10.5. Психотическая депрессия

10.5. Психотическая депрессия

Люди, имеющие психотические депрессивные расстройства, страдают также от нарушений настроения и повышенной аффективности. Они находятся во власти ощущений пустоты и бессмысленности, телесной и душевной апатии, неполноценности и неуверенности, у них исчезает либидо. К этому зачастую добавляются функциональные и психосоматические симптомы, а также аффективные и когнитивные блокады, переживаемые как физические заболевания. Симтомы могут проявляться в подавленно-депрессивной или ажитированной (беспокойно-возбужденной) форме. Нарушения затрагивают чувство реальности, восприятие реальности и тестирование реальности и могут сопровождаться бредом вины, греховности или обнищания. А на маниакальных стадиях (при униполярных или биполярных аффективных психозах), наоборот, доминирует не соответствующее реальности приподнятое настроение, неконтролируемое возбуждение, подъем и оживление, сильное либидо. Наблюдается также утрата социальных барьеров, болтливость, уменьшение потребности во сне, а также повышенная отвлекаемость; иногда эти стадии могут сопровождаться психотической манией величия, расстройствами восприятия и скачкой идей, вплоть до полного замешательства. Параноидальные бредовые представления могут проявляться при депрессивных и маниакальных психозах. Странно, но при многих типах аффективных психозов такие бредовые представления не формируются (Goodwin & Jamison, 1990; Helmchen et al., 2000).

В плане дифференциальной диагностики нужно уметь разграничивать аффективные психозы, органический ступор, кататоническую шизофрению, а также постшизофренические депрессии, состояния ступора при диссоциативных расстройствах, невротическую депрессию, депрессивно-мазохистские расстройства личности, а также тяжелые депрессивные стадии при нарциссических и пограничных расстройствах личности и циклотимии. Дифференциальная диагностика шизоаффективного психоза и начинающейся шизофрении с манией величия часто бывает крайне затруднена (Marneros, 1989; Frosch, 1990).

Важнейшие структурные и динамические характеристики людей, страдающих психотической депрессией, – это крайняя нарциссическая уязвимость, чрезвычайно лабильный энергетический заряд идеального объекта, а также значительное рассогласование между образами реальной и идеальной самости и образами объектов (Benedetti, 1983; B?ker, 2000; Mentzos, 1995, 2003). Люди, предрасположенные к психотической депрессии, живут в постоянном страхе перед внутренними и внешними опасностями, особенно перед потерей положительного, наполненного любовью отношения к идеальному объекту, а также перед потерей его высокой важности и ценности. По этой причине люди, страдающие психотической депрессией, ощущают свою экзистенциальную зависимость от нарциссического идеального объекта. В психодинамически значимых пусковых ситуациях интрапсихически переживается потеря идеального объекта (реальная или фантазируемая: нарциссические конфликты или обиды, разлуки, потери), что таким людям представляется травматической ситуацией катастрофических масштабов. Ощущаемая при этом душевная боль оказывается невыносимой для психотических пациентов, потому что у них из-за неудавшейся первичной идентификации с функцией контейнирования и холдинга первичных объектов любви (Бион, Винникотт) отсутствует внутреннее пространство для проработки этих аффектов. Преследующие психотических пациентов чувства вины, неполноценности и страха потерь буквально подавляют их. Именно потому, что психическая боль «не может быть понята и появляется на границе между физическим и психическим… при неустойчивом психическом балансе и развитии вплоть до депрессивной позиции» (Joseph, 1981, S. 98 и далее) в отношениях с объектами, она невыносима для психотического пациента.

В регрессивном, защитно-оборонительном движении вновь аффективно нагружаются инфантильные места фиксации, травматически пережитые и патологически проработанные в процессе развития в период второй подфазы индивидуации/сепарации. Из-за этого возрождаются сильнейшие страхи полной потери идеального объекта, который вселяет уверенность, дает ощущение ценности и удовлетворенности. В силу нарциссического (в данном случае обеспечивающего существование и удовлетворяющего) характера таких отношений с ними связаны страхи уничтожения и потери самости (Freedman, 1986). Активируются психотические механизмы расщепления, а также интроекции и проекции, играющие центральную роль в защите от этих страхов. Один из важных механизмов психотической депрессии – двойная интроекция (Jacobson, 1971). При этом репрезентанты самости и объектов расщепляются на идеальные, садистские, обесцененные и зависимые имаго. Обесцененные репрезентанты объектов интроецируются в систему Я, идеальные репрезентанты объектов – в систему Я-идеалов, а садистские – в систему Сверх-Я. Идеализированные репрезентанты самости или остаются в системе Я-идеала, или, подобно агрессивно энергетически заряженным репрезентантам самости системы Сверх-Я, проецируются на внешние объекты. В результате возникают смешанные репрезентанты самости и объектов. Хотя, в отличие от шизофренных психозов, при психотической депрессии границы между психическими системами и сохраняются, эти процессы приводят к потере тестирования реальности. Типичная для аффективных психозов эмоциональная неустойчивость возникает из-за аффективной защиты, участвующей во всех этих процессах. Прежде всего, при биполярных психозах, в рамках маниакальных или депрессивных объектных отношений, мобилизуются полярно противоположные аффективные состояния Я, чтобы поддержать защитные движения и тем самым усилить Я. Радикальное отвержение аффектов, характерное для монополярных депрессивных психозов (клинически проявляющихся ощущениями небытия и пустоты), также следует отнести к специфической защите от аффектов.

Клинические и теоретические исследования (Benedetti, 1983; Mentzos, 1995; Kutter & M?ller, 1999; B?ker, 2000) позволили выделить несколько разновидностей психотической депрессии. Динамически и структурно их можно дифференцировать в зависимости от вида вложения энергии и от бессознательного значения интроецированного идеального объекта (идеализированного, симбиотического, садистского), а также в зависимости от того, на каком бессознательном содержании концентрируется фантазия о собственной виновности (вина из-за неполноценности, расставания или ненависти). Как правило, встречаются сочетания следующих трех видов психотической депрессии: нарциссически-психотическая депрессия с нарушением цикла нарциссической регуляции между самостью, идеальной самостью и идеальным объектом; симбиотически-психотическая депрессия с расстройствами регуляции между самостью и идеальным объектом; психотическая депрессия, обусловленная воздействием Сверх-Я, с нарушениями регуляции между Я и Сверх-Я, а также агрессивными импульсами.