Анализ материала пациента
Анализ материала пациента
Техника анализа включает в себя четыре процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и тщательную проработку.
Анализируемое явление должно стать очевидным для пациента – конфронтация. Например, прежде чем анализировать сопротивление, нужно показать пациенту, что этот феномен у него существует. Если пациент понимает это, можно переходить к следующему этапу – прояснению.
Прояснение имеет целью сфокусировать внимание на анализируемом феномене, тщательно отделить его от других явлений, четко обозначить его границы.
Следующий, основной этап анализа – интерпретация. Интерпретировать означает делать неосознанные феномены осознанными. Для интерпретации аналитик использует не только свои теоретические знания, но и свое бессознательное, свои эмпатию и интуицию.
На первых этапах развития психоанализа Фрейд предлагал свои интерпретации непосредственно, но позже считал необходимым вводить интерпретацию при определенных условиях (наличии сопротивления). Очень важно, чтобы введение интерпретации было своевременным. Интерпретация – это предположение психоаналитика, которое нуждается в проверке опытом пациента. Поэтому она предоставляется, когда пациент сам приблизился к осознанию связи событий прошлого с актуальной проблемой. Причем связь эта должна быть не интеллектуальной догадкой, позволяющей сомневаться в ее истинности, а основываться на сходстве особенностей переживания. Пациент должен обнаружить повторение самой структуры конфликта, заново пережить столкновение противоречивых импульсов и запретов, как они были прочувствованы в детстве. Интерпретация достигнет цели, если обнаруживается не только интеллектуальное понимание, но и переживание старого конфликта.
Содержание для интерпретации тщательно готовится, иначе интерпретация может травмировать и создать новую систему защит. Пациент не должен почувствовать в результате свою ущербность, слабость. Если он обнаружит оценку в реакции терапевта, то снова вытеснит это переживание и интерпретация не достигнет цели.
Слишком глубокая, быстрая интерпретация также оказывается вредной, поскольку вызывает тревогу и дезинтеграцию Эго.
Различают два вида интерпретаций: горизонтальную и вертикальную. Горизонтальная интерпретация позволяет выделить сходные темы в аспектах опыта пациента, которые казались не связанными. Например: «Вы чувствуете, что начальник, жена и обстоятельства – все против вас. Вы злитесь, но сдерживаете себя». Горизонтальная интерпретация позволяет установить содержание, обрисовать проблему, понять ее смысл. Обычно она готовит появление вертикальной интерпретации. Вертикальная интерпретация проникает в источник психологического конфликта, возвращая к точке фиксации. Например: «Вы боитесь говорить об этом, потому что думали, что я буду смеяться над вами, как делал это отец».
Путь от интерпретации к пониманию обозначается как этап тщательной проработки. Это путь от инсайта к пониманию пациентом самого себя. Из всех процедур анализа тщательная проработка – самая длительная по времени. Иногда она затягивается на полгода и более.
Анализ сопротивления
Сопротивление выражается разными способами: оно может выражаться в молчании; маскироваться под скуку; пациент может много говорить, избегая определенных тем, описывая мелочи и незначительные детали, но умалчивая о чувствах; проявляться в абстрактных, банальных рассуждениях по поводу содержания конфликтных переживаний; в рассказах о событиях без эмоционального включения в рассказ; в отсутствии сновидений; в воспроизведении только событий прошлого или фокусировке на настоящем без уяснения их связи; в опоздании на сеанс или прерывании лечения.
Может встретиться и менее явное сопротивление, когда пациент создает иллюзию работы над переживанием, обсуждает предлагаемый материал, соглашается с интерпретациями, но не достигает инсайта по проблеме. На наличие сопротивления могут указывать противоречия между вербальным и невербальным поведением. Например, пациент говорит: «Я очень любил отца» – и при этом сжатыми кулаками стучит по колену.
В русле психодинамической терапии сформулированы нормы построения терапевтического процесса, анализ начинается с поверхности.
Необходимо проанализировать наличие сопротивления, прежде чем подходить к содержанию. Сопротивление – это бастион, который нельзя обойти. Если попытаться это сделать, враждебные анализу силы окажутся в тылу и будут саботировать терапевтический процесс. Отсутствие проработки сопротивления ведет к повторению закрепившихся у пациента защит. Если же оно проанализировано,
Эго укрепляется и становится способным освоить новую порцию Ид. Например, пациент говорит «мертвым» языком о своих чувствах, смущается. Сначала прорабатывается, что вызывает смущение, иначе пациент в дальнейшем окажется неспособным передать свои переживания. Работа с сопротивлением приводит к выявлению конфликта и таким образом анализ содержания становится логичным и неизбежным. Если психоаналитик затрагивает слишком глубокие пласты, то он рискует не получить отклика из-за глухой стены сопротивления. Поэтому анализ проводится, начиная с поверхности. Пациент сам определяет тему сеанса, поскольку он отталкивается от поверхности и замечает то, что уже готово для осознания. Психоаналитик управляет ходом сеанса в соответствии с пониманием проблемы и логики ее разрешения.
Работа с сопротивлением проходит следующие этапы:
1. Распознание. Когда сопротивление только проявляется, его замечает лишь психотерапевт. На этом этапе анализ преждевремен, пациент легко может отрицать сопротивление. Когда же оно становится заметным, психотерапевт демонстрирует его пациенту.
2. Демонстрация. Вначале психотерапевт указывает на наличие сопротивления, не интерпретируя его содержания и источника. Наилучшим методом для демонстрации является конфронтация. Психоаналитик может сказать: «Мне кажется, вам трудно говорить о сексе» или «Вы, кажется, чего-то избегаете» и т. п. На этом этапе психоаналитик не интерпретирует источник и мотив сопротивления. Ему важно показать, что сопротивление – естественная реакция, феномен, с необходимостью возникающий в психоанализе. Критика, неодобрение со стороны психотерапевта могут стать серьезным испытанием для рабочего альянса.
3. Прояснение мотивов и форм сопротивления. Чаще начинают с выяснения мотива, или причины, сопротивления: какого болезненного аффекта пациент старается избежать (тревога, вина, стыд, депрессия). Подсказкой может служить невербальное поведение. Стиснутые челюсти, сдавленный голос, сжатые кулаки могут указывать на сдерживание печали. Дрожащий голос, вздрагивания, сухость во рту нередко сопряжены со страхом, тревогой.
Тут уместна конфронтация: «Вы чего-то боитесь». Если же психоаналитик не уверен, что правильно понял эмоцию, он предпочитает спросить: «Как вы чувствовали себя, когда рассказывали о жене?» Если пациент затрудняется в прояснении того, чему он сопротивляется, то можно предложить ему сосредоточиться на вопросе: «Что меня печалит?»
После прояснения мотива определяется форма сопротивления, – то, как пациент сопротивляется. Следует отметить, что прояснение нередко начинается с формы сопротивления. Это особенно эффективно, если его проявления не характерны для пациента (например, пунктуальный пациент опаздывает на сеанс).
4. Интерпретация сопротивления. Цель – дополнить картину сопротивления, выявить, на основании какого конфликта возникло препятствие на пути анализа. На этом этапе проясняется, каким образом возник конфликт, как он проявляется в жизни пациента, какие образцы поведения и эмоционального реагирования он породил.
5. Проработка. Необходимость этого последнего этапа вызвана тем, что Фрейд называл «залипанием либидо», а Юнг – «психической инерцией». Цель – преодоление сопротивления Ид. Проработка является прослеживанием влияния уже осознанного конфликта на разные жизненные события, это повторение, расширение анализа сопротивления. Проработка позволяет углубить понимание пациента за счет увеличения количества привлекаемого материала. Интерпретация вновь возникших сопротивлений проясняет проблему и ведет к более устойчивым результатам. Постепенно снимая наслоение защит, преодолевая возникающие препятствия, анализ продвигается в направлении к источнику конфликтных переживаний.
Анализ переноса
Поскольку пациентом владеют сильные бессознательные импульсы, через какое-то время они начинают направляться на психотерапевта. Возникает трансфер. По отношению к психотерапевту пациент начинает испытывать эмоции, которые определяются не реальной ситуацией их взаимодействия, а образцами эмоционального реагирования из прошлого.
Психотерапевт придерживается следующей манеры поведения. Он не прекращает развитие трансфера, не исправляет искажений в восприятии отношений, но и не принимает роли, которую ему навязывает пациент, не провоцирует трансферных реакций. Поведение аналитика лишено личностной окраски, он выступает в качестве «белого экрана», на который пациент проецирует образцы своего детства.
Пациент может выражать недовольство аналитиком или просить утешить его. Психотерапевт же, не принимая чувств на свой счет, стремится проанализировать их истинную направленность. Фрейд сформулировал правило абстиненции, в соответствии с которым психоаналитик не должен давать замещающих удовлетворений. Например, если пациент бессознательно хочет получить от аналитика утешение или, наоборот, наказание, психоаналитик фрустрирует эти инфантильные потребности, проясняя их. Депривация невротических желаний ведет к более глубокой регрессии, оживляет старые чувства и отношения. В этой перспективе они становятся видимыми для рационального Эго.
Некоторые пациенты отказываются анализировать свои чувства по отношению к терапевту, считая их либо случайными, либо естественными, вызванными самим терапевтом. Поэтому аналитик объясняет, что трансфер – важный элемент лечения, что на этой модели может быть представлена вся его жизнь, способ строить взаимоотношения с людьми.
Процесс работы с трансфером проходит этапы, сходные с анализом сопротивления.
1. Вначале трансфер демонстрируется. Например, психоаналитик использует конфронтацию: «Вы, кажется, злитесь на меня?» или «Вы боитесь говорить о своих чувствах ко мне».
2. Затем он проясняет ситуацию, рассматривая детали, отыскивая те слова, действия, которые послужили пусковым механизмом для запуска трансферной реакции.
3. На этапе интерпретации исследуются чувства, фантазии пациента в отношении аналитика.
4. Проработка предполагает отыскивание тех людей и ситуаций, в отношении которых воскрешаются анализируемые чувства. Рассматривается их влияние на жизнь пациента, принятые им решения и т. п. При этом важно найти первоначальный объект, который определил данный способ реагирования.
Следует учитывать, что не все аспекты отношения пациента к аналитику являются трансферными. Например, испытываемая в начале терапии тревога не обязательно трансферная, хотя и может повторять тревогу по поводу другого важного события в жизни пациента.
В противоположность трансферным отношениям в психоанализе развивается терапевтический альянс. Ослабленное в результате регрессии Эго пациента для контакта с реальностью опирается на Эго аналитика. Идентифицируясь с ним, пациент сохраняет способность к самонаблюдению и желание продолжать анализ, несмотря на возникающие трудности.
Для создания хорошего терапевтического альянса необходимо сильное Эго психоаналитика. Работа может быть успешной, только если терапевт действует объективно, осознавая неадекватность реакций пациента. Поэтому важным условием ясности переноса является элиминирование (устранение) эмоциональных проявлений аналитика. Фрейд писал, что аналитик не должен быть для пациента прозрачным как стекло. Наоборот, подобно зеркалу, он должен отражать чувства пациента, делать их для него видимыми.
У терапевта, как и у всех людей, есть неосознанные чувства. Эти переживания влияют на отношения с пациентом. Неосознанные желания и чувства, «слепые пятна», могут исказить, затуманить восприятие, и тогда трансфер не будет обнаружен и проанализирован. Например, если у терапевта затруднена самореализация, он переживает себя как малоценную личность, то он не заметит позитивного переноса и будет принимать восторги и зависимость пациента как естественное и необходимое выражение оценки своего труда. Последующее проявление противоположных чувств застанет его врасплох и приведет к прекращению терапии.
Потребность терапевта доминировать, властвовать проявится в том, что он станет играть роль авторитарного отца, которую ему с готовностью предложит кто-то из пациентов. В подобных случаях процесс потеряет свой смысл как терапевтический и будет воспроизведением старых клише.
Если проблемы психоаналитика каким-то образом связаны с проблемами пациента, то свои бессознательные конфликты он может проецировать на пациента. Пациент становится как бы значимым лицом из окружения аналитика в детстве либо играет роль его самого.
Если у терапевта проблемы в сексуальной сфере, то он станет рассматривать пациентов сквозь призму сексуальных проблем. Это может стать серьезной преградой для понимания пациентов. Данную проблему заметил еще Фрейд в своей собственной работе и поэтому рекомендовал аналитикам прохождение психоанализа каждые пять лет.
Безусловно, терапевт не может быть совершенно беспристрастным, и в отношении пациента у него возникают эмоциональные реакции – контртрансфер. Однако помехой анализу являются не сами по себе эмоции, а неосознанность реакции. Неосознанные чувства становятся все более интенсивными в ходе терапии, начинают препятствовать адекватному восприятию пациента и вредить анализу. Если же терапевт стремится осознать свои чувства, то контрперенос способствует продвижению в терапии.
Профессиональная позиция психоаналитика состоит в том, что он не принимает на свой счет чувства пациента, он не отреагирует контртрансфер. Анализируя свои бессознательные эмоциональные реакции, терапевт стремится проработать скрытые конфликты. Нельзя стать хорошим психотерапевтом, при этом плохо понимая себя. Аналитик также использует контрперенос для более глубокого проникновения в чувства пациента. Наличие контртрансфера указывает на необходимость самоанализа и супервизии для терапевта.
Анализ сновидений
Особенно значительное место в психоанализе занимает техника работы со сновидениями. В соответствии с представленими Фрейда сновидение направляется бессознательными импульсами, в которых человек не хочет признаться в сознательном состоянии. Во время сна контроль сознания ослабевает и запретные импульсы выходят наружу. Сильными побуждениями сон может быть нарушен, поэтому сновидение их маскирует, облекая в символы.
Фрейд рассматривал сновидение как перевод скрытого (латентного) содержания бессознательного на язык символов. Под скрытым содержанием понимались вытесненные желания. Явное содержание получается в результате процессов сгущения, смещения и вторичной обработки.
Под сгущением понимается комбинация различных элементов, даже их наложение друг на друга в одном элементе сновидения. Эти элементы объединяются сходством в переживании. Так, человеку приснился начальник, но действие происходило в его родном городе, откуда он давно уехал. При анализе сна пациент вспомнил, что в детстве его побили одноклассники именно в том месте, которое появилось во сне. Оба элемента были связаны с обидой.
Смещение проявляется в том, что в сновидении возникает случайный элемент, мало связанный с главным содержанием ситуации, в которой проявилось неосознанное переживание. Например, накануне человек почувствовал неловкость, когда обнаружилась его некомпетентность в беседе с деловым партнером. Во сне из этой ситуации присутствовал письменный прибор партнера. Переживание неловкости, будучи травмирующим, могло разрушить сон, и «цензура» его не пропустила, незамеченной проскользнула лишь одна деталь.
Вторичная обработка – это процесс, в результате которого сновидение приобретает цельность и связанность, заполняются пробелы, исправляются несоответствия.
Образы сна Фрейд рассматривал как знаки, которые психоаналитик должен расшифровать, как ребус. Он считал, что большинство образов – универсальные, общие для всех людей символы, имеющие сексуальную природу и отражающие инфантильные побуждения. Символы ассоциативно связаны со скрытым содержанием и напоминают его элементы или по функции, или по форме.
Один и тот же символ для разных людей может приобретать разный смысл. Так, образ огня может быть и символом чувственности, и символом Бога. Огонь может означать и тепло, уют, и опасность. Таким образом, он может быть связан и с удовольствием, и со страхом, и с агрессией. Сон о наготе может означать и сексуальное влечение, и эксгибиционизм, и желание быть искренним, и страх перед разоблачением.
Главным методом исследования сновидений является метод свободного ассоциирования. При анализе сновидений необходимо соблюдать три основных правила.
1. Не обращать внимания на внешнее содержание сновидения независимо от того, понятно оно больному или кажется абсурдным, так как оно все равно ни в коем случае не соответствует искомому бессознательному.
2. Сновидения следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется в отдельности. При этом пациента просят «объяснять» каждый элемент сновидения первыми пришедшими в голову словами, то есть свободно ассоциировать. Получается нечто подобное «ассоциативному эксперименту» с той лишь разницей, что в сновидении «слово-раздражитель» заменено чем-то, что само исходит из душевной жизни видевшего сон, из того, что само может быть «производным от комплексов».
3. При анализе сновидений исследователь должен набраться терпения и подождать, пока «скрытое, исконно бессознательное не возникнет само».
При анализе сновидений врач наталкивается на сопротивление. Как раз те мысли, которые пациент пытается подавить, оказываются наиболее важными для вскрытия бессознательного. Из сказанного следует еще одно условие, которое непременно следует разъяснять анализируемому: не замалчивать ни одной из пришедших ему в голову мыслей, даже если они не соответствуют здравому смыслу и его понятиям о приличии.
Приводим пример анализа сновидения, проведенного Фрейдом.
• Сновидение: он уезжает; его багаж доставляется в экипаже на вокзал; много чемоданов, один на другом; среди них два больших черных «образцовых» чемодана; в утешение он кому-то говорит: «Так ведь эти едут только до вокзала».
• Анализ: он иностранец, путешествует с очень большим багажом; во время лечения рассказывает много историй о женщинах; два черных чемодана соответствуют двум брюнеткам, которые в настоящее время играют в его жизни главную роль; одна из них хотела приехать вслед за ним в Вену, но по совету психоаналитика он отказал ей по телеграфу.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.