Раздел 14 Коррекция нарушений общения

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

Раздел 14

Коррекция нарушений общения

Библиотерапия (от гр. ??????? – книга, ???????? – лечение, уход за больным) – разновидность психотерапии, использующая художественную книгу как одну из форм лечения словом, заключенным в художественную форму. Б. – это метод сложного сочетания книговедения, психологии и психотерапии (Мясищев, 1960). Как опосредованное терапевтическое О. врача с больным использование чтения книг с лечебной целью в России началось в XIX в. (Дядьковский, 1836), но термин Б. вошел в употребление в 1920-е гг. в США: впервые в 1916 г. его использовал американский исследователь С. Крозерс (S. Crothers). По определению, принятому Ассоциацией больничных библиотек США, Б. – это «использование специально подобранного для чтения мат-ла как терапевтического средства в общей медицине и психиатрии с целью решения личных проблем пациента при помощи направленного чтения».

В Б. выделяют 3 осн. направления: 1) библиоведческое, сторонники к-рого считают, что библиотека для больных должна играть роль фактора, только отвлекающего от мыслей о болезни, помогающего переносить физич. страдания, но не ставить перед собой целей руководства чтением конкретного читателя или однородных читательских групп; 2) психотерапевтическое, сторонники к-рого считают, что Б. является компонентом психотерапевтического лечения больных неврозами и нек-рой части психически больных. Оно проводится только врачом-психоневрологом или психиатром без участия библиотекаря; 3) вспомогательное в лечебном процессе, представители к-рого считают Б. в ряде случаев не только вспомогательной, но и равноправной частью лечебного процесса при неврозах и соматических заболеваниях. В последнем случае Б. требует участия врача-психотерапевта и специально обученного библиотекаря.

В нашей стране Б. как метод опосредованного воздействия на больных с разл. видами неврозов развивалась с 1960-х гг. (И. З. Вельвовский, А. М. Миллер, А. Е. Алексейчик). Б. используется в индивидуальной и групповой формах и выполняет разл. функции: диагностическую, коммуникативную, прогностическую, терапевтическую. В процессе Б. посредником между пациентом и терапевтом становится специально подобранная книга или опр. текст: пациент, читая заданные произведения и анализируя их (как правило, письменно), «привносит» собственные дополнения – отступления от текста, рассуждения «по поводу», оговорки, эмоциональные оценки, воспоминания, – наиболее полно раскрывается как личность. Особый библиотерапевтический эффект – «снабжение» больного рядом положительных исцеляющих состояний (успокоение, удовольствие, чувство уверенности в себе, повышение психич. активности и др.), возникающих у него в ходе глубокого вчувствования, понимания произведения, идентификации с героями и их переживаниями.

• Алексейчик А. Е. Библиотерапия // Руководство по психотерапии / Под ред. В. Е. Рожнова. Т., 1985; Библиотерапия // Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб., 2000; Библиопсихология и библиотерапия / Ред. Н. С. Лейтес, Н. Л. Карпова, О. Л. Кабачек. М., 2005; Некрасова Ю. Б. Лечение творчеством. М., 2006.

Н. Л. Карпова

Бихевиоральная терапия общения (от англ. behavior поведение) – ряд тщательно разработанных методов лечения (в т. ч. – сексуальной дисфункции в семье, супружеских конфликтов), направленных на изменение или формирование новых шаблонов О., т. е. на искоренение нежелательного поведения и создание условий, при к-рых требуемое поведение проявлялось бы как можно чаще. Б. Скиннер рассматривал терапию как сферу контроля. Любая обещанная и реально предоставленная психотерапевтом помощь действует, на его взгляд, как позитивное подкрепление, усиливая влияние терапевта. Последний может стать для пациента не представляющим угрозы слушателем, перед к-рым не страшно быть свободным в проявлении поведения, к-рое пациент обычно подавляет. Позитивные отношения с терапевтом, впрочем, являются необходимым, но не достаточным условием эффективной психотерапии. С т. зр. бихевиоризма, симптом и является самой болезнью, тем, что непосредственно следует лечить. Жалобы пациента рассматриваются как осн. момент психотерапевтического лечения. Терапевт-бихевиорист интересуется реальным поведением пациента, а не его внутр. состояниями или возникшими в прошлом причинами этого поведения. Он заинтересован в обучении, тренировке и стимуляции таких видов поведения пациента, к-рые могут эффективно соперничать с поведением, создающим ему дискомфорт или мешающим жить, а потом и вовсе устранить его. Совместно с пациентом он ставит цели лечения, обозначая их настолько отчетливо, что и терапевт и пациент понимают, когда эти цели достигаются. Бихевиоральная терапия. эффективно используется для коррекции О. клиента, выработки у него новых коммуникативных умений.

• Фрейджер Р., Фрейдимен Дж. Радикальный бихевиоризм. Б. Скиннер. СПб., 2007; Rachman S. J., Wilson G. T. The effects of psychological therapy (2nd ed). Elmsford. N. Y., 1980.

Н. Д. Творогова

Взаимоотношение «врач – медицинская сестра – пациент» – взаимоотношение, предполагающее сопряжение философии, психологии и биоэтики основных участников лечебно-профилактической работы в системе здравоохранения. Это взаимоотношение сформировалось в результате осознания многообразных профессиональных функций и ролей врачей, медсестер и пациентов в сохранении и укрепления здоровья. Считается, что категорию «отношение» в философию ввел Аристотель: «есть то, что оно есть», лишь «в связи с другим или находясь в каком-то ином отношении к другому». Отношение указывает на смысловое единство, взаимозависимость, взаимоопределяемость их естеств. существований. Оно, будучи филос. категорией, активно используется в логике, психологии, педагогике, социологии, политологии, этике, экологии и во мн. др. науках.

Особое значение в бытии людей имеют отношения, складывающиеся между ними в процессе их совместной жизнедеятельности. Объективная потребность людей в упорядочении взаимоотношений друг с другом и особенно специалистов вызвала к жизни первый социально-культурный регулятор в виде обществ. формы сознания и поведения – мораль. Морально-этические отношения в медицинской практике получили свое закрепление в декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), где сказано: «Являясь представителем медицинской профессии, я торжественно обещаю посвятить свою жизнь служению человечеству. Я буду заниматься своим делом совестливо и с достоинством. Моей осн. заботой будет здоровье пациента. Я буду уважать секреты, к-рые, к-рые мне доверяют. Я всеми силами буду поддерживать честь и благородные традиции медицинских профессий. Я не позволю, чтобы религия, национализм, расизм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга. Я буду поддерживать высшее уважение к человеческой жизни с момента ее зачатья; даже под угрозой я не использую мои знания в обл. медицины в противовес законам человечности. Я даю эти обещания торжественно, от души, с чистой совестью».

Эти слава клятвы нацелены на формирование особо гуманных отношений во всех сферах здравоохранения, к-рые можно конкретизировать след. образом: а) любое действие, лечение, рекомендации, слова врача должны быть направлены на благо пациента; б) человеческая жизнь и его здоровье являются безусловной ценностью; в) врач должен научиться ценить и уважать личную жизнь пациентов, не совершать аморальных поступков и действий; г) сохранение врачебной тайны – необходимое условия взаимоотношений «врач – пациент», «врач – врач или медсестра». Развитие науки и техники, биотехнологии и медицины принципиально по-новому поставили вопрос перед учеными-медиками о необходимости инновационного обновления по сути всех форм и видов отношения к природе, жизни, человеку. Философско-этическое и правовое осознание этого принципиально нового этапа в развития науки, техники, технологии и медицины происходит в рамках новой междисциплинарной отрасли знания – биоэтики. Особое внимание следует уделять важнейшему принципу биоэтики, нацеленному на качественное изменение отношения людей к жизни – благоговение перед ней (А. Швейцер).

• Аристотель. Соч. Т. 2. М., 1978; Кант И. Критика практического разума. М., 2004; Спиркин А. Г. Философия. М., 1998; Харди И. Врач, сестра, больной. Будапешт, 1981; Хрусталев Ю. М. Философия. М., 2004.

Ю. М. Хрусталев

Восстановительное обучение используется в нейропсихол. практике восстановления нарушений высших психич. функций (ВПФ) у больных с локальным поражением мозга. Науч. методологический и теорет. базис отеч. нейропсихологии, создавший условия для развития практики восстановления ВПФ, практики В. о.: а) системно-деятельностный подход к анализу дефекта и к технологии и техникам восстановительного обучения; б) уровневый подход к анализу и преодолению дефекта; в) социально-биологическая интеграция в развитии, распаде и восстановлении ВПФ; г) примат психологического в дефекте, в его анализе и пути его преодоления.

Положения отеч. школы нейропсихологии, к-рые лежат в основе выбора пути восстановления нарушенных ВПФ и методов В. о.: 1) ВПФ при органических локальных поражениях мозга не распадаются (и не выпадают), а нарушаются всякий раз по-разному в зависимости от локализации очага поражения головного мозга. 2) При поражении одного какого-то участка коры головного мозга могут быть нарушены неск. ВПФ, причем только те, в структуре к-рых имеется один и тот же фактор, напр., при поражении зоны TPO (Temporalis-Parietalis-Occipitalis) нарушаются письмо, чтение, счет, импрессивная речь и др., в структуре к-рых имеется общий фактор – пространственное восприятие. 3) Одна и та же ВПФ может оказаться нарушенной при поражении различных, территориально не связанных участков мозга (напр., счет нарушается и при поражении лобных зон коры мозга, и зоны TPO, и височных отделов коры мозга). 4) Локализация симптома не совпадает с локализацией ВПФ; 5) Чтобы поставить топический диагноз пострадавшей ВПФ, необходимо выявить фактор, лежащий в основе нарушения этой ВПФ, и, следовательно, в основе наблюдаемого синдрома.

Существует неск. путей восстановления ВПФ после органических поражений мозга. Принципы В. о. больных с поражением головного мозга условно разделяют на психофизиологические, психологические и психолого-педагогические. Одним из важнейших общих принципов В. о. является принцип О. с больным (вербального, невербального и их совместного). О. является важнейшим методом возможности больного актуализировать свой прошлый опыт, через актуализацию энграфических записей. Каждое занятие начинается и заканчивается О. с больным; оно является одновр. и одной из задач В. о. и его целью. Методы В. о. направлены на преодоление дефекта и на восстановление ВПФ, и деятельности больных, возвращение их в норм. социальную среду, а не в упрощенную. В этом принципиальное отличие теории и методики В. о. школы Лурии-Цветковой от подхода зарубеж. специалистов.

• Цветкова Л. С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга. М., 1972; Она же. Восстановление высших психических функций. М., 2004.

Л. С. Цветкова

Группы самопомощи (self-help groups) – более или менее формальные группы непрофессионалов, преследующих общую цель (изменение психологии или поведения участников) ради достижения блага для каждого члена группы. Группа, состоит из лиц, объединенных общими потребностями, жизненным опытом, болезнью, ограничениями или др. проблемами. Напр., в такой группе могут учиться поддерживать позитивные взаимоотношения в своей семье. Г. с. функционируют либо вовсе без прикрепленного руководителя, либо их ведут любители, не имеющие профессиональной подготовки (общество Анонимных алкоголиков – АА), а иногда и профессионалы, имеющие те же трудности («балинтовские группы»).

Г. с. исходят из принципов: а) люди, эффективно справляющиеся или справившиеся с личной проблемой – лучшие помощники по сравнению с профессионалами, не имеющими в этом собственного опыта, б) такие люди, помогая друг другу, помогают и самим себе. У группы, благодаря сходному жизненному опыту, много шансов выработать общее чувство коллектива, используя для этого взаимную поддержку, к-рая существенно улучшает самочувствие и мотивацию каждого, помогает преодолевать свои собственные трудности. Члены группы получают шанс оказать помощь другим, что положительно сказывается на их собственном состоянии. Здесь можно получать и давать практические советы и обмениваться опытом преодоления трудностей. И все же качественный уровень групп самопомощи может быть очень разным. Терапевтические факторы Г. с.: общий опыт, помощь другим, постоянная система поддержки, получение информации, получение обратной связи, обучение специальным методам, формирование положительного Я-образа, улучшение самопонимания, расширение воспринимаемых альтернатив, переопределение норм и др. Такая терапия используется и как важное дополнение осн. лечебного процесса. Г. с. существуют почти по каждой болезни (однако не заменяют профессиональной диагностики и лечения) или любой мыслимой проблеме или жизненной ситуации.

Типы Г. с. (Л. Леви): а) занимаются преим. контролем или реорганизацией поведения (АА, Анонимные азартные игроки, Анонимные родители), б) объединены общей стрессовой ситуацией (группа изнасилованных, группа выживших после суицидной попытки и др.); работа такой группы направлена на совладание с кризисной ситуацией; в) группы, состоящие из лиц, испытывающих дискриминацию в связи с их национальностью, полом, расовой принадлежностью, сексуальной ориентацией и др.; г) группы, не имеющие какой-либо общей проблемы, ее члены стремятся к самоактуализации и повышению личной эффективности.

• Психологическая энциклопедия. 2-е изд. / Под ред. Р. Корсини, А. Ауэрбаха. СПб., 2003; Энциклопедия психического здоровья / Г.-У. Виттхен. М., 2006.

Н. Д. Творогова

Кинезитерапия как средство терапевтического общения. Кинезитерапия (К.) (от гр. ????????? – приводящий в движение, движущий, ???????? – лечение, уход за больным) – разновидность психотерапии, направленная на коррекцию психич. состояния человека через работу с его телом. К. ставит целью обучение пациента грамотному О. со своим телом: терапия движением вызывает удовольствие от самого процесса, а развитие способности переживания собственного тела как положительно окрашенного включает пациента в процесс творческого развития переживания через движение. В групповой форме К. является одним из эффективных средств терапевтического О. в процессе социореабилитации.

В методике логопсихотерапии Ю. Б. Некрасовой К. представлена парадоксальной дыхательной гимнастикой А. С. и А. Н. Стрельниковых, методикой двигательной асимметрии Е. В. Харитонова, гуманно-структурированным танцем Г. Аммона. Несмотря на сложность и парадоксальность методов, входящих в К., они являются для пациентов физиологически комфортными, вызывают релаксацию в движении (в отличие от релаксации в статис тике) – т. наз. «динамическую релаксацию». В кач. психотерапевтического эффекта К. были выделены: эффект ожидания – моделирование своих будущих состояний через представленное движение (дает внутр. настроенность, вовлеченность через идентификацию с теми, кто начал движение раньше); нарциссический эффект – чувствование собственного тела более привлекательным, раскованным и умелым. Оба эффекта сказываются на преобразовании искаженного образа телесного Я пациента и результируют рождение континуума саногенных психич. состояний, способствующих выздоровлению.

• Некрасова Ю. Б. Лечение творчеством. М., 2006; Харитонов Е. В. Методические принципы арт-терапии в системе социореабилитации заикающихся взрослых // Новые исследования в психологии. № 1 (24), 1981.

Н. Л. Карпова

Коррекция нарушений общения – предполагает использование как специализированных, так и общих технологий психокоррекционной работы. Технологии работы с трудностями в О. могут быть использованы и при работе с пациентами, у к-рых есть нарушения в О., кому врачом поставлен тот или иной медицинский диагноз. Однако есть и специфика профессиональной психол. помощи этой категории клиентов, психолог с ними работает под контролем лечащего врача, к-рый несет персональную (в т. ч. и юридическую) ответственность за здоровье каждого из своих пациентов. Само О. с пациентами рассматривается как терапевтический фактор. Изучаются особенности О. с разными категориями пациентов (напр., «О. с пациентами, страдающими психич. заболеваниями»), модели О. с пациентом в медицинской среде, описываются и особенности О. в триаде «врач-медсестра-пациент».

При оказании психол. помощи пациенту психологу приходится работать совместно с др. специалистами, реализуя тем самым принципы системности и холистического подхода к терапии. Если традиционная медицинская модель рассматривает человека, обратившегося за помощью, как лицо, проблема к-рого обозначена как болезнь, то модель обществ. здравоохранения (human services), не ограничиваясь понятием болезни, рассматривает и проблемы, связанные с нарушением самореализации и адаптации пациента к повседневной жизни, предпринимает усилия по замене, напр., его моделей дезадаптивного поведения на более продуктивные. От индивидуума, обратившегося за помощью, ожидается, что в меру своих возможностей он будет принимать активное участие в осуществляемой терапии (напр., «группы самопомощи»). Медицина как профессия, традиционно посвященная обеспечению благополучия пациента, все больше ориентируется на цели обществ. здравоохранения, в сфере к-рой работают врачи, психологи, социальные работники, реабилитологи, медсестры, санитарки сиделки и др. вспомогательный персонал, а также лица, не имеющие специального образования, но обладающие необходимым уникальным опытом, волонтеры.

• Клиническая психология. Словарь… М., 2006.

Н. Д. Творогова

Кризисная психотерапия – набор психотерапевтических приемов и методов, направленных на помощь людям, находящимся в состоянии социально-психол. дезадаптации, обусловленной реакцией на тяжелый стресс, и предназначенных для предотвращения саморазрушительных форм поведения и, в первую очередь, попыток самоубийства (суицидальных попыток). К.п., по Г. В. Старшенбауму (2005), состоит из 3 осн. этапов: 1) кризисная поддержка (установление терапевтического контакта; раскрытие суицидоопасных переживаний, мобилизация адаптивных навыков проблемно-решающего поведения, заключение «терапевтического договора»); 2) кризисное вмешательство (рассмотрение неопробованных ранее способов разрешения кризисной проблемы; выявление и коррекция неадаптивных психол. установок; активизация «терапевтической установки»); 3) повышение уровня социально-психол. адаптации (тренинг неопробованных ранее способов проблемно-решающего поведения; выработка навыков самоконтроля и самокоррекции в отношении неадаптивных психол. установок; расширение сети социальной поддержки клиента путем привлечения к психокоррекционной работе значимых лиц из его микросоциального окружения).

• Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика суицидального поведения. Метод. рекомендации. М., 1980; Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. СПб., 2003; Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. М., 1994; Кондрашенко В. Т., Игумнов С. А. Девиантное поведение у подростков: Диагностика, профилактика, коррекция. Мн., 2004; Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия. М., 2005.

С. А. Игумнов

Логопсихотерапия (от гр. ????? – слово, речь, ???? – душа, ???????? – лечение, уход за больным) – разновидность психотерапии, направленная на восстановление нарушенного речевого О. при логоневрозе. Термин введен Ю. Б. Некрасовой (1968), создавшей на основе сеанса эмоционально-стрессовой психотерапии К. М. Дубровского комплексную систему социореабилитации заикающихся подростков и взрослых. Суть методики Л. – вызывание, усиление и закрепление состояния готовности к речи, а также обучение пациентов свободе смены психич. состояний, что способствует полноценному О. Эффективность данной системы социореабилитации возможна на основе личностного подхода, позволяющего выявить творческий потенциал личности пациента и создать у него глубокую мотивационную включенность в логопсихотерапевтический процесс. Система Л. состоит из 4 осн. этапов: I – пропедевтический (подготовительный, диагностический); II – сеанс эмоционально-стрессовой психотерапии; III – активная групповая Л.; IV – контрольно-поддерживающий. Л. основывается на след. принципах: а) выявление «внутр. картины здоровья» пациента (термин начат использоваться Ю. Б. Некрасовой в 1991 г.) в отличие от традиционной «внутр. картины болезни» (по А. Р. Лурия); б) парадоксальность методов и приемов воздействия; в) коллективное сотворчество пациента и психотерапевта в организации лечебно-педагогического процесса; г) принцип диалогического взаимодействия в процессе О.; д) преемственность этапов и методов. В сер. 1990-х гг. данные принципы были дополнены следующими: принцип «общечеловеческой значимости» процесса социореабилитации, нравственно-психол. подхода к проблеме «норма – патология», единства психол. – пед. и психотерапевтических воздействий, рассмотрения социореабилитации как целостного процесса, подготовки «психол. почвы», принцип динамической психотерапевтической диагностики и внутр. картины здоровья, принцип формирования психотерапевтического коллектива.

Творческую активность пациентов стимулируют широко применяемые в системе лечения методы и приемы опосредованного логопсихотерапевтического воздействия – библиотерапия (основа диагностического блока и логопсихотерапевтических групповых бесед), символтерапия (использование лечебных символов), кинезитерапия (терапия движением). Данные методы применяются в индивидуальной и групповой формах для вызывания, развития и закрепления саногенных (оздоровляющих, целебных, по Ю. М. Орлову) психич. состояний у пациентов.

• Некрасова Ю. Б. Динамика психических состояний заикающихся при логопсихотерапии // Вопр. психологии. 1985, № 2; Она же. Лечение творчеством. М., 2006; Карпова Н. Л. Основы личностнонаправленной логопсихотерапии. М., 2003.

Н. Л. Карпова

Модели общения с пациентом в медицинской среде. Основные модели: 1) три «P»: «physician-prescription-patient» (врач-рецепт-больной»), 2) три «C»: «consultant-contract-client» (консультант-контракт-клиент). Эти 2 модели различаются, прежде всего, по степени активности пациента, фокусировке отношений, позициям пациента и терапевта, стилям О. между ними. Введение понятия «клиент» в отношении обратившегося за помощью многие связывают с клиент-центрированной терапией К. Роджерса.

Также выделяют 3 модели О. врача с пациентом: руководство, партнерство и контрактное О. 1) Руководство – это властная модель с жесткой структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует во взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, в терминологии Э. Берна имеет позицию «Родителя» в О. Вся ответственность, как юридическая, так и психологическая, и моральная лежит на враче. Больной при этом пассивен, зависим, малоактивен, в терминологии трансактного анализа имеет позицию «Ребенка». Сокращение дистанция в О. между ними недопустимо. Врач ведет себя закрыто и официально. 2) Партнерская модель О. в диаде «врач-больной» более демократична. Она предполагает активное участие пациента в лечебном процессе. Степень его ответственности и самостоятельности повышается. В основе такого О. лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень открытости, как пациента, так и врача. 3) При контрактной (договорной) модели процесс лечения контролируется обоими его участниками. Юрид. ответственность за результаты лечения несет врач, но психол. ответственность в опр. мере лежит на пациенте. Врач согласовывает с пациентом этапы лечения и предъявляет к нему условия сотрудничества в процессе терапии. Для всех 3 моделей характерны общие принципы О. Взаимоотношения в процессе О. врача и пациента в каждом конкретном случае складываются индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности, как пациента, так и врача. На формирование взаимоотношений влияют половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус, религ. убеждения, характер заболевания.

• Бедрин Л. М., Урванцев Л. П. Психология и деонтология в работе врача. Ярославль, 1988; Дреер К. Хороший врач. Учебник основной позиции врача. М., 2005; Клиническая психология / Под ред. Б. Д. Карвасарского. СПб., 2002; Клиническая психология (специальная медицинская психология) / Под ред. Г. П. Котельникова и Г. Н. Носачева. Самара, 2005; Магазанник Н. А. Искусство общения с больным. М., 1991; Сидоров П. И., Парняков А. В. Клиническая психология. М., 2008.

Н. А. Русина

Общение врача с пациентом – ролевое О., к-рое предписывает характер взаимоотношений и взаимодействия с пациентом, обладает терапевтическим эффектом. В ролевом О. врач в опр. мере лишается спонтанности, непредсказуемости, его шаги и действия стандартизируются. Такое поведение врача в границах своей роли становится защитой для пациента, к-рый не должен стать заложником индивидуальных черт характера, субъективных целей, эмоционального состояния врача (Творогова, 2007). С др. стор., ролевая защита может способствовать усилению деперсонификации О. врача с пациентом (сокрытию своего личностного, проблемно-смыслового поля) (Хараш, 1987), в то время как пациент от врача ожидает подлинности и самораскрытия. Он должен быть уверен в своем докторе не только как в профессионале, но и как в личности, к-рой доверяет свою жизнь. Данные доказательной медицины свидетельствуют о значимости для лечебного процесса личностно открытого О. врача и пациента. Дж. Франк идентифицировал 4 общие фактора, повышающие моральный дух пациента, среди них – глубокие доверительные отношения с оказывающим помощь. Профессия в большинстве случаев требует от врача диалогического О. со своим пациентом.

По отношению к пациенту врач осознанно занимает опр. позицию, к-рая задает ролевую стратегию его взаимоотношений и взаимодействия с ним. Р. Витч выделил 4 наиболее распространенные модели взаимодействия врача и пациента: инженерная, патерналистская (или «пасторская»), коллегиальная и контрактная (или «договорная»). 1) Инженерная модель предполагает, что врач относится к пациенту как к «биологическому механизму». Эта модель предполагает манипулятивную практику взаимодействия с пациентом, рассматривает его только как материальную конструкцию, не использует внутр. ресурсы его психики. 2) Патерналистская модель предполагает взаимоотношения врача и пациента с позиций моральных норм отеческого отношения, заботы первого в отношении второго, построения О. между ними исключительно по вертикали. Полномочия в борьбе с болезнями в этой модели отданы врачу. Вмешательство пациента в лечение считается недопустимым. 3) Контрактная модель предполагает заключение (письменное, устное) между врачом и пациентом контракта, согласно к-рому проводится лечение. Контракт составляется обоими свободно с учетом интересов каждого. Пациент согласно этой модели активно соучаствует в планировании лечебного процесса, оценке его эффективности. Однако его доверительные отношения со своим лечащим врачом заменены на формализованные рыночные отношения, построенные на юрид. основе. 4) Коллегиальная модель предполагает совместные партнерские усилия врача и пациента в борьбе с болезнью. Подразумевается информированность пациента о состоянии его здоровья, поставленном ему диагнозе, прогнозе течения заболевания и предполагаемых методах лечения. В реальной жизни такая коллегиальность может быть затруднена как из-за недостаточной компетентностью пациента в отношении сути медицинского подхода к лечению, сценке предлагаемых способов лечения и перспектив выздоровления, так и из-за возможной принадлежностью врача и пациента к разным культурам, традициям, образу жизни. В настоящее время в отеч. медицинской практике используются все эти 4 модели О. врача с пациентом. Доминирует патерналистская модель, наметилось движение в сторону коллегиальной и контрактной моделей.

Принципы «антиинженерного» (необезличенного) подхода к пациенту зафиксированы отеч. специалистами по биоэтике в виде след. принципов, предполагающих активность пациента, вступающего в диалог с врачом и не чувствующего в этой форме О. ущемления своей личности: 1) принцип уважения человеческого достоинства, 2) принцип «твори добро и не причиняй зло», 3) принцип признания автономности личности, 4) принцип справедливости. Эти принципы созвучны принципам Бошана (Beauchamp) и Чайльдресса (Childress) (1989). Специалисты по биоэтике сформулировали след. правила О. врача с пациентом: а) правило правдивости; б) правило неприкосновенности частной жизни; в) правило конфиденциальности (сохранения врачебной тайны); г) правило добровольного информированного согласия. Компетентное субъект-субъектное О. врача с пациентом опосредствовано стандартами делового О. медицинского работника, к-рые не исключают, а только подчеркивают значимость способности врача к управлению своим О. с пациентом (Творогова, 1992). Возможные нарушения в управлении своим профессиональным О. с пациентами может иметь следствием появление у врача синдрома хронической усталости (астении переутомления), синдрома эмоционального выгорания, поведения, нарушающего медицинскую этику и стандарты профессионального О. (напр., появление агрессивного поведения) др., что вредит лечебному процессу.

• Биоэтика. Вопросы и ответы / Сост. и отв. ред. Б. Г. Юдин, П. Д. Тищенко. М., 2005; Педлтон Д., Скоуфилд Т., Хавлок П. Врач и больной: искусство общения. М., 2005; Ташлыков В. А. Психология лечебного процесса. Л., 1984; Творогова Н. Д. Как научиться общаться с пациентом // Медицинская академия, 2007. № 1; Творогова Н. Д., Кулешова К. В. Медицинская психология. М., 2002.

К. В. Кулешова

Общение как лечебный фактор – использование механизмов и разл. форм О. для профилактики и преодоления отклонений в психич. функционировании и личности субъекта. Использование О. как лечебного фактора имеет 2 осн. аспекта: 1) групповые формы психол. профилактики при внебольничной психол. помощи и 2) групповые формы психол. коррекции в медицинской практике. Групповая и индивидуальная психопрофилактическая работа находит в последние годы все более широкое применение в самых разл. формах внебольничной помощи: группы социально-психол. тренинга, деловые и организационно-управленческие игры, клубы, группы и вечера О., семейная психотерапия, игровая психол. коррекция О. «проблемных» дошкольников и школьников, психол. консультации, телефон доверия и др. Все эти формы деятельности ставят задачу воспитующего и духовно развивающего О. через формирование и развитие навыков диалогического открытого, аутентичного и адекватного ситуации О., а также коррекции стихийно сложившихся неэффективных и неадекватных способов и форм О.

В групповой психопрофилактической работе используются разные виды групповой деятельности: групповые дискуссии, ролевые игры, тренинг сенситивности и эмоциональной децентрации, групповое художественное творчество, драматизация, библиотерапия (обсуждение образов и обобщений из литературных произведений), психогимнастические невербальные упражнения, элементы релаксации, рисунок, пантомима, схемы (напр., симпатий – антипатий), широко используются ассоциации, образы, метафоры, музыка, танцы-импровизации и др. методы групповой арт-терапии. В результате социопсихол. тренинга у участников группы формируется активная установка на гуманное отношение к окружающим, к-рая становится основой самовоспитания в деле достижения адекватной социальной адаптации и важнейшим фактором профилактики межличностных конфликтов (семейных, производственных, школьных и др.), а также профилактики невротических конфликтов личности, повышения резистентности к неудачам и трудностям, формирования готовности и обеспечения успешности школьного обучения, к-рые зависят не только от сформированности познавательных умений, но и от овладения навыками О. Нарушенное О. лечится организацией полноценного диалогичного межличностного О.

• Глозман Ж. М. Общение и здоровье личности. М., 2002; Мясищев В. Н. Психология отношений. М.-Воронеж, 1998.

Ж. М. Глозман

Общение с больным ребенком в медицинской среде – составная часть профессиональной работы с ним, с его семьей, направленная на обеспечение психотерапевтического эффекта. Способы установления психол. связи, контакта с ребенком зависят от его возраста, особенностей личности, физич. состояния. Одно из правил: обращение к ребенку не должно быть схематизированным, шаблонным. Насмешливые прозвища обидны, не к месту и уменьшительно-ласкательные имена. Вместо обращений «мальчик», «девочка» лучше пользоваться настоящими именами детей. Общие игры или занятия значительно способствуют сближению детей и медсестер в стационаре. При использовании медицинских инструментариев, чтобы снизить страх ребенка (напр., страх при виде шприца) медсестре полезно объяснить ему (с учетом возраста ребенка, физич. и эмоционального состояния, степени подготовленности к процедуре) зачем они нужны, полезно ему их предварительно показать. Если ребенок напряжен, борется со слезами, его стоит ободрить. Имеет значение и ослабление беспокойства, стесненности ребенка. Нужно узнать, чего он боится. Для борьбы со страхом важно обычными словами назвать то, что его вызывает.

Взаимоотношения медицинских работников с ребенком рассматриваются в контексте О. с его семьей, родителями, родственниками. Особый вид профессионального О. – О. по телефону, консультирование через Интернет. В виду отсутствия визуального контакта необходимо особое внимание к лингвистическим и паралингвистическим средствам О. профессионала, возрастает роль вербального О. Хорошие взаимоотношения между ребенком, его семьей и медицинским персоналом облегчают пребывание детей в лечебно-профилактических учреждениях, помогают им преодолеть трудности, связанные с лечением.

• Айви Е. А., Айви М. Б., Линик С.-Д. Психологическое консультирование и психотерапия. М., 1999; Карвасарский Б. Д. (общ. ред.). Психотерапевтическая энциклопедия. СПб., 1998; Сидоров П. И., Парняков А. В. Клиническая психология. М., 2008.

Н. А. Русина

Общение с пациентами, страдающими деменцией и олигофренией. Деменция и олигофрения формы расстройства интеллекта, при к-рых способность к высокоразвитому абстрактному мышлению утрачивается в результате болезни (деменция) или не формируется с детства (олигофрения). Характерно уменьшение словарного запаса (олигофазия), плохое понимание смысла происходящего, неумение отличить существенное от второстепенного (вязкость патологическая), часто низкая способность к запоминанию. В О. с подобными пациентами следует избегать употребления абстрактных понятий. При сообщении важной информации не следует доверять их простому утверждению, что они поняли ваши слова, лучше попросить повторить их, попросить объяснить, что именно они понимают. Нек-рые инструкции можно записать, однако это тоже не гарантирует того, что они будут вовремя прочитаны, поняты и выполнены. Требуется напоминание и повторение сказанного. Раздражение по поводу забывчивости пациента неуместно и свидетельствует о невыдержанности и непрофессионализме собеседника.

• Лалаева Р. И., Серебрякова Н. В., Зорина С. В. Нарушения речи и их коррекция у детей с задержкой психического развития: учебное пособие для студентов вузов. М., 2004; Стюарт-Гамильтон Я. Психология старения / Пер. с англ. А. М. Дмитриевой. СПб., 2002; Шахматов Н. Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. М., 1996.

Ю. Г. Тюльпин

Общение с пациентами, страдающими психическими заболеваниями. При мягких психич. заболеваниях (невроз) мы ожидаем от пациента такой же степени понимания, как и у здоровых людей, О. не требует соблюдения каких-либо особых правил. При тяжелых психич. заболеваниях (психоз), сопровождающихся бредом и галлюцинациями, важно завоевать доверие собеседника, поэтому абсолютно недопустимо оспаривать бредовые идеи пациента. Важно избегать формализма, не следует апеллировать к правилам и запретам, лучше попытаться выполнить все допустимые требования больного. При О. с интеллектуально сниженными пациентами (деменция и олигофрения, аутизм детский) следует избегать употребления абстрактных понятий, намеков и острот, к-рые не могут быть восприняты собеседником. Обращения к пациенту должны быть краткими, конкретными, фразы следует произносить медленно, нелишним будет повторить или напомнить о сказанном ранее. При нек-рых расстройствах (мутизм) О. невозможно, и настойчивые попытки вступить в контакт не имеют никакого смысла, важнее вовремя начать лекарственное лечение.

Пациенты в состоянии депрессии обычно избегают О., настойчивое стремление поговорить и подбодрить больного вызывает в нем только раздражение, правильнее будет наблюдать за больным без излишней навязчивости, проявлять сочувствие невербальными знаками, изредка предлагать помощь и периодически указывать на необходимость выполнения важных неизбежных действий (поесть, сменить одежду, пойти к врачу). Особой выдержанности требует О. с больным в состоянии мании, поскольку такой пациент очень разговорчив, навязчив, неугомонен, не оставляет собеседника в покое ни на минуту. Необходимо молча выслушивать пациента, попытаться отрешиться от ситуации, поскольку невнимание и рассеянность собеседника не настолько раздражает маниакального пациента, как явный отказ от беседы. О. с больным в исходе шизофрении становится формальным, отсутствует потребность в О. (аутизм), рассуждения больного лишаются смысла и не могут быть поняты собеседником (разорванность, резонерство, символическое мышление), эмоции сглаживаются и становятся противоречивыми (апатия, амбивалентность). В данной ситуации важным бывает настойчивое, не допускающее уклонения, требование соблюдать нормы общежития и демонстрация гарантий того, что в сложной ситуации больному будет оказана помощь. Важно поддерживать в пациенте уверенность во взаимной полезности О. и не докучать его необоснованными придирками.

• Жариков Н. М., Тюльпин Ю. Г. Психиатрия. М., 2000; Кемпиньский А. Познание больного / Пер. с польск. Р. М. Матвеевой. Минск, 1998.

Ю. Г. Тюльпин

Принцип системности в коррекции нарушений общения – в философии это методологический инструмент науч. познания целого; в медицине – методологический инструмент познания здоровья и болезни человека. Философско-методологические аспекты системного подхода к человеку: 1) организм и личность как природно-социальная система состоит из ряда соподчиненных подсистем и их взаимосвязанных элементов; 2) целое (система) определяет природу частей (элементов человека); 3) части не могут быть познаны в отрыве от целого; 4) составные элементы системы изучают в неразрывной взаимосвязи и взаимодействии друг с другом; 5) системный подход нацеливает на преодоление редукционизма (лат. reductio – возвращение, сведение).

Система (гр. ??????? – целое, соединение) в медицинской сфере объединяет основополагающие нормы, правила и принципы деятельности врачей в целях избавления людей от болезней, укрепления их здоровья как некой целостности. Системный подход к организму развивается в теории функц. систем П. К. Анохина. Элементом системы здравоохранения выступает медицина и ее структурные элементы. Однако и сама медицина выступает в кач. системы, элементами к-рой являются профилактическая, клиническая, научная и др. ее сферы. Науч. медицина – это тоже система, но уже иного качества и уровня. При определении понятия «системности» в медицине исходят из того, что оно теснейшим образом взаимосвязано с понятием целостности человека, к-рое представляет собой разнообразие структур, разных целостных систем, к-рые в свою очередь связаны между собой в рамках более общей системы. Нарушения О. также требуют системного анализа и системного подхода в коррекции нарушений О.

• Новая философская энциклопедия. М., 2001; Спиркин А. Г. Философия. М., 1998; Хрусталев Ю. М. Философия. М., 2004.

Ю. М. Хрусталев

Раппорт (фр. rapport – связь, сообщение, взаимоотношения) – тип связи и связь между людьми, характеризующиеся наличием взаимных позитивных эмоциональных отношений и опр. мерой взаимопонимания. Наблюдается при удобном, свободном, непринужденном, взаимно приемлемом взаимодействии людей. Понятие Р. обычно употребляется в неск. широких и узких, специализированных значениях для характеристики типа связи, к-рая устанавливается: 1) в любых положительных отношениях людей; 2) в разл. близких межличностных отношениях; 3) в функц. отношениях людей в естеств. или искусств. условиях, в т. ч. для характеристики контакта: а) между исследователем и исследуемым (напр., между проводящим тестирование и субъектом психол. тестирования); б) гипнотизирующим (гипнотизером) и гипнотизируемым; в) психоаналитиком и пациентом. Особое внимание установлению и изучению Р. уделяется в гипнозе и психоанализе. Считается, что без Р. осуществление эффективного гипноза невозможно. Р. – в последнем случае это словесный контакт гипнотизирующего с гипнотизируемым, находящимся в гипнотическом состоянии. Отличается высокой степенью избирательности восприятия вследствие суженного в гипнотическом состоянии сознания и наличия гипноидно-фазовых состояний коры головного мозга: относительно слабый вербальный раздражитель (формула словесного внушения) оказывается значимее, сильнее воздействий, поступающих из др. источников. Гипнотизируемый реагирует на слова только гипнотизера (изолированный Р.), однако описаны случаи, когда любой из присутствующих при гипнозе может установить с гипнотизируемым речевой контакт (обобщенный Р.). Словесным внушением состояние изолированного Р. может быть передано др. лицу. В технике гипнотической индукции, предложенной Эриксоном, в кач. важного элемента Р. рассматривается «физиол. присоединение» (синхронизация дыхания).

• Клиническая психология. Словарь… М., 2006.

Н. Д. Творогова

Саногенное поведение в профилактике нарушений общения. Саногенное поведение (С. п.) – поведение, к-рое по своей направленности и способам осуществления приближает человека к здоровью, благополучию в разных сферах его жизни. Культивирование С. п. способствует поддержанию социального благополучия личности, к-рое в свою очередь выступает как ресурс в профилактике нарушений О. В зап. медицине широко используется термин «поведение, связанное со здоровьем», т. е. влияющее на него. Замечено, что одни виды поведения приближают человека к здоровью, а другие отдаляют от него. Возможность улучшить свое здоровье – это изменить нездоровое поведение. Психологов обычно в первую очередь заботит: а) поведение, поддерживающее психич. благополучие личности (это и активность по самореализации, достижению жизненного успеха, зрелости личности и др.), создающее иммунитет против психич. расстройств, б) социальное поведение личности, обеспечивающее ее социальное благополучие.

Активная позиция прогностически благоприятнее для здоровья, чем пассивная позиция. Чтобы поведение стало саногенным, ее субъект должен стремиться к духовному благополучию (по утверждению Б. В. Зейгарник, «охрана психич. здоровья заключается… в формировании высших целей»). Для С. п. характерна позитивная направленность, а именно: позитивные цели (не культивировать, напр., хронический страх перед возможными угрозами), саногенное мышление (саногенному мышлению как частному случаю позитивного мышления посвящены науч. исследования Ю. М. Орлова), саногенное восприятие (направлять внимание при восприятии социальных объектов не только на их недостатки, но и на достоинства, ресурсы), саногенные действия (цель не оправдывает средства ее достижения). Умение извлекать уроки из своих неудач в достижении цели также характеризует С. п., к-рое предполагает заботу и о своем физич. и психич. здоровье, ответственность за него, как за осн. ресурс жизни на этой земле. С. п. ориентировано на социальную активность, нацеленность на оказание помощи в ней нуждающимся, умение сообща с другими работать, испытывая чувство соборности (каждый в совместном бытие остается уникальным его субъектом, являясь в то же время естеств. частью социального организма); такое своеобразное состояние изолированности и приобщенности у духовно здоровой личности вызывает чувство удовлетворения.

С. п. в контексте жизнедеятельности человека – это линия его жизни; как поведенческая надсистема оно гармонизирует отдельные входящие в него и коммуницирующие между собой поведенческие акты, виды деятельности в разл. сферах жизни, О. с др. людьми. С. п. задает векторы развития человека – духовного, социального, психического, физического, предполагая гармонию развития человека во всей его целостности. Личность, стратегически ориентированная на С. п., самореализуется в процессе его осуществления, в делании себя, своей жизни, своего окружения, ощущает все большую внутр. свободу, цельность, гармонию и радость. Направленность поведения в направлении здоровья или болезни это свободный выбор личности (при этом она должна осознать наличие у себя такого выбора и располагать информацией о том, что ей нужно делать, чтобы быть здоровой).

• Творогова Н. Д. Поведение в направлении здоровья // Форум «Здоровье нации – основа процветания России». Т. 2. 2007.

Н. Д. Творогова

Данный текст является ознакомительным фрагментом.