Этапы секстерапии
Этапы секстерапии
1. Сбор анамнеза (отдельно у каждого партнера, а затем перекрестное уточнение полученной информации).
Сбор психологического, психического, соматического анамнеза проводится согласно общепринятым установкам. При необходимости к опросу и дальнейшему обследованию могут быть привлечены врачи других специальностей, а также психолог.
При этом первичное обследование пациента должно проводиться исключительно квалифицированным врачомсексопатологом, и завершиться постановкой компетентного трехуровневого синдромологического диагноза, (согласно Приложению 3, Приказа МЗ СССР N 110 от 15 марта 1990 г.). Дальнейшее лечение может проводиться врачомсексопатологом, или психиатром, или психологом при непосредственном участии врачасексопатолога. Назначение секстерапии без учета психологической и психопатологической основ имеющихся у пациента (и, в равной мере – у его (ее) партнера) нарушений, как правило, малоэффективно, а в ряде случаев может усугубить состояние любого из партнеров или пары, как таковой.
2. Анализ полученных данных. Уточнение неясных моментов. Постановка структурного диагноза (отдельно для каждого партнера и для пары в целом).
При анализе полученных анамнестических данных, а также данных обследования другими специалистами и лабораторных исследований, врач использует как собственный клинический опыт, так и заключения специалистов. При этом следует помнить, что наличие или отсутствие соматических и психических заболеваний не всегда коррелирует с наличием или отсутствием сексуальных нарушений и семейносексуальной дисгармонией. В то же время, особое внимание необходимо уделять психологическому типу партнерства, семейной иерархии, уровню семейных и сексуальных притязаний и возможностей каждого из супругов.
Кроме того, большое значение имеют степень информированности каждого их супругов о притязаниях и возможностях второго супруга, а также причины, по которым эта информированность недостаточна.
Следует учитывать, что искренность при обсуждении сексуальных вопросов, а тем более, сексуальных проблем, с супругом или с врачом далеко не всегда бывает столь же полной, как при обсуждении других вопросов. Поэтому полноту сведений и их соответствие мнению второго супруга необходимо перепроверять в обязательном порядке – соблюдая при этом особую осторожность, чтобы не передавать непроверенную, искаженную или тщательно скрываемую информацию.
Постановка диагноза во всех случаях должна быть интегральной, отражающей общие, соматические, сексологические, психологические, психопатологические и другие аспекты данного пациента и данной пары. Полнота и качество диагноза являются залогом эффективности последующего лечения.
Кроме того, отдельно выделяют симптом, декларируемый пациентом или его партнером, причем необходимо указать связь данной жалобы с действительным нарушением, лежащим в основе консультации у врача.
3. Разработка комплекса и последовательности лечебных воздействий.
Данный пункт секстерапии является наиболее сложным и зависит только от профессионального опыта врача.
Комплексное терапевтическое воздействие строится в зависимости от наличия или отсутствия психической патологии у одного или обоих супругов, особенностей психологического профиля, типа супружеского взаимодействия, социальных особенностей данной пары и микросоциального окружения.
4. Применение лечебного комплекса под постоянным контролем врача.
Разработанный, а затем обсужденный с супругами комплекс является только ориентировочным. Он постоянно находится в состоянии обновления и изменения в соответствии с динамикой происходящих изменений и вновь выявляющимися обстоятельствами.
Для постоянного динамического контроля врач использует следующие методы:
А. ведение супругами индивидуальных дневников, в которых они описывают и дают оценку самим занятиям, собственному поведению и поведению партнера, межличностным отношениям в процессе секстерапии и вне ее.
Б. очные консультации пары с частотой не менее 1 раза в неделю, для обсуждения течения терапевтического процесса, его оценка партнерами, появляющихся затруднений, их подлинного значения и путей их преодоления.
В. индивидуальные очные консультации – по показаниям или при высказанном пожелании любого из супругов.
В проведении секстерапии прослеживаются три этапа лечебного процесса, совпадающие с содержанием этапов психосексуального развития:
1. Информационный этап: ознакомление пациентов с реальным содержанием декларируемого сексуального расстройства; ознакомление с возможными вариантами решения проблемы; выбор оптимального варианта.
Секспросвещение, обсуждение существующего и определение реального диапазона приемлемости интимной жизни для каждого из партнеров и в данной паре.
Выработка у пациента (или у обоих партнеров) психологических здоровых установок на решение проблемы в рамках данной пары.
Коррекция целей – смещение представлений пациента о поведении во время близости: большей или меньшей активности, приятия или ограничения ласк со стороны партнера, обязательности тех или иных физических проявлений, достижения оргазма и т. д. Этот пункт очень важен, поскольку именно постановка недостижимых целей, как правило, является причиной дезадаптации супружеской пары.
2. Эмоциональный этап: психотерапия, направленная на преодоление сомнений, невротических реакций на расстройство, семейносексуальной дисгармонии в целях свободного проявления собственных потребностей и возможностей в интимной жизни.
В изменении эмоционального опосредования сексуального поведения большую роль играет проведение разъясняющей дискредитации. Разъясняющая дискредитация представляет собой последовательность психотерапевтических приемов преимущественно рационального и патогенетического характера, направленных на пациента с целью коррекции его установок относительно причинных факторов расстройства, механизмов его развития и поддержания. Эти приемы интериоризуют «промежуточную установку» в сознании пациента виде перевода его представлений о структуре собственного расстройства с «организменного» уровня на «уровень отношений» через понимание им зависимости «качества» сексуальной реакции от «качества и полноты» переживания удовольствия (Ю. Н. Жарков, 1993).
Использование мнимого запрета в рамках секстерапии становится приоритетным для предотвращения фиксации пациента и его партнера на промежуточных и конечном результатах лечения. Нарушение привычного стереотипа интимных взаимоотношений, отсутствие необходимости и обязательности общепринятых проявлений возбуждения (эрекция, эякуляция, увлажнение, оргазм и др.) предрасполагает к выработке новых форм отношений и технических приемов, что способствует расширению диапазона приемлемости и новым видам взаимодействий.
3. Поведенческий этап: осуществление секстерапевтических установок, активизация (восстановление) сексуальных функций пациентов. Проводится с регулярным контролем со стороны врача, с дополнительным включением элементов 1 и 2 этапов по мере необходимости.
Психотерапевтическое воздействие секстерапии проявляется одновременно на двух уровнях: 1. Непосредственное устранение симптома, явившегося поводом для обращения за медицинской помощью. 2. Купирование психологических причин развития сексуального расстройства – в том числе, характерологических особенностей каждого их партнеров, ошибочных убеждений и установок в отношении норм половой жизни, синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи, коитофобии, глубинных конфликтов личности, а также и межличностных, специфических для данной пары.
Психотерапевтическая часть секстерапии подбирается адекватно выявленным нарушениям, а также личностным особенностям пациентов. В данном контексте больше, чем во многих других можно говорить о «Вавилонской башне» психотерапии, включающей в себя любые методики и способы воздействия на пациента.
В определенном плане можно разделять удовольствие, связанное с интимными отношениями, на эмоциональное, эротическое и сексуальное. Эмоциональное удовольствие имеет наиболее общую природу и связано с наличием самого факта близости (включая эмоциональную оценку собственных притязаний, личности партнера, желательность или нежелательность близости и т. д.). Эротическое удовольствие возникает в предвкушении и в процессе ласк и переживается как возбуждение и желание, не всегда центрируясь на телесных ощущениях. Наконец, удовольствие телесное возникает как тактильное и проприоцетивное ощущение при телесном контакте в виде ласк и фрикций.
Нередко пациент характеризует своего партнера как неграмотного и незаинтересованного в доставлении иили получении удовольствия, а себя как пассивного, не обладающего знаниями, не владеющего техникой интимного общения, не умеющего высказать (а порой – и осознать) свои желания и претензии. В результате сексуальное общение оценивается как неудовлетворительное.
В то же время большинство пациентов и их партнеры весьма положительно оценивают свои романтические (в противоположность телесным) переживания. Если у пациента был хоть один эпизод романтической любви, то субъективно отсутствие положительных телесных ощущений становится незначимым. Более того, все перечисленные «отрицательные» стороны нередко приобретают положительное значение, как естественное продолжение эмоционального контакта.
Однако, несмотря на нередкое совпадение описаний эмоционального контакта мужчины и женщины, их сексуальное поведение остается социальнообусловленным: активнонаступательное у мужчин и пассивнопринимающее у женщины – хотя нередко они сами отмечают, что было бы более эффективно изменить распределение ролей.
Таким образом, несмотря на хорошую адаптацию на эротическом уровне, пациенты не получают положительного подкрепления своему поведению на уровне сексуальных отношений. Поэтому одной из тактик секстерапии является временное снятие сексуальной «надстройки» для укрепления эротического «фундамента» отношений в паре.
Для многих женщин и части мужчин их сексуальная востребованность выражается, скорее, в востребованности эротической. Проявление привязанности со стороны партнера, ласки и петтинговое поведение для них эмоционально более значимы, чем интенсивная половая жизнь на гомеостабилизирующем уровне.
В то же время, для многих пациентов является жизненно важным демонстрировать отсутствующие или слабовыраженные сексуальность, возбудимость, наличие оргазма – как для укрепления самооценки, так и для повышения самооценки партнера. Поскольку такое имитирующее поведение становится постоянным источником внутреннего напряжения и ухудшает взаимопонимание в паре, более эффективной моделью преодоления ситуации становится признание наличия проблемы и отказ от обмана и самообмана с последующим активным преодолением существующих затруднений.
Как указывает Г. С. Кочарян (1995), можно говорить об андроцентрическом варианте сексуального расстройства у мужчины (мужчину беспокоят только его собственные сексуальные проблемы) и о феминоцентрическом варианте (пациента в основном беспокоят переживания женщины и ее состояние в связи с его половым расстройством), при этом первый вариант более тяжелый и труднее поддается коррекции.
Сексуальность у пациентов может ощущаться как личное, индивидуальное качество, не зависящее от взаимодействия с партнером. В подобном случае партнер воспринимается лишь как некий инструмент, на котором нужно суметь сыграть, но не как равноправный участник интимного контакта. При этом даже женщины, играющие пассивнопринимающую роль в коитусе, тем не менее, на первое место ставят собственное умение (врожденное или приобретенное) пережить оргазм, невзирая на особенности мужчины.
Секстерапия в большинстве случаев должна изменять эти взгляды, поскольку разорванность пары не позволяет преодолеть как декларируемую проблему, так и глубинные психологические комплексы, продолжающие оставаться «слабым звеном» пациента или его партнера, а также и пары в целом.
В то же время активность и умелость женщины для большинства мужчин становится стрессовым фактором, поскольку не предполагается социальными нормами. Подчинение такой женщине переживается как потеря мужественности, что нередко сочетается с тяжелыми переживаниями по поводу источника просвещенности и активности партнерши.
Если подобные обстоятельства декларируются или выявляются в процессе обследования, то секстерапия должна быть направлена на выравнивание уровня активности супругов (чаще – за счет активизации эротического поведения мужчины). В то же время, при проведении секстерапевтических мероприятий по любому поводу, врач должен иметь в виду определенный риск неприятия мужчиной активизации его супруги. Этот момент требует психотерапевтической проработки со стороны врача.
Во всех случаях врачу необходимо четко понимать соотношение субъектного и объектного поведения со стороны каждого из партнеров, наличие в этом соотношении повреждающего фактора и оздоровляющего ресурса. Изменение или уточнение ролей субъекта и объекта интимного поведения в данной паре позволяет партнерам расширить диапазон приемлемости, углубить взаимопонимание, понять запросы и поведение супруга и, в конечном итоге, выработать новые, более эффективные формы взаимодействия.
Не менее важным фактором возникновения расстройства в паре и восстановления сексуальной функции является ценность сексуальной функции и брачного сожительства у каждого из партнеров. Необходимо выявить наличие скрытого манипулирования (осознанного или бессознательного), приоритетов сексуального, репродуктивного, психологического, брачного факторов, значимости их у партнера. Наличие скрытых «игр», с использованием сексуальной жизни в качестве фактора воздействия необходимо фиксировать и купировать на ранних стадиях секстерапии.
При преобладании рационального компонента сексуальности, фиксировании на «правильности» или «неправильности» собственного сексуального поведения и поведения партнера, пациента необходимо настраивать на переживание момента «здесь» и «сейчас», на самопроявление, развитие тактильной чувствительности «когда нечто делают со мной» и «когда нечто делаю я». Надо сместить акценты удовлетворения и удовольствия и тем повысить уверенность в себе.
При любом нарушении сексуальной функции происходит смещение акцентов в интимном общении: рано или поздно начинает преобладать ориентированность на достижение КОНЕЧНОЙ ЦЕЛИ – появление оргазма у партнера или у себя. Сам ПРОЦЕСС близости перестает приносить удовольствие, поскольку протекает на фоне тревоги за конечный результат. Это резко снижает или подавляет гедонистический компонент секса, не позволяет получать удовольствие в процессе общения. В подавляющем большинстве случаев удовольствие заменяется удовлетворением, которое все меньше привлекает обоих партнеров.
Поэтому, в конечном счете, секстерапия направлена на восстановление ГЕДОНИСТИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА секса.
Поэтому главным ориентиром в процессе секстерапии является не техническое овладение неким поведением, а научение ВЧУВСТВОВАТЬСЯ в то, что делаю Я, и что делают со МНОЙ .
Данный текст является ознакомительным фрагментом.