2.3. Метод интервью «зеркальные переживания»

Если проследить проникновение, преломление и трансформацию созданных лучшими психопатологами понятий и содержаний в гуманитарной области, можно сказать, что они оказали значительное воздействие на мировоззренческий пласт человеческой культуры. Однако в каком из будущих веков практические психиатры воспримут шизофрению в духе Делеза и Гватари – как «основное освободительное и революционное начало личности в ее противостоянии „больной цивилизации“ капиталистического общества»? (Ильин, с. 336). В реальной практике, создавая техники исцеления больных, наши предшественники оставались философами – это был начальный этап становления психотерапии, и он, на наш взгляд, пройден. Актуальными, по нашему убеждению, являются конкретные результаты по конкретным больным. Мы имеем в виду философски образованного врача, который входит в контакт и сострадает душевнобольному, не углубляясь в метафизическую проблему души и тела. Пока же эффективность психотерапевтических теорий неизмеримо больше, чем построенная на их основе практика.

Размышления о том, как человек вживается в жизнь, как воспринимает ее, проходя свой век от начала и до конца, проецируются на то, каким он видит себя со стороны, в качестве своего Двойника. Имеется в виду не раздвоение личности, а принципиальная способность выходить за пределы собственного «я». Разрушение этой способности и есть аутизм, т. е. обращенность на себя самого с парадоксальной потерей способности видеть себя («потеря лица»). Эта потеря приводит человека к выпадению из процесса естественного общения, к замкнутой жизни внутри своей субъективной картины времени и пространства (Цивьян, с. 9). «Когда человек перестает любить, – признается Андрей Ш. (диагноз – шизофрения), обратившийся к нам с просьбой вернуть ему „потерянное“ лицо, – он окукливается, обрастает панцирем. Я был не тенью – тенью теней. Во мне будто все было обуглено, а рядом – жена, дети, нужно идти на работу».

Сотни других признаний наших пациентов не менее драматичны, но, отличаясь по форме, они близки по содержанию – там, где переживается отчуждение, налицо и обеднение, искажение, частичная или полная утрата зеркального образа «я». Эта найденная нами в результате кропотливых поисков закономерность обусловила и разработку методов психотерапии, построенных на реконструкции нарушенного восприятия самого себя, своего зеркального двойника. «Врач-психотерапевт, – пишет Л. А. Абрамян, – создает пациента своими руками. По мере того как больной узнает себя, а портрет приближается к завершению, болезнь постепенно исчезает. Это тот Двойник, которого больной каждый день видит в зеркале, но на которого мало обращает внимания, и лишь во время работы над портретом начинает пристально изучать свое отражение. Или это тот Двойник, которого не узнают в зеркале, как иногда с удивлением ловят в зеркальной витрине застающее врасплох собственное отражение, странное, чужое. Или же, наконец, это тот Двойник, к которому больной с тревогой и навязчивостью обращается, выискивая в нем разные асимметричности или какие-либо другие изъяны и, соответственно, пытаясь изменить свое лицо» (Абрамян 1994, с.79).

А. М., 1963 года рождения, не замужем; питает интерес к математике. Дед со стороны отца болел эпилепсией. Бабушка со стороны матери страдала шизофренией (скончалась в психиатрической больнице). У сестры матери – тоже шизофрения, слабоумие. Родители – психически здоровы. Отец – инвалид, не работает. Мать заведует детским садом. А. с детства стремилась переделывать платья, менять вкус пищи, используя непривычные вкусовые сочетания. Иногда перекраивала одежду столько раз, что оставались одни лоскутья. Любила мечтать, лежа на диване. Например, о том, что ее жизнь на земле будет вечной… Считает себя больной с 18 лет. Тогда, поступив на математический факультет университета, не смогла пойти на первое занятие: перед уходом из дома обнаружила неровности на коже лица; пыталась иголкой вскрыть воспаленную часть сальной железы, затем ждала, пока заживет ранка, и снова возобновляла манипуляции. И так каждый день – в течение трех лет («уже дошла до мяса, до кости»). Не выходя из своей комнаты, она проводила перед зеркалом по 10–15 часов (пищу ставили перед ее дверью). Ни с кем не общалась; если выезжала по необходимости, то только в автомобиле, поданному к дому (сидела на заднем сиденье, с наглухо, кроме глаз, закрытым лицом). Периоды «выравнивания» кожи лица чередовались с попыткой добиться строгой симметрии в волосяном покрове головы: выщипывала брови, ресницы, стригла волосы, точно соблюдая симметрию головы… Работа над ее портретом длилась около трех месяцев. После первых сеансов без какого-либо внушения, запретов больной удавалось по два-три дня не касаться своего лица; затем все возвращалось на круги своя. Во время наших долгих бесед обнаруживала крайнюю незрелость суждений и поступков, склонность к резонерству, амбивалентность каждого своего действия, высказывания. После последнего сеанса появилась сексуальная расторможенность, сопровождавшаяся долгим плачем; затем – сон и пробуждение с полным сознанием происходящего, с планами на будущее, с ощущением здоровья и счастья. Дома еще были единичные попытки вернуться к прежним манипуляциям у зеркала, но они легко преодолевались. А. М. работает, замужем; правда, к учебе не вернулась.

Процесс реконструкции утраченного образа равносилен попытке избавления пациентов от патологического одиночества. Последнее, как отмечалось, является причиной и смыслом всех остальных психических расстройств: бреда, галлюцинаций, неадекватных поступков, невротических комплексов.

Одним из первых это заметил и убедительно описал в своих «Американских записках» Ч. Диккенс. «Сначала человек оглушен. Его заключение – страшный сон, прежняя жизнь – действительность. Он бросается на койку и лежит, предавшись отчаянию… Постепенно ему начинает казаться, что белые стены камеры давят его, что их цвет ужасен, от вида их гладкой поверхности стынет кровь, и вон в том ненавистном углу притаилось что-то страшное.… Медленно, но верно ужасы этого ненавистного угла разрастаются и терзают его уже неотступно: они отравляют его досуг, от них его сны становятся кошмарными и ночи мучительными.… Теперь каждую ночь в этом углу стал появляться призрак – тень: нечто безмолвное, ужасное для взора.… В сумерках, всегда в один и тот же час, некий голос окликает его по имени… Но вот ужасные видения одно за другим покидают его. … Теперь он иногда думает о своих детях, о жене, но уверен, что они умерли или отреклись от него. Его легко довести до слез; он мягок, покорен, дух его сломлен. По временам прежние терзания начинаются снова, самая малость может вновь оживить их…» (Диккенс, с. 134–137).

Необходимо заметить, что в этом фрагменте о генезисе тюремного психоза, наряду с одиночеством, четко вырисовывается утрата образа самого себя: непосредственное зеркальное (тень в углу камеры) и опосредованное («социальные зеркала») – жена и дети узника из Филадельфии. Насколько глубока эта связь, свидетельствует и символическая для нас находка английских птицеводов: хаотическое бегство и нежелание есть у цыпленка, оставшегося без матери и стаи, они преодолевали единственным путем – прикрепляли к концу палки зеркало и подводили к цыпленку, который сразу успокаивался и начинал клевать пищу.

Таким образом, в результате многолетней интенсивной работы нами была выявлена область психических нарушений, связанная с отношением больного к своему зеркальному образу, которая большей частью пропускается клиницистами[61]. Мы не имеем в виду случаи дисморфофобии, когда сам пациент настаивает на «изменениях» своей внешности, предоставляя продукт творческой переработки. По статистике они составляют не более трех процентов случаев шизофрении (Руководство по психиатрии, 1988, с. 442). Речь идет о принципиально ином факте – зеркальные нарушения обнаруживаются при каждом психическом заболевании и являются ключевыми. Многие пациенты тщательно скрывают эти переживания – выявить их, пройдя через массу фальсификаций, удается порой лишь через месяцы специальных исследований. О зеркальных переживаниях Е. К. и врачи, и даже ее мать узнала через много лет лишь в процессе портретирования.

Е. К., 1972 года рождения. Младшая из двух дочерей бедной вдовы. С полутора лет оставалась в комнате наедине с прикованным к постели отцом (мать уходила на работу). Когда ей было 3 года, на ее глазах умер отец. Начала по вечерам часто моргать; долгое время не могла забыть отца, потом попросила у матери «другого папу». Из детских заболеваний перенесла корь, частые ангины. В школу пошла семи лет и первые три года училась на «отлично». В четвертом классе успеваемость снизилась, с пятого – учителя заметили, что девочка не общается со сверстниками и подолгу задумывается. С этого же времени перестала смотреться в зеркало, иногда вместо зеркала обходилась ощупыванием своего лица. Каждый год ее отправляли в пионерский лагерь – оттуда писала письма с просьбой забрать домой. Испытывала страхи, в том числе страх темных помещений, одиночества. Подруг не имела; много фантазировала, мечтала стать актрисой, певицей, композитором. Идентифицировала себя с любимыми певицами, считала себя их двойником. Рано начала писать стихи и сочинять музыку. Среди представленных ею стихотворений одно можно считать незаурядным: по лиризму оно напоминает мандельштамовский перевод одного из сонетов Петрарки. Во всех же остальных – сложное переплетение патологической символики, описание слуховых и зрительных галлюцинаций. Менструация началась в 14 лет. Со слов матери, после этого ее точно подменили. Возник страх, что мышцы всего тела работают сами по себе, помимо ее воли, и могут атрофироваться. Развивалась жесткая самокритика своей внешности, особенно лица: лоб слишком высокий, лицо непомерно удлинено, кожа не имеет золотистого оттенка, цвет глаз лишен какого-то особого зеленого тона, зубы должны быть другой формы, блестеть, как фарфор, и т. п. Чрезмерно применяла косметику; волосы мыла раствором, в состав которого входили 25 яиц, мед и другие питательные компоненты. Заставляла мать в любой момент изыскивать деньги для покупки нужных продуктов. В противном случае проявляла бурную агрессию с оскорблениями и побоями. Но все это лишь «прелюдия» к тому, что она намеревалась сделать, когда вырастет и заработает много денег: она проведет множество пластических операций, которые неузнаваемо изменят ее внешность. Она подробно поясняла технику предстоящих процедур. В восьмом классе успеваемость резко снизилась. Бросила музыкальную школу. Со слов матери, стала постоянно «куда-то рваться». Одноклассники относились к ней плохо: оскорбляли, не принимали в общественные организации, о чем, впрочем, она нисколько не сожалела. Словом, стала изгоем, «белой вороной». В десятом классе совсем перестала ходить в школу; замкнулась, никого не впускала в свою комнату, приходы гостей вызывали тяжелую истерику. Когда появились первые чувства к мальчикам, соглашалась встречаться только вечером, в темных переулках. С мальчиком, объяснившимся ей в любви, поссорилась потому, что пришел к ней днем. Не могла фотографироваться даже для документов. Не принимала многих общепринятых норм поведения, запретов; нередко эксплуатировала мать, заставляя ее влезать в долги, унижаться. Мать обратилась к участковому психиатру, который пытался установить контакт с больной в домашней обстановке. Не удалось. Приняли решение поместить ее в психиатрическую больницу. Диагноз: шизофрения. Лечилась полтора месяца (инсулино-шоковая терапия, нейролептики, антидепрессанты). В больнице подружилась с криминальными лицами – мать была вынуждена ускорить ее выписку. (С тех пор применение нейролептиков проводилось подмешиванием их в пищу.) Работа над портретом этой красивой девушки часто заходила в тупик, прерывалась ее неожиданными поступками и высказываниями. Непредсказуемость ее поведения заставала врасплох как мать, так и меня. Тем не менее, круг патологических расстройств непрестанно сужался, возникали «окна», так называемые «светлые промежутки». Течение болезни из непрерывного трансформировалось в приступообразное, а сами приступы становились менее напряженными, менее разнообразными по содержанию, исчезли псевдогаллюцинации, уменьшилось количество дисморфофобических идей. Наконец, однажды она увидела себя в зеркале – и с той поры жадно впитывала все детали своего зеркального образа. Косметика ее стала более скромной, более точной и осмысленной. По нашей рекомендации, в тот же период Е. К. окончила курсы массажа лица и начала оказывать помощь другим пациентам. Особенно упорным был ее последний синдром, по структуре напоминающий истерический. Наблюдались частые протестные реакции по отношению к матери, близким, лечащему врачу; стыдливость и наивность сочетались с цинизмом и грубой сексуальной расторможенностью. Не имея предварительного сексуального опыта, она совершала почти криминальные поступки, обнаруживая склонность к половым извращениям. После бурного катарсиса исчезла на всю ночь (когда и лишилась девственности). События этой ночи не удержались в ее памяти. В дальнейшем оставались редкие, но сильные головные боли; наблюдалась некоторая раздражительность. Однако с началом регулярных брачных отношений состояние стабилизировалось; в течение года жалоб не было. Портрет делался в рост – в виде полуметровой статуэтки. Эта техника применяется нами при дисморфофобических расстройствах.

На базе клинического опыта мы разработали весьма эффективный инструмент выявления аутизма, «зеркальные переживания», – интервью, которое проводим со всеми пациентами, поступившими на лечение в Институт маскотерапии. Метод интервью имеет определенные преимущества перед «безликим» анкетным опросом и особенно важен для целей углубленного психологического исследования личности. Применительно к стоящей перед нами диагностической задаче необходимо отметить, что метод интервью дает значительный материал для изучения индивидуального своеобразия восприятия пациентом самого себя. При этом анализ данных, полученных с помощью интервью «зеркальные переживания», позволяет не только выявить особенности восприятия внешнего облика, но и обуславливающие их причины, связанные с этим жизненные события и ряд других факторов, значимых для постановки клинического диагноза и прогнозирования процесса психотерапии.

Е. А., 1960 г. р. Миловидная женщина, с крашеными и завитыми волосами. На приеме непрестанно поправляет прическу, прерывает беседу и выходит в коридор, долго смотрится в зеркало, что-то бормочет, меняясь в лице. Движения замедленны, нарочито плавные. Одета тщательно, аккуратно, но странно и безвкусно. На лице избыток косметики. Голос тихий, монотонный. Мимика обеднена. Настроение снижено. Родилась в семье служащих. Бабушка со стороны матери страдала хроническим психическим заболеванием. Старшая сестра состоит на психиатрическом учете с диагнозом: шизофрения, вялотекущая параноидная, ипохондрический синдром. Отец – инженер-электрик, человек упрямый и жестокий. Мать – добрая, заботливая, строгая, требовательная. В детстве Е. была общительной, отличалась эмоциональностью, ранимостью, вспыльчивостью. Перенесла корь, краснуху, ангину. В школе имела друзей, подруг, пела в хоре. Сестры посещали танцы, увлекались мальчиками. Предпочитала мужчин, рано начала половую жизнь, часто меняла партнеров. Успеваемость в эти годы снизилась, окончила среднюю школу, затем бухгалтерские курсы. Работала кассиром. Через короткое время стала рассеянной, теряла документы – объясняла тем, что начальник перегружает ее, не оставляет времени на личную жизнь. Уставала, болела голова, наблюдались головокружения, нарушился сон (просыпалась «разбитой»), теряла в весе, наблюдалось расстройство менструального цикла. После обследования в терапевтическом кабинете выставили диагноз: «диэнцефалит». По словам Е., «летела домой на крыльях», чтобы показать родителям «оправдательную» бумагу с настоящим медицинским диагнозом. Мать стала водить к бабкам, знахарям, экстрасенсам – «на этом я и помешалась», считает пациентка. Перестала общаться даже с сестрой, подолгу стояла перед зеркалом, находила недостатки своей внешности. В начале не нравились темные волосы и глаза, считала, что раньше они были светлые, поэтому мужчины обращали на нее внимание. Свои переживания не скрывала, повторяла вслух: «Это не мои родители – я на них не похожа». Вскоре стала угадывать, даже слышать все, что про нее якобы думают прохожие, а дома – голоса якобы влюбленных в нее мужчин. «Голоса» звучали внутри головы и только для нее. Содержание было приятное – комплименты, ласковые слова, житейские советы, но чаще некто говорил: «Открой дверь, я сейчас приду». Е. погружалась в себя, хорошо понимала, что происходит вокруг, но не могла сопротивляться приказам, которые получала «изнутри». Порой она относилась к слуховым обманам как к «божьему дару», даже в общественных местах не скрывала их. Вскоре была госпитализирована. После выписки появились мысли о том, что когда-то в детстве ей сделали косметическую операцию и полностью изменили ее лицо. С 1984 года трижды с интервалами в два года была стационирована, после чего «располнела, стала одутловатой, обессиленной и отупевшей». Лечилась в стационаре нейролептиками, транквилизаторами, инсулиношоковой терапией. В перерывах устраивалась на подсобную работу. После первой госпитализации «увидела себя в зеркале», осознала, что внешне ей уже не измениться и совершила суицидальную попытку. После третьей выписки в 1987 г. нашла «выход» из положения – обесцветила волосы, сделала химическую завивку, выщипала брови – «понравилась себе», почувствовала значительное улучшение настроения, окончила курсы и работала по специальности в течение 6 лет. В 1993 году вновь наступило ухудшение общего и психического состояния – вялость, апатия, нарушение сна, резкое снижение веса, возобновились обманы слухового и зрительного восприятия – «кордебалет в комнате, и я участница этого кордебалета». Появились новые «голоса», которые Е. описывает как «голоса чертовщины, злые, угрожающие», наводящие страх – «это те голоса, после которых бежишь к врачу и просишь таблеток». Обратились к нам в ноябре 1994 года. При опросе выяснилось, что «зеркальные» нарушения развивались с 15 лет, «даже постыдилась отправить свою фотографию влюбленному в меня мальчику». Уже в 18 лет пыталась с помощью воздержания и голода изменить фигуру. В этом возрасте имело место отрицательное отношение к своему лицу – «прикрывалась» косметикой. С 18 лет и до первой госпитализации не любила (не могла) смотреть на свое отражение. После выписки чаще и дольше подходила к зеркалу, иногда простаивала перед зеркалом несколько часов. Меняла прическу, «хотела стать блондинкой», выщипывала брови, «чтобы светлее нежнее стать». Считает, что «глаза узкие, маленькие, выражение безразличное, взгляд пустой, без эмоций, нос не вздернут, лицо рыхлое, рот микроскопический, прикус неправильный, улыбка некрасивая; грудь была больше, теперь маленькая, изменилась, когда я заболела, талия широкая, живот большой». Призналась, что разделяет критические замечания сестры. Говорила также, что если какая-то женщина нравится ей внешне, сразу же пытается переделать свое лицо под новый стандарт. Жалуется, что не может найти нужную прическу, создать хорошее правильное лицо. С первых же сеансов отмечалось улучшение настроения. К врачу относилась с доверием. Поначалу могла говорить только о себе, о своих страстях и переживаниях. На попытки возразить ей неизменно отвечала: «Вы все врете, хотите успокоить меня». После первого этапа (ноябрь-декабрь 94 г.) портретное сходство интерпретировала так – «похожа на себя в 15 лет, т. е. когда я заболела». Сама Е. заметно изменилась внешне и внутренне в сторону большей адекватности. Дома сократились конфликты, содержание болезненных комплексов значительно обеднилось, упростилось, конкретизировалось. Возникла критика к своему психическому состоянию. Е. говорила: «Теперь бывают периоды, когда я сама себе нравлюсь, ощущение внутреннего равновесия, теперь я не выщипываю так сильно в ниточку брови, они мне стали нравиться такими, какие есть». Постепенно восстановилось адекватное восприятие цвета глаз и волос (светло-карие и темно-рыжие). «Временами к вечеру мне кажется, что глаза опять становятся темнее, тогда я чувствую себя хуже». По-другому стала воспринимать и форму глаз: «Сейчас глаза стали круглее, красивее, больше, появились эмоции. У меня лицо было маской. Раньше мне казалось, что рот, губы микроскопические, а теперь можно сказать – хорошенькие, губы полнее стали, но боюсь пока говорить об этом. Сейчас есть соответствие между лицом и внутренним миром – миловидность появилась, добрее стала, терпимее. На меня обращают внимание не так, как раньше, ведь раньше меня не было, вернее, не было внутреннего стержня, связи внутреннего с внешним». Всего с 1994 по 96 годы было пройдено четыре этапа лечения по 1,5–2 месяца. Перед последним этапом болезненные симптомы отмечались только в предменструальный период – падение настроения, вялость, недооценка собственной внешности. Странные мысли иногда лишь декларировала при внешне неблагоприятной обстановке, они стали признаком дискомфорта, галлюцинаторно-бредовые переживания полностью прекратились, появились манеры и суждения взрослой женщины. После завершения портрета успешно работает, лекарств не принимает, личная жизнь пока не устроена.

В истории Е. можно найти ряд иллюстраций к нашей концепции патологического одиночества. Здесь сокращения контактов и неадекватные зеркальные переживания просматриваются в одном временном срезе, они предшествуют развитию мощного бреда отношения, воздействия и иного происхождения. Содержание галлюцинаторных расстройств также соответствует интенсивности внешнего отчуждения пациентки, оно корнями уходит в неадекватный диалог с собой у зеркала. Именно продуктивные нарушения (а не аутизм и зеркальные переживания), согласно выписке, заметили и лечили врачи (официальный диагноз: шизофрения параноидная). Характерно, что удачная терапия в стационаре в 1987 г. (ремиссия в течение шести лет!), хотя и не полностью, но равномерно изменила весь комплекс проблем – общительность, положительное зеркальное восприятие, стабилизация настроения, инкапсуляция бредово-галлюцинаторных расстройств. Напомним, что после первой выписки у нее не было решений по поводу своего образа и это привело к суицидальной попытке. После последней же выписки идея пришла внезапно, Е. косметически «вылепила» себя и вышла на контакт с внешним миром. Попутно она избавилась от других продуктивных и негативных расстройств. Есть слова в ее отчетах, которые почти дублируют наши идеи – там, где она рассуждает о внешнем и внутреннем мире. Истинная же трансформация галлюцинаторно-бредового комплекса с критическим его пересмотром произошла у мольберта в атмосфере терапевтического диалога пациентки со своим лечащим врачом. Старшая сестра Е. обратилась к нам позже.

И. А. Родилась 2 апреля 1957 г. В детстве была впечатлительной, ранимой. После рождения сестры стала замкнутой. Ревновала к сестре, открыто соперничала с ней. Со слов матери, доводила дело до ссоры и потом выглядела удовлетворенной. Из перенесенных в детстве болезней – ветряная оспа, краснуха, частые ангины. В школу пошла в 7 лет. До 5 класса училась хорошо, любила язык и литературу. Общение давалось с трудом, медленно сходилась с одноклассниками, была угрюмой, замкнутой. К 14–15 годам эти качества усилились; переживала, что она некрасивая, всегда сравнивала себя с сестрой, завидовала ей, так как родители и окружающие говорили, что сестра красивее. В подростковом возрасте была худой, долговязой, слышала в свой адрес «цапля», а отец, человек грубый, обзывал ее «гермафродитом». Окружающие стали замечать, что она странная, не такая, как все. С 7 класса стала отставать в учебе. После окончания школы поступила в финансово-экономический техникум. На 3-м курсе чувствовала недомогание, слабость, головные боли. Лечилась в неврологическом стационаре с диагнозом: вегето-сосудистая дистония. Окончила техникум, работала в банке. Была добросовестной, аккуратной, исполнительной, имела хорошие отзывы. Но что-то, со слов матери, ее постоянно мучило, угнетало, считала себя неинтересной, поэтому была неразборчива в связях с мужчинами. В сексуальных отношениях с мужчинами присутствовали мазохистические мотивы. В 1984 г. появилось опасение, что она, наверное, заразилась СПИДом от партнера-иностранца. Несмотря на лабораторное обследование с отрицательным результатом, подозрение переросло в уверенность. Лечилась в неврологическом отделении, затем в психиатрической больнице, где был выставлен диагноз ипохондрической шизофрении. Принимала нейролептики, антидепрессанты, инсулино-шоковую терапию. Неоднократно поступала в психиатрическую больницу по собственной инициативе, настойчиво требуя вылечить ее от СПИДа. В 1986 г. присоединилась уверенность в том, что она сойдет с ума «как бабушка». Жаловалась, что у нее «болят все органы». Вместе с сестрой ходила к знахарям, целителям и экстрасенсам, лечилась уринотерапией. Состояние ухудшалось, И. стала «постоянной» посетительницей психиатрических больниц и кабинетов соматического профиля. Ее беспокоило также отсутствие друга, говорила об «идеальной любви, без которой нет смысла жить». И. обратилась к нам в июле 1995 г. При поступлении: в беседу вступает охотно, демонстративна, говорит тихим голосом, предъявляет жалобы ипохондрического характера: страх сойти с ума, заболеть какой-нибудь болезнью (называет список), а также на раздражительность, утомляемость, боли в различных частях тела, ломоту в суставах. Верит и одновременно не верит в эффективность лечения, фон настроения снижен. Считает свои идеи бредовыми, но сожалеет, что не справляется с ними. В первое время была необщительной, говорила только с лечащим врачом и только во время сеансов. Упорно повторяла содержание своих болезненных переживаний. Постепенно по мере продвижения маски к первым чертам сходства, стала уделять внимание портрету, сравнивать с собой, даже иногда критиковать скульптора. Все чаще можно было застать И. с зеркалом у портрета – она подолгу смотрела на него, «привязывалась» к нему. После I этапа настроение выровнялось, общалась без напряжения, налаживались отношения с матерью. Недосказанное в семье, непережитые обиды обсуждала в совместных (семейных) сеансах. Впервые призналась матери, что ревновала к младшей сестре и страдала от жестокости отца. Говорила, что в детстве недополучила от родителей душевного тепла и, возможно, поэтому заболела. Постепенно в разговоре с окружающими и лечащим врачом все меньше уделяла внимания болезни. К концу лечения сказала, что темы исчерпаны, «отданы портрету». Временами портилось настроение, становилась раздражительной. Анализируя свои болезненные ощущения, отмечала их насильственный характер. Сама заводила разговор на эту тему, будто ждала, чтобы ее переубедили. Такая манера стала способом привлечения внимания и выглядела почти как кокетство. «Ах, какая я страшная!» Однако демонстративные черты в поведении было также преодолены. Лечилась в июле 95 г. – I этап; II этап – в октябре 95 г.; III – в июле 96 г.

Истории болезни сестер обнаруживают и сходства и различия. Эти непохожие внешне, по характеру, темпераменту, вкусам женщины (одна теплая, общительная, другая угрюмая, сдержанная) заболели в одном и том подростковом возрасте, когда появились и долгие годы держались патологические знаки отчуждения и зеркальных переживаний негативного плана. Можно было бы говорить о доминировании старшей сестры в отношениях этой пары, но явлений индукции бредовых идей и других продуктивных и негативных расстройств мы не обнаружили. Психические нарушения у младшей сестры развивались в процессе разрушения экстравертивных мотивов, а у старшей – в усугублении интровертивной фиксированности.

Возвращаясь к зеркальным переживаниям И. А., отметим контрастность при описании одних и тех же черт собственной внешности. Цвет глаз – карий, зеленый, зрачки – расширились в связи с болезнью, зрачки сузились, уменьшились после заболевания; щеки – впалые, припухлые, отекшие. А большая часть фрагментов лица воспринимается негативно: зубы – страшные, подбородок – срезанный, уши – слишком большие, нос – длинный, форма головы – уродливая, кверху суживается. Противоречия и явные искажения наблюдались и при описании особенностей телосложения. Руки – длинные, руки изменились, были длинные, стали средние. Живот – круглый, висит как кисель, дряблый. Объект, вокруг которого концентрируются в основном негативные эмоции – глаза; они на протяжении трех лет «периодически уменьшались», «увеличивались» или «выпучивались», что одинаково негативно воспринималось пациенткой. Уменьшение связывала с поставленным самой себе диагнозом «шизофрения», а увеличение – с подозрением на заболевание эндокринного характера («зоб»). Пациентка никогда не избегала зеркала, напротив, была чрезвычайно привязана к нему.

Метод интервью «зеркальные переживания» представляет собой синтез открытого опросника и интервью. При необходимости опросник может быть предложен пациенту для самостоятельного заполнения, а также может быть использован диагностом в качестве основы для ведения клинического интервью. Это сближает данную методику с клиническим интервью – одной из разновидностей метода сбора данных в условиях личного речевого взаимодействия. В клиническом интервью пациент выступает не только в качестве объекта исследования, но и одновременно в качестве субъекта, сотрудничающего с психодиагностом. Возникающий в процессе общения эмоциональный контакт может обеспечить творческий характер участия пациента в поиске требуемой информации.

По критерию стандартизованности интервью «зеркальные переживания» относится к частично запрограммированному диалогу, предполагающему наличие заранее намеченных вопросов и свободную тактику ведения беседы, т. е. методика имеет полуструктурированный характер[62]. Наличие четкой схемы проведения опроса позволяет избежать отклонений от стоящей перед интервьюером диагностической задачи, а свободная тактика ведения беседы способствует снятию таких особенностей стандартизованного диагностического интервью, как подавление непосредственности ответов пациента, потеря эмоционального контакта с пациентом, активизация его защитных механизмов. Нами предпринята также попытка дать классификацию зафиксированных в практике зеркальных расстройств (см.: Таврический журнал психиатрии, 1998, № 2–3; Сборник по прикладной психологии).

Данная методика многомерна по своей структуре, т. е. направлена на оценку нескольких личностных характеристик и ориентирована на качественный анализ полученных данных. Диагностика при помощи интервью «зеркальные переживания» проводится перед началом лечения и сопровождает каждый его этап, фиксируя изменения, происходящие в восприятии пациентом своего зеркального образа. Часто опросник становится первым стимулом, побуждающим пациента к детальному рассмотрению своей внешности, к более реалистичной ее оценке. Обязательным условием проведения интервью является наличие зеркала, поэтому второе название методики – «интервью у зеркала». При первом проведении интервью, предваряющим начало лечения, психодиагностика проводится только в режиме диалога: психодиагност задает вопросы пациенту, расположившемуся перед зеркалом, и в письменной форме фиксирует его ответы и поведенческие реакции. При повторном интервьюировании, по окончании очередного этапа лечения пациент может самостоятельно ответить на вопросы интервью, используя для этих целей бланковую форму методики. Но такой прием менее информативен и применяется, как правило, в условиях дефицита времени.

При необходимости интервью предваряется сеансом боди-арт (см. раздел 4.2), также проводимым перед зеркалом, в процессе которого пациент выступает в роли модели, а иногда и в качестве соавтора в создании грима. Такая форма взаимодействия способствует возникновению у пациента ощущения безопасности и делает общение более свободным и непосредственным. При этом психодиагност выступает в качестве собеседника, а не как авторитетная фигура, анализирующая и оценивающая высказывания пациента. Доверительная беседа с пациентом во время проведения интервью у зеркала часто оказывает существенную помощь в сборе анамнестических данных. Особенности восприятия своего образа субъективно значимы и подробное рассмотрение различных аспектов внешности может послужить ключом к тонким переживаниям пациента, вызвать его на откровенный рассказ о жизненных событиях, психотравмирующих ситуациях. По эффективности интервью у зеркала не уступает психоаналитической беседе. Помимо сбора анамнестических данных, анализ поведения пациента во время проведения методики «зеркальные переживания» обеспечивает возможность установления степени коммуникабельности пациента, его реакций на мнение окружающих, особенностей развития его вербальной сферы и других факторов, важных для углубленного понимания личности пациента.

Интервью «зеркальные переживания» включает в себя 22 вопроса, которые можно условно разделить на следующие подгруппы:

• вопросы общего характера, настраивающие пациента на тему интервью;

• вопросы, направленные на выявление особенностей восприятия пациентом своего лица;

• вопросы, направленные на выявление особенностей восприятия пациентом своей фигуры;

• вопросы анамнестического характера, призванные выявить временные параметры и возможные причины возникновения зеркальных нарушений;

• вопросы уточняющего характера, направленные на выявление идеального представления пациента о своей внешности и его соответствия реальности.

При этом некоторые вопросы, направленные на описание лица и фигуры, содержат ряд подпунктов, ориентирующих пациента на детальное рассмотрение отдельных черт внешности.

Параллельно с подробным письменным описанием вербальных ответов пациента и его поведенческих реакций беседа фиксируется на диктофон, чтобы избежать потери лексических и интонационных нюансов, которые могут оказаться весьма важными при написании заключения о зеркальных переживаниях пациента.

Поскольку письменное заключение представляет собой конечный этап сбора, обобщения и интерпретации полученных диагностом данных, то его содержание строится не только на результатах интервью, но и на данных наблюдения за поведением пациента во время сеансов портретирования и бодиарттерапии, а также на информации, полученной из бесед с родственниками пациента. Единой стандартной формы для написания заключения не существует, его содержание и стиль могут меняться в зависимости от используемых данных, от того, первичным или повторным является обследование, а также от личностных особенностей пациента.

Первичный анализ зеркальных переживаний пациента проводится в пяти основных аспектах. Суть первого – коммуникативного – аспекта заключается в особенностях взаимоотношений пациента со своим зеркальным двойником; причем содержание этого аспекта определяется не столько характером вербальных ответов пациента, сколько его поведенческими проявлениями. Можно условно выделить три основные категории взаимоотношений с зеркальным двойником:

• категорический отказ смотреть на себя в зеркало;

Пациент И. Ф. отказывается смотреть в зеркало как во время работы над автопортретом, так и во время сеансов бодиарттерапии; даже согласившись отвечать на вопросы интервью, он отворачивается от зеркала, закрывает лицо руками, зажмуривает глаза.

• «функциональное» использование зеркала (по необходимости): при ответах на вопросы пациент смотрит в зеркало, затем снова оборачивается к интервьюеру; проходя мимо зеркала, бросает в него короткий взгляд, чтобы поправить одежду или прическу;

• фиксированность на «зеркале», постоянное рассматривание своего отражения;

Пациентка Н. Л., отвечая на вопросы интервью, почти неотрывно смотрится в зеркало, общается со своим зеркальным двойником и вербально, и визуально; при этом контакты с окружающими затруднены.

Второй аспект анализа зеркальных переживаний – аксиологический – заключается в выявлении характера оценочных суждений пациента относительного своего внешнего облика. Можно выделить два локуса оценки:

• экстернальный локус оценок: в высказываниях пациента преобладают ссылки на мнение окружающих;

Пациент В. К., описывая черты своего лица, часто ссылается на то, что говорили окружающие о его внешности: «Мне всегда вдалбливали, что я симпатичный, и я им доверял», «Я знаю, что у меня глаза карие, так как мне это сказали»

• интернальный локус: в оценке своих внешних данных пациент ориентируется на собственную точку зрения.

Степень адекватности описательно-оценочных характеристик составляет третий аспект анализа зеркальных переживаний:

• реалистичное описание и оценка;

• неадекватное описание в сочетании с завышенной оценкой внешности (игнорирование реальных недостатков; преувеличение достоинств);

• неадекватное описание в сочетании с заниженной оценкой внешности фиксация на воображаемых дефектах; общее отрицание.

В первом случае оценка внешности производится на реальном основании, а во втором и третьем случаях пациент оценивает свою внешность на основе своего представления о ней, независимо от реального положения.

Демонстрируемое пациентом отношение к своему зеркальному образу представляет собой четвертый аспект анализа зеркальных переживаний. Суть этого аспекта заключается в выявлении степени приятия (неприятия) пациентом своего облика в целом. Условно можно выделить следующие типы отношения:

• позитивное: пациент в целом принимает свою внешность такой, какая она есть; несмотря на недовольство отдельными чертами лица или фигуры, не считает необходимым производить какие-либо изменения в своей внешности;

Пациент С. Ц.: «Бывают моменты, когда что-то не нравится, но в целом не хотелось бы изменить ничего».

• негативное: пациент демонстрирует отрицательное отношение как к отдельным чертам, так и к внешности в целом; выражает желание изменить лицо и фигуру, в крайних проявлениях (при наличии дисморфофобического синдрома) с помощью операции.

Пациентка Н. С. в ответах на вопросы интервью использует в основном негативные оценочные характеристики типа «плохие», «ужасные», «уродские» и т. д., утверждая, что все окружающие более привлекательны, чем она: «Мне вообще ничего не нравится… шея не нравится… и тело не нравится… вообще все, и лицо, и фигуру надо полностью переменить, все вообще».

• амбивалентное: отношение пациента к своей внешности может меняться от принятия до категорического отрицания; при этом пациент часто не в состоянии определить, чем вызвано то или иное отношение, но, как правило, оно связано с внутренним состоянием человека в данный конкретный момент.

Пациентка О. Ч.: «Периодически становится тошно смотреть на себя, потом проходит, иногда само собой, а иногда меняю что-нибудь».

• индифферентное: пациент дает, как правило, краткое, часто формальное описание, не сопровождающееся оценочными характеристиками; в ответах преобладают определения типа «среднее», «нормальное», «обычное»; эмоциональные реакции во время проведения интервью выражены незначительно.

Данный аспект тесно связан с оценочными характеристиками. Так, например, позитивное в целом отношение к внешности может сочетаться с заниженной оценкой отдельных черт.

И, наконец, пятый аспект анализа зеркальных переживаний – описание пациентом особенностей своей внешности – включает в себя ряд полярных тенденций, характеризующих те или иные зеркальные нарушения. Так, описание внешности может быть:

• целостным или дискретным (сопровождающимся отсутствием целостного восприятия своей внешности);

• дифференцированным или недифференцированным (когда пациент не способен дать детального описания отдельных черт лица и фигуры);

• подробным, детализированным или кратким, формальным.

Описывая результаты, полученные в процессе проведения интервью «зеркальные переживания», мы ориентируемся на следующую схему:

Поведение пациента во время проведения опроса:

эмоциональная реакция на ситуацию обследования, мимика и пантомимика, специфика речи (лексические особенности, тембр, скорость речи, интонации).

Характер ответов:

подробное, детальное или краткое, формальное описание;

преобладание только описания отдельных черт внешности или описательно-оценочных характеристик.

Фиксация на деталях внешнего облика, выявление основного объекта позитивных или негативных переживаний (особо отмечается эмоциональная реакция при описании тех или иных черт внешности).

Позитивное или негативное отношение к зеркальному двойнику (отмечаются не только высказывания пациента, но и его реакция на свое зеркальное отражение, демонстрируемая во время проведения интервью).

Периоды и события, связанные с изменением в восприятии своего облика пациентом.

Адекватность, реалистичность описания (соответствие или несоответствие описания действительности).

Преобладание ответов пациента на основании собственного мнения или ссылка на мнение окружающих.

Стиль описания (сухая констатация фактов, юмористическая окраска и т. д.)

Соответствие описания пациентом своей внешности с его представлением об идеальном внешнем облике.

Данная схема носит условный характер и может (должна) варьировать в зависимости от каждого конкретного случая.

Метод интервью «зеркальные переживания» предваряет портретную психотерапию, как клиническая беседа является обязательным условием начала соматотерапии. Этот метод не призван конкурировать с патопсихологическими тестами, хотя и может вызвать интерес у патопсихологов. Не является существенным и обнаружение зеркальных нарушений у пациентов, для нас это непреложный факт или истина, не нуждающаяся в доказательствах. Здесь, как и всюду, нас интересует процесс диалогического контакта с душевнобольным. Рассмотренный метод – это попытка усовершенствования техники клинической беседы, перевода ее из дуального контекста (врач – пациент) в систему отношений трех (врач – пациент – его зеркальный образ). Поэтому метод интервью «зеркальные нарушения» – это не только начало лечения, но и начало разрушения существующей во всех психотерапевтических школах дуальной иерархической структуры. Как увидим в следующих главах, психотерапия портретным методом возможна лишь с преодолением авторитарного образа лечащего врача.

В заключение хотелось бы отметить, что смена парадигм, о которой пишут некоторые клиницисты, уже началась в психологии, педагогике, лингвистике. Было бы уместно, на наш взгляд, ученым-психиатрам разработать способы форсированного перехода клинической психиатрии в систему представлений о диалогической природе мышления. Из классиков, наряду с Лаканом[63], ближе всего к ней был Людвиг Бинсвангер (Бинсвангер, 1992б). «В 1934 г., в одном из первых писем С. Франку – свидетельствует один из его биографов О. В. Никифоров, – Бинсвангер писал, что сейчас он занят подготовкой второго издания своей книги… главным отличием которой… будет осуществление в ней шага от „Я“ (то есть школьного анализа замкнутого на себе „психического“ как предмета психологии) к „Мы“ (то есть способа бытия-в-мире, что является собственно человеческим, в коем коренится возможность человеческого „Я“)» (Никифоров). У нас есть уникальный опыт параллельного функционирования в двух рассмотренных системах координат, даже в практике лечения одного и того же больного была возможность оценить эффективность конечных результатов. Мы убеждены, что клиническая психиатрия рано или поздно совершит этот переход: парадигма процессуального мышления должна уступить место парадигме диалогического мышления. «Любой объект знания (в том числе человек, – писал Бахтин, – может быть воспринят и познан как вещь. Но субъект как таковой не может восприниматься и изучаться как вещь, ибо как субъект он не может, оставаясь субъектом, стать безгласным, следовательно, познание его может быть только диалогическим» (Бахтин, 1979, с.363).

Концепцию одиночества мы изложили выше. Теперь перейдем к описанию терапии, в которой нам удалось соединить научный метод и искусство, расширить возможности лечебного воздействия на психическую патологию. Наши методы психотерапии основаны на древнем способе познания человека – искусстве портрета. Портрет, как и используемые нами автопортрет и боди-арт, возникает в тесном взаимодействии терапевта с пациентом.