Три шага назад: общая картина (другие игроки, процессы, правила и структуры)

Три шага назад: общая картина (другие игроки, процессы, правила и структуры)

Сделав третий шаг назад, вы получаете возможность увидеть картину происходящего целиком, включающую в себя не только других игроков, но и саму обстановку, в которой происходят события и принимаются решения, со всеми ее процессами, стратегиями и правилами. Все это влияет на наше поведение, на принимаемые нами решения и на обратную связь. Все это части системы, в которой мы находимся.

Представьте себе, что рабочий на заводе получает серьезную травму, а вы на том же заводе отвечаете за технику безопасности. Ваша задача – сделать так, чтобы подобные случаи никогда больше не повторялись. В поисках причин случившегося чаще всего сосредоточивают внимание на поведении самого пострадавшего: соблюдал ли он правила техники безопасности? Как давно он работает на этом месте? Не был ли он пьяным? Может, он был переутомлен? Что он сделал неправильно?

Это важные вопросы, но вы-то знаете, что дело не только в самом рабочем. Поэтому сделайте три шага назад, чтобы увидеть картину соблюдения техники безопасности на заводе во всей полноте. Если рабочий был переутомлен, то кто допустил, чтобы он отстоял у станка две смены подряд, и как часто такое практикуется? Кто в последний раз занимался техобслуживанием его станка и какие при этом были замечания? Начальник цеха в курсе, что при ремонте станка использовались нестандартные детали? Проводился ли в должном объеме инструктаж по технике безопасности и как это могло повлиять на случившееся? Каким образом система аттестации учитывает (или не учитывает) знание и соблюдение основ техники безопасности? В какой мере повлияли на физическое и моральное состояние работников новые правила, касающиеся организации перерывов на отдых?

Здесь нужен определенный баланс. Никому не хочется тратить время на ловлю блох, и если есть хоть какое-то более или менее удовлетворительное объяснение ситуации, возникает искушение прекратить дальнейшие поиски. Но при этом мы рискуем упустить из виду важные обстоятельства и первопричины ситуации только потому, что они несколько удалены от происшествия во времени или пространстве.

В таблице вы найдете некоторые из факторов, на которые стоит обращать внимание при рассмотрении полной картины.