ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ

ТЕЛЕФОН ДОВЕРИЯ

Телефонный разговор находится на полпути между искусством и жизнью.

Это разговор не с человеком, а с образом, который складывается у тебя, когда ты его слушаешь.

Андре Моруа

Российская ассоциация телефонов экстренной психологической помощи РАТЭПП является ассоциированным членом Международной федерации служб неотложной телефонной помощи IFOTES. Международные нормы федерации определяют цели, принципы и методы работы Телефонов Доверия.

Цели. Службы неотложной телефонной помощи прилагают усилия, чтобы страдающий, отчаявшийся или думающий о самоубийстве человек имел возможность установить немедленный контакт с человеком, готовым выслушать его как друга и имеющим навыки оказания помощи в ходе беседы при уважении полной свободы абонента. Эта помощь распространяется не только на первый телефонный контакт, но продолжается в течение всего психологического кризиса, пока человеку требуются совет и поддержка. По желанию абонента служба может связать его с другим человеком, компетентным в решении именно его проблемы. Любая помощь, оказанная службами телефонной неотложной помощи, имеет целью поддержать в абоненте мужество для дальнейшей жизни и возможности преодоления психологического кризиса, с которым он столкнулся.

Принципы. Абонент должен быть уверен в полной конфиденциальности. Никакая информация, полученная от него, не может быть вынесена за переделы службы без его специального разрешения. Ни абоненты, ни работники служб неотложной телефонной помощи не должны подвергаться конфессиональному, религиозному, политическому или идеологическому давлению. Работники принимаются в службы только после тщательного отбора и обучения; они отбираются прежде всего на основании способности понимать другого человека, эмпатии и чувства солидарности с ним. На абонента не возлагается никаких финансовых или каких-либо иных обязательств. Никто из работников службы не может давать показания представителям власти и правопорядка, не получив предварительного разрешения абонента, а также руководителей данной службы.

Методы. Штат службы неотложной телефонной помощи может состоять как из оплачиваемых работников, так и из волонтеров, причем последние играют основную роль в деятельности службы. Они работают как единая команда. Сотрудники службы проходят начальный курс обучения, после которого они работают в условиях продолжительной супервизии одного или нескольких человек, выделенных для этой цели в службе. Квалификация работников повышается путем постоянно продолжающегося обучения. Каждой службе должны быть доступны профессиональные консультанты разного профиля. Они могут быть как штатными сотрудниками службы, так и не состоять в ней.

Первый контакт с абонентами обычно устанавливается по телефону.

Он может также происходить по почте или при личном посещении клиента. В принципе, именно клиент инициирует, поддерживает, прекращает или восстанавливает контакт. Как клиент, так и работник службы имеют право на анонимность. Со своей стороны, служба может оказаться вынужденной заявить клиенту, что она более не находит возможным помогать ему. Тем не менее, служба обычно стремится к созданию всевозможных условий для установления контактов с клиентом. Одной из основных особенностей служб неотложной телефонной помощи является их круглосуточная доступность. Если в интересах абонента необходимо сотрудничество с другими специализированными службами, то перед установлением контактов с ними необходимо получить его согласие.

Г. Хэмбли (1992) выделяет следующие задачи кризисного консультанта, работающего на Телефоне Доверия: 1) уловить «сигналы», оповещающие о наличии суицидальных мыслей или тенденций; 2) оценить степень суицидального риска; 3) проявить мягкую, ненавязчивую заботу о клиенте, помочь в принятии решения в пользу образа действий, исключающего самоубийство, хотя бы на данный момент времени.

Автор описывает «плохого слушателя»: Он перебивает меня или течение моих мыслей. Он меняет тему беседы. Он думает о своем ответе, когда я еще говорю. Он дает мне совет, а не занимается совместно поисками ответа. Он обобщает, говоря, что я такой же, как все остальные. Он приходит к скороспелым выводам или перебивает. Он старается «решить» мою проблему. Своим умом и эмоциями он находится вне моей ситуации. Он говорит: «То же самое случилось со мной». Он считает своим долгом заполнять все паузы в беседе. Он игнорирует мои вопросы.

Напротив, «хороший слушатель» говорит мне «да», открывая себя и принимая меня. Я и он общаемся друг с другом тепло и естественно. Он слушает паузы. Он не претендует на то, чтобы узнать всю правду. Он переживает то же, что чувствую я. Он входит в мою ситуацию и положение. Он отражает мои мысли и чувства. Он принимает меня таким, каков я есть, и не осуждает. Он позволяет мне спотыкаться в словах. Он откладывает в сторону собственные заботы и проблемы.

В.Ю. Меновщиков (2002) подчеркивает важность умения как можно дольше поддерживать разговор с потенциальным суицидентом, поскольку это помогает установить с ним эмпатийные отношения. Излишняя заботливость, как и оспаривание высказываний абонента, вызывают у него опасение, что у него хотят отнять контроль над принятием решений. Безразличие и ироническая провокация одинаково увеличивают риск совершения суицида. Прямые вопросы о местонахождении и личности абонента могут быть истолкованы им как попытка «схватить» его. Если клиент уже принял таблетки или предпринял другие суицидальные действия, поддержание контакта с ним позволяет определить его местонахождение, связаться с родственниками, скорой медицинской помощью и службой спасения.

Психологическая помощь по телефону обладает рядом преимуществ, которые, по сравнению с традиционной очной терапией, весьма значимы для кризисных пациентов (Амбрумова, Полеев, 1986, 1988). Пространственные особенности. Телефонная связь позволяет оказывать психотерапевтическое воздействие на абонента, находящегося на любом расстоянии от психотерапевта. Временные особенности. Абонент может в любое удобное для него время незамедлительно соединиться с психотерапевтом, что особенно важно для лиц с низкой выносливостью к психологическому стрессу. Максимальная анонимность. Даже при обращении к врачу без предъявления документов анонимность обратившегося не является полной: врач видит пациента, может в дальнейшем его узнать. Контакт по телефону обеспечивает максимальную анонимность пациентов, что для многих из них является существенным. Возможность прервать контакт. Телефонный абонент может прервать беседу с психотерапевтом в любой момент. Подобная возможность контролировать ситуацию общения имеет большое значение для лиц, нуждающихся в психологической безопасности. Эффект ограниченной коммуникации. Исключительно акустический характер телефонной коммуникации способствует вербализации, а тем самым и лучшему осознанию переживаемой ситуации. Это, наряду с возможностью аффективного отреагирования, помогает пациенту интеллектуально овладеть травмирующей ситуацией, уменьшает чувство тревоги, облегчает реалистическое принятие ситуации и переход к конструктивной личностной позиции. Эффект доверительности. Голос телефонного терапевта звучит в непосредственной близости от абонента, что придает особую интимность беседе, быстро формирует ее доверительную атмосферу, облегчает раскрытие глубоко личных проблем.

Цель телефонной терапии — предотвратить дальнейшее развитие остро возникших кризисных состояний, помочь разрешить психотравмирующую ситуацию и тем самым предотвратить возможное покушение на самоубийство. Данная цель определяет две основные задачи телефонной терапии:

1) помощь в овладении и преодолении актуальной психотравмирующей ситуации, включая эмпатическую поддержку и когнитивное руководство;

2) коррекция неадаптивных личностных установок, обусловливающих развитие кризисных состояний и суицидальных тенденций.

В свою очередь решение указанных задач требует соблюдения определенных принципов экстренной телефонной психотерапии.

Анонимность абонента укрепляет в пациенте нарушенное психотравмирующим событием чувство безопасности, повышает доверительность при обсуждении интимно-личных проблем. Установление взаимоотношений «сопереживающего партнерства» необходимо, поскольку эмоционально-нейтральные взаимоотношения воспринимаются кризисными пациентами как проявления неприятия и отвержения. Доступность психотерапевта, достигающаяся сообщением абоненту графика работы телефонного терапевта и приглашением к обращениям, купирует переживания одиночества и беспомощности, обладающие большой суицидогенностью. Последовательность этапов терапии особенно важна, поскольку переход к очередному этапу помощи без завершения предыдущего ведет к нарастанию чрезмерных требований к пациенту, усиливает тем самым чувство его несостоятельности, снижает самооценку и, соответственно, усиливает суицидальный риск.

Первая психотерапевтическая беседа с острым кризисным пациентом имеет решающее значение в предотвращении дальнейшего кризиса. Она складывается из нескольких последовательных этапов, каждый из которых имеет свою специфическую задачу и определенный спектр терапевтических приемов.

Главная задача начального этапа беседы — установления контакта — убедить пациента в эмоциональном принятии и сочувствии, а также в обладании необходимыми профессиональными знаниями и жизненным опытом. Необходимо обеспечить клиенту вентиляцию чувств, принять его злость и готовность к манипулятивным действиям. Следует дать клиенту гарантию того, что терапевт может быть полезен ему и заинтересован в продолжении разговора. Сам факт обращения абонента можно использовать для подкрепления позитивных настроений, выразив свое удовлетворение тем, что он поступил именно так. Как правило, на данном этапе пациент может раскрыть свои суицидальные переживания, что способствует повышению его ответственности за свое суицидальное поведение и уменьшает вероятность совершения попытки самоубийства — прием вербализации суицидальных переживаний.

При реакции острого горя, вызванного переживанием необратимой утраты значимого другого, высказывания терапевта должны носить характер сострадательной эмпатии, что пробуждает у абонента жалость к себе, которая купирует аутоагрессию. В любом случае терапевт должен продемонстрировать признание страданий пациента, со всей серьезностью относясь к его чувствам и проблемам, после чего можно заявить: «Тот факт, что вы позвонили мне и обсуждаете тему самоубийства, ясно говорит, что вам плохо и вам нужна помощь. Теперь, когда я это знаю, нет нужды причинять себе вред, давайте лучше обсудим, как вам помочь».

В процессе беседы проводится исследование суицидального риска; для этого позвонившего спрашивают, собирается ли он совершить суицид, готов ли у него план, имеется ли доступ к средствам самоубийства. Риск повышается, если абонент находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и существенно уменьшается, если он готов заключить договор об отказе от самоубийства. Заключение договора завершает первый этап работы.

Второй этап направлен на интеллектуальное овладение ситуацией. Терапевт, сочувственно выслушивая обратившегося, уменьшает эмоциональную напряженность; задавая соответствующие вопросы, формирует в сознании пациента объективную и последовательную картину психотравмирующей ситуации в ее развитии — прием структурирования ситуации. Во многих случаях у обратившихся имеется представление об уникальности их ситуации, страданий, личностных особенностей и ошибочных действий. Терапевт должен тактично подчеркнуть, что аналогичные ситуации и переживания встречаются достаточно часто — прием преодоления исключительности ситуации. При острых кризисных ситуациях психотравмирующее событие зачастую воспринимается личностью как неожиданное, не имеющее понятных причин и поэтому непреодолимое. Раскрывая последовательность ситуации, терапевт показывает ее связь с предшествующими событиями и, следовательно, возможность ее изменения — прием включения в контекст жизненного пути.

Обратившиеся часто считают, что критические обстоятельства требуют от них немедленного, сиюминутного решения. В таких случаях терапевт подчеркивает, что у абонента есть время на обдумывание и принятие адекватного решения — прием снятия остроты ситуации. Рассказывая о своем жизненном пути, пациент сообщает о своих трудностях, которые ему удавалось преодолевать, о своих достижениях и психологических возможностях. Терапевт тактично подчеркивает эти позитивные механизмы, являющиеся мощным, но не всегда осознанным антисуицидальным фактором — прием терапии успехами и достижениями.

Кроме того, на протяжении второго этапа беседы используются следующие психотерапевтические приемы. Повторение содержания высказывания: абоненту сообщается, что его внимательно слушают и правильно понимают. Прием позволяет пациенту уточнить или переформулировать свои высказывания. Отражение и разделение эмоций: терапевт высказывает сочувственное разделение таких суицидоопасных переживаний, как отчаяние, тревога, горе, чувства стыда, обиды и унижения. Прием стимулирует более открытое проявление эмоций, особенно показан при тоске, подавленности. Поиск источников эмоций: абоненту предлагается установить непосредственные причины своего эмоционального состояния с помощью вопросов типа: «Что именно в этой ситуации вас так ранит?» Прием помогает пациенту осознать связь между поступками значимого другого и собственными эмоциями.

Второй этап беседы можно считать завершенным, когда терапевт, обобщив всю полученную информацию, высказывает точную формулировку переживаемой пациентом ситуации — прием формулировки ситуации. Указанный прием помогает пациенту рационализировать происходящее, интеллектуально овладеть ситуацией и реалистически принять ее. Кроме того, благодаря данному приему, пациент знает, что его проблема понята другим человеком, что уменьшает переживания одиночества и безвыходности.

Третий этап — планирование действий, необходимых для преодоления критической ситуации. Основываясь на достигнутом ранее интеллектуальном овладении и реалистическом принятии ситуации, пациент подводится к осознанию того, какое разрешение ситуации наиболее для него приемлемо — прием идентификации целей. На этом этапе некоторые пациенты пытаются уйти от сути проблемы к обсуждению своего состояния, в этом случае терапевту необходимо вернуть абонента к обсуждению конкретных планов — прием фокусирования на ситуации.

Специфическими психотерапевтическими приемами данного этапа являются интерпретация, планирование и удержание паузы. Интерпретация: терапевт высказывает гипотезы о возможных способах разрешения ситуации. Планирование: побуждение пациента к вербальному оформлению планов предстоящей деятельности. Удержание паузы: молчание терапевта имеет целью предоставить пациенту возможность проявить инициативу, стимулировать вербализацию разрабатываемых им планов поведения.

Четвертый этап — коррекция суицидальных установок абонента. Обязательным является убеждение пациента в следующем:

- Тяжелое эмоциональное состояние, переживаемое им в настоящий момент, — это временное состояние, в процессе терапии оно улучшится; другие люди в аналогичных обстоятельствах чувствовали себя так же тяжело, но потом их состояние полностью нормализовалось.

- Жизнь пациента нужна его родным, близким, друзьям; его уход из жизни станет для них тяжелейшей травмой.

- Каждый человек имеет право распоряжаться своей жизнью, но решать этот вопрос лучше после восстановления душевного равновесия.

При этом необходимо стимулировать воображение пациента перспективами оптимистического будущего — терапия апперцепцией. Этот прием требует от терапевта умения «рисовать словами», не столько рассказывать о будущем, сколько его «показывать».

У многих потенциальных суицидентов обнаруживаются представления о всемогуществе суицида как средства воздействия на значимого другого. Эта суицидогенная установка корригируется следующим образом. Терапевт пытается понять, что именно хочет сообщить значимому другому пациент своей попыткой самоубийства, и совместно с пациентом разрабатывает иной способ донесения до партнера этого сообщения.

Завершение терапии, как правило, вызывает у пациентов тревогу, которую необходимо разделить; следует укрепить уверенность пациента в своих силах и обсудить, каким образом опыт разрешения данной кризисной проблемы будет полезен ему для преодоления жизненных трудностей в будущем.

А.Н. Моховиков (2001) указывает на запрещенные приемы телефонного консультирования.

Высказывания-решения, перекладывающие ответственность с абонента на консультанта:

1) указания, приказы, направления;

2) предупреждения, угрозы, убеждения;

3) морализирование, поучения, наставления;

4) советы, предложения, решения;

5) убеждение путем спора, инструктирование, лекции.

Высказывания, снижающие самооценку собеседника:

1) осуждение, критика, несогласие, обвинение;

2) чрезмерное восхваление, манипулятивное согласие, лицемерное одобрение, обещание награды;

3) высмеивание, стремление пристыдить;

4) интерпретация, анализ, постановка диагноза;

5) разубеждение, формальное утешение, поддержка как «заговаривание зубов»;

6) расследование, допрашивание.

Высказывание отрицания с целью снизить значение переживаний абонента: уход от проблемы, отвлечения, насмешка.

Автор предостерегает от типичных ошибок телефонного диалога.

К ним относятся: чрезмерно быстрое определение проблемы; беседа о проблеме, а не о человеке; неприятие ценностей абонента; обсуждение ложной проблемы; взгляд сверху; чрезмерное отождествление, обвинение и позиция эксперта.

Автор приводит также основания для прекращения беседы. Это может быть полезным, когда абонент предпочитает вести беседу с консультантом определенного пола; настойчиво интересуется личностью или деталями жизни консультанта; требует наставлений; настаивает на встрече с консультантом или просит перезвонить ему; на множество предложенных консультантом решений и альтернатив реагирует по типу «да, но...»; рассказывает различные истории или болтает о мелочах; просит: «Подождите, пока я...»; все время повторяется; ждет гарантий или стремится переложить всю ответственность на консультанта и, наконец, когда консультант исчерпал все свои внутренние резервы и нуждается в завершении разговора.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.