Глава 17. Подводя итоги

Глава 17. Подводя итоги

«Лечение… – это не наука, а интуитивное искусство постигать природу».

В. Х. Оден. «Искусство исцеления»

Терапевт постигает природу. Природа не создается терапевтом, но он глубоко ее уважает, пытается понять в меру своих возможностей и бережно способствует ее пробуждению. Это перенос. В этом процессе, который имеет свое начало, продолжение и завершение, реально мыслящий терапевт лицом к лицу сталкивается с формами, тенденциями, пластичностью и пределами человеческой природы. Интуиция, которая извлекает на поверхность огромное количество фрагментов человеческого переживания, зачастую просто эмоциональных осколков, является основным подспорьем практикующего терапевта. В этом смысле терапия напоминает искусство, объединяющее отдельные элементы в целостный образ. Однако поскольку она в определенной степени опирается и на опытные данные, то мы не можем согласиться с Оденом и должны признать научность психотерапевтического подхода. Настойчивое и тактичное обращение к фактам вместе с пациентом – это вполне научный процесс, хотя во многом он может принимать форму искусства. Тем не менее выражение Одена «постигать природу» схватывает наиболее существенные аспекты роли терапевта в процессе исцеления.

Нить Ариадны

Искусству исцеления средствами психотерапии присуща одна странная особенность: целитель зависит от пациента в выборе направления лечения и в своих предписаниях. Каждое новое терапевтическое предприятие ожидает неизвестность, перенос является путеводной нитью через непредсказуемость грядущего таинства. Очень точный метафорический смысл имеет здесь легенда о Тесее в лабиринте Кносса. Тесей попал в лабиринт, темную кошмарную ловушку, обиталище страшного Минотавра. Влюбившаяся в Тесея Ариадна дала ему клубок ниток, который, разматываясь, помогал ему идти в темноте. С его помощью он убил Минотавра и нашел выход обратно, на свободу. Так же и терапевт, неуклюже стараясь разобраться в бессознательных и зачастую небезопасных процессах, использует перенос, чтобы организовать и направить свою работу с пациентом. В противном же случае терапевт растеряется и лишится ориентиров, столкнувшись с этими процессами немыслимой сложности. В конечном счете и сам пациент, прислушиваясь к себе, использует перенос для достижения общих с терапевтом целей. В приведенных в этой книге клинических примерах я попытался показать, каковы особенности проявления переноса на начальной, средней и завершающей стадиях лечения. Если у переноса есть все возможности для расцвета и последующего разрешения, то каких изменений нам следует ожидать у пациентов при включении их в психотерапию, ориентированную на отношения переноса?

Изменение

Мы обсудили целый ряд факторов, которые вовлечены в терапевтический процесс, направленный на изменение. В какой-то момент я попытался сгруппировать их под рубриками «привязанность», «понимание» и «интеграция». Все эти сложные клинические характеристики весьма разнообразны по своему содержанию. К каким же результатам мы приходим в конце терапии?

Симптомы и характер

На самом поверхностном уровне у пациента можно снизить проявление выраженных симптомов:

Умная и деловитая женщина пришла на последний сеанс трехлетнего курса психотерапии со следующим резюме:

«Мне бы хотелось подвести итог тому, чего я достигла в процессе лечения… Моя сексуальность находится на уровне, которого никогда не достигала раньше. Сейчас я могу достигать оргазма несколько раз в неделю и, по правде говоря, хотела бы еще чаще. Мне нравится это, и я чувствую такое облегчение… Развод для меня больше не является проблемой… Я смогу перенести гнев своего мужа, его депрессию и все его срывы. Я даже думаю, что понимаю его лучше, чем себя… Как прекрасно иметь ребенка. Я чувствую это как мать… Меня не так уж обременяет чувство вины. Я могу спорить с мужем и потом не ощущать особой тревоги… И несмотря на то, что я по-прежнему испытываю горечь по отношению к своей матери, я чувствую, что понимаю ее лучше и могу пережить некоторое мое сходство с ней… хотя по-прежнему ощущаю себя почти опустошенной из-за ее холодного отношения и неприятия».

В этом кратком подведении итогов нашей работы она не нашла для меня практически никакого места. Когда я указал ей на это упущение, мы объяснили его тем, что пациентка до сих пор страдала тем же недугом, которым была поражена ее мать: страхом зависимости, склонностью изолировать чувства любви и благодарности и устанавливать «прохладную» социальную дистанцию. Пациентка очень хорошо ощущала это качество своей личности в своем переносе на меня; оно глубоко запало в ее характер, и она подозревала, что проведет остаток жизни в борьбе за то, чтобы как-то с ним справиться. Хотя ее острый ум замечал очевидные внешние изменения, перенос выявил для нас оставшуюся часть работы, которая должна была быть сделана.

Терапия этой женщины была сконцентрирована большей частью на ее женском образе: заботливая жена, сексуальная жена, мать новорожденного ребенка, дочь своей матери и женщина, имеющая профессию. Теперь она чувствовала значительные сдвиги в этих весьма различных сферах жизни, вызванных пониманием и изменениями, которых она достигла в терапии. Она почувствовала уверенность, что могла бы продолжить работу самостоятельно и справиться с конфликтами, центрированными вокруг ее женской сути, опираясь на собственные силы и желания.

В этом примере наглядно представлены три важные перспективы и возможности для обоснованного завершения лечения. Первая из них – изменение симптоматики. Вторая – изменение характера. Многие из наших клинических примеров относятся ко второй категории. Несмотря на очевидную важность такого изменения в работе с нарушениями невротического характера, я постоянно подчеркивал значимость характерологического изменения Эго, подверженного психозу. Для людей, подверженных психотической регрессии, усиление их способности любить и быть любимыми, зависеть и быть зависимыми, отдаляться от кого-либо и позволять подобное отдаление препятствует развитию их патологических проявлений.

Возрастной рывок: возвращение на свою дорогу

Третьим возможным результатом лечения является возвращение человека к нормальному ходу его возрастного развития. Развитие этой пациентки как женщины было остановлено в период ранней взрослости, хотя причины этого нужно искать в более раннем возрасте. Терапевтическое лечение в таких случаях очень похоже на терапию, проводимую с детьми и подростками. Когда пациент молод, то значительно легче определить, какие препятствия, относящиеся, как правило, к отдалению от дома и семьи, встают перед ребенком или подростком на пути их развития. Сходным образом можно описать трудности и жизненные препятствия, возникающие у людей преклонного возраста. Пациентка, о которой только что шла речь, подошла к той стадии жизни, на которой оказываются многие женщины, приближающиеся к тридцати годам. Они вынуждены противостоять трудностям, характерным для той многогранной роли, которую должна выполнять взрослая женщина. Эти столкновения происходят постоянно и продолжаются всю жизнь. Из разговоров с женщинами, которым сорок, пятьдесят, шестьдесят и больше лет, становится ясно, что они постоянно сравнивают себя с матерью, бабушкой, детьми и внуками и другими значимыми людьми в своей жизни. Нечто подобное происходит и с мужчинами.

Итак, мы можем оценить лечение по тому, в какой степени оно позволяет человеку «вернуться на свою дорогу». Тридцатишестилетний мужчина, известный своей способностью к лаконичным выводам при обсуждении сложных вопросов, так сформулировал на своем последнем сеансе итог интенсивной терапии длительностью в пять с половиной лет: «Забыть маму! Жениться!» И вскоре он довольно успешно сделал и то, и другое.

Развитие и человеческая природа

Обсуждение перспективы развития вновь возвращает нас к выражению «постигать природу». Проведенная с пользой психотерапия возвращает блокированному в своем развитии человеку тот естественный потенциал, который позволяет ему продолжать жить. Некоторые люди приходят к терапевту с надеждой получить то, чего у них нет. По иронии судьбы терапевт может «дать» только то, что пациент уже имеет. Это часть природы, которой следует терапевт. Пациент, который не чувствует себя в состоянии любить, может прийти к осознанию, что он любит терапевта. Эта любовь свойственна самому пациенту; по существу, терапевт является заботливым садовником, культиватором, который, как и пациент, чувствителен к воздействию ветра, погоды и солнца, определяющих судьбу терапевтической работы. Даже при наличии самого лучшего лечения какие-то катастрофы могут перевесить недавние достижения. Смерть ребенка или супруга или приводящая к инвалидности болезнь часто заставляют увидеть эфемерность достигнутого терапевтического успеха. С другой стороны, иногда нам помогает Судьба, и удачное стечение обстоятельств оказывает поддержку в нашей терапевтической деятельности.

Возвращение на магистральную дорогу развития имеет очень большое значение. Когда пациенты чувствуют, что жизнь для них скорее открыта, чем закрыта, что они могут расширять свои границы и взрослеть, испытывая при этом чувство преемственности вкупе с ощущением изменения, жизнь приобретает для них спонтанную привлекательность. Говоря иными словами, во взгляде на жизнь и в человеческих ожиданиях возрождается надежда. Часто в состоянии застоя существует безнадежность, которая приводит людей к терапевту. Позитивный результат терапии по-разному объясняется разными терапевтическими школами. Одни называют его самоактуализацией, другие – развитием самости, третьи – какими-то другими терминами и понятиями, выражающими способность личности к интеграции и одновременно – к прогрессивному развитию.

Сложно обсуждать эту точку зрения, не ссылаясь при этом на трезвое и глубокое замечание Фрейда относительно возможностей лечения: «Мы исходим из того, что все то, что невротик приобретает в анализе, здоровый человек достигает без этой помощи» (1937а, р. 225). Несколько лет клинического опыта помогут оценить это как совсем немалое достижение.

Во время завершающей фазы очень длительного лечения женщина прокомментировала замечание Фрейда следующим образом: «Одну вещь этот процесс уже сделал: он перевел трагедию в обычное несчастье… Я всегда считала, что это замечание является пародией, но я больше так не чувствую. Моя жизнь изменилась – и изменилась к лучшему!»

Жизнь после лечения: Terra Incognita

Значительная часть результатов лечения всегда остается неизвестной терапевту. Такую неясность только частично можно объяснить недостаточной широтой нашего видения. Более важно то, что многие изменения происходят уже после завершения терапии. Реальная сепарация от терапевта позволяет пациенту более рационально справиться с печалью, связанной с переносом. Она приводит к развитию личности бывших пациентов. Мы имеем информацию о таком развитии тех пациентов, кто пишет нам, посещает нас после окончания лечения или испытывает потребность в дальнейшем лечении.

Однажды у меня проходила лечение девушка-подросток, страдавшая тяжелой депрессией и склонная к суициду. В процессе двухлетнего лечения она высмеивала мои замечания, мысли, манеры и рекомендации. Словно выполняя ритуальное действие, она заканчивала каждый сеанс, встав в дверях и громко заявляя: «Ну и что это значит? Ничего, ничего! Мы только и делаем, что говорим, говорим. Пустая трата времени!»

На нашем самом последнем сеансе – когда ей было около семнадцати лет – она остановилась в дверях и заявила: «Ну, и чего мы достигли? Совершенно ничего. Все, что мы делали, только говорили да говорили!»

Лет десять тому назад мне позвонила женщина-терапевт из другого города. Она недавно встречалась с этой пациенткой, которая теперь была молодой женщиной лет двадцати восьми. Пациентка снова была в депрессии. Терапевт сообщила мне, что пациентка рассказала ей, каким замечательным я был во время того ее кризиса, как великолепна была моя терапия и как это ее поддерживало, пока ей снова не стало плохо. Терапевт позвонила мне, чтобы узнать, как я работал с пациенткой, думая, что с ее стороны будет правильно работать точно так же.

Аффективная интеграция: инстинктуализация Эго

Иногда мыслящие терапевты ощущают растерянность с пациентами, которые откровенно признают, что в психотерапии инсайт не является их главной целью; они просто хотят лучше себя чувствовать. На самом деле такие высказывания ближе к аффективным желаниям, которые побуждают людей искать помощи терапевта. Как уже отмечалось, это потеря любви, реальной или воображаемой, которая заставляет большинство людей горевать. Именно надежда на возвращение любви мотивирует пациента и помогает ему переносить дискомфорт, связанный с поиском помощи у чужого человека. Аффективное желание направляет пациента к терапевту, от которого он ожидает «лечения», то есть изменения его аффективного состояния.

По моим наблюдениям, для большинства людей самым значительным изменением в психотерапии – результатом инсайта в противоположность процессу инсайта – является подавление и вытеснение возникающих по ходу лечения инсайтов и замещение их измененным, насыщенным, стабильным аффективным состоянием. Такое аффективное состояние представляет собой кристаллизацию личностных изменений, достигнутых в результате терапевтического процесса. Оно отражается в изменившемся базовом характерологическом настроении, в предрасположенности к определенным настроениям и аффектам, а также в новых способностях принимать, терпеть и переживать аффективные состояния.

Базовое аффективное состояние немедленно сказывается на потенциальных возможностях человека в работе, игре и любви. Когда мы хорошо знаем человека, один взгляд на него может нам дать информацию, готов ли он к работе, игре и любви. Люди обычно говорят о результатах своего лечения: «Я чувствую себя лучше» – или иногда: «Я чувствую себя по-прежнему» – или: «Мне стало хуже». Через некоторое время после завершения лечения все детали отработки и проработки – проясненной психодинамики – уходят из сознания. Символическое осознание отражается в аффективном состоянии. Особая эмоциональная аура окружает и процесс лечения, и самого психотерапевта. Могут сохраниться и определенные образы. Часто они довольно случайны и тривиальны в контексте многочисленных бурных эмоций, пережитых в процессе лечения. Эти образы суть покрывающие воспоминания, похожие на сны. Если полностью раскрыть их значение, они развернулись бы в вытесненные и забытые переживания лечения. Но при этом остается главное эмоциональное переживание, связанное с терапевтическим опытом и с самим терапевтом.

Символическое осознание отражается в аффективном состоянии. В каком-то смысле оно похоже на круиз-контроль в машине: вы ставите машину на определенную скорость и больше не заботитесь о том, чтобы переключать передачи, тормозить или изменять скорость. Вы возвращаетесь к этим органам управления только в том случае, когда дорожное движение вызывает тревогу и начинает конфликтовать с установленными параметрами движения. До психотерапии эмоциональный «круиз-контроль» пациента может находиться в состоянии обсессивной бдительности, гиперстимулирующей тревоги и легкой паранойяльной настороженности. После терапии базовое аффективное состояние человека смещается: он становится более точен при поиске деталей, более вдумчив в высказываниях и немного более осторожен в движениях, но очень далек от своей прежней полупаранойяльной навязчивой одержимости. Пациент может почувствовать себя более комфортно, свободно и раскованно, чем до терапии, и окружающие его люди тоже отметят, насколько менее раздражительным он выглядит. Мы можем отметить и то, что другие люди оценивают результат психотерапии в основном по наблюдаемому ими аффективному состоянию. Имярек стал «более дружелюбным; теперь с ним можно разговаривать, он оказался намного приятнее!»

Такова функция аффективного состояния как когнитивной и коммуникативной системы. Аффективное состояние дает человеку сигнал о его психическом здоровье. Это постоянно работающая система самомониторинга, информирующая человека о том, что «все работает нормально», что он может расслабиться, реагировать и действовать спонтанно, без особых раздумий. Ощущение удовольствия и комфорта в этом состоянии будет порождаться тем обстоятельством, что Оно будет отдавать больше своих инстинктивных энергий – либидинозных и агрессивных – через множество доступных для Я каналов, особенно через сублимацию. Достижение положительных результатов лечения будет приводить к высвобождению энергии Оно, расширяя тем самым жизненный кругозор пациента и возможности удовлетворения и развития в областях, которые прежде были заблокированы. Утверждение «где было Оно, должно стать Я» в этом контексте означает, что большая часть Я по-прежнему остается телесным Я, продолжением Оно, а успешное лечение включает в себя инстинктуализацию Я, которая отвечает за приподнятый чувственный тон посттерапевтического состояния человека.

В данном случае я употребляю архаичное метафизическое понятие Оно, поскольку оно выражает желание удовлетворения от любви и от бытия с другими. Любовь должна овладеть и силой либидо, и силой агрессии. Все близкие отношения возбуждают обе эти силы, и именно одновременность их переживания блокируют рост и развитие. Люди теряются, когда обнаруживают, что ненавидят человека, которого любят. Практически все клинические переносы будут сталкиваться с этой базовой и парализующей амбивалентностью.

Амнезия после терапии

Некоторая посттерапевтическая амнезия по отношению к вербальному инсайту и выраженность аффективного состояния как формы когнитивной памяти являются причинами того, что инсайт часто недооценивается как фактор изменений, происходящих в процессе терапии. Акцент часто делается на «корригирующем эмоциональном переживании», которое отрабатывается в отношениях переноса. Я убежден, что эмоциональное переживание с терапевтом вносит огромный вклад в эмоциональное развитие пациента. Это часть «реальных» отношений. По-видимому, чем моложе пациент, тем более глубоким оказывается влияние терапии. При этом понимание, обретаемое посредством слов и через эмоциональной опыт, является чрезвычайно сильным фактором. Голос разума может быть тихим, но он настойчив.

Я считаю, что инсайт занимает более важное место в процессе психотерапии, чем в ее терапевтическом результате. Дети, которые прошли терапию, включая детей на латентной стадии развития, обычно имеют только смутные воспоминания о многолетнем процессе интенсивного лечения. Подростки могут вспомнить несколько больше, но не во всех подробностях, за исключением отдельных случаев и замечаний, которые на поверку оказываются сгущенными покрывающими воспоминаниями. Взрослые могут вспомнить больше, но, учитывая, что человек может проходить терапию пять раз в неделю в течение пяти лет, воспоминания эти чрезвычайно скудны. Однако большинство людей не испытывает никаких трудностей, связывая ощущаемый ими аффект с опытом лечения и с терапевтом. Этот аффективно насыщенный психический символ остается самым главным воспоминанием.

Судьба переноса

Бессознательное действительно существует вне времени. Когда возникшие после лечения конфликты вызывают невыносимую тревогу, мы можем обнаружить у бывшего пациента пробуждение активного осознания процесса привязанности – понимания – интеграции. Это было прекрасно показано катамнестическими исследованиями, которые были проведены спустя несколько лет после удовлетворительного психоанализа (Balkoura, 1974). Аналитики, проводившие оценку результатов лечения, среди которых не было лечивших терапевтов, наблюдали регрессивное восстановление невроза переноса. Например, одна женщина, ехавшая в метро на такую оценочную встречу, вновь ощутила появление тревожных симптомов и мыслей, которые много лет назад привели ее к терапевту. При общении в кабинете с неизвестным ей аналитиком ею овладели такие же сильные чувства, какие она испытывала в переносе на своего первого аналитика. После нескольких оценочных сеансов, вновь пройдя свой анализ в миниатюре, она пропустила через себя все мысли и переживания, которые позволили ей разрешить свои проблемы несколько лет назад. Многие из этих новых решений пришли между сеансами, показав ее способность к самоанализу.

Такое возвращение мыслей и конфликтов, особенно тех, которые были связаны с терапевтом, раскрывает относительность угасания клинического переноса на терапевта. На завершающей стадии происходит частичная потеря нереалистичных фантазий в отношении терапевта; пациент видит в нем именно того человека, каким тот на самом деле и является. В течение нескольких лет после лечения происходит сильное угасание переноса. Значительная часть его, по-видимому, сохраняется. Если достигнуто бессознательное равенство между терапевтом и образами прошлого, то «подобное» стало «тем же самым». Любимый и любящий объект, добытый с таким трудом, не так легко отбросить. На завершающей стадии терапии это обстоятельство важно не упустить из виду. Нам не следует быть слишком требовательными, ожидая полного угасания направленных в нашу сторону чувств пациента. Точно так же и в будущем, консультируя пациента после завершения терапии, важно помнить, что у него все еще существуют сильные чувства. Хотя терапевты часто хотят видеть в бывших пациентах своих старых приятелей, такие установки могут попасть на чувствительную почву и иметь плачевные результаты. Опять же лучше всего идти вслед за природой, с уважением относясь к бессознательной навязчивости переноса. Здесь я хотел бы снова повторить: многие элементы переноса появляются с тем, чтобы пациент мог с ними совладать и рассмотреть их через призму реальности.

Круг замкнулся

Что может означать тот факт, что пациент в конечном итоге загоняет все свои воспоминания о лечении в чувства и аффекты? С точки зрения клинической практики это именно тот уровень переживаний, который в первую очередь побуждает человека обратиться к терапевту. Мы всегда ощущаем неловкость, когда человек входит к нам в кабинет и говорит: «Я пришел к вам, чтобы найти понимание» – или когда профессиональные психолог или психиатр говорит: «Я пришел к вам, чтобы понять процесс, научите меня этому, пожалуйста». О таких людях мы всегда думаем, что к нам их привела бессознательная боль. Мы хотим знать, «что болит», «что вам не нравится»; мы интуитивно аффективны в своем клиническом исследовании. Подавляющее большинство клинических жалоб звучит в виде аффективно заряженных заявлений: «Мне скучно», «Я подавлен и несчастен», «Я не получаю удовольствия от брака», «Я ненавижу свою работу» и т. д. В процессе лечения пациент хочет добиться именно изменения своего аффективного состояния, и оценка лечению будет дана исходя из того, насколько оно изменяет аффективное состояние. Естественно, в аффекте отражается множество человеческих факторов, но именно через аффект люди оценивают свое отношение к ним.

Через аффект терапевт часто дает оценку протеканию терапевтического процесса, а также его результатам. Мы можем наблюдать, прояснять и интерпретировать и делать это чрезвычайно точно, и, возможно, пациент будет согласен. Однако если отсутствует аффективная реакция, мы обычно приходим к заключению, что пациент слушал в два уха, но не задействовал третье. Точно такой же тонкий процесс по отношению к аффекту происходит у терапевта. Пациент, чьей либидинозной и агрессивной природе мы дали раскрыться более полно, оказывает определенное воздействие на терапевта; терапевт, несмотря на все свое клиническое образование, которое по большей части носит концептуальный, формализованный характер, будет испытывать иные чувства к изменившемуся пациенту. Более того, по истечении нескольких лет терапевт забудет про свои ежедневные, еженедельные, ежемесячные и ежегодные психодинамические взаимодействия. Однако чувство к пациенту сохранится и будет иметь уникальный аффективный тон, характерный именно для этого пациента. Стоит только пациенту в состоянии регресса вернуться для консультации и оказать на терапевта свое особое эмоциональное воздействие, как воспоминания о прошлой терапии поднимутся на поверхность с поразительной скоростью.

Все это говорит о том, что коренные основы наших терапевтических взаимодействий по своей сути являются биологическими. Мы используем речь, понятия, фантазии, сновидения и множество терапевтических событий, которые можно наблюдать и описать. Однако физическое состояние человека преобладает в нашей работе, в ее процессе и результате. Аффект, который может удовлетворять нас напрямую или же за счет уменьшения напряжения, как в случае отреагирования, который несет и познавательную функцию, оповещая нас о состоянии нашей психики и жизни в целом, а также и уникальную социальную функцию, передавая состояние нашей души другим людям, – этот аффект постоянно присутствует во время всего хода лечения. Это чисто физическое по своей природе явление, пронизывающее всю нашу жизнь, так тесно связано с нашим прошлым и настолько сильно по своему влиянию, что мы можем контролировать его проявления лишь до какой-то степени. Сила природы наиболее видна в непосредственности выражения аффекта. Искусный терапевт должен реагировать на это со всем должным уважением к тому, что неизменно, и к тому, на что можно каким-то образом повлиять. Терапевт, обучаясь жить с пациентом и понимать его природу, предоставляет ту же возможность и пациенту. В равной степени верно и обратное утверждение.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.