IV. Від світської сповіді до медичного душпастирства

У першому розділі ми намагалися показати, що психотерапія потребує доповнення, тобто повинна звертати увагу і на духовну сферу пацієнта. Цей розділ має допомогти зрозуміти, як цього досягти.

Іще Парацельс висловив думку, що «той, хто не знає і не розуміє філософії, не гідний називати себе лікарем». Отже, постає питання: чи лікар, який відчуває себе в чомусь філософом, має право переносити свої філософські погляди на процес лікування?

У першому розділі ми виклали основні принципи логотерапії, яка зосереджує свою увагу на відповідальності людини, вказуючи на необхідність застосування екзистенціального аналізу її життя з погляду власної відповідальності. Саме розуміння пацієнтом сенсу свого життя дає йому змогу усвідомити свою відповідальність, задіявши таким чином процес внутрішніх змін, терапевтичне значення якого ми вже обговорювали.

Ми пройшли шлях від логотерапії до екзистенціального аналізу. У певний момент логотерапія непомітно перейшла в екзистенціальний аналіз. Тепер постає питання: чи повинен або чи має право психотерапевт іти далі?

Метою психотерапії, особливо психоаналізу, стала світська сповідь. Метою логотерапії, особливо екзистенціального аналізу, є медичне душпастирство.

Це твердження не слід розуміти неправильно. Медичне душпастирство не має наміру замінювати релігію чи навіть психотерапію. Радше, як ми вже говорили, його завдання — їх доповнювати. Ми не можемо нічого сказати чи запропонувати релігійній особі, яка знаходить спокій62 у таємниці своєї метафізики. Але особлива проблема постає тоді, коли нерелігійна людина звертається до свого лікаря, прагнучи дістати відповіді на питання, які її глибоко хвилюють.

Ми не маємо наміру замінити релігію медичним душпастирством. Застосовуючи логотерапію чи екзистенціальний аналіз, ми є насамперед медиками. Ми навіть не думаємо про конкуренцію з духовенством. Наша мета — розширити сферу медичної діяльності, використавши всі можливості лікування пацієнта. Такі можливості насправді є, і їх можна використати.

Психотерапевтичне значення сповіді було предметом багатьох досліджень. На підставі і загального консультування, і психіатричного лікування доведено, що лише обговорення особистих проблем пацієнта сприяє його поступовому одужанню. У попередніх розділах ми описали, наскільки важливою для терапії неврозів тривожності чи нав’язливих станів у пацієнтів є можливість поглянути на свої симптоми збоку. Це також стосується і психологічних конфліктів, і психіки людини загалом. Розповісти про свої проблеми — це фактично розділити їх наполовину.

Психоаналітики говорять про примус до сповіді, маючи на увазі, що бажання розповісти про проблеми вже є своєрідним симптомом. З перспективи однобічного психоаналітичного світогляду примус до сповіді неодмінно видається симптомом, а не — якщо використати антитезу Освальда Шварца — «досягненням». Але прагнення висповідатися не обов’язково пов’язане з неврозом, воно може бути моральним досягненням, як це ілюструє такий приклад.

Пацієнтку відправили до психіатра, тому що вона боялася заразитися сифілісом. Виявилося, що вона страждає від загальної невротичної іпохондрії. Пацієнтка неправильно витлумачила невралгічні болі як ознаки інфекції. У контексті того, що ми говорили про невротичну іпохондрію, сифіліфобію можна розглядати як специфічне вираження докорів сумління щодо сексуальної сфери. Але в цьому разі пацієнтка не мала жодних «сексуальних гріхів». Щоправда, її зґвалтували, але вона зуміла уникнути самокартання з приводу цього «сексуального досвіду». Проте пацієнтка відчувала провину з іншої причини — через те, що не сказала чоловікові про зґвалтування. Вона глибоко кохала свого чоловіка і не хотіла боляче вразити його почуття, адже знала, що він надзвичайно ревнивий. Її потреба «висповідатися» не вказувала на невротичний розлад. Тому традиційна психотерапія тут не могла їй допомогти. У цій ситуації треба було застосовувати логотерапевтичний метод. І справді, примус висповідатися зник у ту мить, коли пацієнтка зрозуміла, що її тривале мовчання було не провиною, а обов’язком щодо коханого. Вона зрозуміла, що ні в чому не винна. Щобільше — тут бачимо аналогію з випадком, згаданим в іншому контексті, — вона могла б справити помилкове враження на ревнивого чоловіка, коли б сказала йому правду. Тож цю пацієнтку можна було розрадити, лише заспокоївши її сумління. Адже в неї не було докорів сумління через зґвалтування, вона просто не могла зважитися розповісти про все чоловікові.

Отже, рухаючись від логотерапії через екзистенціальний аналіз до медичного душпастирства, ми повинні розв’язувати ті екзистенційні та духовні проблеми пацієнтів, які психотерапія не зможе вирішити. Як тільки логотерапія розпочинає «психотерапію в духовному контексті», вона порушує питання цінностей і входить на територію медицини.

Звичайна психотерапія задовольняється тим, що звільняє людей від психологічних і фізичних обмежень та розширює сферу его на противагу ід. А логотерапія й екзистенціальний аналіз прагнуть зробити людей вільними в іншому, більш фундаментальному сенсі — навчити їх відповідальності за власне життя. Отже, зміна відбувається по лінії того великого поділу, що відділяє психіку від духу, а не психіку від тіла. І тут обов’язково виникає небезпека перетину кордонів.

Адже насправді проблему оцінює кожен лікар, а не тільки психіатр. Як ми вже зазначали, ціннісні проблеми медичної практики особливо загострюються тоді, коли на кін поставлено людське життя (ухвалення рішення про евтаназію, проведення складної операції тощо). Але не можна уявити медичної практики без цінностей чи етичних припущень.

Психотерапія завжди використовувала засоби логотерапії, виконуючи фактично функцію медичного душпастирства.

Ми повинні відповісти на запитання: «якою владою і чиїм ім’ям» (Прінцхорн) маємо право входити у сферу світогляду, духовності, цінностей? Це проблема філософської чесності.

Іще Гіппократ казав, що лікар, який одночасно є філософом, уподібнюється богам. Але ми, лікарі, не прагнемо стати суперниками духовенства. Ми просто хочемо максимально розширити сфери медицини, дослідити всі її можливості. Звичайно, така спроба ризикована і може закінчитися невдало. Проте лікар на кожному кроці стикається із ціннісними судженнями. Ми не можемо просто їх оминути. Отже, постає питання: чи лікар має право (чи, може, навіть зобов’язаний) це робити? Чи, може, краще уникати цього? Чи може він впливати на рішення пацієнта? Чи такий вплив не призведе до свавільного нав’язування пацієнтові власного приватного світогляду? Гіппократ казав, що «треба привести філософію до медицини, а медицину до філософії». З огляду на це постає питання: чи в таких випадках лікар не перевищує своїх повноважень, обговорюючи філософські питання з пацієнтом, який йому довіряє?

Це не проблема для духовних осіб, священиків, функції яких полягають в обговоренні питань віри та світогляду. Таке завдання можуть легко вирішити й ті лікарі, які вірять у Бога і обговорюють питання віри та цінностей із пацієнтами своєї віри. Але будь-який інший лікар, особливо психотерапевт, стоїть перед дилемою, коли, з одного боку, не можна лікувати пацієнта, не враховуючи оцінних суджень, а з другого — слід уникати нав’язування йому власного світогляду.

Проте й цю дилему можна вирішити. Пригадаймо, що становить основу людського буття? Бути людиною, як уже було згадано, означає бути свідомим і відповідальним. Екзистенціальний аналіз скеровує людину до усвідомлення нею своєї відповідальності.

Відповідальність — формальне етичне поняття, яке саме по собі не містить жодних конкретних директив щодо поведінки людини. Водночас відповідальність — це етично нейтральне поняття. У цьому сенсі екзистенціальний аналіз також не вказує на те, «перед чим» людина повинна відчувати відповідальність — перед Богом, сумлінням, суспільством; не впливає на те, за що людина повинна відчувати відповідальність — за реалізацію певних цінностей, за виконання певних особистих завдань тощо63. Навпаки, завдання екзистенціального аналізу полягає в тому, щоб підвести індивіда до тієї вихідної точки, з якої він може самостійно визначити свої життєві завдання, усвідомити свою відповідальність та збагнути унікальний сенс свого неповторного життя. Як тільки людину підведемо до цього пункту, вона дасть чітку відповідь на питання про сенс свого життя. Це буде відповідь, що «виникає з поклику відповідальності» (D?rck).

Отже, екзистенціальний аналіз не визначає, які цінності найважливіші. Для нього важливо те, що індивід починає оцінювати, а те, які цінності він обирає, — його особиста справа. Хоча свідомість відповідальності етично нейтральна, вона в жодному разі не позбавлена імперативу: під її впливом людина автоматично шукатиме свою мету в житті й ітиме до її досягнення. Екзистенціальний аналіз разом із усіма формами медичного душпастирства повинен допомогти пацієнтові усвідомити глибину його відповідальності. Неприпустимо, щоб процес лікування втручався у сферу особистих рішень пацієнта. Лікар не повинен перебирати на себе відповідальність пацієнта, нав’язувати йому певні рішення. Його завдання — допомогти пацієнтові ухвалити таке рішення64.

Але, оскільки цінності нерівнозначні, а людина ухвалює рішення на основі певних уподобань (Шелер), у деяких випадках необхідно допомогти людині визначити її вподобання. Наступний приклад проілюструє необхідність такої допомоги.

Один молодий чоловік прийшов до свого лікаря, щоб той допоміг йому ухвалити правильне рішення в ситуації, у яку він потрапив. Подружка його нареченої запропонувала йому переспати з нею. Молодий чоловік не знав, як йому відреагувати на цю пропозицію і що слід зробити. Чи може він зрадити свою наречену, яку кохає? Чи повинен дотриматися обітниці вірності, яку дав своїй коханій, і знехтувати пропозицією подруги?

Лікар принципово відмовився вирішувати замість нього. Натомість спробував допомогти пацієнтові зрозуміти його справжнє бажання. З одного боку, молодий чоловік мав єдину можливість для задоволення свого сексуального інстинкту. З другого — єдину можливість для підтвердження своєї моральності — відмовитися від пропозиції подруги нареченої заради справжнього кохання. Така відмова могла б стати «досягненням» для його совісті. Чоловік не хотів утратити несподівану нагоду для сексуального задоволення. Але тілесна насолода могла виявитися дуже сумнівною, адже лікар лікував його від порушень потенції. Тому лікар мав підстави припустити, що коли б пацієнт вирішив таки спробувати, то докори сумління стали б йому на заваді й у певну мить спричинили б тимчасову імпотенцію. З очевидних причин лікар не висловив цього припущення, але він намагався допомогти пацієнтові зрозуміти його ситуацію, що нагадувала буриданового віслюка, який обов’язково помре від голоду, якщо його поставити на однаковій відстані від двох однаково великих порцій вівса. Адже віслюк не зможе вирішити, яку з них вибрати. Лікар намагався звести обидві можливості до спільного знаменника. В обох випадках пацієнт щось утратить. В одному випадку він отримав би сумнівне задоволення (імовірно, безсумнівне незадоволення), а в другому — засвідчив би своїй коханій глибоку вдячність, яку, за його ж словами, ніколи не зможе виразити повною мірою. Відмова від сексуального обману могла б стати виявом такої вдячності.

Зі своєї розмови з лікарем пацієнт дізнався, що в обох випадках йому доведеться щось утратити. Проте в одному це буде щось порівняно незначне, а в другому — незрівнянно велике. Молодий чоловік уже й без допомоги лікаря знав, як йому бути. Він ухвалив своє рішення і зробив це самостійно. Завдяки роз’яснювальній бесіді.

Таку процедуру зведення кількох можливостей до спільного знаменника можна використати для доброї мети, коли потрібно порівняти «речі», а не цінності. Для наочності наведемо такий приклад. У молодого чоловіка внаслідок мозкової емболії65 паралізувало одну сторону тіла. Він був у відчаї через свою фізичну неповносправність і втратив надію на покращення свого стану. Однак лікар допоміг пацієнтові усвідомити сенс життя. Незважаючи на хворобу, є речі, які ще можуть надати його життю сенсу. Хвороба не зруйнувала підвалин економічного становища пацієнта, оскільки він отримав пенсію. Пацієнт зрозумів, що такий тип паралічу міг би поставити хрест на кар’єрі професійного боксера, але не обов’язково позбавив би його сенсу життя. Таким чином, пацієнт збагнув, що повинен ставитися до свого життя стоїчно та по-філософському. Лікар порадив йому читати вголос, щоб виправити порушену інсультом вимову. Для читання пацієнт вибрав книгу Сенеки «Про щасливе життя».

Нам слід пам’ятати про ті ситуації, коли психотерапевт не може залишити пацієнта наодинці. Лікар не може дозволити хворому впасти. Він повинен діяти, як досвідчений альпініст, що тримає ослаблений канат для тих, хто йде за ним, щоб вони могли підніматися самостійно. Але, якщо є загроза падіння, він, не вагаючись, потягне за канат, щоб урятувати товариша. Таку допомогу логотерапевт і медичний душпастир мають надати пацієнтові в особливому випадку, як-от загроза самогубства. Але такі винятки лише підтверджують правило, що загалом лікар має розглядати питання цінностей максимально обережно, дотримуючись обмежень, які ми окреслили.

За допомогою екзистенціального аналізу ми намагалися розв’язати духовні та аксіологічні проблеми логотерапії, заклавши фундамент для медичного душпастирства. Тепер ми усвідомлюємо особливі вимоги до психотерапії, для якої актуальні питання цінностей. А що повинен знати лікар, який розпочинає таку психотерапію? Чи можна навчити медичного душпастирства або психотерапії в такому розумінні?

Психотерапія є своєрідним мистецтвом. У ній завжди є ірраціональний елемент. Адже інтуїція і чутливість лікаря відіграють важливу роль. Бирд, який уперше запровадив поняття неврастенії, уже давно зауважив, що коли лікар, лікуючи двох неврастеніків, застосовує однакову методику, то він, безсумнівно, помилиться щонайменше лише раз. З огляду на це постає питання: чи можна взагалі говорити про абсолютно правильну психотерапію? Чи, може, варто говорити про індивідуальну психотерапію, яку застосовує лікар до конкретного пацієнта? У будь-якому разі психотерапія нагадує рівняння з двома невідомими — ірраціональними факторами як із боку лікаря, так і пацієнта.

Психоаналіз довго вважали специфічною терапією, що лікує причини психічних порушень. Але психічні комплекси і травми, які він кваліфікує як патогенні, є, напевно, універсальними і тому не можуть бути причиною захворювань. Утім психоаналіз допоміг багатьом людям, і тому його слід уважати неспецифічною терапією.

Розуміння того, що психічний розлад має психогенний характер, ще не означає, що для його лікування необхідна психотерапія. З іншого боку, психотерапію можна застосовувати, навіть якщо вона не лікує причин хвороби. Іншими словами, терапія може розв’язувати проблеми, навіть якщо вона не є специфічною. Логотерапію також можна застосовувати для лікування таких розладів, хоча вона не є ані специфічною, ані такою, що лікує причини хвороби. За певних обставин процес лікування мудро розпочинати з верхніх шарів пірамідальної структури, до якої прирівнюємо людину, щоб забезпечити пацієнтові духовну опору, навіть якщо його проблеми пов’язані з нижчими рівнями — психікою або тілом.

Проте медичне душпастирство не лікує тільки неврозів. Воно належить до обов’язків кожного лікаря. Хірург повинен застосовувати цю методику так часто, як і невролог чи психіатр. Відмінність лише в тому, що логотерапевт має іншу мету, ніж хірург. Після ампутації хірург знімає гумові рукавички і, здається, завершує свій лікарський обов’язок. Але якщо пацієнт потім скоїть самогубство, то яка користь із операції? Чи не є частиною лікарських обов’язків якось впливати на ставлення пацієнта до болю після хірургічного втручання чи до життя з фізичними обмеженнями після операції? Чи не є правом і обов’язком лікаря формувати ставлення пацієнта до своєї хвороби? Коли операція завершується, починається робота медичного душпастиря. Бо щось має лишитися після того, як хірург відкладе свій скальпель. Бувають також випадки, коли хірургічне втручання неможливе, як, наприклад, у разі невиліковної недуги66.

Просто заспокоїти пацієнта недостатньо. Важливо дібрати правильні слова в потрібний час. Вони повинні торкнутися самісінького центру пацієнтової проблеми.

Відомому адвокатові треба було ампутувати ногу через артеріосклеротичну гангрену. Коли він уперше встав із ліжка після операції, щоб спробувати пройтися на одній нозі, то розридався від усвідомлення свого стану. Тоді лікар запитав його, чи він сподівався пробігти милю за чотири хвилини? Тому що тільки в такому разі він має підстави впасти в розпач. Пацієнт усміхнувся. Він зрозумів, що втрата ноги не позбавить його життя сенсу. (Приклади важливо брати зі світу спорту зі згаданих раніше причин: пацієнти можуть «стати хорошими спортсменами», вони можуть дізнатись, що труднощі роблять життя більш значущим і ніколи не позбавляють його сенсу. Навпаки, хороший спортсмен сам шукає труднощів. Порівняймо, наприклад, кінні перегони з перешкодами. Що вищу перешкоду подолано, то кращий результат для вершника.)

Пацієнтка, хвора на туберкульоз кісток, дізнавшись, що їй ампутуватимуть ногу, написала подрузі лист, у якому натякнула на самогубство. Лист потрапив до рук хірурга, що якраз чергував у відділі. Він вирішив порозмовляти із жінкою. Лікар сказав їй, що втрата ноги не може позбавити її життя сенсу. Адже вона не мураха, яка, втративши ногу, не зможе досягти поставленої мети — постійно рухатися на всіх шести ногах, щоб бути корисною для своєї спільноти. Життя людини зовсім інакше. Розмова молодого лікаря з пацієнткою нагадувала філософський діалог. Його старший колега, який наступного ранку оперував хвору, і досі не знає, що, незважаючи на успішну операцію, пацієнтка була за мить від смерті.

Медичне душпастирство призначають у тих випадках, коли в житті пацієнта виникають непереборні обставини — невиліковна хвороба, каліцтво, хронічна інвалідність. Воно корисне також у ситуаціях, коли люди стикаються із життєвими труднощами. Медичне душпастирство допомагає пацієнтові перетворити свої страждання на внутрішнє досягнення, утіливши, таким чином, цінності ставлення.

Сфера дії логотерапії і передусім екзистенціального аналізу перебуває на межі між медициною та філософією. Медичне душпастирство функціонує в царині між медициною та релігією. Той, хто йде вздовж кордону між двома країнами, повинен пам’ятати, що за ним спостерігають із обох боків.

Отже, медичне душпастирство перебуває між двома царствами. Це прикордонна територія — нічия земля. Водночас це земля нових можливостей!

Мабуть, релігійність можна вважати способом сприймання людиною власної фрагментарності на фоні того, що називаємо абсолютом. Це видається дещо зухвалим, оскільки ми насправді неспроможні абсолютно його зрозуміти. Можливо, нам слід говорити про щось, що є нефрагментарним. Але чим тоді є досвід фрагментарності стосовно того, чого не можна описати? Релігійна людина почувається безпечно в царині трансцендентності, однак для того, хто шукає, завжди є предмет пошуків. Проте він ніколи не є тим, «що можна знайти», але є тим, що «слід шукати». Ця інтенціональність завжди виникає з іманентного і не витримує конфронтації з трансцендентним. Отже, для релігійної людини Бог також завжди трансцендентний, хоч вона і прямує до нього через намір. Він завжди мовчить, хоча до нього звертаються, прохаючи про щось.

Екзистенціальний аналіз слід проводити обережно, щоб не блокувати двері до трансцендентності. Можна сказати, що він реалізовує «політику відчинених дверей». Саме через відчинені двері релігійна людина може безперешкодно вийти, а дух справжньої релігійності — ввійти. Адже дух справжньої релігійності потребує спонтанності.

Медичне душпастирство не передбачає «спасіння душі». Це не його завдання. Навпаки, воно стосується душевного здоров’я людини. Душа людини здорова доти, доки людина залишається такою, якою вона є насправді — свідома своєї відповідальності.

Гостре аномальне звуження стінок судини. (Прим. перекл.)

Екзистенціальний аналіз мусив зробити єретичний та революційний крок, поширившись не тільки на здатність людини працювати чи втішатися життям, але й на здатність страждати. Таким чином він став інструментом для кожного лікаря — і не тільки для неврологів або психіатрів. Передусім його мають застосовувати терапевти, хірурги, ортопеди та дерматологи, навіть більше, ніж неврологи та психіатри. Адже терапевти дуже часто стикаються з хронічними та невиліковними хворобами, хірурги — з неоперабельними випадками, ортопеди — з випадками каліцтва, а дерматологи — із жахливим спотворенням зовнішності. Тобто лікарі в цих сферах мають працювати з людьми, які страждають, але не можуть змінити своєї долі.