8 Мигрень, зависящая от внешних обстоятельств

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

8

Мигрень, зависящая от внешних обстоятельств

В этой главе мы займемся разбором обстоятельств и условий, которые могут провоцировать приступы мигрени. Здесь мы ограничимся рассмотрением острых преходящих состояний, способных вызвать приступ мигрени, отложив до следующей главы разбор роли хронических провоцирующих условий. Наши данные взяты по большей части из наблюдений внимательных больных, научившихся анализировать течение своих приступов, различать их рисунок, вести дневник и играть роль беспристрастного наблюдателя собственного состояния. В некоторых местах эти данные дополнены экспериментальными наблюдениями, выполненными в контролируемых условиях. Уместно будет еще раз напомнить, что у нас нет надежды установить взаимно однозначное отношение между обстоятельствами и возникновением приступа; можно рассматривать эту связь как общую тенденцию, и не более.

Обстоятельства и условия, которые следует учитывать, так многочисленны и разнообразны, что для начала мы попытаемся их классифицировать, чтобы облегчить изложение. Категории, которыми мы будем руководствоваться, не являются формальными и не отличаются строгостью. Ради живости повествования я счел возможным в некоторых местах прибегать к разговорному языку.

Мигрень с возбуждением

Этим понятием мы обозначим возникновение приступа мигрени в ситуации, которая активирует, возбуждает, раздражает и тревожит организм [36]. Среди возбуждающих условий мы выделяем следующие: свет, шум, запахи, суровый климат, физическую нагрузку, волнение, сильные эмоции, соматическую боль и действие определенных лекарств. В эту же категорию следует включить внутреннее возбуждение, за которым следует мигренозная реакция, – возбуждение, обусловленное продромами и аурами. Надо понимать, что этот список отнюдь не претендует на полноту.

Свет и шум

Многие пациенты утверждают, что яркий свет и громкий шум вызывают у них приступ мигрени. Особое значение больные придают интенсивности и длительности действия провоцирующего фактора, его невыносимости, раздражению, предшествующему приступу. У больного возникает неудержимое желание избавиться от неприятного переживания и найти место с более тусклым освещением. Многие больные приходят на прием в темных очках, а самые продвинутые хорошо знают слово «фотофобия». Самая распространенная жалоба у больных, чувствительных к свету и шуму, – невозможность пребывания на залитых солнцем пляжах с видом на сверкающий в солнечных лучах океан и в мастерских, освещенных открытыми неоновыми лампами. Некоторые больные жалуются, что не могут смотреть кино и телевизор.

Что касается последней жалобы, то здесь речь идет о непереносимости мигающего света, как весьма специфического провоцирующего фактора. У этого феномена, вероятно, есть свой особый механизм, который мы рассмотрим ниже в этой главе.

Запахи

Мы уже упоминали о том, что в некоторых случаях в ходе мигренозной ауры возникают обонятельные галлюцинации. Кроме того, во время приступа может происходить усиление и извращение восприятия запахов вплоть до полной их непереносимости. Эти феномены, без сомнения, служат основанием множества фантастических и вводящих в заблуждение историй о том, что запахи провоцируют приступы мигрени. Тем не менее такое тоже может случаться, и многие внимательные и надежные больные отмечают, что обладают врожденной или приобретенной повышенной чувствительностью к некоторым запахам (почему-то в этой связи часто упоминают деготь) или к «неприятным» запахам вообще. Таких историй очень много в образных описаниях старой литературы. Лайвинг, например, приводит такие слова одного из своих больных:

«…Выдающийся ученый, врач госпиталя, не может присутствовать на патолого-анатомических вскрытиях, так как в прозекторской у него немедленно начинается рвота и приступ мигрени. То же самое происходит с ним, если не проветрить палату, в которой он намерен сделать обход»[37].

Плохая погода

Представляется, что любые климатические крайности могут стать причиной приступа мигрени или, во всяком случае, их могут считать такой причиной. Классические примеры – грозы и сильный ветер, и есть множество больных, утверждающих, что могут, как ясновидящие, предсказывать метеорологические катаклизмы, и клянутся, что могут предсказать приход хамсина или санта-аны или приближающуюся грозу по начинающемуся приступу мигрени. Одна моя коллега рассказывала, что в детстве, проведенном в Швейцарии, она страдала приступами мигрени, которые случались в ежегодный сезон дующих в Цюрихе сильных юго-западных ветров. Когда сезон заканчивался, проходили и приступы.

У других больных с менее экзотическими реакциями приступы мигрени происходят в жаркую или влажную погоду. В данном случае влияние внешних факторов может быть истолковано по-другому: вероятно, погода способствует возникновению беспокойства и плохого настроения, что благоприятствует рецидиву мигрени.

Физическая нагрузка – волнение – эмоция

Чрезвычайная физическая нагрузка (которая по своей природе имеет как физиологическую, так и психологическую составляющую) часто упоминается в литературе и историях болезни как уникальная причина приступов мигрени у молодых пациентов. Характерно, что приступ начинается вскоре после окончания нагрузки и намного реже во время ее выполнения. Можно вспомнить уже упоминавшегося больного (история болезни № 25), у которого классическая мигрень в сочетании с параличом лицевого нерва возникала только после тяжелого кросса по пересеченной местности.

Чрезвычайно сильные эмоции своей способностью провоцировать приступы мигрени превосходят все другие острые факторы. У многих больных – особенно у больных с классической мигренью – сильные эмоции вызывают приступы мигрени в подавляющем большинстве случаев. Лайвинг пишет: «При этом не важно содержание переживаемой эмоции, главное, чтобы она была достаточно сильной». Думаю, однако, что в данном случае наше суждение может быть и более конкретным. На практике мы видим, что самым частым из провоцирующих факторов этой категории является внезапная вспышка ярости, хотя у молодых пациентов таким фактором может быть испуг (паника). Внезапный душевный подъем (в момент торжества или неожиданного везения) может произвести аналогичный эффект.

Такие реакции парадоксальны в том отношении, что могут захватывать человека в самый разгар возбуждения или немедленно после достижения его пика. Существует множество клинических параллелей; некоторые из них могут служить «альтернативами» мигренозной реакции. В частности, надо выделить реакции, проявляющиеся нарколепсией или катаплексией (что часто происходит в ответ на ярость, оргазм или радостное волнение), «обморочными» реакциями (вазовагальными синкопами) или экстатическими состояниями (истерическим ступором) в ответ на эмоциональное потрясение – приятное или неприятное – и в более патологическом контексте реакциями «оцепенения» (как у больных паркинсонизмом) или «блока» (как это случается у больных шизофренией). Реакции такого типа характерны не только для людей, ниже мы рассмотрим разнообразные аналоги и гомологи этих реакций у животных (глава 11).

Надо отметить, что провоцирующие приступы эмоции во всех случаях надо, прибегая к терминологии Джеймса Джойса, считать «кинетическими»: они возбуждают организм и по ходу своего проявления побуждают его к действию (борьбе, бегству, выражению радости, смеху и т. д.). Эти эмоции следует отличать от «статических» эмоций (страх, ужас, жалость, восхищение и т. д.), выражающихся неподвижностью и молчанием. Такие эмоции успокаиваются медленно, в течение многих часов и заканчиваются лизисом или катарсисом. Статические эмоции крайне редко приводят к возникновению приступа мигрени.

Здесь будет уместно упомянуть о двух типах снятия напряжения или эмоции: быстрая разрядка (словесная, телесная или висцеральная), когда напряжение спадает стремительно и сразу, и более медленный лизис, приводящий к тому же результату, но постепенно: слезы сменяются смехом, молния огнями святого Эльма.

Вкратце можно упомянуть и о других формах психофизиологического возбуждения. У некоторых особо невезучих больных приступ мигрени развивается немедленно вслед за оргазмом (см. истории болезни № 2 и 55).

И наконец, как мы уже говорили, весь цикл возбуждения и торможения может стать интегральным и интериоризированным – то есть аура или продромальное возбуждение могут служить провоцирующими факторами мигрени.

Боль

Соматическая боль (боль в мышцах и коже) провоцирует и возбуждает, висцеральная боль (боль во внутренних органах и сосудистая боль) производит, как правило, противоположный эффект, вызывая тошноту, вынуждая к пассивности и т. д. Боль обоих типов может спровоцировать мигрень, но с помощью разных механизмов. Самым ярким примером является действие соматической боли от полученной в бою раны, когда у раненого – в дополнение к возбуждению, ярости и упрямству – возникает еще и приступ мигрени. Эффекты висцеральной боли мы рассмотрим позднее.

Вопрос о действии лекарств на возникновение приступов мигрени мы разберем в конце этой главы.

Упадочная мигрень и реакции на неприятности

Этими неологизмами мы обозначаем возникновение приступа мигрени на фоне истощения, прострации, заторможенности, пассивности, сна и т. д. В норме многие из этих состояний сочетаются с чувством приятного удовлетворения и насыщения, доставляющей удовольствие сонливости и приятной усталости, исцеляющего сна. Но как только нормальные физиологические реакции становятся более интенсивными, как только они приобретают черты неприятного аффекта, мы немедленно получаем реакцию упадка того или иного типа. Реакции упадка, таким образом, являются преувеличенными и извращенными разновидностями состояний покоя и отдыха.

Еда и голодание

Обильная еда сопровождается приятным чувством удовлетворения и насыщения, легкой сонливостью и активными, хотя и незаметными процессами пищеварения и т. д. Более пристальный взгляд позволяет выявить и другие постпрандиальные реакции:

При исследовании состояния парасимпатической нервной системы спящего после еды пожилого человека была получена следующая картина: редкий пульс, шумное из-за сужения бронхов дыхание; зрачки сужены, из угла рта стекает струйка слюны. При аускультации брюшной полости выслушивается активная перистальтика (Берн, 1963).

Такое вот неаппетитное, почти свифтовское описание, анатомирующее милого старичка, отдыхающего после вкусного обеда.

Теперь представьте себе все эти реакции в усиленном и извращенном виде, в виде клинически значимых симптомов. В рамках такого усиления мы можем выделить три упадочных синдрома: нарушение пищеварения, демпинг-синдром и постпрандиальная мигрень. Если угодно, то мы можем сказать, что первый синдром возникает из-за переполнения желудка, а второй – из-за острой гипогликемии, хотя эти утверждения являются спорными. Феноменологически, однако, все эти синдромы представляют собой пародии или патологические вариации на тему нормальной постпрандиальной заторможенности и усиления вегетативной активности.

Определенные патологические реакции можно выявить и при голодании. Когда после еды проходит достаточное количество часов, «нормальная» реакция заключается в появлении легкого беспокойства, сопровождаемого нетерпеливыми вопросами о том, когда же будет ужин. То есть возникает типичная поисковая реакция и возбуждение. Если ужин задерживается на неопределенное время, то рано или поздно у человека начинаются симптомы прострации или упадка. У некоторых больных по истечении х часов после еды организм теряет способность поддерживать в крови нормальный уровень сахара. У немногих больных в такой ситуации возможно развитие мигренозной реакции.

История болезни № 54. Женщина 47 лет без всякой видимой причины переносит по 3–5 приступов мигрени в месяц. Врач посоветовал ей вести дневник в надежде, что это поможет выявить не замеченные ранее провоцирующие факторы. При анализе дневника выяснилось, что приступы, как правило, происходят, если больная пропускает завтрак. Был назначен расширенный тест на толерантность к глюкозе, и в результате оказалось, что по истечении пяти часов уровень сахара снизился до 44 мг%. На фоне такой гипогликемии у больной отмечалась бледность кожных покровов, повышенная потливость и жалобы на головную боль. При дальнейшем обследовании был поставлен диагноз «функциональная гипогликемия». Больной посоветовали регулярно завтракать и держать на ночном столике стакан сладкого апельсинового сока. На фоне такого лечения приступы совершенно исчезли.

Жаркая погода и лихорадка

В норме жара вызывает чувство апатии и сильную потливость. При лихорадке к этим симптомам добавляется чувство общего недомогания и сосудистая головная боль. Некоторые больные мигренью отличаются избыточной реактивностью на тепловые стимулы; у таких пациентов приступы возникают в ответ на жаркую погоду или лихорадку. Таким образом, легкий грипп или небольшое повышение температуры при простуде, которые безболезненно переносятся большинством людей, могут стать причиной тяжелого приступа мигрени у предрасположенных больных.

Пассивное движение

Пассивное перемещение в пространстве в норме успокаивает и усыпляет – так укачивают детей. Но у некоторой части населения ответ на пассивное перемещение (или на прямую стимуляцию вестибулярного аппарата) является чрезмерным и невыносимым – такие люди с детства страдают тяжелой морской болезнью (с тошнотой, рвотой, бледностью, холодным потом и т. д.) во время самого движения или сразу после него. Если к перечисленным симптомам присоединяется сосудистая головная боль, то в результате получается мигрень, обусловленная движением. Чрезмерный ответ на вестибулярную стимуляцию является, возможно, самой распространенной нестандартной реакцией многих страдающих мигренью индивидов, которые из-за нее лишаются многих простых радостей жизни. Их не укачивают в младенчестве, в юности они не могут кататься на американских горках и на всю жизнь лишены возможности безболезненно путешествовать в автобусах, на кораблях и в самолетах. Очень важно отметить, что решающую роль в провокации морской болезни и мигрени играет именно пассивность движения, так как многие из таких больных не испытывают никаких затруднений при вождении собственного автомобиля, катера или самолета.

Утомление

После трудного рабочего дня человек обычно испытывает чувство приятной усталости, но у предрасположенных больных возникает патологическое утомление, упадок сил, а иногда приступ мигрени. То же самое может происходить у некоторых людей из-за бессонницы, которую подавляющее большинство населения переносит достаточно легко. Лишение сна может с большой вероятностью спровоцировать мигрень или мигренеподобную реакцию у предрасположенных больных, а нередко вызвать и другие сопутствующие реакции, обсужденные в главе 5, в частности нарколепсию. Такие факторы, как заболевание, понос, голодание и т. д., могут, присоединяясь к незаметным до тех пор усталости и бессоннице, вызвать сильнейшее утомление и реакцию полного упадка. Парри (который страдал изолированными зрительными аурами) писал о себе:

«Иногда они наступают на фоне сильной усталости, особенно если я при этом не ел в течение 8—10 часов. Такое же действие оказывает утомление, следующее за сильным поносом».

Реакции на лекарства

Мы уже касались вопроса реакции на лекарства в связи с мигренью в некоторых контекстах, например при «похмелье», при аномальной реакции на прием резерпина и т. д. Такие ответы надо толковать как преувеличение и извращение нормальных физиологических реакций. Всякий человек чувствует сонливость и небольшое недомогание после обильного возлияния, но сильная тошнота, простая мигрень или приступ мигренозной невралгии после рюмки виски – это уже чересчур, это проявление аномальной реактивности, с которой приходится смиряться многим больным мигренью, независимо от того, идут ли они на компромисс со своей предрасположенностью, не обращают на нее внимания или «бросают ей вызов». Точно так же «похмелье», если оно очень бурное, является проявлением патологической реактивности и нередко становится предвестником или первым симптомом будущей мигрени.

Существует огромное количество успокоительных средств помимо алкоголя, и прием некоторых из них небезопасен для определенных категорий больных. Самым известным среди них является резерпин, входящий в состав множества патентованных средств для лечения артериальной гипертонии. Резерпин может провоцировать не только мигрень, но и множество сопутствующих реакций, например ступор, нарколепсию, шок, (психологическую) депрессию и паркинсоническую акинезию.

В этом контексте стоит упомянуть употребление и злоупотребление амфетаминами. Амфетамины вызывают резкое усиление активности и возбуждение в центральной и периферической нервной системе, за которым, по мере угасания возбуждающего действия, как правило, следует равнозначный спад. Мы уже видели, что некоторые больные сами сравнивают фазы возбуждения и торможения своих аур с эффектом (эффектами) амфетамина (см. историю болезни № 67 и историю болезни № 69); ниже у нас будет случай поговорить о лечебном применении амфетаминов при мигрени (часть IV). Пока же мы ограничимся предрасположенностью к мигрени и другим сопутствующим реакциям, возникающим в период «спада» после приема амфетамина. Очень поучительна в этом отношении следующая история болезни:

История болезни № 43. Эта больная 23 лет страдает одним-двумя приступами простой мигрени в месяц с 19 лет. За восемь недель до моей консультации состояние больной неожиданно ухудшилось. На приеме больная сообщила, что теперь страдает ежедневными приступами мигрени, которые сливаются, переходя один в другой («мигренозный статус»). Помимо этого к мигрени присоединились такие симптомы, как повышенная утомляемость, частые приступы нарколепсии, неудержимое слезотечение, понос и депрессия. Вначале я был не в состоянии объяснить такое неожиданное и таинственное ухудшение и поинтересовался, не переживает ли она какую-то эмоциональную трагедию, о которой не желает рассказывать. Во время второго визита больная призналась, что в течение года принимала ежедневно риталин в дозе 1600 мг в сутки. Она резко прекратила прием препарата, и у нее развился чудовищный синдром отмены, проявившийся депрессивным упадком парасимпатического «статуса».

«Спад»

Всем известно, что мигрень склонна проявляться «после события», независимо от того, что это за «событие». Так, больные часто жалуются, что приступ начинается после сдачи экзамена, после рождения ребенка, после деловой удачи, после волнующего, полного впечатлений праздника и т. д. Рецидивирующий, повторяющийся рисунок такой мигрени хорошо виден на примере мигренозных приступов «выходного дня» (которые иногда чередуются с воскресными депрессиями, поносами, простудами и т. д.), возникающих на фоне спада активности после напряженной трудовой недели. Более подробно эту ситуацию мы обсудим в главе 9 и части III.

Ночная мигрень

Часто больные сильно удивляются тому, что мигрень иногда будит их среди ночи, еще больше они удивляются, узнав, что связь между сном и мигренью не только распространена, но и ожидаема.

При тщательном расспросе больного мы можем различить несколько вариантов ночной мигрени: некоторые приступы происходят глубокой ночью, пробуждая больного из глубочайшего сна; другие приступы происходят на рассвете, вторгаясь в полусон начавшегося пробуждения; некоторые приступы сочетаются со сновидениями (самый надежный источник – больные с классической мигренью, просыпающиеся с головной болью и ясным воспоминанием о сновидении, сюжеты которого смешиваются со скотомами ауры); бывают приступы, сочетающиеся с кошмарами (ночные кошмары и сомнамбулизм) [38].

Приступы мигренозной невралгии по преимуществу пробуждают больного из самого глубокого сна. Приступ кластерной головной боли всегда начинается чрезвычайно остро, но те, кто переносит ночные приступы такого рода, никогда не помнят, что им в тот момент снилось. Ночной довольно часто бывает классическая мигрень; простая мигрень бывает ночной намного реже. Мне приходилось наблюдать более сорока больных с тяжелой мигренью, у которых приступы возникали исключительно по ночам. Многие из таких больных утверждают, что в ночи приступов они видят больше снов или они бывают более яркими и живыми, чем обычно. Электроэнцефалографический мониторинг таких больных позволил выявить отчетливое увеличение доли парадоксальной фазы (фазы быстрых движений глаз или фазы сновидений) сна в те ночи, когда возникает приступ (доктор Дж. Декстер, 1968, личное сообщение).

Очень отчетливый анамнез обычно дают больные, подверженные ночным кошмарам. У этих больных прослеживается очевидная связь между фабулой переживаемых кошмаров и симптомами мигрени (см., например, историю болезни № 75). Факт такого сочетания очевиднее его интерпретации; трудно понять, является ли сновидение или ночной кошмар причиной мигрени, следствием мигрени или просто проявляет клиническое и физиологическое сходство с проявлениями мигрени.

Мало того, все эти интерпретации отнюдь не исключают друг друга. Мы уже приводили ряд историй болезни, описывающих сновидные помрачения сознания, бредовые состояния и кошмары во время бодрствования как компоненты мигренозных аур, и в этой связи можно задать вопрос, не является ли сам кошмар в некоторых случаях его устойчивого сочетания с классической мигренью главной или единственной манифестацией ауры.

Допустимо и другое толкование: можно считать, что интенсивное эмоциональное и физиологическое возбуждение от сновидения (а в особенности от ночного кошмара) является достаточным стимулом для возникновения приступа мигрени у предрасположенных больных. При нынешнем состоянии наших знаний мы можем лишь констатировать несомненную склонность мигрени к возникновению во время сна и ее связь, в частности, с беспокойным сном с тревожными сновидениями.

Резонансная мигрень

Под этим заголовком мы рассмотрим одну важную, хотя и редко встречающуюся форму спровоцированной внешними факторами мигрени, а именно возникновение мерцающей скотомы под влиянием света, мигающего с определенными частотами, зрительных стимулов определенной формы и даже некоторыми зрительными образами и воспоминаниями [39].

Мигающий свет от любого источника – флуоресцентного светильника или телевизионного экрана, мигание света, отраженного от киноэкрана или металлической поверхности, и т. д. – может вызвать немедленное появление мерцающей скотомы, которая мерцает с той же частотой, что и частота мигания источника света. Стробоскопические исследования показывают, что мерцающую скотому могут спровоцировать только мигания в очень узком диапазоне частот – от 8 до 12 в одну секунду. Те же частоты, как было показано, могут провоцировать миоклонические подергивания и даже припадок истинной эпилепсии у предрасположенных больных.

Мне удалось получить несколько сделанных больными точных описаний фотогенных скотом, самое интересное из них было представлено одной медицинской сестрой, страдающей чередующимися приступами миоклонуса, эпилептическими припадками и мигренозными приступами в ответ на мигающий свет.

Фиксация взора на определенном рисунке тоже может послужить фактором, провоцирующим мигрень. Несколько примеров такого рода приводит Лайвинг:

«…Господин Пайорри рассказывает… что может произвольно вызвать появление в поле зрения мигающего светового круга, просто фиксировав взор на каком-то предмете или на тексте».

Упоминается также один больной, у которого приступы мигрени возникали при взгляде на полосатые обои или на полосатую одежду. Здесь мы можем констатировать близкое сходство этих феноменов с фотогенной эпилепсией и с эпилепсией от чтения. В первом случае припадок эпилепсии можно спровоцировать, быстро махнув перед глазами больного растопыренными пальцами кисти или – как в одном из опубликованных случаев – раскачиванием перед глазами больного венецианского жалюзи.

Эту аналогию можно продолжить. Пенфилд и Перо (1963) в своем всеобъемлющем обзоре, посвященном эпилепсии, описывают «психическую провокацию» припадков у некоторых больных под влиянием живого воспоминания об обстоятельствах первого припадка. Также и Лайвинг пишет, что сэр Джон Гершель, «страдающий чисто зрительной мигренью, утверждает, что может спровоцировать приступ, просто вспомнив, как он протекает».

В данном случае мы вынуждены искать объяснения двум фактам: быстроте появления мерцающей скотомы и ее точной синхронизации с частотой мигания стимулирующего света. Самое приемлемое объяснение заключается в том, что данный феномен возникает в результате количественной настройки, или резонанса в центральной нервной системе, возникающего под воздействием соответствующего стимула [40]. Провоцирующие стимулы не обязательно зрительные – да и само слово «резонанс» в первую очередь напоминает о звуке! Непереносимость шума (фонофобия) является почти универсальной причиной раздражительности, характерной для многих форм мигрени, но при этом следует подчеркнуть, что наибольшей значимостью в этом отношении и наибольшей провоцирующей силой обладают звуки вполне определенных частот.

Мы живем в становящемся все более шумным и агрессивным мире. Провоцирующие эффекты шума отчетливо выявляются при сборе анамнеза у многих страдающих мигренью больных. У некоторых больных приступ возникает, как только они слышат грохот пневматического отбойного молотка. Именно ритмика повторяющихся ударов, шумная вибрация, а не интенсивность шума являются провоцирующим приступ фактором. Сочетание высокой интенсивности звука с его ритмичностью и повторяемостью делает рок-музыку опасным провоцирующим фактором для многих больных, точно так же как подобная музыка может вызвать эпилептический припадок у предрасположенных индивидов.

Дело не в интенсивности звуков как таковой, дело не в их неприятном тембре – специфически непереносимым фактором является частота, что клинически подтверждается при регистрации ЭЭГ больных. При этом выясняется, что только определенные частоты мелькания световых вспышек или следования шумовых ударов нарушают волновую активность головного мозга, приводя сначала к ее синхронизации со стимулом, а затем к разряду пароксизмальной тяжелой мозговой реакции.

Разительным контрастом в этом отношении являются мелодичные, воистину музыкальные стимулы, которые быстро восстанавливают неизменность и правильную ритмичность волновой активности – как клинически, так и на ЭЭГ. Мы отчетливо видим, насколько патогенна вызывающая приступы мигрени неправильная антимузыка; в то же время правильная, настоящая музыка успокаивает и немедленно восстанавливает здоровье головного мозга. Этот поразительный фундаментальный эффект вызывает в памяти остроумный афоризм Новалиса: «Каждая болезнь – это музыкальная проблема, а каждое исцеление – музыкальное решение».

Такой же ответ – сначала «синхронизация», а потом «разряд» (если воспользоваться терминологией ЭЭГ) – могут спровоцировать и тактильные стимулы. Превосходный пример приведен в главе 3 (история болезни № 75), где приступы мигрени провоцировались вибрацией мотоцикла.

Мигрень, провоцируемая искажениями в поле зрения

Точно так же как мигрень можно вызвать необычными ритмами и возмущениями во времени, ее приступы может спровоцировать причудливая симметрия или асимметрия в пространстве. Следующая история, рассказанная одаренным наблюдателем (история болезни № 90), указывает на необычную пространственную чувствительность и уязвимость некоторых больных:

Некоторые из моих приступов начинаются с нарушений в поле зрения, и точно так же приступ может быть спровоцирован неожиданными поворотами и странностями, попадающими в поле зрения. Например, криво сидящее на человеке пальто из-за неправильно застегнутой пуговицы. Пальто сидит криво, и это вызывает у меня странное раздражение. По истечении некоторого времени эта неправильность превращается в искривление самого поля зрения, запускает в нем локальное искажение, которое начинает расширяться и постепенно захватывает большую часть поля зрения. Такая же неправильность может быть и в чьем-нибудь лице – тик, гримаса или спазм, – то есть возникает какая-то асимметрия. Однажды у меня развился приступ, когда я увидел человека с параличом Белла. Само восприятие может быть мгновенным, но нарушение в поле зрения длится несколько минут.

Клее говорит о странных формах «метаморфопсии» – искажении контуров, эксцентричных смещениях предметов в поле зрения, микропсии, макропсии и тому подобном, – имеющей место при тяжелых мигренозных аурах. Правда, Клее не обсуждает индукцию зрительных аур, которая происходит у некоторых больных при виде измененных или странных предметов. Больной мигренью – как художник – может быть восприимчив к любым «трансформациям», деформациям и отклонениям наружности вещей от ожидаемой. Эти воспринятые искаженные образы индуцируют распространение в поле зрения топологической деформации, образуют, как в случае Эшера, целый мир странных и необычных искажений. Как только больной начинает это понимать, у него исчезают смущение и страх, а искажения – как у Эшера – могут стать источником творческого вдохновения.

Прочие формы провоцируемой внешними факторами мигрени

Мы ни в коем случае не исчерпали весь список причин и обстоятельств, способных вызвать приступ мигрени, но есть значительные трудности в отнесении оставшихся причин к тем или иным категориям. Нам осталось рассмотреть следующие формы: мигрень и ее связь с пищей и расстройствами пищеварения; мигрень и ее связь с регулярностью опорожнения кишечника, особенно с запорами; мигрень и ее связь с менструальным циклом и гормональным фоном; мигрень и ее связь с аллергией. Мы закончим главу кратким упоминанием о «симпатической» мигрени в ее отношении к упомянутым сопутствующим факторам и некоторые особенности таких приступов.

Еда, мигрень и желудок

Значительная часть больных, плохо себя чувствующих (страдающих «желчными» приступами или диспепсией) до или во время приступа мигрени, приписывают его возникновение тому, что «я съел что-то не то». Говоря так, эти больные, сами того не зная, следуют давней клинической традиции. Ее можно подтвердить следующей довольно длинной цитатой из «Трактата» Тиссо:

«…Все больные жалуются, что при приближении приступа они ощущают какое-то неприятное чувство в желудке. Больные думают, что, когда они берегут желудок, приступы возникают не так часто, но если они принимают пищу, раздражающую желудок, то и приступы посещают их чаще и становятся тяжелее.

Люди, страдающие мигренью и желудочными расстройствами, чувствуют, что мигрень становится легче, когда успокаивается желудок… Почти всегда, когда желудок извергает свое содержимое, приступ прекращается…»

Выводы Тиссо мы прибережем до конца главы. В некоторых его клинических наблюдениях не приходится сомневаться; трудности возникают при интерпретации этих наблюдений. То, что желудочные расстройства часто сочетаются с мигренью или головной болью, еще не доказывает, что желудочное заболевание является их причиной.

Споры по этому вопросу могут (и в прошлом так и было) продолжаться бесконечно. Лично я считаю, что сопутствующее или предшествующее «раздражение желудка» является интегральной частью цельной клинической картины мигрени. Более того, поскольку я не могу опровергнуть наблюдения больного, утверждающего, что его приступы неизменно случаются после того, как он съест ломоть ветчины или плитку шоколада, постольку мне приходится признать, что интерпретация данного случая весьма затруднительна. Я не убежден, что возникновение приступа мигрени можно приписать какой-либо специфической чувствительности к определенной пище, и поэтому заподозрю в этой ситуации формирование патологического условного рефлекса.

«Синдром китайского ресторана» и другие проявления мигрени, обусловленной приемом пищи

Наука продвинулась вперед с момента выхода в свет первого издания этой книги, и теперь стало ясно, что специфические пищевые реакции действительно возможны и что в таких случаях у приступов мигрени можно выявить четко очерченный биохимический механизм.

Весьма популярным стал диагноз «синдром китайского ресторана» (как это ни печально для китайских ресторанов!). У многих людей – и среди них значительную долю составляют больные мигренью – возникает патологическая реакция на китайские блюда. В легких случаях это просто чувство недомогания, небольшой озноб, бледность, урчание в животе и тошнота; в более тяжелых случаях может наблюдаться полное изнеможение на фоне выраженных висцеральных и сосудистых расстройств (включая типичную сосудистую головную боль), спутанного и даже помраченного сознания и значительной дурноты, а иногда и настоящего обморока. Очевидно, что такие реакции укладываются в клиническую картину пограничных мигренозных состояний, напоминая «мигреноидные реакции», вазовагальные приступы, отравление нитритами и так далее. Все это было описано в главе 2. Ясно, что в данном случае мы наблюдаем парасимпатический или «ваготонический» ответ – к которому особенно предрасположены больные мигренью. Такие приступы провоцирует (к счастью!) не каждое китайское блюдо – и потребовалось несколько лет, чтобы понять, что речь действительно идет о синдроме, ибо случается он нечасто и отличается непредсказуемостью. Потребовалось еще несколько лет для того, чтобы выявить болезнетворный фактор. Им оказался однозамещенный глутамат натрия, вещество, которое широко применяют в кулинарии как усилитель вкуса, и отнюдь не только в китайских ресторанах. Однозамещенный глутамат натрия на самом деле не является «натуральным» – его добавляют даже в соевый соус. Так же как со многими другими потенциально токсичными добавками, возник определенный конфликт интересов, ибо ОГН является уникальным усилителем вкуса, а большинство людей вполне удовлетворительно его переносят. Однако по мере осознания вредности этой добавки ее применение сократилось и теперь ее используют намного реже, чем до описания синдрома десять лет назад.

Некоторые больные мигренью обнаруживают, что есть и другие пищевые продукты, к которым они особенно чувствительны – в частности, это касается твердых сыров. Сыры (и некоторые другие продукты) еще в пятидесятые годы считались носителями особой опасности для определенной группы больных, а именно для тех, кто принимал антидепрессивные лекарства особого класса – ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). У таких больных употребление в пищу сыра и некоторых других продуктов могло привести к внезапному и опасному повышению артериального давления, а также к другим вегетативным расстройствам. Отчасти по этой причине ингибиторы МАО – весьма эффективные антидепрессанты – уступили место более безопасным (но менее эффективным) трициклическим антидепрессантам. Патогенными факторами в данном случае являются различные амины, в особенности тирамин и некоторые другие, которые, будучи сами по себе абсолютно безвредными, могут активировать другие химические соединения, приводящие к нарушениям в работе биохимических систем контроля работы головного мозга, в частности его отдела, отвечающего за функционирование вегетативной нервной системы. Хотя больные мигренью, употребляя в пищу сыр, не подвергаются такой большой опасности, как больные, принимающие ингибиторы МАО, все же им следует остерегаться больше, чем здоровым людям.

Это утверждение нуждается в разъяснении: не все больные мигренью отличаются непереносимостью ОГН, сыра и т. д., но лишь некоторые, причем не всегда, а только в отдельных случаях. Такие различия говорят о том, что не все больные мигренью одинаковы. Всех больных можно, видимо, разделить на несколько подгрупп, отличающихся друг от друга по особенностям биохимической регуляции в головном мозге. Поэтому одни больные подвержены вредоносному действию некоторых пищевых веществ и лекарств, а другие переносят их более или менее удовлетворительно. В конце книги мы более подробно обсудим такую биохимическую специфичность, так как она важна не только теоретически, но и практически.

Регулярность стула и мигрень

Так же как некоторые больные предпочитают желудочную теорию мигрени, другие убеждены, что причина мигрени кроется в деятельности кишечника. К такому выводу они приходят на основе наблюдения тесной связи приступов мигрени с предшествующим нарушением работы кишечника, чаще всего с запорами. Так же как в случае с вопросом о раздраженном желудке, такие больные выступают адептами имеющей длинную историю традиции. Вот очень убедительная история болезни на эту тему:

История болезни № 4. Интеллигентный, не склонный к морализаторству и суевериям мужчина 28 лет с детства страдал мигренозной невралгией. В среднем в течение месяца отмечалось 4–6 приступов. За все время заболевания у пациента не было ни кластеров, ни длительных ремиссий. Больной утверждает, что каждому приступу предшествует запор продолжительностью два-три дня. Потом стул нормализуется и приступы прекращаются. Были безуспешно использованы все известные методы лечения мигрени. Наконец, испытывая некоторое смущение, я назначил пациенту регулярный прием слабительных. Стул нормализовался, на протяжении трех месяцев у пациента не было ни одного приступа мигрени.

Что можно сказать по этому поводу? Что на самом деле запор есть интегральная часть мигренозного приступа, его продромальный период; что забитый кишечник продуцирует фактор, способный спровоцировать мигрень (см. о серотониновой теории главу 11); или что в данном случае у больного выработался условный рефлекс? Все эти предположения могут оказаться верными; учитывая, что мигрень является многофакторным заболеванием, мы можем с определенной долей вероятности полагать, что верными могут оказаться все эти предположения.

Связь мигрени с менструальным циклом и гормональным фоном

Мы уже упоминали (глава 2) о сочетании менструаций с вегетативными и аффективными расстройствами и о настоящей менструальной мигрени, которые – подчас лишь время от времени – случаются у 10–20 процентов женщин детородного возраста. Я наблюдал более пятисот женщин с простой мигренью, и приблизительно у одной трети из них в дополнение к обычным приступам случались и приступы менструальной мигрени. В моем архиве около пятидесяти историй болезни женщин, страдавших мигренью только во время менструаций. Напротив, классическая мигрень реже сочетается с менструальным периодом. В целом, из пятидесяти женщин, страдавших классической мигренью, только у четырех приступы возникали во время месячных. Ни у одной из этих больных время возникновения приступов не ограничивалось этими периодами. Мигренозная невралгия у женщин встречается редко, но если она имеет место, то ритм ее приступов не совпадает с менструальным циклом.

Наблюдения, связывающие частоту мигренозных приступов с периодами жизни женщины, делались начиная с глубокой древности. Результаты наблюдений отличаются замечательным постоянством, но трудности возникают с их интерпретацией. Мы говорим о частоте менструальной мигрени, но вынуждены при этом отметить, что она не всегда бывает предменструальной; значительное число женщин (пусть даже не большинство) страдает приступами также во время и сразу после месячных. Надо заметить, что, несмотря на тот факт, что приступы мигрени обычно прекращаются с наступлением менопаузы, в некоторых случаях они продолжаются с прежней периодичностью (см. историю болезни № 74). Более редкий, чем менструальная мигрень, но весьма примечательный ее вариант характеризуется возникновением приступов в середине менструального цикла, совпадая с моментом овуляции. Простая мигрень редко проявляется до наступления менархе; напротив, классическая мигрень не знает такого ограничения и часто начинается в раннем детстве. Характерны ремиссии мигрени, наблюдающиеся во время беременности – как правило, во второй ее половине или в последнем триместре. Во время первой беременности такие ремиссии имеют место у 80–90 процентов женщин с простой мигренью, при последующих беременностях доля ремиссий становится меньше. Ремиссии во время беременности менее характерны для классической мигрени (см. историю болезни № 11). Больные, избавленные от мигрени во второй половине беременности, часто переносят очень тяжелые приступы на первой-второй неделе после родов. И наконец, в последнее время большую важность приобрел вопрос о разнообразном и противоречивом влиянии различных гормональных препаратов – в особенности контрацептивных средств – на тяжесть и частоту мигренозных приступов.

Этот предмет отличается особой сложностью, ибо главные изменения в деятельности женской репродуктивной сферы надо рассматривать на многих уровнях: имеют место локальные изменения в матке и т. д.; происходят специфические гормональные сдвиги, а также общие физиологические изменения (в пубертатном периоде, в детородном периоде и после наступления менопаузы), и, наконец, с изменениями, происходящими на всех этих уровнях, сочетаются важные психологические сдвиги. Какие из перечисленных изменений и сдвигов играют самую важную роль в проявлениях мигрени в разные периоды жизни?

Классическая физиология рассматривала менструальную мигрень как форму истерии. Так, Виллис и Витт считали, что мигренозные приступы возникают из-за местных изменений в матке; порожденные в ней симптомы распространяются по всему организму, передаваясь от органа к органу в результате «симпатии». Понятие «маточной мигрени» было в ходу еще в середине девятнадцатого века. Лайвинг детально проанализировал и разобрал все такие теории местного происхождения мигрени и нашел, что они неадекватно описывают известные факты, написав в заключение:

«В широко распространенном периодическом возбуждении нервной системы, а не в обычном полнокровии матки, мозга или других органов, приводящем к менструальной разрядке, вижу я причину проявлений определенных болезненных тенденций, касающихся определенной части целого организма, будь то в виде истерии, мигрени, эпилепсии или безумия».

Но Лайвинг ничего не знал о гормонах и, вероятно, недооценил способность общих физиологических нарушений или психологических факторов влиять на конкретные проявления широко распространенного периодического возбуждения нервной системы.

Можно думать, что было бы нетрудно вычленить роль гормональных влияний в противовес другим причинам, наблюдая воздействие очищенных гормональных препаратов на тяжесть и частоту мигренозных приступов. По этому вопросу действительно существует обширная литература, посвященная влиянию гормональных противозачаточных средств на клиническую картину мигрени, а также эффектам введения различных очищенных гормональных средств – андрогенов, эстрогенов, прогестерона и гонадотропинов.

Сама обширность этой литературы (обзоры которой регулярно появляются в научной печати) говорит о трудностях, с которыми сталкиваются исследователи при интерпретации результатов. Так, относительно овуляторной и предменструальной мигрени многие утверждали, что эти приступы вызываются соответственно повышением уровня эстрогенов и относительно быстрым снижением концентрации циркулирующего в крови прогестерона. Опыт применения современных оральных противозачаточных средств не подтверждает, но и не опровергает этого допущения: некоторые контрацептивы усугубляют тяжесть мигрени, другие, наоборот, облегчают ее течение, а третьи вообще не оказывают на нее никакого действия. Эти разнообразные и разнонаправленные эффекты не проявляют никакой видимой корреляции с составом противозачаточных таблеток. Было много сказано о потрясающих результатах применения андрогенов, эстрогенов, прогестерона и гонадотропинов в лечении мигрени. Правда, все эти исследования были «прямыми» испытаниями гормонов со всеми вытекающими последствиями – двусмысленностью результатов, свойственной всем исследованиям, в которых отсутствует контрольная группа. Следует также учесть невероятную чувствительность больных мигренью к плацебо (см. главу 15). Надо критически относиться к рекламе таких исследований и к последующему назойливому восхвалению не испытанных должным образом и даже опасных гормональных средств лечения мигрени.

Число тщательно контролируемых, проведенных двойным слепым методом, клинических испытаний очищенных гормональных препаратов очень мало. В этом отношении можно сослаться на данные исследования, опубликованные Брэдли и др. (1968), касающегося влияния фторированного прогестерона (демиграна) на больных мигренью. В исследовании не было выявлено значимого воздействия на тяжесть и частоту приступов мигрени, за исключением отдельных случаев менструальной мигрени, тяжесть которой немного уменьшается на фоне приема демиграна.

Имеет место разительный контраст между скромными или отрицательными данными таких контролируемых исследований и разрекламированными блестящими результатами «прямых» испытаний различных гормональных препаратов. Положение дел настоятельно требует экспериментального разъяснения; определенно ясно одно: в настоящее время нет убедительных доказательств того, что гормональные препараты оказывают специфическое, отличное от действия плацебо, влияние на течение мигрени.

На практике приходится сталкиваться со многими случаями, подтверждающими, что другие факторы – в частности, потребности пациентки и ее ожидания – могут играть важную роль в возникновении или исчезновении менструальной мигрени, в ремиссии мигрени во время беременности и т. д. Показательна в этом отношении следующая история болезни:

Данный текст является ознакомительным фрагментом.