Глава II Экономический подход в теории аналитической терапии

Глава II

Экономический подход в теории аналитической терапии

Когда Фрейд покинул почву катартической терапии, отказался от гипноза как вспомогательного средства анализа и пришел к заключению, что все, о чем пациент рассказывает врачу во сне, должно быть рассказано ему в состоянии бодрствования, он некоторое время пытался использовать метод непосредственной интерпретации дериватов вытесненного, чтобы приблизить к сознанию пациента бессознательный смысл симптомов. От него недолго оставалось скрытым, что этот метод зависел также от готовности больного принимать то, что ему сообщалось. Он догадался, что больной оказывает сообщениям большей частью бессознательное «сопротивление», и приспособил свою технику к этому открытию, т. е. отказался от непосредственного толкования и с тех пор пытался через устранение сопротивлений больного, направленных против вытесненного, содействовать осознанию им бессознательного.

Такое кардинальное изменение теоретического понимания и техники явилось поворотным пунктом в истории аналитической терапии, приведшим к разработке новой техники, которая применяется и поныне. Этого не поняли отступившие от Фрейда ученики, даже Ранк вернулся к старому методу непосредственного истолкования симптома. Предпринимаемая мною попытка означает не более чем последовательное применение нового метода анализа сопротивления также к анализу характера, что полностью соответствует новому руслу развития аналитической терапии – от анализа симптома к анализу личности в целом.

В то время, когда использовался метод катарсиса, имелось представление, что главное – «освободить защемленный аффект от вытеснения», чтобы добиться исчезновения симптома; позднее – в период анализа сопротивления – возможно, как остаток из тех времен непосредственного толкования смысла симптома, утверждалось, что симптом должен исчезнуть, если вытесненное содержание, лежащее в его основе, стало осознанным. Позднее, когда выявилась несостоятельность этого тезиса, когда неоднократно убеждались на опыте, что нередко, несмотря на осознание ранее вытесненных содержаний, симптомы сохраняются, Фрейд в ходе дискуссии на одном из заседаний Венского психоаналитического объединения изменил первую формулу, постулировав, что симптом может исчезнуть, если его бессознательное содержание стало осознанным, но он не обязательно должен исчезнуть. Теперь возникла новая сложная проблема. Если одного только осознания для излечения недостаточно, то что в таком случае должно произойти, чтобы симптом исчез, от каких других обстоятельств зависит, приведет осознание к излечению или нет? Следовательно, осознание вытесненного хотя и осталось обязательным условием излечения, но специфического обоснования оно не имело. Если кто-либо сталкивался с этим вопросом, то сразу же возникал следующий вопрос: не были ли все же правы те противники психоанализа, которые всегда утверждали, что после анализа должен следовать «синтез»? Но уже следующее рассуждение еще отчетливее свидетельствовало о том, что речь шла исключительно об одной фразе, которой Фрейд полностью опроверг это возражение, высказав на Будапештском конгрессе мнение, что анализ – это одновременно и синтез, поскольку каждое влечение, вырываясь из одной связи, тут же вступает в другую. Быть может, здесь было скрыто решение проблемы? О каких влечениях шла речь и о каких новых связях? Не все ли равно, с какой структурой влечения пациент покидает анализ? Аналитик должен отказаться от богоискательства в психотерапии и найти решение, которое близко требованиям обычного человека. Несомненно, вся психотерапия страдает от того, что не учитываются примитивно-биологические и социологические основания всего так называемого высшего. Неисчерпаемая фрейдовская теория либидо, которой в последние годы аналитического исследования часто пренебрегали, вновь указала путь. Но по-прежнему оставалось слишком много вопросов. Краткости ради мы упорядочим их с метапсихологических точек зрения.

С топической точки зрения решить вопрос не удалось, более того, такая попытка оказалась неудовлетворительной: одного только перевода представления из бессознательного в сознание для излечения недостаточно. Решение с динамической точки зрения было более перспективным, но опять-таки неудовлетворительным, хотя Ференци и Ранк в «Целях развития психоанализа» успешно над этим трудились. Несмотря на то, что отреагирование аффекта-представления почти всегда улучшает самочувствие пациента, улучшение, как правило, бывает кратковременным; кроме того, отреагирование при анализе, за исключением определенных форм истерии, в той концентрации, которая способна привести к желанному результату, достигается лишь с большим трудом. Таким образом, остается только экономическая точка зрения: больной страдает все же от неадекватной, нарушенной экономики либидо, биологически нормальные функции его сексуальности либо патологически изменены, либо полностью отсутствуют – то и другое в противоположность обычному здоровому человеку. Но обеспечивается экономика либидо или нет, связано, несомненно, со структурой влечения. Поэтому необходимо провести принципиальное различие между такими структурами влечения, которые обеспечивают адекватную экономику либидо, и такими, которые ей противоречат. Наше разделение на два идеальных типа, на «генитальный» и «невротический» характеры, о котором пойдет речь ниже, является попыткой решить этот вопрос.

Если топический и динамический подходы с самого начала можно было легко использовать в повседневной практике (осознанность или неосознанность представления, интенсивность аффективного прорыва вытеснения и т. д.), то не сразу было понятно, каким образом должен был найти практическое применение экономический подход. Ведь здесь идет речь о количественном факторе психики, о количестве либидо, которое запруживается или отводится. Но как подступиться к этой количественно определенной трудности, если в психоанализе мы должны непосредственно считаться только с качествами? Прежде всего нужно было для себя прояснить, по какой причине мы постоянно наталкиваемся в нашем учении о неврозах на количественный фактор и почему мы не можем обойтись одними только качествами психического, когда объясняем душевные феномены. В то время как эмпирические факты и размышления над вопросами аналитической терапии постоянно сводились к вопросу количества, совершенно неожиданно появились новые сведения. Аналитическая практика показывает, что одни пациенты, несмотря на продолжительный и основательный анализ, остаются невосприимчивыми, а другие, наоборот, несмотря на неполное раскрытие бессознательного, могут достичь стойкого практического выздоровления. При сравнении этих двух групп выяснилось[2], что те пациенты, которые оставались невосприимчивыми или у которых быстро возникал рецидив, после анализа не могли наладить упорядоченную сексуальную жизнь или продолжали жить в воздержании; другие же благодаря частичному анализу вскоре налаживали удовлетворительную половую жизнь. Далее при изучении прогноза в обычных случаях оказалось, что перспективы лечения при прочих равных условиях были тем более благоприятными, чем полнее в детстве и в пубертате был активирован генитальный примат, и, соответственно, тем менее благоприятными, чем меньше в раннем детстве либидо обращалось на генитальную зону. Более или менее неприступными оказывались те пациенты, у которых в детстве генитальный примат не был активирован вовсе, а генитальность подкреплялась исключительно в смысле анальной, оральной и уретральной эротики[3]. Но если генитальность оказалась столь важным прогностическим критерием, то напрашивалась мысль о том, чтобы исследовать пациентов с точки зрения показателей генитальности, их потенции. При этом выяснилось, что не было ни одного пациента-женщины без нарушения вагинальной и почти ни одного пациента-мужчины без нарушения эякулятивной или эрективной потенции. Однако пациентов, не имевших нарушений потенции в обычном смысле, т. е. эрективно потентных невротиков, было достаточно, чтобы поставить под сомнение важность генитальности для понимания экономического подхода к лечению.

В конце концов пришлось прийти к мысли, что не важно, существует ли эрективная потенция; ведь этот факт ничего не говорит об экономике либидо. Очевидно, все упиралось в вопрос, сохранна или нет способность пациента достигать адекватного сексуального удовлетворения. Ослабление чувствительности у пациентов-женщин допускало удовлетворительный ответ в отрицательном смысле; в этих случаях было понятно, откуда симптомы черпали свою энергию и в результате чего сохранялся застой либидо, являющийся специфическим источником энергии невроза. Экономическое понятие оргазмической импотенции, т. е. неспособности достигать разрешения сексуального напряжения, адекватного либидинозным требованиям, появилось сперва благодаря более тщательному исследованию пациентов-мужчин с эрективной потенцией. Огромное значение генитальности и, соответственно, оргазмической импотенции для этиологии неврозов было показано в моей книге «Функция оргазма». Генитальная функция стала важной в теоретическом отношении также и для характерологических исследований только благодаря своей связи с теорией актуальных неврозов. Таким образом, сразу стало ясно, в чем суть проблемы количества: это не что иное, как органическая основа, «соматическое ядро невроза», актуальный невроз, который развивается из запруженного либидо. Экономическая проблема невроза, равно как и его лечения, лежала, стало быть, большей частью в соматической области и могла быть решена лишь посредством соматического содержания понятия либидо[4].

Теперь, будучи лучше вооруженными, можно было приступить и к вопросу о том, что необходимо добавить к осознанию бессознательного, чтобы добиться исчезновения симптома. Осознается только смысл (содержание представления) симптома; в динамическом отношении сам по себе процесс осознания приносит определенное облегчение благодаря отводу энергии, связанному с осознанием, и устранению части предсознательного контркатексиса. Но одни эти процессы мало что меняют в самом источнике энергии симптома или в невротической черте характера: вопреки осознанию значения симптома застой либидо сохраняется. Частично давление высоконапряженного либидо можно смягчить интенсивной работой, однако подавляющее большинство наших пациентов нуждается в генитальном сексуальном удовлетворении (поскольку догенитальность не может способствовать оргазму) для окончательного разрешения сексуального напряжения. Только благодаря этому процессу, которому содействует анализ, происходит также и экономическая перестройка. В свое время я попытался сформулировать это в том смысле, что благодаря устранению сексуальных вытеснений анализ создает возможность спонтанной органотерапии неврозов. Таким образом, последним терапевтическим фактором является органический процесс в сексуальном хозяйстве обмена веществ, который связан с сексуальным удовлетворением посредством генитального оргазма и вместе с устранением актуального невроза, соматического ядра, ликвидирует также базис психоневротической надстройки. В свое время при возникновении невроза внешнее торможение (реальный страх), которое затем было интернализировано, создало застой либидо. Этот застой, в свою очередь, придавал патогенную силу переживаниям эдипова возраста и, продолжая оставаться актуальным вследствие сексуального вытеснения, постоянно наделял психоневроз энергией в круговом процессе. Затем терапия шла обратным путем, разлагая психоневроз благодаря осознанию бессознательных торможений и фиксаций и тем самым освобождая путь к устранению застоя либидо. Если застой однажды преодолен, то вытеснение и психоневроз – вновь в круговом процессе – также становятся излишними, более того, невозможными.

Такова в общих чертах точка зрения относительно роли соматического ядра невроза, которую я развивал в вышеупомянутой книге. В техническом отношении из этого следует и цель аналитической терапии: создание генитального примата не только теоретически, но и фактически, т. е. благодаря анализу пациент должен прийти к упорядоченной и удовлетворительной генитальной жизни, если он хочет стать и оставаться здоровым. И как бы мы ни были далеки от этого в иных случаях, исходя из понимания нами динамики застоя либидо, это, собственно говоря, и является целью наших усилий. Выдвигать в качестве терапевтической цели менее строгое требование, чем эффективное сексуальное удовлетворение, например требование сублимации, небезопасно хотя бы уже потому, что способность к сублимации является пока еще не до конца понятым даром; способность же к сексуальному удовлетворению, хотя и существенно ограничена социальными факторами, напротив, как правило, обычно можно восстановить посредством анализа. Легко понять, что смещение акцента цели лечения с сублимации на непосредственное сексуальное удовлетворение значительно расширяет сектор наших терапевтических возможностей. Но как раз при таком смещении мы наталкиваемся на трудности социального свойства, которые мы не вправе недооценивать.

Однако то, что эта цель достигается не воспитанием, «синтезом» или внушением, а только основательным анализом хар?ктерного сдерживания сексуальности, покажут последующие технические рассуждения. Однако вначале еще несколько замечаний по поводу формулировок задач у Нунберга.

В своей книге «Общая теория неврозов» Нунберг излагает теорию психоаналитической терапии, из которой мы возьмем самое важное. Он полагает, что «первая терапевтическая задача… состоит в том, чтобы помочь разрядке влечений и обеспечить им доступ к сознанию». Далее Нунберг видит важную задачу в том, «чтобы установить мир между обеими частями личности, между Я и Оно, в том смысле, чтобы влечения больше не вели особого существования, исключенного из организации Я, и чтобы Я вновь обрело свою синтетическую силу». Это, если даже и не совсем, то по существу правильно. Но Нунберг отстаивает также старое, с тех пор исправленное практикой воззрение, что в акте воспоминания разряжается психическая энергия, что она, так сказать, «растрачивается» в акте осознания. Таким образом, касаясь динамического объяснения терапии, он останавливается на осознании вытесненного, не задаваясь вопросом, достаточно ли незначительных количеств аффекта, которые при этом отводятся, также и для того, чтобы отвести все запруженное либидо и привести в порядок энергетический баланс. Если бы Нунберг в ответ на это возражение сказал, что все количество запруженной энергии расходуется в процессе многочисленных актов осознания, то ему можно было бы противопоставить обилие клинического материала, из которого отчетливо вырисовывается следующий факт: небольшая часть аффектов, связанных с вытесненным представлением, разрешается в акте осознания; тем не менее гораздо большая и более важная часть вскоре после этого перемещается на другую часть бессознательной деятельности, если аффект прикрепляется к самому представлению, или разрешения аффекта вообще не происходит, если аффект был переработан в некоторую особенность характера; в таком случае осознание бессознательного материала не имеет терапевтического эффекта. Таким образом, динамику излечения ни в коем случае нельзя выводить только из осознания.

Из этого следует дальнейшая необходимая критика формулировок Нунберга. Он пишет, что навязчивое повторение проявляется независимо от переноса и основывается на притягательной силе инфантильных вытесненных представлений. Это было бы так, если бы навязчивое повторение являлось изначальной, далее ни к чему не сводимой психической данностью. Клинический опыт, напротив, показывает, что притягательность бессознательных и инфантильных представлений объясняется силой неудовлетворенных сексуальных потребностей и что их навязчиво повторяющийся характер сохраняется лишь до тех пор, пока заблокированы возможности удовлетворения зрелой сексуальности. Невротическое навязчивое повторение зависит, следовательно, от либидинозно-экономической ситуации. Исходя из этого, а также с точки зрения формулировок, касающихся невротического и генитального характера, которые будут приведены позднее, мир между Я и Оно, справедливо постулированный Нунбергом, может быть установлен только на определенной сексуально-экономической основе: во-первых, благодаря замене догенитальных стремлений генитальными и, во-вторых, благодаря эффективному удовлетворению генитальных требований, которое решает также проблему окончательного устранения застоя.

Из упомянутого теоретического предположения Нунберга следует технический прием, который мы не можем рассматривать как собственно аналитический. Нунберг полагает, что к сопротивлению нельзя подступиться непосредственно, но против него мобилизуется позитивный перенос, когда аналитик пробирается в Я пациента, чтобы приступить там к разрушению сопротивления. В результате, считает Нунберг, возникает отношение, сходное с тем, которое возникает между гипнотизируемым и гипнотизером. «Поскольку Я аналитика теперь окружено либидо, он нейтрализует в какой-то мере строгость самого Сверх-Я». Тем самым предназначение аналитика состоит в том, чтобы добиваться примирения между конфликтующими частями невротической личности.

На это следует возразить:

а) Как раз это проникновение в Я во многих случаях терапевтически опасно, ибо вначале, как это будет показано затем более подробно, настоящего позитивного переноса не существует. Здесь всегда речь идет о нарциссических установках, таких, как детская потребность в опоре, которая может быстро обратиться в ненависть, поскольку реакция разочарования сильнее, чем позитивное отношение к объекту. Такое проникновение с целью обойти и «разложить изнутри» сопротивление представляет опасность, поскольку в результате сопротивления могут замаскироваться и, что более существенно, тотчас возникнет прежнее состояние, если не тяжелейшая реакция разочарования, как только слабые объектные отношения ухудшатся или распадутся вследствие других переносов. Именно из-за такого образа действий возникают самые тяжелые, слишком поздно проявляющиеся, непредвиденные в своем развитии проявления негативного переноса. В таком случае пациент может внезапно прекратить анализ, а иногда совершить самоубийство. Необходимо сказать, что самоубийства особенно легко совершаются тогда, когда без труда удается создать подобную искусственную позитивную, гипноидную установку, в то же время открытое, явное (правда, также поддерживаемое позитивными установками) высвобождение агрессивных и нарциссических реакций предотвращает суицид, равно как и прерывание лечения. Это звучит парадоксально, но соответствует способу функционирования психического аппарата.

б) Из-за проникновения позитивного переноса (вместо его кристаллизации на инфантильных фиксациях) возникает опасность поверхностного принятия интерпретаций, которое может скрывать и от аналитика, и от пациента действительную ситуацию до тех пор, пока исправить что-либо становится уже поздно. К сожалению, отношения, как при гипнозе, устанавливаются слишком часто, но их следует разоблачать как сопротивление и устранять.

в) Если страх вначале убывает, то это служит лишь доказательством того, что пациент направил часть своего либидо на перенос – также и на негативный, – но это не значит, что он преодолел страх. Слишком сильный страх приглушают с помощью той или иной формы успокоения, чтобы сделать возможной аналитическую работу, но в остальном пациенту разъясняют, что выздоровление может произойти только благодаря мобилизации как можно большего количества агрессии и страха.

Дальнейшее описание типичной последовательности аналитического лечения, которое дает Нунберг, я очень хорошо знаю по собственному опыту. Я могу только добавить, что я усерднейшим образом стремлюсь к тому, чтобы воспрепятствовать такой последовательности и именно поэтому так много внимания уделяю в начале лечения технике сопротивления. Нижеследующее является наиболее частым результатом анализа в случае непроработанного негативного переноса в начале лечения, а также неверной оценки прочности позитивного переноса у наших больных:

«Некоторое время между пациентом и аналитиком царит полное согласие, более того, пациент целиком на него полагается, в том числе и в толкованиях, и, будь это возможно, он полагался бы на него, и пытаясь припомнить события. Но вскоре наступает момент, когда это взаимное согласие нарушается. Как уже отмечалось, сопротивления усиливаются по мере углубления анализа – они становятся тем сильнее, чем более аналитик и пациент приближаются к исходной патогенной ситуации. К этим трудностям добавляется еще и момент фрустрации, которая рано или поздно должна возникнуть при переносе, поскольку личные притязания пациента по отношению к аналитику не могут быть удовлетворены. На фрустрацию большинство пациентов реагирует ослаблением работы, отыгрыванием. Иными словами, они ведут себя так, как вели себя когда-то раньше в аналогичных ситуациях. На первый взгляд, может показаться, что они проявляют определенную активность… но, напротив, они избегают ее, т. е. ведут себя, в сущности, пассивно. Навязчивое повторение, которое помогает добиваться фиксации, властвует, следовательно, над психическими выражениями вытесненного также и в ситуации переноса. Теперь пациент поручает часть активной работы аналитику: догадаться о том, что он хочет сказать, но не может. Как правило, речь идет о том, чтобы его любили. Всемогущество собственных выразительных средств (которые могут быть и бессловесными) и всемогущество, приписываемое врачу, подвергаются самой строгой проверке. Частично аналитику удается разоблачить эти сопротивления, но полностью разгадать их невозможно. Конфликт, который уже не является внутренним, а представляет собой конфликт между пациентом и аналитиком, тем самым достигает своей кульминации. Анализ грозит окончиться крахом, т. е. пациент оказывается перед выбором: либо потерять аналитика и его любовь, либо снова выполнять активную работу (курсив мой. – В. Р.). Если перенос прочен, т. е. если пациент снова располагает минимумом уже освободившегося от фиксаций объектного либидо, то он будет испытывать страх перед утратой. В таких случаях часто происходит нечто странное. Если аналитик уже отказался от надежды на благоприятный исход анализа, потерял интерес к данному случаю, неожиданно появляется изобилие материала, которое предвещает быстрое окончание анализа» (там же, с. 305).

Разумеется, целенаправленный, упорядоченный и систематический анализ сопротивления удается не во всех случаях. Там, где он удается, подобная безнадежность в анализе не возникает. Там, где он не удается, такие ситуации очень часты, и исход их не ясен, и именно поэтому мы вынуждены уделять самое большое внимание техническим приемам сопротивления.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.