Глава 7 Терапия неврозов

Глава 7

Терапия неврозов

Хотя неврозы являются психогенным заболеванием, их причины следует искать в индивидуальной истории, эмоциональных связях, как в прошлом, так и в настоящем, учитывая физиологические особенности и их влияние. Как я подчеркивал ранее в этой работе, двумя самыми главными симптомами невроза действительно являются тревога и депрессия. Эти симптомы являются не просто психическими явлениями, но и психофизиологическими. Они являются проявлением всего нашего существования, где только вербальные условности вынуждают нас описывать эти явления, учитывая как психологию, так и физиологию. Все другие эмоции, как положительные, так и отрицательные имеют в этом сходство с тревогой и депрессией.

Следовательно, неврозы, или как минимум некоторые их проявления, могут изменяться под действием физиологических факторов. Тревожность и депрессию можно как увеличить, так и уменьшить физиологическими факторами. На практике, конечно, число случаев, когда кто-нибудь желает усилить депрессию или тревогу, почти не встречается. Однако, так как депрессия и тревога относятся к практически противоположным состояниям души и тела, передозировка успокоительных лекарств или гипноз, направленные на понижение тревожности, может привести к усилению депрессии, а передозировка транквилизаторов и антидепрессантов, возможно, увеличит тревогу.

Следовательно, физические аспекты тревоги и депрессии поддаются лечению психотропными препаратами, которые, несомненно, являются наиболее распространенным средством лечения невротиков. Эти лекарства разнообразны и включают в себя нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты, подробное обсуждение которых будет неуместно в данной работе.

Однако их популярность еще не означает их полную или даже частичную эффективность. Возможно, популярность во многом обусловлена рядом дополнительных факторов, таких как отсутствие у большинства врачей времени и подготовки для применения любой формы психотерапии. Хотя многие, возможно, даже большинство невротиков, предпочтут избавление от текущего несчастья посредством детального изучения себя, а не лечением препаратами. Использование медикаментов часто действительно является защитой, ввиду того, что это позволяет пациентам отрицать масштаб и природу их заболеваний, а врачам держать пациентов на психологической дистанции. Опыт работы доктора М. Балинта (М. Balint) в Тавистокской клинике показывает, что терапевты скрывают количество запрашиваемых препаратов для лечения обычных физических симптомов из-за нежелания использовать психологическую помощь и вдаваться в подробности невроза. Однако внутреннее сопротивление, как терапевта, так и пациента, должно быть преодолено.

Еще один фактор, относящийся к столь широкому использованию препаратов при лечении неврозов, является эффект плацебо, это видно при применении «пустышек» – фармакологически неактивных препаратов. Они часто на какое-то время успокаивают тревогу. Многие невротики, которые используют защиту от фобии и истерии, крайне внушаемы и в сочетании с доверием к медицине и уважением к врачу, который предписывает лекарство, их применение часто производит обнадеживающий эффект.

И, как заметил Иан Освальд (I. Oswald) в его последней книге «Сон» («Sleep»), снотворное сегодня исполняет роль, которую раньше играло слабительное, и все богобоязненные граждане прошлого поколения принимали его ежедневно. В 1963 году терапевты Государственной Службы Здравоохранения (National Health Service) выписали пять миллиардов пилюль снотворного, что в пять раз больше, чем десять лет назад, хотя никто не заявляет, что количество бессонниц увеличилось вдвое, или что нация более отдохнувшая и энергичная, чем раньше.

Помимо сомнений в эффективности, лекарства, которые используют при лечении неврозов, имеют ряд особенностей.

Во-первых, все лекарства, уменьшающие тревогу, обязательно снижают бдительность. Они также снижают эффективность решения сложных и опасных задач пациентом в чрезвычайных ситуациях. В недавнем «Информационном бюллетене», выпускаемом Министерством Авиации, один пилот отметил, что «страх – это нормальное состояние, он сильно повышает бдительность. Транквилизаторы и антидепрессанты являются причинами фатальных авиакатастроф».

Хотя мало кто из нас летчики, действия на земле тоже бывают опасными, требуя быстрых и обдуманных реакций. А использование лекарств, снижающих бдительность, которые обычно выписываются, чтобы позволить пациентам нормально работать, несмотря на их неврозы, не исключают этих рисков.

Во-вторых, эти лекарства, даже когда они облегчают симптомы, на самом деле не воздействуют на причину заболевания. Даже если пациент идет на поправку после определенного периода принятия лекарства, остаточные явления невроза остаются. Поэтому есть вероятность попадания пациентов в аналогичное состояние снова. Если было бы больше людей, способных осуществлять психотерапевтическую помощь, то возник бы массовый протест против распространенного лечения невротиков лекарствами. Однако, так или иначе, использование лекарств продолжается, т. к. врачи и пациенты считают, что хоть какое-то лечение лучше, чем его отсутствие. И это право пациента и долг врача предпринимать что-то, даже когда последний понимает, что не может быть достигнуто действенного результата. Это последнее утверждение прозвучит цинично только для врачей, которые считают, что их роль ограничена только прописанными терапиями и что они должны избегать всех действий, требующих психологического воздействия.

Я полагаю, уже должно было стать очевидным, что психотерапия является альтернативной формой лечения неврозов. Но перед тем, как обсуждать этот вопрос, необходимо затронуть относительно новую форму лечения, которая известна как поведенческая терапия. Эта форма лечения стала известна, в основном благодаря тому, что она использовалась Х. Айзенком (H. Eysenck).

Поведенческая терапия основана на теории научения. Она предполагает, что симптомы обязаны своим появлением неверно сформированным навыкам и ставит своей целью устранение этих симптомов с помощью приемов, направленных на отказ от старых и выработку новых навыков. Ее теоретическая база резко отличается, от основ психоанализа тем, что в ней отвергается идея о наличии скрытого процесса или болезни, симптомы которых являются лишь их внешним проявлением.

Большая часть успехов поведенческой терапии связана с лечением фобий и поведенческих расстройств, т. е. тех состояний, в которых возможно выделить какой-то определенный симптом, как мишень для терапевтического вмешательства.

Парадигма терапии поведения была создана Д. Ватсоном (J. Watson) американским психологом, который впервые экспериментально вызвал у 11-месячного сироты Альберта фобию на белую крысу, издавая громкий шум, как только Альберт пытался поиграть с ней, и потом с помощью ассистентки Мэри Ковер (M. Cover) он вылечил его от фобии. Ассистентка давала сироте шоколад, когда он видел белую крысу. Это экспериментальное лечение, изменяющее ассоциации и тем самым подавляющее невроз потребовало определенного времени. Сначала Альберт не замечал шоколадки и хотел сбежать от крысы. А когда ассистентка отнесла крысу в дальний угол комнаты, из которого эксперимент контролировался, Альберт брал шоколад охотно, хотя и смотрел с опаской на грызуна. Позже ассистентка с каждым последующим экспериментом подносила крысу все ближе и ближе, до тех пор, пока Альберт не перестал бояться и смог играть с ней. Научная ценность данного эксперимента заключается в том, что фобия может быть вылечена изменением условий или избеганием этих условий и обстоятельств.

При лечении неврозов у взрослых используются, конечно, более сложные процедуры. Они включают создание различных моделей или игрушек, вызывающих фобию. Смотря на них, разговаривая о них, обсуждая их вместе с терапевтом, происходит лечение пациента.

Хотя поведенческая терапия появилась как форма лечения фобий, она также может применяться при других поведенческих расстройствах, таких как фетишизм, гомосексуализм, алкоголизм.

Несмотря на то, что поведенческая терапия до сих пор находится в начале пути своего развития, есть предпосылки, что она может повторить раннюю историю психоанализа. Психоанализ появился как форма лечения специфических расстройств, таких как истерия, и сначала рассматривался как безличная техника используемая с одной целью – раскрытие подавленных воспоминаний и проигрывание конфликтной ситуации. Но психоанализ оказался формой лечения, которая подходила и для коррекции личных взаимоотношений. В газетах уже печатают обзоры, которые говорят о том, что поведенческая терапия – не просто безличная механическая техника для изменения условий пациента, который страдает от ложных представлений. Пишут о том, что поведенческая терапия включает отношения между терапевтом и пациентом, которые развиваются в процессе лечения. В недавней статье А.Криспа (A Crisp) «Изменения в поведенческой терапии»(Transference in behaviour-therapy) в Британском журнале «Медицинская психология» (Te British Journal of Medical Psychology) описывается спонтанное появление изменений в течение курса поведенческой терапии. Статистика показывает, что положительная трансформация повышает эффективность техник по изменению условий. И если эта тенденция продолжится, то полемика некоторых терапевтов-бихевиористов будет выглядеть довольно комично.

Однако психотерапия остается альтернативным методом лечения неврозов. Хотя должно быть признано, что различные виды психотерапии, в общем и целом наиболее эффективны, для лечения большинства типов неврозов.

Существует много факторов, способствующих такому неудовлетворительному состоянию дел. Некоторые из них характерны проблемам психологических расстройств, некоторые вовсе не относятся к применению психотерапии. Факторы, присущие проблемам психологическим расстройствам включают то, что идея осуществления психотерапии насчитывает не более ста лет. И поэтому не удивительно, что до сих пор существуют споры о базовых принципах как теории, так и техники. Другой фактор заключается в том, что психологические расстройства и симптомы довольно субъективны и плохо поддаются экспериментальным и статистическим исследованиям. Эти исследования являются двумя наиболее часто используемыми инструментами, применяемые исследователями, для выявления базовых принципов и установления эффективности методов лечения.

Еще одним неизбежным затруднением является то, что все теории о человеческой природе сталкиваются как с положительными, так и с отрицательными предубеждениями. Взгляды Фрейда на проникающее влияние сексуальности и взгляды Адлера на главенство желания управлять, воспринимаются людьми с предубеждением. Но эти формы тенденциозности, конечно, не могут изменить настоящего значения этих теорий.

Здесь мы увидим то, что может доказать существование ограничивающего фактора в психологии как науке. С фактом того, что существует что-то по своей сути парадоксальное в объективном отношении к субъективному или в изучении живых объектов, а также в изучении кого-то техниками, теми же, что и при изучении неживых объектов. Наука достигла больших успехов в изучении неживого, как и медицина при лечении заболеваний, которые можно рассматривать как механические неполадки индивидуальных органов или систем. Но неврозы – не просто расстройство, это нарушения функционирования человека как личности. Физик не должен применять законы физики на себе. Хирург может не ассоциировать себя со своей работой, органом, который он лечит. Но психотерапевт анализирует себя и остается начеку, зная, что его индивидуальность может повлиять на пациентов. Он также вынужден серьезно воспринимать тот факт, что любые гипотезы, к которым может привести его опыт, будут применены и к нему самому.

Не удивительно, что в психотерапии некоторые специалисты защищают себя от тревоги, пытаются работать в определенном спектре и ограничивать себя небольшим количеством ориентиров. И поэтому они держатся в рамках определенных теорий, к которым начинают относиться догматично. Цепляются за них как за спасительную соломинку, часто таким же образом поступают дети, хватая знакомые предметы, испытывая тревогу. Как результат, появляются противоположные школы психотерапии и психоанализа и существуют тенденции разделения психоаналитических направлений. Те потенциальные пациенты, которые хотят пройти психоанализ Фрейда, сталкиваются с тем, что необходимо выбрать между тремя различными направлениями психоанализа. Эта ситуация неблагоприятна как для пациентов, так и для психоаналитиков.

Два предыдущих раздела не должны восприниматься как аргумент в пользу нигилизма или скептицизма. Я полагаю, что они представляют собой пути выхода из видимого тупика релятивизма. Первый из них, который я применил в этой книге, заключается в обосновании психологической теории на основе биологических знаний. Другой, к которому я еще обращусь ниже, заключается в рассмотрении действующей практики психотерапии в качестве составной части коммуникаций. Интерпретируя защиту от неврозов, как усложненные и комбинированные реакции животных на угрозы, я смог сформулировать теорию, независимую от всех фундаментальных предложений о человеческой природе. Но в то же время, соглашаясь с тем, что человек является частью процесса эволюции. Однако, не допуская предположения о том, что главной движущей силой поведения человека является секс и агрессия, желание власти, или унаследованный конфликт между Эросом и Танатосом. Существует много базовых мотивов, инстинктов или врожденных моделей поведения. И это вопросы общей биологии, ведь их можно исследовать независимо от конкретных личных параметров и от философии. Нельзя не заметить, что ни одна из современных развивающихся психофизиологических теорий, с их уклоном на сексуальные и агрессивные мотивы, не включает рассмотрение в поведении человека таких животных моделей, как осматривание друг друга (у приматов), защита территории, несмотря на факт существования этих инстинктивных моделей поведения наряду с сексом и агрессией.

Я думаю, нет смысла аргументировать то, что причины невроза лежат в Эдиповом комплексе Фрейда, депрессивной позиции Мелани Клейн или в любом другом специфическим психологическом комплексе. Хотя эти условия относятся к процессу, который действительно можно наблюдать на практике, они, как мне кажется, являются вторым исключительным противоречием. Ведь эти специфические комплексы сами требуют объяснений. Также общий опыт человека не может быть использован для объяснения отклонений и ограничений человеческого развития, которые мы называем неврозом. Если воспринимать тревогу как особую форму бдительности, то невротическая тревога – это особая форма тревоги, которая возникает из тенденции человека переосмысливать окружающую его среду и защищаться от стресса, который может быть вызван как внутренними, так и внешними факторами.

Другой способ избежать нигилизма и скептицизма – воспринимать психотерапевтическую практику как часть общения. Существует множество видов психотерапии: психотерапия Фрейда, Юнга, Адлера, Клейна, неофрейдизм, клиент-ориентированная, поверхностная или глубинная, индивидуальная, групповая, поддерживающая, интерпретативная. Но их всех объединяет создание и последующее поддержание контакта, а также общение между доктором и пациентом.

Это, вероятно, лучше всего подтверждается в одной простой форме психотерапии – поддерживающей психотерапии. При ней психотерапевт не делает и не должен делать ничего, кроме как слушать, оказывать моральную поддержку, проявлять симпатию и, возможно, немного советовать. Вероятно, в большинстве случаев психотерапия осуществляется таким образом. Конечно, эта форма помогла многим пациентам во время эмоционального кризиса. Поддерживающая психотерапия была довольно цинично названа «покупкой дружбы», так как она предполагает поддержку и понимание. Это действительно показывает, что современное общество в какой-то степени не обладает общностью. И поэтому хорошо образованному персоналу, такому как врачи и социальные работники, а также лицам других специальностей, связанных работой с людьми, приходится тратить время на деятельность, которая мало связана или не связана с их профессиональными навыками.

Это способствует отстранению психотерапевтов и психологов от научных исследований распространенных психологических расстройств.

Поддерживающая психотерапия не претендует на лечение хронических неврозов, которые скорее относятся к сфере интерпретационной психотерапии. Здесь также главной целью является общение между терапевтом и пациентом. Хотя это немного размывается тем фактом, что обычно, интерпретируя пациента, психотерапевт действует против процесса коммуникации – хотя это тоже является элементом общения. Так как невротики по определению находятся в состоянии тревоги скрытой или очевидной, им не по себе с терапевтом и они не способны вести себя раскованно в его присутствии. Поэтому они вынуждены скрывать свою тревогу, используя защитные механизмы. Маниакальный больной будет пытаться контролировать себя и психотерапевта, шизоидный будет подозрительным, крайне равнодушным, страдающий фобией будет избегать контакта со специалистом или искать защиты у него, а истеричный будет льстить, пытаясь вызвать симпатию. Задача психотерапевта – во-первых, выяснить, как ведет себя пациент и, во-вторых, дать ему понять, какие формы поведения проявлять не следует. Сложность психотерапии – споры между различными школами – возникают как раз в этой второй стадии. После того, как выяснена конкретная защитная стратегия пациента, психотерапевт должен понять причину этой защиты. На этом этапе у него широкий простор для размышления. Защищает ли себя пациент от собственных импульсов или он вынужденно использует защитные механизмы от внешних условий? Если первое, то какие внутренние побуждения заставляют испытывать страх? И каким же образом специалист поможет показать пациенту, что они не такие опасные, как ему кажется? Если второе, то что за ситуация вызвала длительную защитную реакцию, и как психотерапевт сможет доказать, что прошлое – уже не настоящее?

На практике ответы на эти вопросы реализуются с помощью оговорок, которые содержатся в речи пациента. В определенных деталях его семиотики, жестах, оговорках, снах, эмоциях, которые он испытывает. Но так как эти оговорки являются непрямыми признаками, определенные выводы делаются с опорой на теорию (например, интерпретация снов) и уже конкретные заключения могут стать предметами споров. Некоторые специалисты будут пытаться придавать особое значение наследственным факторам, тогда как другие, влиянием окружающей среды.

К счастью, психотерапия – процесс, в равной степени включающий двух людей, пациента и психотерапевта. И всякое теоретическое предубеждение психотерапевта, скорее всего, будет скорректировано тем, что пациент, как активный участник лечебного процесса, не заинтересован в тонкостях теории и продолжении лечения до тех пор, пока не почувствует, что его случай понят до конца. И так как процесс психотерапии состоит из конкретных, а не общих проблем, то прогресс, вероятно, будет зависеть от того, насколько хорошо обе стороны понимают друг друга и насколько успешно их общение, в каких бы информационных рамках это не происходило. Теоретические различия между различными школами психотерапии, вероятно, ухудшают взаимопонимание между специалистами даже сильнее, чем между психотерапевтом и пациентом.

Длительные и серьезные неврозы, в идеале, должны лечиться каким-то видом интерпретационной психотерапии, но возможностей для оказания подобного вида лечения не хватает из-за недостатка квалифицированных психотерапевтов. Сложно сказать точно, насколько серьезна существующая нехватка квалифицированных психотерапевтов, так как нет надежной информации. Классический фрейдистский подход всегда предполагал, что все неврозы – стойкие расстройства, настолько глубоко закрепленные в личности пациента и его развитии, что их спонтанное исчезновение невозможно или что на них можно будет повлиять каким-либо краткосрочным сеансом. Хотя недавнее исследование показывает, что большинство невротиков идут на поправку, и это делает меня чрезмерно оптимистичным. Спонтанные выздоровления, даже от очень серьезных неврозов, иногда действительно происходят, но, как я заметил ранее, увеличивается количество данных, что только некоторые сложные формы невроза могут быть купированы краткосрочной психотерапией. И нет никаких предпосылок, что эта ситуация улучшится в обозримом будущем.

Во-первых, подготовка психотерапевтов – это долгое и затратное дело. И в условии отсутствия консенсуса между психотерапевтами непонятно, чему и как должен быть обучен студент. Общественные фонды вряд ли станут финансировать подготовку. Как результат, организации, осуществляющие интенсивную подготовку психотерапевтов, такие как Британское Психоаналитическое Общество и Общество Аналитической Психологии, скорее всего, останутся за рамками Национальной Службы Здравоохранения и университетов и продолжат финансирование частным образом, в основном за счет взносов от самих студентов. Одним из последствий данной ситуации является то, что курсы обучения интенсивной психотерапии или психоанализа более доступны тем студентам, которые планируют работать в частном секторе, а не в Национальной Службе Здравоохранения.

Во-вторых, психотерапия сама по себе медленный, трудоемкий процесс. «Полный курс» может длиться несколько лет, и даже быстрая психотерапия, рекомендованная Маланом (D.Malan) в книге «Изучение быстрой психотерапии» (A Study of Brief Psychotherapy) занимает от 10 до 40 сеансов. Как результат, количество пациентов, которых может вылечить психотерапевт, крайне ограничено.

Конечно, были сделаны попытки ускорить психотерапию, сочетая ее с гипнозом и лекарственной терапией, увеличивая количество пациентов, используя групповое лечение, при котором специалист занимается от 5 до 10 пациентов одновременно.

В-третьих, большинство основоположников психотерапии и психоанализа воспринимали свои методы терапии как панацею, от которой будет лучше всем, кроме тех, кому, в первую очередь требовалась помощь. Как результат, проводилось незначительное количество методических исследований, позволяющих решить проблему отбора пациентов для психотерапии. До настоящего времени сохраняется тенденция лечить всех желающих, не обращая внимания на природу, серьезность симптомов или насколько длительное лечение им предстоит. Также сохраняется тенденция лечить пациентов ежедневными сеансами, не обращая внимания на диагноз.

Одним из последствий всего этого является то, что психоаналитики вынуждены тратить часть жизни на лечение небольшого количества пациентов в течение длительного периода времени.

В книге Малана, которую я упоминал выше, описан, по сути, научный прорыв, который говорит о том, что даже тяжело страдающим пациентам становится лучше после быстрой психотерапии. И он выдвигает ряд критериев, как заранее определить таких пациентов.

Книга доктора Малана основана на исследованиях, сделанных в Тавистокской клинике. Она содержит статистический и практический материал подтверждающий, что пациентам с тяжелыми и длительными неврозами может быть оказана помощь на продолжительный срок быстрой психотерапией, обусловленной тремя условиями. Во-первых, психотерапевт должен применять технику, ставя в центр внимания одну определенную проблему для интерпретации, а не как в классическом психоанализе интерпретировать все появляющиеся ассоциации. Во-вторых, пациенты должны отбираться по замотивированности на лечение и способности понимать интерпретации. И, в-третьих, психотерапевт должен быть готов к «объективному эмоциональному взаимодействию» с пациентом и способен начать интерпретировать информацию с самого начала. Доктор Малан утверждает, что психотерапевт должен применять психоанализ, избегая трех традиционных правил аналитической техники: эмоциональной привязанности, соблюдения осторожности при интерпретации отклонений и разрешения пациенту самому выбирать тему каждого сеанса.

Вместе эти факторы породили сегодняшнюю парадоксальную ситуацию, при которой психоанализ и психотерапия вызывают огромный интерес общества, и многие психоаналитические идеи стали общеизвестными. Как заметил В. Ауден (W. Aunden), Фрейд «больше не просто индивидуум, теперь это целое настроение общества», но только маленькая часть населения имеет прямое отношение к лечению, которое основывается на этих идеях. И неудивительно, что многие идеи, которые считаются фрейдистскими или психоаналитическими, на самом деле не относятся к тому, что сказал Фрейд. И многие люди думают, что психиатрия и психоанализ – экзотические, эзотерические теории и что лечение, основанное на них, не связано с медициной, биологией или повседневной жизнью. Я надеюсь, эта книга сделала что-то для исправления такой ситуации, показав, что тревога и неврозы – это феномены, которые могут быть поняты нашим воображением.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.