Диагностика тревожных расстройств и фобий у детей
Диагностика тревожных расстройств и фобий у детей
Диагностика нарушений поведения у детей существует давно, и в этой области есть немало достижений.
Так, факторный анализ позволил выявить два обобщающих фактора, охватывающих весь спектр поведенческих проблем у детей. Один из факторов, первоначально охарактеризованный Ackerson (1931) как «личностные проблемы», описывает формы поведения, определяемые как уход в себя, изоляционизм и субъективно ощущаемая депрессия и тревога.
Другой фактор по Ackerson – «кондуктивные проблемы» – охватывает формы поведения, определяемые как агрессия, враждебность и действия, направленные против среды или общества.
Аналогичным образом Ноrny (1945) с позицией клинического подхода выделяла два типа детей: тех, кто «идут против мира», и тех, кто «уходит от мира». Первый тип попадает в разряд «кондуктивных проблем», второй – «личностных проблем». Впоследствии Ackerson (1966) назвал их интернальными и экстернальными типами: интернальные нарушения отражают поведенческие проблемы «гиперконтроля», а экстернальные – поведенческие проблемы «недостаточного контроля».
Следует отметить, что существование указанных выше обобщающих факторов нашло подтверждение во многих исследованиях, использовавших различные источники информации (учителя, родители), институты воспитания (школа, дом), возрастные уровни детей (дошкольный, начальный, средний, старший).
Кроме того, применение целого ряда методик, среди которых были «Карта поведения ребенка» Achenbach и «Карта поведенческих проблем» Quay и Peterson, показало правомерность выделения данных факторов (Achenbach, Edelbrock, 1979; Achenbach, Howell, Quay, Conners, 1991; Quay, Peterson, 1983).
Для нас большой интерес представляет диагностика тревоги и фобий у детей с точки зрения поведения.
Детская бихевиоральная диагностика
В основе детской бихевиоральной диагностики лежит концептуальный подход, который направлен, скорее, на разработку стратегии решения проблемы, чем на создание специальных техник или методик. Многие ученые детскую бихевиоральную диагностику понимают как процесс исследования, проверки гипотез, в котором используется ряд методик, для того чтобы понять данного ребенка, группу или социальную среду, сформировать соответствующую стратегию вмешательства и провести количественную оценку ее эффективности.
Детская бихевиоральная диагностика не сводится лишь к составлению перечня и затем выявлению различных фрагментов поведения и регулирующих его факторов. Последние исследования в области детской бихевиоральной диагностики включают самые различные методы, в частности, бихевиоральное интервью, аутомониторинг, регистрацию физиологических изменений, наблюдение за поведением. Данный подход представляет собой некий мультиметод, позволяющий получить максимально полное представление о ребенке.
В основе выбора методик в рамках данного подхода лежат два ключевых принципа. Первый – методики должны быть эмпирически валидны. Очень часто специалисты, работающие с детьми, используют удобные для них методики, которые не отличаются надежностью, валидностью и клинической пригодностью. В этих случаях трудно, иногда и вообще невозможно провести сравнительный анализ исследований; что же касается самой диагностики как научной дисциплины, то эти исследования вряд ли способствуют ее развитию.
Второй принцип заключается в том, что методики должны строго соответствовать возрасту ребенка. Ведь возрастные изменения – главная характеристика развития ребенка. Эти изменения рассматриваются с точки зрения умственного и социального развития и эмпирически полученных норм, четко обуславливающих выбор необходимых диагностических методов. Они также расширяют наши представления о характере межличностных реакций в зависимости от возрастного уровня и о динамике специфичных для того или иного возраста поведенческих проблем (Sroufe, Rutter, 1984). А теперь перейдем к конкретным диагностическим стратегиям, используемым для диагностики страхов и тревоги у детей.
Бихевиоральное интервью – первый шаг в диагностическом процессе. Он преследует три цели: а) установление контакта с ребенком и семьей; б) сбор информации о характере тревожного поведения, включая сведения о том, что происходило до его возникновения и как развивались события после; в) определение самого широкого социокультурного контекста, в котором возникает тревожное поведение.
Беседуя с тревожным ребенком и членами его семьи, следует помнить, что такой ребенок может испытывать смущение, быть застенчивым и в каком-то смысле неконтактным с посторонним взрослым. Поэтому часто необходимо оказывать ему дополнительную поддержку. Кроме того, вопросы, задаваемые ребенку, должны быть сформулированы просто и однозначно и не представлять сложности для понимания. Как правило, на неопределенные вопросы, типа «Как дела?», ребенок дает столь же неопределенные ответы, вроде «Нормально», «Ничего». На более конкретные вопросы, типа «Что происходящее в твоей жизни заставляет тебя переживать?» или «Как поступают твои родители, когда ты говоришь им, что тебе страшно?», ребенок отвечает с большой готовностью. Кроме того, рекомендуется говорить с ребенком на его языке при обсуждении его проблем. К примеру, некоторые дети под словом «нервный» понимают «испуганный, расстроенный», а под словом «беспокоящийся» – «с нетерпением ожидающий». Не менее важно узнать, что думают члены семьи ребенка по поводу его тревожного поведения, а также все, что известно им об истории развития данного симптома.
Чтобы помочь ребенку описать симптомы его тревожного поведения, необходимо просить его представить как можно детальнее ситуацию, спровоцировавшую такое поведение, и подробно рассказать обо всем, что происходило в этот момент. Целесообразно также задавать ребенку наводящие вопросы, типа «Во что ты был одет?» или «А что потом произошло?». В этот момент следует отмечать, не появляются ли у ребенка признаки тревоги в форме плача, тремора, покраснения.
В дополнение к этим общим положениям следует особо отметить работы Blagg (1987), содержащие рекомендации по проведению интервью с детьми, отказывающимися ходить в школу, и их родителями. Полученные данные заносятся в специально составленную таблицу, которая является неоценимым по своей эффективности средством для работы с имеющейся информацией. В таблице должны быть разделы, содержащие сведения о ребенке и о самой школе. Благодаря такому всеобъемлющему подходу удается собрать важную информацию о семейной и социальной ситуации, а также установках ребенка, которые формируют и закрепляют реакцию отказа ходит в школу. Безусловно, основными источниками информации являются родители, работники школы и сам ребенок.
Однако к интервью, равно как и к другим диагностическим методикам, следует относиться достаточно осторожно в плане психометрической достоверности получаемых данных. И дети, и родители, и учителя могут искажать информацию о поведении ребенка, особенно в том, что имело место в прошлом. У них могут возникнуть трудности в понимании отдельных аспектов проблемного поведения, в том числе того, что связано с его проявлением, да и вообще в признании того или иного поведения проблемным.
Нередко детям свойственно отрицать свою тревожность, а родителям – преувеличивать или преуменьшать размеры данной проблемы. Более того, бывают случаи, когда учителя и родители расходятся во мнениях. Один из способов максимально повысить степень достоверности информации – оценивать поведение и условия, в которых оно протекает, в текущий момент. Таким образом, интервью должно быть центрировано на тревожном поведении, его симптомах, проявляющихся здесь и теперь.
Кроме рассмотренных выше структурированных проблемно-центрированных интервью, существуют и другие стандартизированные формы интервью, которые могут использоваться в исследовательских и диагностических целях: «Схема интервью для работы с детьми» Kovacs (1978), «Детская диагностическая шкала» Hodges (1982, см. также Hodges, McKnew, Cytryn, Stern, Kline, 1982), «Диагностическое интервью» Herjanic, Reich для работы с детьми и подростками (1982), «Схема диагностического интервью для работы с детьми», разработанная Castello et аl. (1984) и «Схема интервью по выявлению тревожных расстройств у детей», недавно подготовленная Silverman и Nelles (1988). Все перечисленные схемы интервью предполагают стандартизированность в наборе вопросов и в наблюдении за поведением ребенка во время интервью. К примеру, экспериментатор, использующий «Детскую диагностическую шкалу» задает ребенку вопросы, связанные с какой-либо конкретной содержательной сферой (семья, страхи, беспокойство, настроения), и отмечает, как в этот момент реагирует ребенок. Вопросы ориентированы на классификацию DSМ-III-R для диагностики тревожных расстройств, а также нарушений поведения, внимания, общего развития и диагностики депрессий. Интервью строится таким образом, что чем более тесный контакт устанавливает экспериментатор с ребенком, тем быстрее ему удается определить причины тревоги. «Схема интервью по выявлению тревожных расстройств у детей» (ADIS, Silverman and Nevels, 1988) показала свою эффективность в случаях с детьми, страдающими тревогой и фобиями. Данная методика является единственным диагностическим интервью, предназначенным специально для вышеуказанных расстройств, и поэтому отличается высокой содержательной валидностью. Существуют два варианта методики ADIS: для работы с детьми (ADIS – С) и для работы с родителями (ADIS – P). Интервью, в основе которых лежит диагностический подход, позволяют поставить дифференцированный диагноз тревожных расстройств по основным показателям DSМ-III-R в отношении и ребенка, и родителя. Последние отзывы Silverman и Eisen (1992), проводивших интервью, говорят о высокой ретестовой надежности и внутренней валидности методики. Ряд недавних исследований подтвердил возможность ее использования в клинических условиях. Учет возрастных факторов (в форме вопросов, использовании наглядных пособий) особенно важен для повышения надежности и валидности методики. Как уже было ранее отмечено, некоторые из существующих сейчас вариантов структурированного диагностического интервью обладают сомнительной надежностью и валидностью, особенно в том, что касается тревожных расстройств и фобий у детей (Ollendick, Francis, 1988). И хотя эти структурированные диагностические интервью позволяют собрать обширную и ценную информацию, в них есть некоторые недостатки. Большинство их достаточно продолжительны по времени (обычно занимают 1–2 часа) и воспринимаются детьми (особенно младшего возраста) как угрожающие и/или тягостные. Кроме того, хотя получаемая информация представляет определенную ценность на этапе постановки диагноза, ее использование при разработке курса психотерапевтического воздействия, как показывает опыт, менее эффективно.
Методики самоотчета
Существуют различные методики самоотчета. Их можно разделить на две группы: одну составляют карты ситуаций страха, содержащие перечень стимулов, способных вызвать страх; другую – карты состояний тревоги, содержащие описание возможных ощущений, испытываемых субъектом в ситуации тревоги.
Карты ситуаций страха могут быть использованы как для определения специфических стимулов страха, так и для количественной оценки этих стимулов по шкале потенциальной интенсивности. «Карта ситуаций страха у детей» (FSSC), разработанная Scherer и Nakamura (1986), является переработанным вариантом методики Wolpe-Lang («Карта ситуаций страха у взрослых» 1964). По этой методике детям предлагается оценивать интенсивность своего страха в 80 ситуациях по 5-балльной шкале. Факторный анализ по методике FSSC позволил выявить следующие страхи: страх смерти, страх темноты, домашние и школьные страхи. Методика первоначально предназначена для детей 9-12 лет.
Модификации FSSC были разработаны Rуа11 и Deitikur (1979) и Ollendick (1983). «Детская карта ситуаций страха» Руа11 и Deitikur является сокращенным вариантом FSSC. Она содержит 48 пунктов, соответствующих различным типам страха и два дополнительных пункта на тот случай, если у ребенка есть страх, не вошедший в этот перечень. Каждый пункт содержит рейтинговую 3-балльную шкалу: «не боится, не нервничает» – «немного боится» – «сильно боится». Методика была модифицирована для детей более младшего возраста и может использоваться в работе с детьми 5-12 лет.
Другая модификация «Карты ситуаций страхов у детей», разработанная Ollendick(1983), также является хорошей методикой для определения стимулов страха, вызывающих тревожные и фобические формы поведения у детей. Школьникам предлагается оценить интенсивность своего страха в 80 ситуациях по 3-балльной шкале: «нет» – «небольшая» – «высокая». Апробация данной методики показала, что она является надежной и валидной модификацией FSSC. Высокий балл по шкале говорит о повышенной тревожности, сниженном внутреннем локусе контроля и дефектности Я-концепции. По свидетельству Ollendick и Mayer (1984), методика дала возможность дифференцированного подхода к диагностике фобий у школьников на основе разделения страхов на 2 группы: имеющие отношение к страху разлуки и связанные с конкретными фрагментами самой школьной ситуации. Кроме того, показатели по шкале использовались для выявления различий в страхах, описание которых содержалось в самоотчетах детей, страдавших различными тревожными расстройствами. В конце концов авторам удалось создать методику с универсальной структурой для различных возрастов и культур. Было выделено 5 факторов: страх неудачи и критики, страх неизвестности, страх ранения и мелких животных, страх опасности и смерти, медицинские страхи.
Карты ситуаций страха являются эффективной диагностической методикой для выявления особой сензитивности к страху, имеющейся у некоторых детей, для установления патологии в данной сфере и для определения мер психотерапевтического воздействия. В то же время их возможности, как и любой другой методики самоотчета, ограничены.
В отличие от карт ситуаций страха, карты состояний тревоги используются прежде всего для квалификации субъективных ощущений, испытываемых человеком в ситуации страха. Из довольно значительного количества имеющихся в настоящее время методик необходимо выделить «Шкалу проявлений тревоги у детей» (CMAS; Castaneda, McCandless, Palmero, 1956), являющейся сокращенным вариантом «Шкалы проявлений тревоги у взрослых» (Тау1оr, 1951). Методика состоит из основной шкалы – 37 пунктов и шкалы лжи – 11 пунктов. CMAS была усовершенствована Reynolds and Richmond (1983) и названа тестом «О чем я думаю и что я чувствую». Целью данной модификации было уточнение формулировок вопросов, сокращение процедурного времени, упрощение содержания вопросов. Методика апробирована на детях и подростках в возрасте 6-18 лет, представлены нормативные показатели для различных возрастных групп.
Количественные оценки оказались особенно полезными при определении целей психотерапевтического вмешательства. Некоторые дети обнаруживают высокий уровень физиологических реакций, другие имеют меньше проблем в физиологической сфере, но у них на первый план выступает проблема концентрации и беспокойства. Такая информация помогает в определении того аспекта тревоги, с которым нужно работать, а также в выборе оптимальной стратегии коррекции.
Поведенческие реестры и рейтинговые формы
Существует несколько рейтинговых шкал и реестров, используемых для работы с детьми, которые страдают различными формами страха и тревоги. Чаще всего используются такие методики, как «Детский поведенческий реестр» Achenbach, «Реестр поведенческих проблем» Quay и Peterson, «Карта детских страхов» Miller et al. Все эти рейтинговые формы были разработаны и стандартизированы для работы с детьми 4-16 лет.
«Детский поведенческий реестр» (CBCL; Achenbach, 1978; Achenbach, Edelbrоck, 1979) широко применяется с использованием факторного анализа. Родители заполняют форму из 138 пунктов, на основании чего количественно оцениваются поведенческие проблемы и социальная компетентность ребенка.
Следует особо отметить, что позиции по социальной компетентности и поведенческим проблемам дают информацию для всесторонней оценки сильных и слабых сторон личности ребенка. Методика позволяет выявить детей с признаками тревоги: избегания социальных контактов, обсессивно-компульсивных симптомов, депрессии, некоммуникативного поведения, гиперактивности, агрессии, соматических проблем. Специальная шкала тревоги включает: «привязанность к взрослым», «школьные страхи», «застенчивость, робость». Данная методика признана надежной и валидной и содержит соответствующие нормы для мальчиков и девочек различного возраста. Похожая методика разработана и для учителей. Achenbach (1991) удалось определить ряд ключевых проблем (включающих тревожно-депрессивный синдром), которые свойственны различным возрастным группам и мальчиков, и девочек.
Усовершенствованный вариант «Реестра поведенческих проблем» (Quay, Peterson, 1983) содержит описание 89 проблемных фрагментов поведения, каждый из которых имеет рейтинговую шкалу из 3 позиций: «проблема отсутствует», «проблема в легкой степени», «проблема в острой форме». В результате факторного анализа было выделено 6 факторов: кондуктивные проблемы (т. е. контроля своего поведения), социальные формы агрессии, проблемы внимания, уход из ситуаций под влиянием тревоги, психотическое поведение, двигательная гиперактивность. Реестр поведенческих проблем является эффективным средством диагностики тревожного поведения ребенка на основе отчета значимых других.
И наконец, Луисвилльский детский опросник по страху (LFSC) – это шкала из 81 пункта, отражающая самые разнообразные страхи; предназначена для работы с детьми различных возрастных групп от 4 до 16 лет. Хотя методика LFSC может быть использована для получения информации от самого ребенка, а не только от значимых других – родителей и учителей, однако существует очень мало подтверждений возможности ее использования в качестве методики самоотчета. Чаще всего опрашиваемому предлагается оценить уровень страха у ребенка по 3-балльной рейтинговой шкале: «страх отсутствует», «страх в допустимых пределах, для него есть основания», «страх иррациональный, неадекватно сильный». Отдельные данные говорят о том, что это шкала может быть использована для того, чтобы отличить школьные фобии, обусловленные школьными страхами, от страха как такового (Miller, Barrett, Hampe, 1974). К сожалению, как отмечают Miller, Barrett и Hamрe (1972), в одном из исследований, где приводятся рейтинговые оценки, сделанные родителями и самим ребенком, выявлены довольно значительные расхождения между оценками ребенка и родителей. Вероятно, тревожные дети не до конца откровенны с родителями в том, что их часто беспокоит.
Таким образом, в распоряжении специалистов имеются различные методики данного типа. Хотя в целом они обладают хорошей ретестовой надежностью и внутренней согласованностью, их конвергентная валидность в отношении таких методик, как самоотчеты и стандартизированное наблюдение, недостаточно очевидна.
Стандартизированное наблюдение
Наиболее прямой и наименее спекулятивный способ диагностики страха и тревоги в поведении – наблюдение за их проявлением в конкретной ситуации. В картах наблюдения за проявлением тревоги у детей отмечаются специфические фрагменты поведения, сигнализирующие о наличии тревоги. Часто в наблюдение также входит анализ истории возникновения и развития тревожного поведения у данного ребенка. Многие авторы описывают клинические случаи, в исследовании которых применялись очень авторски индивидуализированные системы наблюдения.
Более общие системы стандартизованного наблюдения за детской тревогой применяются реже, чем индивидуализированные системы для клинических исследований. Исключение составляет «Шкала наблюдения тревоги у дошкольников» (POSA), разработанная Glennon and Weisz (1978). POSA включает 30 специфических признаков тревоги в поведении, фиксируемых во время проведения стандартной процедуры. Этими признаками являются: привычка грызть ногти, избегание контакта глаз, молчания в ответ на вопросы, ригидность позы. Хотя требуются дополнительные подтверждения надежности и валидности данной методики, ее применение в клинических условиях представляется целесообразным (Ollendick, 1983).
Заслуживает внимания тот факт, что в ходе наблюдения отмечается наличие возрастной специфики в реакциях тревоги. К примеру, Katz, Kellerman и Segal (1980) говорят, что больные раком дети по-разному, в зависимости от возраста, реагируют на пункцию костного мозга. Дети до 6 лет склонны проявлять тревогу криком, двигательной расторможенностью, а также вербально («Больно», «Не делай мне больно»). Детям младшего школьного возраста, 6-10 лет, более свойственны вербальные формы проявления тревоги, чем двигательные. Кроме того, в этом возрасте начинает проявляться мышечная ригидность. Для подростков и юношей (10–18 лет) характерны две основные формы проявления тревоги – вербальная экспрессия боли и мышечная ригидность. Так, по наблюдению Katz еt а1., с возрастом существует тенденция к ослаблению неструктурированных вокальных форм протеста (крики, плач) и двигательной активности (избыточная моторика) и усилению вербальной экспрессии и мышечного напряжения.
Все это происходит на фоне повышения уровня управления собственным телом, сопровождаемого напряжением мускулатуры. Полученные данные могут иметь большое значение для терапии. В этом смысле, со старшими детьми предпочтительнее использовать методы мышечной релаксации, тогда как с младшими эффективнее работают оперантные методы, направленные на регуляцию избыточной моторики (Ollendick, Francis, 1988). Однако эти предположения нуждаются в проверке.
Тесты на избегающее поведение (ВАТ) представляют собой еще один метод измерения тревоги (Lang, Lazovik, 1963). Как правило, ВАТ предполагает, что ребенок должен войти в комнату, где находится вызывающий тревогу объект и приблизиться к нему. ВАТ предусматривает измерение следующих параметров для оценки избегающего поведения: время, проведенное в комнате с объектом тревоги; расстояние между ребенком и объектом; количество приближений к объекту (включая и неудавшиеся попытки).
Тем не менее, применяя данный метод, следует иметь в виду, что: а) часто методики и инструкции не стандартизированы; б) имеется мало данных о том, как различные модификации и требования влияют на выполнение заданий детьми; в) в настоящее время отсутствуют какие-либо данные о надежности и валидности данных методов.
Методика аутомониторинга
Аутомониторинг реакций избегания и ментальных процессов, сопровождающих эти реакции, используется не так часто, но тем не менее представляется перспективным направлением, по крайней мере для работы с детьми старшего возраста (Beidel, Neal, Lederer, 1991). Согласно данной методике, ребенку предлагается дифференцировать и регистрировать свои поведенческие реакции и мысли, возникающие в данный момент. Таким образом, полученные данные будут представлять собой актуальную количественную оценку тревоги и фобической реакции, в отличие от ретроспективной оценки действий и мыслей в прошлом, которую предлагают традиционные системы аутомониторинга. Особенно перспективными в настоящее время считаются тесты – самоотчеты, позволяющие регистрировать ментальные процессы, сопровождающие поведенческие реакции страха/тревоги.
Тесты – самоотчеты предполагают, как правило, наличие искусственно созданной или реальной провоцирующей тревогу ситуации, в которой оказывается ребенок. После этого ему предлагается перечень утверждений, в котором он должен отметить те, которые соответствуют мыслям, приходившим ему в голову во время выполнения задания. Несмотря на то, что данный метод диагностики ментальных процессов ребенка не нов, в настоящее время существует лишь несколько тестов – самоотчетов для тревожных детей. Наиболее известные из них: методика Zatz и Chassin (1983, 1985) – диагностика на основе самоотчетов детей с высокой тестовой тревожностью[3], методика Stefanek et al. (1987) – диагностика на основе самоотчетов социально-ущемленных детей.
Zatz и Chassin разработали детский когнитивный диагностический опросник (CCAQ) для самоотчетов детей с тестовой тревожностью. CCAQ имеет четыре шкалы: «позитивная оценка», «негативная оценка», «мысли, уводящие от задания», «мысли, направленные на задание». По свидетельству авторов, дети с высокой тестовой тревожностью дают больше негативных оценок и мыслей, уводящих от задания, чем дети с низкой тревожностью.
Не так давно Francis (1986) был разработан тест-самоотчет для детей с социальными проблемами, в котором удалось объединить многие аспекты CCAQ. Ребенку предлагается представить себя в серии социальных ситуаций с незнакомым сверстником. После каждой ситуации ребенка просят рассказать о возникших у него мыслях. Перечень возможных самохарактеристик представляет собой слегка модифицированный вариант CCAQ и включает пункты шкал позитивной оценки; негативной оценки; мыслей, направленных на задание; мыслей, уводящих от задания.
Как было отмечено выше, тесты-самоотчеты для тревожных детей начали применяться совсем недавно. Перспективным представляется использование исследований Zatz и Chassin (1983) для введения психометрических параметров в методику. Диагностика специфики ментальных процессов, свойственных тревожным детям, даст неоценимую информацию для определения правильного направления лечения этих детей. Другими словами, специалист будет иметь более достоверную информацию о состоянии когнитивной сферы, над которым необходимо работать, а также о том, насколько структуры этой сферы влияют на поведение ребенка.
Из проведенного анализа видно, что существуют самые различные методики для диагностики фобий и тревоги у детей.
Спектр этих методических приемов достаточно широк – от бихевиорального интервью и самоотчетов о состоянии страха и тревоги до непосредственного наблюдения за поведением детей. Методики должны быть надежными, валидными, клинически пригодными, должны учитывать возрастные особенности. Однако собрано еще недостаточно данных, чтобы утверждать, что они могут удовлетворять этим требованиям.
Остаются еще вопросы более общего характера. Наиболее очевидные из них связаны со стабильностью и динамикой течения приобретенных фобий и тревожных расстройств, а также с их содержательной характеристикой для того или иного возраста. Ответы на эти вопросы сделают более весомыми результаты, получаемые в данной области диагностики.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.