5. Алгоритмы оценки психического состояния (БПТ) и реабилитации комбатантов (краткий информационный блок о БПТ)

5. Алгоритмы оценки психического состояния (БПТ) и реабилитации комбатантов (краткий информационный блок о БПТ)

1. Психологические изменения у бойца на поле боя

• Смещение или потеря цели.

• Нарушение соотношения между главными и второстепенными действиями.

• Утрата психической устойчивости, возникновение различных психических изменений, вплоть до психопатологических расстройств.

• Колебание эффективности, понижение точности движений и действий, нарушение их последовательности

• Ослабление боевой активности.

2. Боевая психическая травма

• Под боевой психической травмой (БПТ) понимается переживание большой силы, вызванное кратковременным или длительным воздействием психотравмирующих факторов боевой обстановки, приводящее к расстройствам психики различной степени тяжести и разрушению психологической структуры действий.

3. Вероятные условия получения БПТ

• неопределенность обстановки, отсутствие, противоречивость или недостаток информации о положении, выполняемых задачах, противнике, характере его действий;

• психическое или физическое истощение, повышенная утомляемость;

• длительное вынужденное бодрствование;

• острые заболевания;

• переживание чувства безысходности, угнетения;

• злоупотребление алкоголем, наркотиками;

• известие о смерти близкого человека.

4. Пять фаз адаптации при стрессе

• Разрушение привычного функционирования организма – часы.

• Становление нового функционирования организма – 11 суток.

• Неустойчивая адаптация – до 60 суток.

• Устойчивая адаптация – соответствует фазе резистенции.

• Истощение – невроз, психоз.

5. Психологические феномены во время боевых действий

• Синдром нервной демобилизации

• Стрессовая поисковая активность

• Торпидная первичная стрессовая реакция

• Феномен бессрочности временного состояния

• Иллюзия ложной неуязвимости

• Явления псевдопримитивизации

• Мания величия в миниатюре

• Переживание утраты будущего

• Временное аддиктивное поведение.

6. Предпосылки противостоянию стрессу

• Высокая эмоционально-волевая устойчивость.

• Психологическая резистентность.

• Индивидуальные процессы совладания:

– нападение или бегство;

– косвенная или мыслительная форма;

– совладание без аффекта.

7. Значение продолжительности войны

В условиях продолжительного участия в войне закрепляются специфические компенсаторно-приспособительные изменения, которые определяют характерные черты нажитой личностной дисгармонии в виде своеобразного сочетания хронической тревожности и импульсивности.

8. Хронические последствия БПТ

• Вероятность развития хронических последствий боевой психической травмы напрямую зависит от тяжести перенесённого стрессорного воздействия и продолжительности пребывания в условиях ТВД.

9. ПТСР характеризуется следующими нарушениями:

• Клиническими – личностная и реактивная тревожность, снижение эмоциональной стабильности.

• Психологическими – снижение самооценки, уровня социальной адаптированности и фрустрационной толерантности.

• Физиологическими – преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической, изменение гемодинамики.

• Эндокринными – повышение активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой систем.

• Метаболическими – повышение в крови транспортных форм жира, сдвиг липопротеидного спектра в строну атерогенных фракций.

10. Медицинские проблемы комбатантов

По данным экспертов, у участников боевых действий (по сравнению со здоровыми людьми) в два-три раза выше вероятность таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

11. Психиатрические проблемы комбатантов

• Основными проблемами бывших солдат являются страх (57 %), демонстративность поведения (50 %), агрессивность (58,5 %) и подозрительность (75,5 %).

• Поведенческие проблемы – конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, вспышки гнева, злоупотребление алкоголем и наркотиками.

12. Дисфункциональные стратегии совладания у комбатантов

• Попытки контролировать симптомы ПТСР.

• Гарантирующая «безопасность» поведения.

• Активные попытки не думать о травме.

• Избегание напоминаний о травме.

• Постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести.

• Приём алкоголя и медикаментов для снятия тревоги.

• Избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл.

13. Реабилитация на ТВД в медицинской роте – психологический дебрифинг

Проводится не раньше, чем 48 часов после события.

• часть I – проработка основных чувств участников и измерение интенсивности стресса;

• часть II – детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки;

• часть III – мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.

14. Фазы дебрифинга

• Вводная фаза – правила.

• Фаза фактов.

• Фаза мыслей, впечатлений, действий.

• Фаза реагирования.

• Фаза симптомов – эмоциональных, когнитивных, физических.

• Завершающая фаза – обобщение реакций.

• Фаза реадаптации – намечается стратегия преодоления.

ВЫБОР МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ БПТ

15. Модель медико-психологической помощи при ПТСР

• «Я-духовное» – экзистенциальная терапия.

• «Я-реальное» – бихевиорально-когнитивный, психодинамический, гуманистический.

• «Я-социальное» – групповая психотерапия.

• «Я-телесное» – телесно-ориентированная терапия.

16. Три стадии и шесть компонентов психотерапии при ПТСР

• Установление безопасной атмосферы.

• Работа с воспоминаниями и переживаниями.

• Включение в обыденную жизнь.

• Коррекция ошибочных представлений.

• Информация о природе стресса.

• Фокусировка на роли стресса.

17. Осознание симптомов и проявлений ПТСР.

• Развитие способности к идентификации стрессоров.

• Активная позиция пациента.

18. Экзистенциальная терапия

• Экзистенциальная психотерапия (англ. existential therapy) выросла из идей экзистенциальной философии и психологии, которые сосредоточены не на изучении проявлений психики человека, а на самой его жизни в неразрывной связи с миром и другими людьми (тут-бытие, бытие-в-мире, бытие-вместе).

19. Логотерапия ПТСР

• Заключается в том, чтобы найти смысл в случившемся. Оказывается, что как только найден смысл, большинство клиентов быстро выздоравливает.

• Культуральные и религиозные убеждения, например, доктрины кармы или смысла страдания, свойственные буддистам и индуистам, тут имеют важное значение.

20. Православная психотерапия.

• По учению святого Максима Исповедника, Иоанна Дамаскина и других Отцов Церкви душа человека обладает разумной и умной энергией, то есть умом и разумом. Это два разных действия-энергии, которые не совпадают друг с другом и имеют различное служение. Умная энергия (ум) является тем органом, с помощью которого человек вступает в общение с Богом, разумная энергия (логика) обладает знанием и вступает в общение с тварным миром.

• Православная психотерапия, в первую очередь занимается помраченным умом и старается его возвратить в состояние согласное с природой и его привести в состояние сверхприродное с тем, чтобы он имел познание Бога, и тем самым человек всецело бы освящался.

21. «Интенсивная терапевтическая жизнь»

• «Суд Божий – это не то, что последует потом, а то, что происходит постоянно, непрерывно».

• «Совместная Вера, совместное учение, совместный грех, совместное прощение, совместное одухотворение, – только после этого, а не до этого начинаются индивидуальные «деяния апостолов».

22. Принципы Православной групповой психотерапии

• Принятие судьбы – не всё зависит от нас.

• Принятие платы – за всё надо платить.

• Принцип воздаяния – «скупой платит дважды».

• Принцип истинности – честности.

• Принцип активности – наши действия меняют жизнь.

• Принцип надежды – в жизни всё возможно.

23. Когнитивно – бихевиоральная психотерапия ПТСР

• Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического стресса отводится конфронтации пациента с травматическими образами-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения.

• Существует несколько вариантов применения поведенческой терапии для лечения ПТСР; наиболее известными на сегодня являются техники: "вскрывающих интервенций" (Exposure-Based Interventions, EBI) и EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) – десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз, призванные помочь пациенту справляться с ситуациями, вызывающими страх; а также тренинг преодоления тревоги (Anxiety Management Training, AMT), в ходе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков.

24. Техника вскрывающих интервенций (EBI)

• Основана на положении, что при ПТСР действует страх стимулов, не только релевантных травме, но и воспоминаний о травме. Из этого следует, что обращение пациента к вызывающим страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать.

• EBI снижают уровень дистресса и физиологической реактивности, навязчивые воспоминания. Эффективность данного вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных действий.

25. Медико-психололгическая реабилитация – Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз (EMDR)

• EMDR – это вариант техники "вскрывающих интервенций" (EBI), дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следующих процедур: представления пациентом травматической сцены, переживания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для EMDR и EBI) и направляемых терапевтом саккадических движений (специфичное для EMDR).

• Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мысли, которые вызывает у него эта травма (например: "Я беспомощен" или "Я ничего не контролирую" и т. д.). Затем пациента просят представить травматическую сцену в более "сжатом" виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на расстоянии 30–35 см от его лица. После 24 саккадических движений пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания.

• Далее ему следует сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с воображаемой сценой, а также на позитивных мыслях (например: "Я сделал лучшее из того, что мог", "Все в прошлом" и т. д.). Терапевт оценивает состояние пациента по субъективной десятибалльной шкале дистресса (Subjective Units of Distress scale, SUD), после чего принимает решение, вносить ли в сцену какие-либо изменения. Процедура повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится до 1 или 2.

26. Социально-психологическая реабилитация – Психодинамическая психотерапия

• Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старым и новым образами «я», который порождает сильные негативные эмоции;

• Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуждение и ощущение «укороченного» будущего. Кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение.

27. Социально-психологическая реабилитация – Групповая психотерапия

• Главная цель в терапии – изменение и перестройка системы отношений пациента и избавление от переживаний травмы.

• Схема проведения групповой терапии, предложенная Нидерландской международной школой психологов-реабилитологов:

1 круг – подробное проговаривание психотравматической ситуации в деталях;

2 круг – высказывание мыслей по поводу данной ситуации;

3 круг – подробный пересказ о своих чувствах, испытанные в психотравмирующей ситуации;

4 круг – анализ видения собственной жизни в настоящем.

Работа завершается «закрытием прошлого» и формированием начала новой жизни.

28. Социально-психологическая реабилитация – Психосоциальная, семейная терапия

• В данной концепции выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации людей, перенесших психическую травму. Главный фактор – наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей.

• Основная задача: помочь супругам приспособиться к тем изменениям, которые произошли для обоих, организовать систему психологической поддержки внутри семьи.

29. Социально-психологическая реабилитация – Ритуальная терапия

• Русские культурные методы, такие как при прощании с умершими или погибшими используется своеобразный плач с древними ритмическими и семантическими структурами;

• Используется очень древний институт плакальщиц, задача которых усилить отреагирование горя; прощание и отпевание по христианскому обряду, возжигание свечей; поминки, «девять дней», «сорок дней», «полгода», «годовщина».

30. Медико-психологическая реабилитация – Гипносуггестивная терапия

• Основная идея данного метода в том, что для нормальной деятельности головного мозга необходим такой феномен, как транс. Трансы могут быть как мягкие, субъективно переживаемые как приятные и позитивные, повышающие самооценку, так и «жесткие», субъективно болезненные, снижающие самооценку человека.

• Основная задача – утилизировать при помощи различных трансовых техник негативные трансовые состояния и восстановить «мягкие» естественные трансы. При помощи специально сконструированных метафор достигается наработка более эффективных поведенческих стратегий.

31. Социально-психологическая реабилитация – Клиентцентрированная (роджеровская) психотерапия

Клиентцентрированная психотерапия уделяет внимание полной проработке пациентом четырех этапов субъективного переживания кризиса:

• Ощущение психологического дискомфорта – начало осознания кризиса. Прилагаемые усилия к тому, чтобы выйти из травмирующего состояния, приводят к усугублению кризиса.

• Усиливается и нарастает ощущение изоляции и одиночества.

• Сделка, торговля, бартер. Предпринимаются попытки использовать более легкие средства, чтобы улучшить эмоциональное состояние (алкоголь, секс, витамины, отдых и т. д.).

• Депрессия. Психическая энергия, которая затрачивается на избегание травмирующего состояния и подавление чувств, сковывает и изнуряет человека. Возникает чувство усталости и беспомощности. На этой стадии человек обращается к психотерапевту – это начало принятия кризиса и поиска выхода из него.

Основная задача психотерапевта – помочь пациенту осознать возможность трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и возможности возвращения к нормальной жизни.

32. Социально-психологическая реабилитация – Гештальт-терапия

• Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции.

• Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Внимание и активность терапевта концентрируются на том, чтобы помочь клиенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания своего контакта с окружающим и внутренним миром.

33. Медико-психологическая реабилитация – Нейро-лингвистическое программирование

• Нейролингвистическое программирование (НЛП) – психотерапевтическая концепция, согласно которой за счет изменения представленного в сознании психического образа жизненной ситуации изменяется психическое состояние человека для обеспечения возможности эффективной реализации себя в жизни и удовлетворения актуальных потребностей.

• Главными задачами НЛП-терапевта являются: обеспечение доступа пациента к этим скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания, доведение до уровня сознания, а затем обучение пациента тому, как ими пользоваться.

• Выполнение этих задач достигается использованием различных техник: «интеграция якорей», «тройная диссоциация», «шестишаговый рефрейминг», «взмах».

34. Медико-психологическая реабилитация – Наиболее эффективные методы лечения ПТСР

• десенсибилизация и проработка движений глаз;

• визуально-кинестетическая диссоциация;

• ослабление травматического инцидента;

• терапия мысленного поля.

35. Медико-психологическая реабилитация – Визуально-кинестетическая диссоциация (1 техника)

1. Создание мощного ресурсного якоря.

2. Диссоциация.

3. Просмотр фильма с нормальной скоростью.

4. Путешествие в прошлое.

5. Возвращение.

6. Интеграция.

7. Проверка.

8. Подстройка к будущему.

36. Медико-психологическая реабилитация – Визуально-кинестетическая диссоциация (2 техника)

• Установите «якорь» для устойчивого комфортного состояния.

• Удерживая «якорь», предложите визуализировать перед собой, как в мгновенном снимке, своё более молодое (прошлое) Я.

• Затем попросите представить себя сидящей позади себя. Итак, пациент представляет себя (своим внутренним взором) трижды: 1) сидящей рядом с врачом («актуальное тело»); 2) сидящей впереди («более молодой» пациент); 3) сидящей сзади («визуальная перспектива»). Когда эта трёхместная диссоциация осуществится, поставьте её на «якорь».

• Попросите пациента снова пережить психотравмирующую ситуацию, но наблюдая её как бы со стороны (с позиции Пз) и учитывая, что всё происходит с ним более молодым.

• Когда картина полностью просмотрена, предложите пациенту снова вернуться из позиции 1-й в позицию 2-ю так, чтобы «визуальная перспектива», сидящая сзади, интегрировалась с «актуальным телом».

• Теперь попросите сегодняшнего пациента пойти к себе – «более молодому» и уверить его в том, что она из будущего, что психотравма уже в прошлом, дать ему успокоение и чувство уверенности в себе.

• Когда сегодняшний пациент убедится в том, что тот, «более молодой» пациент, её понимает, дайте им интегрироваться; пусть и эта «визуализация» станет частью сегодняшнего пациента. Если в какое-то время пациент начинает реально (эйдетически) переживать свою психотравму, верните его в позицию 1-ю и «заякорьте».

37. Медико-психологическая реабилитация – Ослабление травматического инцидента (Ф. Джербода)

• Вспомните травматический инцидент. Представьте себе, что вы об этом смотрите фильм на видео. Просмотрите событие и скажите:

1 шаг. Когда это произошло?

2 шаг. Где это произошло?

Зшаг. Как долго это длилось? Если это цепочка событий, вспомните первое.

4 шаг. Вернитесь к началу инцидента.

5 шаг. Включите кнопку?видео? начните просмотр.

(Если необходимо, закройте глаза.) Что Вы представляете,

видите, чувствуете? Кратко расскажите об этом.

6 шаг. Просмотрите событие, пройдите через инцидент до конца. Дайте мне знать, когда завершите просмотр.

7 шаг. Скажите, что произошло? Что вы представляете, видите, слышите, чувствуете? Кратко расскажите.

8 шаг. Вам нужно пройти через этот эпизод много раз.

9. Просмотрите несколько раз. Как вы себя чувствуете?

38. Медико-психологическая реабилитация – Терапия мысленного поля (TFT) (?!)

• Терапия мысленного поля (TFT) является New Age психотерапией, оформленной в стиле традиционной китайской медицины. Она была разработана в 1981 году Роджером Каллаханом.

• Теория, лежащая в основе TFT, утверждает, что отрицательные эмоции являются причиной блокировки энергии ци и если энергию разблокировать, то страхи исчезнут. Нажатие точки акупрессуры считается средством разблокирования энергии. Предположительно, лечение займет всего 5 минут. Доктор Каллахан заявляет о 85 % успеха.

39. Инновации – ПТСР как «темпоральный невроз»

Темпоральный невроз – понятие, введенное С.А. Кравченков 2009 году для обозначения дезадаптационных состояний и стремлений человека жить преимущественно одним измерением времени: прошлым, настоящим или будущим, или пребывание в состоянии безвременья, когда в переживаниях доминирует отстраненность, и нет чувств вечности.

40. Понимание психогенеза ПТСР – удержание «Я» в прошлой жизни на войне.

Темпоральная психотерапия:

• Расширение сознания.

• Укрепление личности.

• Приобщение к жизни вечной

• Выход за пределы времени.

• Преодоление расстройств.

Духовная практика нашего времени, уходящая корнями в историю и природу человечества.

41. Система реабилитации – Этапы психологической помощи при ПТСР

• Уровень – телесно-ориентированная терапия, способствующая самоисцелению.

• Уровень – групповая работа в рамках когнитивной, поведенческой и экзистенциальной терапии.

• Уровень – мультимодальная психотерапия, основанная на прагматических целях.

• Уровень – экзистенциальная терапия для придания смысла травме.

• Арт-терапия для преодоления деперсонализации.

42. Психологическая подготовка к работе в экстремальных условиях

• Техника «глубокое дыхание».

• Техника «прогрессирующая мышечная релаксация».

• Техника «спонтанное расслабление».

• Методы изменения личностных установок и убеждений

43. Понимание патогенеза БПТ – Пять основных источников стресса:

проблема – стрессор – мысли – действия – чувства.

• Изменение мыслей и убеждений.

• Техника «когнитивное переструктурирование».

• Модель рационального самоуправления.

• Техника управляемого действия.

• Техника «создание расслабляющих образов».

• Техника «свободная визуализация».

• Техника «подавление нежелательных мыслей».

• Техника «локализация тревоги».

44. Техники НЛП для лечения БПТ

• Техника «интеграции якорей».

• Техника «Взмах».

• «Шестишаговый рефрейминг».

• Техника «Буквальный рефрейминг»

• Техника «Круг совершенства».

• Техника «Визуально-кинестетическая диссоциация».

45. Адаптация воинов к войне – Ситуативно-образная психорегулирующая тренировка

• Подготовка (подбор) экстремальной ситуации и её оформление: видеозаписи боя, описание участников, фразеология.

• Погружение участников (12 чел.) в ситуацию и в ситуативно-образный тренинг: самогипноз, образное воспроизведение и вживание в боевую ситуацию.

• Аналитический разбор ситуации и закрепление позитивных установок: повторное проигрывание ситуации с построением модели поведения, самовнушение уверенности в своих силах и готовности действовать.

46. Инновации – Концепция – ПТСР как изменённое состояние сознания

• Измененные состояния сознания понимаются как способ приспособления сознания к изменениям внешних условий. ИСС разделяются на искусственно вызываемые, спонтанно возникающие и психотехнически обусловленные.

• На современном этапе основные работы по ИСС развиваются в пределах трансперсональной парадигмы.

• Трансперсональная психология рассматривается как «четвертая сила», преемственная по отношению к бихевиоризму («первая сила»), психоанализу и гуманистической психологии (соответственно «вторая и третья силы»). Суть этого конструкта в том, что объект приложения «первой силы» – преимущественно сознание, «второй» – подсознание и бессознательное, «третьей» – надсознание и «четвертой» – сверхсознание.

47. Понимание патогенеза БПТ – Семиотика ИСС

• Одним из основных признаков сознания – оперирование знаковыми системами. Поэтому ИСС, строго говоря, следует определить как использование измененных грамматик или, в крайнем случае, семиотик.

• При ИСС имеются психофизиологические корреляты – динамика электрофизиологической активности в различных долях мозга, динамика уровня межполушарной асимметрии, а также сравнительного тонуса мозговой коры и подкорковых структур.

48. Симптомы острого стресса и ПТСР сходны с ИСС

• Дереализация и деперсонализация включает симптомы аутоскопических феноменов, предсмертных переживаний, деаффектуализацию, нарушение засыпания и поддержания сна, эпизоды повторного переживания травмы («реминисценции»). Предсмертный феномен «выхода из тела» рассматривается как «пространственная деперсонализация»* Пожизненные коэффициенты встречаемости деперсонализации от 26 до 74 %.

• У ветеранов при ПТСР -30 %, 60 % при униполярной депрессии.

• Высокий уровень индивидуализма в культуре может соответствовать уязвимости для деперсонализационных переживаний.

49. Понимание БПТ – Симптомы деперсонализации

• наблюдение за собой с расстояний;

• опыт выхода из тела;

• ощущение, что индивид «в фильме»;

• наличие активной и наблюдающей части «Я»;

• ощущение, что как будто находишься в сновидении или в тумане;

• при взгляде в зеркало – ощущение отдалённости от собственного отражения;

• чувство отдалённости от собственного тела, своей речи, мыслей, своих эмоций;

• дереализация – отчуждённость от внешнего окружения.

50. Виды деперсонализации

• Пространственная деперсонализация (феномен «выхода из тела»);

• Временная деперсонализация (типа «множественной личности» или «диссоциативной личности»);

• Статусная деперсонализация (совмещение принадлежности к двум состояниям сознания, типа «двойной ориентации» или «люцидного сновидения», или «осознанного сновидения».

51. Выводы о стратегии реабилитации при БПТ

Исследование и оказание помощи при ПТСР требуют рассмотрение человека в следующих ипостасях:

• Как личности№.

• Как индивида№.

• Как субъекта деятельности№.

• Как индивидуальности№.

• ИнтеробъективноІ.

• Современная психотерапия использует феномены деперсонализации как лечебный приём, что следует учитывать при работе с комбатантами.