою преданность. Со временем я постепенно смог показать ей, насколько сильно она любила мать. По многим причинам ее любовь всегда оставалась подавленной.

Первые стадии процесса переживания печали вызывают панику. Человек испытывает ужас и реальность огромной потери, беспомощность перед лицом того, что уже нельзя изменить. У ранимых людей горе порождает чувство ужасающего одиночества. Они боятся испытать безразличие к покидаемому (в своих фантазиях) человеку или даже к его смерти, поскольку хотят быть к нему как можно ближе. Под грузом такого напряжения невротичные пациенты становятся более невротичными, а психотики становятся более психотическими. «Лучше черт, которого мы знаем, чем тот, который нам неизвестен».

Печаль сближает человека с потерянным объектом, и эта близость порождает ощущение идентичности. Когда пациентка чувствовала свою близость с матерью, она боялась, что у нее есть все те ужасные материнские черты, от которых она всю жизнь старалась себя оградить. В такие моменты она чувствовала, что я пытаюсь свести ее с ума, как это делала ее мать. Все мои попытки указать на ее любовь и на схожесть с матерью вызывали у нее чувство ужаса. Необходима была постоянная проверка реальности, чтобы помочь ей различить, кто есть она, а кто – ее мать. Похожий не означает тождественный. В течение этого периода и на протяжении еще многих лет между нами возникло базовое доверие, поддерживающее ее попытки совладать со своими чувствами, которое привело ее к новому взгляду на старые конфликты. Как только она хотя бы отчасти признала свою любовь к матери, освобожденную от отягчающего страха превратиться в нее, психотическая симптоматика исчезла.

Печаль не тот процесс, который можно изжить во время терапии раз и навсегда. Болезненная и трудная работа горя продолжается и далее в ранимом и чувствительном Эго. Эти переживания не всегда переполняют пациента столь сильно, как раньше, они могут появляться в определенные памятные дни (так называемая «юбилейная» реакция) или в связи с волнующими событиями. В таких случаях человек может проявлять необъяснимую раздражительность, рассеянность или аффективные реакции, защищающие его от скрытой в глубине грусти. Когда памятная дата становится объектом внимания скорбящего человека, такие реакции часто растворяются в остаточных переживаниях горя и печали. В современном обществе, переставшем уделять внимание религиозным ритуалам, лихорадочная, заполненная делами повседневная жизнь маскирует тиканье наших бессознательных часов. Поминальные церковные службы или зажигание свечей по усопшим можно считать неотъемлемыми формами профилактической медицины. Религиозный ритуал создает необходимую структуру для выражения горя.

Потери в процессе ежедневной психотерапии

Ранее я подчеркивал длительность процесса переживания горя, однако это переживание остается постоянным фоном для повседневного терапевтического процесса. Каждый раз, когда какая-то фантазия или характерный поступок человека подвергается исследованию и реалистическому анализу, это ведет к отказу от удобного и привычного способа поведения и отношения к окружающему миру. Молодой адвокат в конце каждого сеанса тепло улыбался в дверях и говорил: «Берегите себя». Когда стало понятно, что за этими словами скрываются его менее благородные чувства по отношению ко мне, а также глубинное желание, чтобы я действительно позаботился о нем, тогда использование такой формы прощания стало невозможным. Она оказалась слишком связана с сепарационной тревогой, вызывавшей у него злость в конце сеанса, а также с более давней злостью по отношению к пренебрегавшим им родителям. Отчасти его роль защитника в суде была защитой от страхов (и желания) быть таким, как его родители. Отказ от роли идеального защитника повлек за собой потерю множества ложных фантазий, а также вызвал страх потерять все свои добродетели. Есть много грусти и печали в расставании с чертами характера, которые человек всю свою жизнь относил к добродетелям; они были его старыми друзьями.

Однажды я спросил наивную молодую девушку, у которой существовала бредовая идея, что ее преследуют триста учащихся из ее школы: «Как вы думаете, почему это так?» Она моментально ответила: «Когда человек так одинок, как я, то совсем не так плохо иметь вокруг себя столько людей!» Когда у девушки возникла компенсация и образы этих людей исчезли, у нее развилась очень глубокая депрессия. Так часто бывает, что после острых психотических реакций, когда симптомы пропадают, пациенты оказываются в депрессии. У них возникает депрессия в связи с потерей тех чувств, которые прежде сводили их с ума (Roth, 1970). Действительно, процесс компенсации психоза вкратце можно определить как появление способности переносить аффекты грусти и печали. Из этой формулировки вытекает техническое определение данной стадии лечения психозов: начало и завершение процесса переживания печали. Именно здесь процесс лечения психотических и психопатологических пациентов часто терпит крушение. У таких пациентов процесс переживания горя и печали обычно растягивается на долгие годы и для многих из них остается незаконченным. Мы вернемся к этой важной теме в главе, посвященной стадиям лечения.

Некоторые теоретические аспекты интеграции

Теперь мы подходим к другому бесконечному ряду психологических парадоксов. В результате переживания ужасной боли и печали человек обнаруживает высочайшее удовольствие – импульсы любви. Эрос является другой стороной интегративной сущности процесса переживания печали и горя.

Рассматривая процесс интеграции личности в процессе терапии, Семрад (Semrad, 1966) придавал большое значение фактору «любви» и «эроса». Он считал, что именно этот фактор прежде всего отвечает за происходящие с пациентом изменения и, возможно, лежит в основе кардинальных сдвигов в его личности. В сущности, если вспомнить, такой же была и точка зрения Фрейда. Без трансферентной любви у пациента не хватило бы мотивации выдержать все превратности аналитического исследования. На этот элемент мотивации к изменениям мы обращали повышенное внимание в большинстве предшествующих глав. Семрад рассматривает ненависть во всех ее формах в качестве главной дезинтегрирующей и разрушающей Эго силы.

Любовь нейтрализует агрессию и сводит на нет ее дезинтегрирующее и регрессивное воздействие. В терапии она становится интегрированной и проработанной через трансферентную любовь к терапевту. В ходе клинических интервью, проводимых в учебных целях, Семрад мог пробуждать потерянную любовь – обретенную, фрустрированную или воображаемую, какой бы слабой она ни была, в любом, казалось бы, «перегоревшем» пациенте. Такой внезапный расцвет сложных и ярких эмоций, хорошо интегрированных и связанных с рассказываемой историей, всегда затрагивал чувства студентов-наблюдателей. На их глазах пациент всякий раз становился понимающим и восприимчивым человеком. Мобилизованная энергия угасшей любви производила эффект интегративного исцеления.

Не замечая таких сдвигов у пациентов, находящихся в состоянии сильной регрессии, можно согласиться, что даже если импульсы любви и существовали, то они были слабыми, неопределенными и искаженными. Любовные отношения таких пациентов часто низводятся до уровней, которые можно описать как оральные, анакликтические, примитивные, замещающие материнскую грудь и другие редуктивные упрощения. Семрад всегда придерживался другого взгляда: «Любовь есть любовь, какой бы ее срез мы ни взяли. Чуть-чуть любви – это так же, как быть чуть-чуть беременной» (1980, р. 33).

Нунберг, следуя более ранней психоаналитической модели, также концентрировал свое внимание на эросе, описывая «синтетическую функцию Эго». Эрос делает Эго посредником между Ид, Супер-Эго и внешней реальностью. Нунберг (Nunberg, 1931) утверждает: «Поскольку Эго порождено Ид, то, вероятно, именно из этого источника (эроса) оно получает свою связующую и продуктивную энергию» (р. 122).

Молчаливая интеграция

Интегрирующие факторы часто «молчаливы», ибо представляют собой процессы, которые легче объяснить, чем понять. Когда утрачивается способность к интеграции, то становится очевидной ее важность в повседневной жизни. Например, у пациентов с органическими повреждениями мозга потеря памяти о недавних событиях и нарушение абстрактного мышления приводят к спутанности сознания, к ужасной тревоге, а также обеднению интеллектуальной и эмоциональной сфер. Точно так же обсессивные пациенты с массивными защитами интеллектуализации и изоляции отделяют мысли от аффектов, что препятствует процессу интеграции опыта. Такие пациенты ощущают тревожную сумятицу в отношении своих мотивов и амбивалентных чувств и часто жалуются на опустошающую скуку (Asch, 1982). Для нормального функционирования необходим синтез.

Ниже в хронологическом порядке приведены высказывания Фрейда во вопросу интеграции:

1895: «Я описывал свое лечение как психотерапевтические операции, и я привнес сюда аналогию вскрытия гнойника, очищения зараженной области и т. п. Такая аналогия находит свое подтверждение не только в устранении патологии, но и в определении оптимальных условий, необходимых для направления процесса к выздоровлению и исцелению пациента» (Breuer and Freud 1893–1895, р. 305).

1912: «Следует постоянно иметь в виду, что многие заболевают именно от попытки сублимировать свои влечения сверх того уровня, который недоступен их психической организации. Кроме того, у людей, обладающих способностью к сублимации, этот процесс обычно происходит сам собой, как только все препятствия, стоящие у них на пути, будут преодолены с помощью анализа» (1912b, р. 119).

1919: «При анализе [психики невротичного пациента] и преодолении сопротивлений начинается процесс обоюдного роста; великое единое целое, которое мы называем Я, собирает в себя все импульсы, которые прежде были расщеплены, и держится от них в стороне… Таким образом, психосинтез достигается в процессе аналитического лечения без нашего вмешательства, неизбежно и автоматически» (р. 161).

1933: «[Цель психоанализа заключается в] укреплении Я, в том, чтобы сделать его более независимым от Сверх-Я, расширить поле его восприятия и перестроить его структуру так, чтобы Я могло освоить новые части Оно. Там, где было Оно, должно стать Я» (р. 80).

1937: «Аналитическая ситуация состоит в том, что мы вступаем в союз с Я пациента с целью подчинить необузданные части его Оно, то есть чтобы включить их в синтез Я» (1937a, р. 235).

Поразительно, как мало различаются общие описания интеграции во всех приведенных выше цитатах. По правде говоря, хотя в нашем распоряжении существует много методов, способных начать процесс психологических изменений, саму динамику достижения зрелости и синтетической гармонии мы можем скорее наблюдать, чем понимать. С этой оговоркой давайте посмотрим, как некоторые аналитики старались продвинуть его понимание.

Эвальд Бибринг рассматривал аналитическую технику как средство изменения баланса, существующего между Эго, Ид и Супер-Эго. Когда защиты смещаются, открывая путь реалистичному выражению импульсов, процесс психобиологического развития возобновляется. Ид развивается на протяжении всей жизни, например, посредством сублимации. Детские слезы становятся грустью в жизни взрослого. Гнев только-только начавшего ходить малыша по отношению к стоящим у него на пути препятствиям становится мощной детерминантой настойчивости взрослого человека. Постоянные задержки в отреагировании базовых импульсов ведут к тому, что они развиваются в более зрелые и тонкие формы эмоциональной экспрессии. Бибринг (Bibring, 1937) считал, что интегративная и ассимилятивная функции деятельности Эго, возможно, являются самыми важными детерминантами изменений. «Мы можем предположить их существование и не должны ни пробуждать их, ни изменять» (р. 187).

В описании Стрэйчи (Strachey, 1934) особенно подчеркивается важность изменений Супер-Эго в этом процессе. В той степени, в которой основой Супер-Эго продолжает служить совокупность архаических инфантильных запретов, до той же степени Эго испытывает трудности в проверке реальности. Из-за чрезмерного вытеснения либидинозные желания, а также агрессивные и стабилизирующие импульсы не получают доступа к сознанию. Через объединение и идентификацию с мягкой позицией терапевта, выступающего в роли вспомогательного Супер-Эго, Эго претерпевает изменения, и все больше и больше Ид становится доступным сознанию. Энергия, которую Эго тратило на свою защиту, освобождается для других целей.

В рамках интерперсонального и культурального подходов, как, например, в работах Эрика Эриксона (Ericson, 1950), интегративные изменения рассматриваются в психосоциальной перспективе. Считается, что прогресс в развитии, который был заторможен, возобновляется снова. Изоляция может тогда превратиться в близость, а застой может обратиться в продуктивность. Возобновленная интеграция в процессе своего развития может быть рассмотрена под разными углами и с различных точек зрения.

Проработка

Проработка – это концептуальное вспомогательное понятие, которое чаще всего используется для описания трудной психологической работы, необходимой для постоянного контроля за достижениями пациента. По определению Валенштейна (Valenshtein, 1983), проработка – это то, что происходит между инсайтом и действием. Продолжается исследование сопротивлений знанию и изменению. В классической аналитической теории сопротивление изменениям отчасти объяснялось сопротивлениями Ид и имело бесконфликтную природу. Как только либидо занимает определенную позицию по отношению к объекту, особенно если это происходит в детском возрасте, пациент стремится закрепиться на этой позиции. Человек чаще всего крайне неохотно меняет свои интересы и предпочтения. Физическая инерция действует по типу наркотика, противясь изменениям. Человек изменяется медленно, если и меняется вообще.

Перенос как средство интеграции

Хотя перенос порождается регрессивными тенденциями и на первый взгляд даже препятствует интеграции, вызывая сопротивление пониманию существующей реальности, он все-таки имеет интегрирующую функцию. Эриксон (Erikson, 1950) описал различные возрастные формы психологической дезорганизации, предшествующие реинтеграции и созданию иной идентичности. В период подростковых кризисов идентичности можно наблюдать такую дезорганизацию, которая затем приводит к более определенному пониманию целостности человеческого Я. Поэтому и психотерапию можно рассматривать как стимулятор регрессии, как предвестницу интеграции расщепленного, подавленного бессознательного в новую, более приемлемую личностную идентичность.

С этой точки зрения, перенос рассматривается как стремление к овладению ситуацией, а новый синтез прежнего хаотического опыта достигается при помощи языка. Лёвальд (Loewald, 1960) считает, что перенос является лечебным фактором терапии, поскольку он вызывает к жизни разные элементы прошлого для их интеграции в настоящем. Терапевт создает структурированное пространство для разнообразных трансферентных желаний, стремящихся найти источник удовлетворения. Перенос создает возможность для изменений в бессознательном.

Это постоянное обнаружение отщепленных частей бессознательного отражено в таком понятии, как «связующий рассказ» (Sherwood, 1969). Самая главная задача терапии заключается в том, чтобы у пациента появилось понимание личной истории как определенной последовательности связанных событий в его жизни, то есть согласованного и стабильного восприятия самого себя. В процессе лечения терапевт стремится делать комментарии, имеющие смысл «реконструкции». Такие комментарии содержат оценку настоящего с точки зрения основных мотивационных блоков прошлого, что, в свою очередь, структурирует личную историю пациента. Подобные реконструкции нашего пути к тому, кем мы стали теперь, вызывают резонанс по всей линии развития и по-разному проявляются на разных этапах жизни. Ужас мальчика, который боится, что его изобьют сверстники, превращается в тревогу студента, вызванную насмешками и ссорами с однокурсниками.

«Целостная самость» Кохута (Kohut, 1977), которая понимается как цель развития, создает условия для особого интегративного процесса в терапии. Эмпатическое признание терапевтом недопонятого, не получившего эмпатического отклика Я приведет к формированию у пациента «целостной самости». Эмпатия терапевта восполняет недостаток в ощущении реальности Я, которого пациент не обрел в детстве. Эти фрагменты новой информации постепенно складываются у пациента в новую картину его самости.

Гарднер (Gardner, 1983) сосредотачивает внимание на идентификации пациента с находящимся в «поиске истины» терапевтом. Такая идентификация происходит не только в результате бессознательного стремления стать таким же, как терапевт, а в значительной степени – через научение. Методы и способы, которые терапевт использует для нахождения реальности, открывают для пациента инструменты исследования, которыми он в конечном счете овладевает. Фенихель заметил (Fenichel, 1937): «Когда я признаю истинными чьи-то слова, это совершенно не означает, что я его интроецирую [становлюсь ему подобным]» (р. 24). Внимание и прислушивание к своим свободным ассоциациям пробуждает у пациента внутреннюю способность к самонаблюдению, сбору информации и к составлению на этой основе обобщенных выводов. Гарднер подчеркивает, что терапия усиливает и развивает способность человека к самоисследованию.

Клинический критерий: роль реального действия

В конце своей карьеры Хелен Тартакофф (1981), уважаемый и признанный классический аналитик, несколько изменила свою традиционную точку зрения. Первоначально она делала больший акцент на инсайте и понимании в процессе аналитической терапии. Постепенно она пришла к выводу, что интегративная структура, позволяющая оценить влияние терапии на повседневную жизнь, создается не только инсайтом и пониманием, но и особым характером отношений между терапевтом и пациентом. Ни одно из таких понятий, как перенос, контрперенос или инсайт, не описывает полностью особую триаду взаимодействие – интернализация – действие, к созданию которой постоянно стремятся в процессе терапии. Эта интерактивная триада приводит к появлению новых решений старых проблем и выражается в некоторых изменениях поведения, или в действиях. Без такой решающей проверки – проверки реальным действием – пациент не может оценить или интегрировать инсайты, которые появились в результате интепретации защит и конфликтов. Конечной мерой того, что было понято в процессе лечения, являются действительные изменения в поведении. Приходя на сеанс, пациент прорабатывает впечатления, чувства и осознания, возникшие на основе произошедших изменений в поведении. Действие – это интегрирующее звено проработки.

Проживание как проработка

Если мы согласимся с точкой зрения Тартакофф, то тогда проработку будет более уместно назвать «проживанием». Понимание и инсайт, которые пациент приобретает в процессе терапии, должны быть испытаны на реальном опыте. Такое экспериментирование отчасти происходит в основном русле процесса лечения – в переносе. Фактически перенос является базой и проводником изменений. Однако рано или поздно каждый пациент начинает испытывать неудовлетворенность от работы только с переносом; некоторые признаки реального успеха должны получить подкрепление вне стен офиса. Обычно существует некая связь между проживанием в переносе и проживанием в реальной жизни пациента, проходящей за стенами терапевтического кабинета.

Молодая женщина в течение длительного времени считалась неудачницей по сравнению со своей эффектной матерью и сестрами, умевшими показать себя и преуспевшими на любовном фронте. Она была стыдливой, скромной и сторонилась людей, в то время как мать и сестры вели себя непосредственно и общительно. Она приняла на себя роль Золушки, которая должна была удовлетворять все прихоти своей семьи. Она ходила в поношенной одежде и производила на всех впечатление воплощенной наивности. Поскольку она была абсолютно надежна, ее семья и друзья использовали ее как человека, которому можно довериться, который может оказать внимание и заботу и даже посидеть с детьми. Анна Фрейд несомненно охарактеризовала бы такую защитную позицию как «альтруистическое поражение».

Несмотря на то, что она попыталась вести себя со мной в том же стиле, ее ум и психологическая тонкость проступали через скромность ее поведения. Она ясно рассуждала о своей матери и сестрах, понимала их слабые струны и, что самое главное, ощущала их скрытую в глубине несчастность. Когда я обращал внимание на эту ее сильную сторону, она начинала испытывать тревогу и чувство вины: тревогу по поводу того, что ее суждения о матери и сестрах могут оказаться неверными, а чувство вины – из-за ощущения «превосходства» над ними.

Спустя какое-то время она ощутила это смешанное чувство тревоги и вины по отношению ко мне. Она не хотела, чтобы я воспринимал ее иначе, чем скромную и послушную пациентку, опасаясь как моего гнева, так и моей деструктивности. Эти аспекты переноса мы наблюдали, проясняли и интерпретировали в течение нескольких лет. В моем присутствии ей стало легче думать, она начала более свободно делать замечания и у нее появилась уверенность в себе. Она почувствовала ко мне сексуальное влечение и сказала об этом. С этими новыми самоощущениями она понемногу пыталась примерить свою новую личность к своей семье. Малейший шаг в этом направлении сопровождался большими сложностями.

Так, например, впервые за много лет у нее появился друг. Не оскорбила ли меня такая ее смелость? Не потеряю ли я к ней интерес, если она начала проявлять внимание к кому-то другому? Такую же тревогу она переживала по отношению к матери и сестрам. Появление новых интересов оставляло меньше времени для ее семьи, для выслушивания проблем родственников и выполнения срочных дел, в которых, как они считали, она была им необходима. Она боялась потерять их любовь и хорошее отношение, но вместе с тем волновалась, как они смогут жить без ее эмоциональной поддержки. Когда она привела домой на обед своего друга, возросли ее эдиповы тревоги: станет ли ревновать мать? не окажутся ли ее сестры более яркими и привлекательными, чем она? и т. д. Вместе с тем такая ее активность и успехи помогли ей создать свой новый образ романтической, умной и независимой женщины, возможно, даже образ себя как матери. Все это прорабатывалось в терапии (включая перенос) и в то же время проживалось в ее жизни.

Такие изменения в поведении создавали не только внутренний конфликт, но и реальные противоречия в отношениях в семье и с друзьями. Она нарушала хрупкое равновесие. Временами эти изменения вызывали регрессию и возвращали ее в состояние Золушки. Так шаг вперед, шаг назад с пробами и ошибками продолжалась проработка прежнего поведения, когда оно возвращалось, а также разрешение новых конфликтов, если они возникали.

Описание этого случая приведено в значительно сокращенном виде. Даже если бы я точно воссоздал все подробности, они бы составили лишь поверхностную картину многочисленных путей проработки во время процесса интеграции. Часто терапевты ожидают, что как день сменяет ночь, так и вслед за пониманием и инсайтом сразу наступят изменения. Изменения, если они и происходят вообще, происходят медленно. Терапевтам следует иметь в виду это важное обстоятельство.

Пока терапевт и пациент не примут тот факт, что проработка является длительным процессом, у них могут возникнуть нереалистические ожидания от терапии, что в свою очередь повлечет за собой разочарование для них обоих. Часто бывает полезно довести это до сознания пациента. Ясное понимание оказывает определенное воздействие, а большая часть психотерапевтического процесса как раз и представляет собой исследование этого воздействия. Часто приходится наблюдать, как унизительно чувствуют себя люди, которые непреднамеренно оказались в некрасивой ситуации. Они ругают и порицают себя за то, что «должны были это знать заранее». Понимание сложности изменения личности достигается в процессе тщательной и постоянной проработки.

Интеграция, встроенная в привязанность

Через привязанность и доверие элементы терапевтических отношений включаются в личность пациента. Спектр этих элементов может быть довольно широким: пациент может слышать внутри себя поддерживающий голос терапевта в тревожной ситуации или бессознательно идентифицироваться с ним.

Тревожная пациентка, преподаватель, должна была выступить с лекцией перед своими коллегами, что вызывало у нее ужасный страх. Мысленно она услышала мои слова: «Эти люди такие же, как вы… и возможно даже, что некоторые, как и вы, приходят на лекцию, чтобы услышать что-то новое и интересное». И она успокоилась.

В этот момент пациентка слышала внутренний сочувствующий голос, связанный с опытом успокаивающего влияния и повышения самооценки в процессе терапевтического лечения. Часто такой сочувствующий голос оказывается предсознательным. И только детально исследуя ситуацию, можно обнаружить на краю сознания этот внутренний сочувствующий голос надежного и терпимого терапевта.

Спектр психологических механизмов от объединения до идентификации может также включать в себя бессознательное использование слов, установок и позиций терапевта. Терапевт может быть удивлен такими результатами подобно тому, как удивляются родители, слыша свои собственные слова и мнения из уст детей, которые на сознательном уровне отрицают свое согласие именно с этими словами и мнениями. Важно отметить, что в сложном процессе объединения пациент часто интроецирует те желания, которые он бессознательно проецировал на терапевта. Такие Эго-идеальные желания затем переживаются как атрибуты, исходящие от любимого и обожаемого терапевта, и пациент чувствует себя более свободным, чтобы действовать в соответствии с ранее табуированными, заторможенными желаниями.

Родители пациентки совершенно игнорировали ее блестящие интеллектуальные способности. И, конечно, она была счастлива, что я убеждал ее, чтобы она завершила медицинское образование. Она знала, что я хотел этого так же сильно, как и она сама. Она видела во мне скорее желанного хорошего родителя, а не своих реальных отца и мать, которые никогда не вселяли в нее уверенности.

В течение длительного времени я давал пациентке возможность расцветать в этих «питающих» ее солнечных лучах. Когда я почувствовал, что она приобрела достаточно сил, то проинтерпретировал эту проекцию как сопротивление своей уверенности в адекватной самооценке. Она могла признать свои достижения, только если чувствовала, что я их одобрял. Эти обсуждения постепенно привели к анализу ее чувства вины, преданности взглядам родителей и ее идентификации с агрессором.

Данный процесс включал в себя неизбежное переживание печали. Собственная позиция подразумевает независимость, но наряду с этим она сопряжена также с потерями и отчуждением. Идентификация с агрессором была способом объединения с врагом и избегания боли, обусловленной собственной «непохожестью» и исключенностью.

Столь неопределенная область исследования была невозможна без предшествующего длительного периода «вскармливания» в моем присутствии. Эта привязанность послужила основой для трудного и болезненного понимания, вызывавшего неприятные переживания, основным из которых была грусть. Этот скрытый элемент привязанности является частью процесса интеграции. Он подобен грунту, который художник накладывает на холст, прежде чем рисовать картину. Сознание наблюдателя не замечает основы, однако именно она соединяет всю картину в единое целое.

Размытая область интеграции

Я описал некоторые факторы интеграции таким образом, чтобы лучше представить, как они проявляются по отдельности и в сочетании между собой и как вообще происходит этот многомерный процесс. Будучи терапевтами, мы должны быть внимательными к тому, чтобы не хвататься за какое-то одно объяснительное понятие, а проявлять уважение к процессу, который буквально проносится перед нашими глазами и несет в себе величайшее таинство. В этой главе я сделал акцент на печали и грусти, а также на их роли в принятии существующей реальности в отличие от потерянного прошлого, хотя в предшествующих главах я сконцентрировал свое внимание на привязанности и зависимости, которые противоположны потере, и на понимании. Терапия приводит в движение органический процесс, направленный вовнутрь человека. Мы наблюдаем за этим процессом, комментируем его, влияем на некоторые его моменты, тем или иным способом пытаемся преодолеть инерцию, но в целом, по словам Фрейда, пациент делает то, «что он может, или то, что он хочет». В романе Л. Н. Толстого «Война и мир» идет речь о том, как великому русскому полководцу Кутузову удается командовать сотнями тысяч солдат: «Решают участь сражения не распоряжения главнокомандующего, не место, на котором стоят войска, не количество пушек и убитых людей, а та неуловимая сила, которая называется духом войска, и он следил за этой силой и руководил ею, насколько это было в его власти». Во многих отношениях внимательный терапевт поступает таким же образом.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.