5. Алгоритмы оценки психического состояния (БПТ) и реабилитации комбатантов (краткий информационный блок о БПТ)
5. Алгоритмы оценки психического состояния (БПТ) и реабилитации комбатантов (краткий информационный блок о БПТ)
1. Психологические изменения у бойца на поле боя
• Смещение или потеря цели.
• Нарушение соотношения между главными и второстепенными действиями.
• Утрата психической устойчивости, возникновение различных психических изменений, вплоть до психопатологических расстройств.
• Колебание эффективности, понижение точности движений и действий, нарушение их последовательности
• Ослабление боевой активности.
2. Боевая психическая травма
• Под боевой психической травмой (БПТ) понимается переживание большой силы, вызванное кратковременным или длительным воздействием психотравмирующих факторов боевой обстановки, приводящее к расстройствам психики различной степени тяжести и разрушению психологической структуры действий.
3. Вероятные условия получения БПТ
• неопределенность обстановки, отсутствие, противоречивость или недостаток информации о положении, выполняемых задачах, противнике, характере его действий;
• психическое или физическое истощение, повышенная утомляемость;
• длительное вынужденное бодрствование;
• острые заболевания;
• переживание чувства безысходности, угнетения;
• злоупотребление алкоголем, наркотиками;
• известие о смерти близкого человека.
4. Пять фаз адаптации при стрессе
• Разрушение привычного функционирования организма – часы.
• Становление нового функционирования организма – 11 суток.
• Неустойчивая адаптация – до 60 суток.
• Устойчивая адаптация – соответствует фазе резистенции.
• Истощение – невроз, психоз.
5. Психологические феномены во время боевых действий
• Синдром нервной демобилизации
• Стрессовая поисковая активность
• Торпидная первичная стрессовая реакция
• Феномен бессрочности временного состояния
• Иллюзия ложной неуязвимости
• Явления псевдопримитивизации
• Мания величия в миниатюре
• Переживание утраты будущего
• Временное аддиктивное поведение.
6. Предпосылки противостоянию стрессу
• Высокая эмоционально-волевая устойчивость.
• Психологическая резистентность.
• Индивидуальные процессы совладания:
– нападение или бегство;
– косвенная или мыслительная форма;
– совладание без аффекта.
7. Значение продолжительности войны
В условиях продолжительного участия в войне закрепляются специфические компенсаторно-приспособительные изменения, которые определяют характерные черты нажитой личностной дисгармонии в виде своеобразного сочетания хронической тревожности и импульсивности.
8. Хронические последствия БПТ
• Вероятность развития хронических последствий боевой психической травмы напрямую зависит от тяжести перенесённого стрессорного воздействия и продолжительности пребывания в условиях ТВД.
9. ПТСР характеризуется следующими нарушениями:
• Клиническими – личностная и реактивная тревожность, снижение эмоциональной стабильности.
• Психологическими – снижение самооценки, уровня социальной адаптированности и фрустрационной толерантности.
• Физиологическими – преобладание тонуса симпатической нервной системы над парасимпатической, изменение гемодинамики.
• Эндокринными – повышение активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой систем.
• Метаболическими – повышение в крови транспортных форм жира, сдвиг липопротеидного спектра в строну атерогенных фракций.
10. Медицинские проблемы комбатантов
По данным экспертов, у участников боевых действий (по сравнению со здоровыми людьми) в два-три раза выше вероятность таких заболеваний, как гипертоническая болезнь, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
11. Психиатрические проблемы комбатантов
• Основными проблемами бывших солдат являются страх (57 %), демонстративность поведения (50 %), агрессивность (58,5 %) и подозрительность (75,5 %).
• Поведенческие проблемы – конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, вспышки гнева, злоупотребление алкоголем и наркотиками.
12. Дисфункциональные стратегии совладания у комбатантов
• Попытки контролировать симптомы ПТСР.
• Гарантирующая «безопасность» поведения.
• Активные попытки не думать о травме.
• Избегание напоминаний о травме.
• Постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести.
• Приём алкоголя и медикаментов для снятия тревоги.
• Избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл.
13. Реабилитация на ТВД в медицинской роте – психологический дебрифинг
Проводится не раньше, чем 48 часов после события.
• часть I – проработка основных чувств участников и измерение интенсивности стресса;
• часть II – детальное обсуждение симптомов и обеспечение чувства защищенности и поддержки;
• часть III – мобилизация ресурсов, обеспечение информацией и формирование планов на будущее.
14. Фазы дебрифинга
• Вводная фаза – правила.
• Фаза фактов.
• Фаза мыслей, впечатлений, действий.
• Фаза реагирования.
• Фаза симптомов – эмоциональных, когнитивных, физических.
• Завершающая фаза – обобщение реакций.
• Фаза реадаптации – намечается стратегия преодоления.
ВЫБОР МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ БПТ
15. Модель медико-психологической помощи при ПТСР
• «Я-духовное» – экзистенциальная терапия.
• «Я-реальное» – бихевиорально-когнитивный, психодинамический, гуманистический.
• «Я-социальное» – групповая психотерапия.
• «Я-телесное» – телесно-ориентированная терапия.
16. Три стадии и шесть компонентов психотерапии при ПТСР
• Установление безопасной атмосферы.
• Работа с воспоминаниями и переживаниями.
• Включение в обыденную жизнь.
• Коррекция ошибочных представлений.
• Информация о природе стресса.
• Фокусировка на роли стресса.
17. Осознание симптомов и проявлений ПТСР.
• Развитие способности к идентификации стрессоров.
• Активная позиция пациента.
18. Экзистенциальная терапия
• Экзистенциальная психотерапия (англ. existential therapy) выросла из идей экзистенциальной философии и психологии, которые сосредоточены не на изучении проявлений психики человека, а на самой его жизни в неразрывной связи с миром и другими людьми (тут-бытие, бытие-в-мире, бытие-вместе).
19. Логотерапия ПТСР
• Заключается в том, чтобы найти смысл в случившемся. Оказывается, что как только найден смысл, большинство клиентов быстро выздоравливает.
• Культуральные и религиозные убеждения, например, доктрины кармы или смысла страдания, свойственные буддистам и индуистам, тут имеют важное значение.
20. Православная психотерапия.
• По учению святого Максима Исповедника, Иоанна Дамаскина и других Отцов Церкви душа человека обладает разумной и умной энергией, то есть умом и разумом. Это два разных действия-энергии, которые не совпадают друг с другом и имеют различное служение. Умная энергия (ум) является тем органом, с помощью которого человек вступает в общение с Богом, разумная энергия (логика) обладает знанием и вступает в общение с тварным миром.
• Православная психотерапия, в первую очередь занимается помраченным умом и старается его возвратить в состояние согласное с природой и его привести в состояние сверхприродное с тем, чтобы он имел познание Бога, и тем самым человек всецело бы освящался.
21. «Интенсивная терапевтическая жизнь»
• «Суд Божий – это не то, что последует потом, а то, что происходит постоянно, непрерывно».
• «Совместная Вера, совместное учение, совместный грех, совместное прощение, совместное одухотворение, – только после этого, а не до этого начинаются индивидуальные «деяния апостолов».
22. Принципы Православной групповой психотерапии
• Принятие судьбы – не всё зависит от нас.
• Принятие платы – за всё надо платить.
• Принцип воздаяния – «скупой платит дважды».
• Принцип истинности – честности.
• Принцип активности – наши действия меняют жизнь.
• Принцип надежды – в жизни всё возможно.
23. Когнитивно – бихевиоральная психотерапия ПТСР
• Центральное место в этой форме психотерапии посттравматического стресса отводится конфронтации пациента с травматическими образами-воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Она особенно эффективна для преодоления избегающего поведения, а также для снижения интенсивности флэшбэков и сверхвозбуждения.
• Существует несколько вариантов применения поведенческой терапии для лечения ПТСР; наиболее известными на сегодня являются техники: "вскрывающих интервенций" (Exposure-Based Interventions, EBI) и EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) – десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз, призванные помочь пациенту справляться с ситуациями, вызывающими страх; а также тренинг преодоления тревоги (Anxiety Management Training, AMT), в ходе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков.
24. Техника вскрывающих интервенций (EBI)
• Основана на положении, что при ПТСР действует страх стимулов, не только релевантных травме, но и воспоминаний о травме. Из этого следует, что обращение пациента к вызывающим страх воспоминаниям (в воображении или непосредственно) должно приносить терапевтический эффект. Таким образом, метод заключается в том, чтобы помочь пациенту пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать.
• EBI снижают уровень дистресса и физиологической реактивности, навязчивые воспоминания. Эффективность данного вида терапии убедительно продемонстрирована в работе с ветеранами войн, жертвами изнасилования и детьми, находящимися в зоне военных действий.
25. Медико-психололгическая реабилитация – Техника десенсибилизации и переработки травмирующих переживаний посредством движений глаз (EMDR)
• EMDR – это вариант техники "вскрывающих интервенций" (EBI), дополненной движениями глаз пациента. Терапия состоит из следующих процедур: представления пациентом травматической сцены, переживания чувства тревоги, когнитивной реструктуризации (общее для EMDR и EBI) и направляемых терапевтом саккадических движений (специфичное для EMDR).
• Пациента просят сосредоточиться на травматическом воспоминании и попытаться воспроизвести все мысли, которые вызывает у него эта травма (например: "Я беспомощен" или "Я ничего не контролирую" и т. д.). Затем пациента просят представить травматическую сцену в более "сжатом" виде, сформулировать негативные мысли по поводу травматического воспоминания, сконцентрироваться на связанных с этими мыслями физических ощущениях и следить глазами за пальцем терапевта, ритмично движущимся на расстоянии 30–35 см от его лица. После 24 саккадических движений пациента просят сделать глубокий вдох и отвлечься от переживания.
• Далее ему следует сосредоточиться на телесных переживаниях, связанных с воображаемой сценой, а также на позитивных мыслях (например: "Я сделал лучшее из того, что мог", "Все в прошлом" и т. д.). Терапевт оценивает состояние пациента по субъективной десятибалльной шкале дистресса (Subjective Units of Distress scale, SUD), после чего принимает решение, вносить ли в сцену какие-либо изменения. Процедура повторяется до тех пор, пока балл по SUD не опустится до 1 или 2.
26. Социально-психологическая реабилитация – Психодинамическая психотерапия
• Вследствие травматического опыта у человека актуализируется конфликт между старым и новым образами «я», который порождает сильные негативные эмоции;
• Эта теория концентрируется на таких симптомах ПТСР, как отчуждение и ощущение «укороченного» будущего. Кроме того, данный подход предлагает объяснение флэшбэков и симптомов избегания. Под когнитивной схемой здесь понимается сохраняемый в памяти информационный паттерн, который регулирует и организует восприятие и поведение.
27. Социально-психологическая реабилитация – Групповая психотерапия
• Главная цель в терапии – изменение и перестройка системы отношений пациента и избавление от переживаний травмы.
• Схема проведения групповой терапии, предложенная Нидерландской международной школой психологов-реабилитологов:
1 круг – подробное проговаривание психотравматической ситуации в деталях;
2 круг – высказывание мыслей по поводу данной ситуации;
3 круг – подробный пересказ о своих чувствах, испытанные в психотравмирующей ситуации;
4 круг – анализ видения собственной жизни в настоящем.
Работа завершается «закрытием прошлого» и формированием начала новой жизни.
28. Социально-психологическая реабилитация – Психосоциальная, семейная терапия
• В данной концепции выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации людей, перенесших психическую травму. Главный фактор – наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей.
• Основная задача: помочь супругам приспособиться к тем изменениям, которые произошли для обоих, организовать систему психологической поддержки внутри семьи.
29. Социально-психологическая реабилитация – Ритуальная терапия
• Русские культурные методы, такие как при прощании с умершими или погибшими используется своеобразный плач с древними ритмическими и семантическими структурами;
• Используется очень древний институт плакальщиц, задача которых усилить отреагирование горя; прощание и отпевание по христианскому обряду, возжигание свечей; поминки, «девять дней», «сорок дней», «полгода», «годовщина».
30. Медико-психологическая реабилитация – Гипносуггестивная терапия
• Основная идея данного метода в том, что для нормальной деятельности головного мозга необходим такой феномен, как транс. Трансы могут быть как мягкие, субъективно переживаемые как приятные и позитивные, повышающие самооценку, так и «жесткие», субъективно болезненные, снижающие самооценку человека.
• Основная задача – утилизировать при помощи различных трансовых техник негативные трансовые состояния и восстановить «мягкие» естественные трансы. При помощи специально сконструированных метафор достигается наработка более эффективных поведенческих стратегий.
31. Социально-психологическая реабилитация – Клиентцентрированная (роджеровская) психотерапия
Клиентцентрированная психотерапия уделяет внимание полной проработке пациентом четырех этапов субъективного переживания кризиса:
• Ощущение психологического дискомфорта – начало осознания кризиса. Прилагаемые усилия к тому, чтобы выйти из травмирующего состояния, приводят к усугублению кризиса.
• Усиливается и нарастает ощущение изоляции и одиночества.
• Сделка, торговля, бартер. Предпринимаются попытки использовать более легкие средства, чтобы улучшить эмоциональное состояние (алкоголь, секс, витамины, отдых и т. д.).
• Депрессия. Психическая энергия, которая затрачивается на избегание травмирующего состояния и подавление чувств, сковывает и изнуряет человека. Возникает чувство усталости и беспомощности. На этой стадии человек обращается к психотерапевту – это начало принятия кризиса и поиска выхода из него.
Основная задача психотерапевта – помочь пациенту осознать возможность трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и возможности возвращения к нормальной жизни.
32. Социально-психологическая реабилитация – Гештальт-терапия
• Целью терапевтической работы является снятие блокировки и стимулирование процесса развития человека, реализация его возможностей и устремлений за счет создания внутреннего источника опоры и оптимизации процессов саморегуляции.
• Ключевым аспектом терапевтического процесса является осознание и переживание контакта с самим собой и окружением. Внимание и активность терапевта концентрируются на том, чтобы помочь клиенту в расширении и обогащении осознания и способности переживания своего контакта с окружающим и внутренним миром.
33. Медико-психологическая реабилитация – Нейро-лингвистическое программирование
• Нейролингвистическое программирование (НЛП) – психотерапевтическая концепция, согласно которой за счет изменения представленного в сознании психического образа жизненной ситуации изменяется психическое состояние человека для обеспечения возможности эффективной реализации себя в жизни и удовлетворения актуальных потребностей.
• Главными задачами НЛП-терапевта являются: обеспечение доступа пациента к этим скрытым ресурсам, извлечение их из подсознания, доведение до уровня сознания, а затем обучение пациента тому, как ими пользоваться.
• Выполнение этих задач достигается использованием различных техник: «интеграция якорей», «тройная диссоциация», «шестишаговый рефрейминг», «взмах».
34. Медико-психологическая реабилитация – Наиболее эффективные методы лечения ПТСР
• десенсибилизация и проработка движений глаз;
• визуально-кинестетическая диссоциация;
• ослабление травматического инцидента;
• терапия мысленного поля.
35. Медико-психологическая реабилитация – Визуально-кинестетическая диссоциация (1 техника)
1. Создание мощного ресурсного якоря.
2. Диссоциация.
3. Просмотр фильма с нормальной скоростью.
4. Путешествие в прошлое.
5. Возвращение.
6. Интеграция.
7. Проверка.
8. Подстройка к будущему.
36. Медико-психологическая реабилитация – Визуально-кинестетическая диссоциация (2 техника)
• Установите «якорь» для устойчивого комфортного состояния.
• Удерживая «якорь», предложите визуализировать перед собой, как в мгновенном снимке, своё более молодое (прошлое) Я.
• Затем попросите представить себя сидящей позади себя. Итак, пациент представляет себя (своим внутренним взором) трижды: 1) сидящей рядом с врачом («актуальное тело»); 2) сидящей впереди («более молодой» пациент); 3) сидящей сзади («визуальная перспектива»). Когда эта трёхместная диссоциация осуществится, поставьте её на «якорь».
• Попросите пациента снова пережить психотравмирующую ситуацию, но наблюдая её как бы со стороны (с позиции Пз) и учитывая, что всё происходит с ним более молодым.
• Когда картина полностью просмотрена, предложите пациенту снова вернуться из позиции 1-й в позицию 2-ю так, чтобы «визуальная перспектива», сидящая сзади, интегрировалась с «актуальным телом».
• Теперь попросите сегодняшнего пациента пойти к себе – «более молодому» и уверить его в том, что она из будущего, что психотравма уже в прошлом, дать ему успокоение и чувство уверенности в себе.
• Когда сегодняшний пациент убедится в том, что тот, «более молодой» пациент, её понимает, дайте им интегрироваться; пусть и эта «визуализация» станет частью сегодняшнего пациента. Если в какое-то время пациент начинает реально (эйдетически) переживать свою психотравму, верните его в позицию 1-ю и «заякорьте».
37. Медико-психологическая реабилитация – Ослабление травматического инцидента (Ф. Джербода)
• Вспомните травматический инцидент. Представьте себе, что вы об этом смотрите фильм на видео. Просмотрите событие и скажите:
1 шаг. Когда это произошло?
2 шаг. Где это произошло?
Зшаг. Как долго это длилось? Если это цепочка событий, вспомните первое.
4 шаг. Вернитесь к началу инцидента.
5 шаг. Включите кнопку?видео? начните просмотр.
(Если необходимо, закройте глаза.) Что Вы представляете,
видите, чувствуете? Кратко расскажите об этом.
6 шаг. Просмотрите событие, пройдите через инцидент до конца. Дайте мне знать, когда завершите просмотр.
7 шаг. Скажите, что произошло? Что вы представляете, видите, слышите, чувствуете? Кратко расскажите.
8 шаг. Вам нужно пройти через этот эпизод много раз.
9. Просмотрите несколько раз. Как вы себя чувствуете?
38. Медико-психологическая реабилитация – Терапия мысленного поля (TFT) (?!)
• Терапия мысленного поля (TFT) является New Age психотерапией, оформленной в стиле традиционной китайской медицины. Она была разработана в 1981 году Роджером Каллаханом.
• Теория, лежащая в основе TFT, утверждает, что отрицательные эмоции являются причиной блокировки энергии ци и если энергию разблокировать, то страхи исчезнут. Нажатие точки акупрессуры считается средством разблокирования энергии. Предположительно, лечение займет всего 5 минут. Доктор Каллахан заявляет о 85 % успеха.
39. Инновации – ПТСР как «темпоральный невроз»
Темпоральный невроз – понятие, введенное С.А. Кравченков 2009 году для обозначения дезадаптационных состояний и стремлений человека жить преимущественно одним измерением времени: прошлым, настоящим или будущим, или пребывание в состоянии безвременья, когда в переживаниях доминирует отстраненность, и нет чувств вечности.
40. Понимание психогенеза ПТСР – удержание «Я» в прошлой жизни на войне.
Темпоральная психотерапия:
• Расширение сознания.
• Укрепление личности.
• Приобщение к жизни вечной
• Выход за пределы времени.
• Преодоление расстройств.
Духовная практика нашего времени, уходящая корнями в историю и природу человечества.
41. Система реабилитации – Этапы психологической помощи при ПТСР
• Уровень – телесно-ориентированная терапия, способствующая самоисцелению.
• Уровень – групповая работа в рамках когнитивной, поведенческой и экзистенциальной терапии.
• Уровень – мультимодальная психотерапия, основанная на прагматических целях.
• Уровень – экзистенциальная терапия для придания смысла травме.
• Арт-терапия для преодоления деперсонализации.
42. Психологическая подготовка к работе в экстремальных условиях
• Техника «глубокое дыхание».
• Техника «прогрессирующая мышечная релаксация».
• Техника «спонтанное расслабление».
• Методы изменения личностных установок и убеждений
43. Понимание патогенеза БПТ – Пять основных источников стресса:
проблема – стрессор – мысли – действия – чувства.
• Изменение мыслей и убеждений.
• Техника «когнитивное переструктурирование».
• Модель рационального самоуправления.
• Техника управляемого действия.
• Техника «создание расслабляющих образов».
• Техника «свободная визуализация».
• Техника «подавление нежелательных мыслей».
• Техника «локализация тревоги».
44. Техники НЛП для лечения БПТ
• Техника «интеграции якорей».
• Техника «Взмах».
• «Шестишаговый рефрейминг».
• Техника «Буквальный рефрейминг»
• Техника «Круг совершенства».
• Техника «Визуально-кинестетическая диссоциация».
45. Адаптация воинов к войне – Ситуативно-образная психорегулирующая тренировка
• Подготовка (подбор) экстремальной ситуации и её оформление: видеозаписи боя, описание участников, фразеология.
• Погружение участников (12 чел.) в ситуацию и в ситуативно-образный тренинг: самогипноз, образное воспроизведение и вживание в боевую ситуацию.
• Аналитический разбор ситуации и закрепление позитивных установок: повторное проигрывание ситуации с построением модели поведения, самовнушение уверенности в своих силах и готовности действовать.
46. Инновации – Концепция – ПТСР как изменённое состояние сознания
• Измененные состояния сознания понимаются как способ приспособления сознания к изменениям внешних условий. ИСС разделяются на искусственно вызываемые, спонтанно возникающие и психотехнически обусловленные.
• На современном этапе основные работы по ИСС развиваются в пределах трансперсональной парадигмы.
• Трансперсональная психология рассматривается как «четвертая сила», преемственная по отношению к бихевиоризму («первая сила»), психоанализу и гуманистической психологии (соответственно «вторая и третья силы»). Суть этого конструкта в том, что объект приложения «первой силы» – преимущественно сознание, «второй» – подсознание и бессознательное, «третьей» – надсознание и «четвертой» – сверхсознание.
47. Понимание патогенеза БПТ – Семиотика ИСС
• Одним из основных признаков сознания – оперирование знаковыми системами. Поэтому ИСС, строго говоря, следует определить как использование измененных грамматик или, в крайнем случае, семиотик.
• При ИСС имеются психофизиологические корреляты – динамика электрофизиологической активности в различных долях мозга, динамика уровня межполушарной асимметрии, а также сравнительного тонуса мозговой коры и подкорковых структур.
48. Симптомы острого стресса и ПТСР сходны с ИСС
• Дереализация и деперсонализация включает симптомы аутоскопических феноменов, предсмертных переживаний, деаффектуализацию, нарушение засыпания и поддержания сна, эпизоды повторного переживания травмы («реминисценции»). Предсмертный феномен «выхода из тела» рассматривается как «пространственная деперсонализация»* Пожизненные коэффициенты встречаемости деперсонализации от 26 до 74 %.
• У ветеранов при ПТСР -30 %, 60 % при униполярной депрессии.
• Высокий уровень индивидуализма в культуре может соответствовать уязвимости для деперсонализационных переживаний.
49. Понимание БПТ – Симптомы деперсонализации
• наблюдение за собой с расстояний;
• опыт выхода из тела;
• ощущение, что индивид «в фильме»;
• наличие активной и наблюдающей части «Я»;
• ощущение, что как будто находишься в сновидении или в тумане;
• при взгляде в зеркало – ощущение отдалённости от собственного отражения;
• чувство отдалённости от собственного тела, своей речи, мыслей, своих эмоций;
• дереализация – отчуждённость от внешнего окружения.
50. Виды деперсонализации
• Пространственная деперсонализация (феномен «выхода из тела»);
• Временная деперсонализация (типа «множественной личности» или «диссоциативной личности»);
• Статусная деперсонализация (совмещение принадлежности к двум состояниям сознания, типа «двойной ориентации» или «люцидного сновидения», или «осознанного сновидения».
51. Выводы о стратегии реабилитации при БПТ
Исследование и оказание помощи при ПТСР требуют рассмотрение человека в следующих ипостасях:
• Как личности№.
• Как индивида№.
• Как субъекта деятельности№.
• Как индивидуальности№.
• ИнтеробъективноІ.
• Современная психотерапия использует феномены деперсонализации как лечебный приём, что следует учитывать при работе с комбатантами.
Данный текст является ознакомительным фрагментом.