Глава 10 Невролог (1883–1897)

Глава 10

Невролог (1883–1897)

В середине сентября 1883 года, как раз перед тем, как работа Фрейда под руководством Мейнерта близилась к завершению, он зашел к Брейеру, чтобы узнать его мнение насчет возможности стать разносторонним специалистом, но, пока он собирался поднять этот вопрос, Брейер сам сделал это. Для Фрейда поводом к этому разговору послужила недавняя смерть подававшего надежды в области неврологии д-ра Вейса. Фрейд объяснил ситуацию. Он считал, что обладает некоторыми серьезными положительными чертами характера, но небольшим талантом и что у него более нет особых честолюбивых планов, помимо желания жениться. Если он свяжет себя с неврологией, то будет привязан к Вене и ему, возможно, придется еще долгое время «кормить обещаниями о свадьбе» свою невесту, в то время как если он получит всестороннюю медицинскую подготовку, например, сможет оказывать помощь при родах, лечить зубы и переломы, то наверняка обеспечит себе стабильный заработок и спокойно сможет уехать «в провинцию, Англию, Америку или на Луну». После раздумья Брейер дал ему мудрый совет выбрать нечто среднее, то есть продолжать текущую работу и практиковаться в новых областях медицины. Поэтому на следующий день Фрейд попросил директора больницы включить его имя в список ожидающих вакансии в отделении болезней нервной системы и печени (!), а в настоящее время предоставить его опеке больных сифилисом.

В течение 14 месяцев (с 1 января 1884 года), которые Фрейд провел в отделении д-ра Франца Шольца, у него были возможности, хотя и не столь большие, как ему бы этого хотелось, изучать органические нервные заболевания. В письме от 1 апреля 1884 года он писал: «Я постоянно говорю о себе своему шефу как о невропатологе в надежде на то, что это улучшит мои перспективы». Позднее Фрейд говорил, что Шольц являлся в то время «дряхлым и слабоумным». Но хотя с чисто профессиональной точки зрения он не представлял для Фрейда большого интереса, его старческая леность имела, по крайней мере, то преимущество, что он не вмешивался в работу врачей, находившихся в его подчинении, предоставляя им полную свободу действий. Поэтому у Фрейда была возможность заниматься преподавательской деятельностью. Вот что он говорит об этом:

Постепенно я стал разбираться в этой области; я научился столь точно определять местонахождение пораженного участка продолговатого мозга, что патологоанатому нечего было добавить; я был первым в Вене, кто послал на вскрытие пациента с диагнозом острого полиневрита. Молва о моих диагнозах, подтвержденных биопсией, вызвала ко мне наплыв американских врачей, которым я читал на ломаном английском курс о больных своего отделения. В неврозах я ничего не понимал. Когда я однажды представил своим слушателям историю одного невротика с фиксированными головными болями как случай ярко выраженного хронического менингита, все они в справедливом критическом возмущении от меня отшатнулись, и моя преждевременная педагогическая деятельность на этом закончилась. В свое оправдание могу заметить, что то были времена, когда даже крупнейшие авторитеты в Вене обычно диагностировали неврастению как опухоль мозга.

Три клинические публикации Фрейда датированы периодом, связанным с работой в четвертом отделении больницы. Джелифф, который сделал обзор неврологических работ Фрейда, говорит о них как об «образцах хороших неврологических выводов». Первая касалась случая заболевания 16-летнего подмастерья сапожника, который поступил в отделение 7 января 1884 года с кровоточащими деснами, мелкими кровоизлияниями на нижних конечностях, но без каких-либо других симптомов, кроме симптомов, указывающих на цингу. Однако на следующее утро он впал в глубокую кому и в тот же вечер умер. В течение дня, когда шло его тщательное обследование, неожиданно проявилось много других симптомов, ставящих врачей в замешательство, включая такие, как глазодвигательный паралич, рвота, отклонения в реакции зрачков и общий полупаралич. Был поставлен диагноз менингиального геморрагия, косвенно влияющего на базальные ганглии, и аутопсия полностью подтвердила этот диагноз.

Вторая публикация описывала случай молодого пекаря, которого Фрейд наблюдал с 3 октября 1884 года до его смерти 17 декабря того же года. Фрейдом был поставлен диагноз эндокардита с пневмонией вместе с острым полиневритом (спинным и церебральным) — все это подтвердила аутопсия, проведенная Кунрадтом.

Третья рассматривала случай мышечной атрофии с любопытными сенсорными изменениями, и Фрейд поставил диагноз сирингомиелии, очень немногие случаи которой были известны в то время. Пациент, 36-летний ткач, находился под наблюдением Фрейда в течение шести недель начиная с 10 ноября 1884 года, а затем покинул больницу.

В 80-х и 90-х годах электрогальваника и электроиндукция были распространены не только в диагностике неврологических заболеваний, но еще больше в их терапии. Фрейд рано ощутил потребность приобрести знания по этому предмету. С марта 1884 по июль 1885 года Фрейд предпринимал различные исследования в этой области совместно с несколькими коллегами: Беттлхеймом, Гейтлером, Пловицем и другими. Единственными темами, упоминаемыми Фрейдом в этой связи, были: изучение процессов электропроводимости нервномышечной системы под воздействием электрического возбуждения нерва, а также проведенное вместе с Кёнигштейном исследование электровозбуждения зрительного нерва. Однако он никогда не опубликовал ничего по этой тематике. Представляет интерес высказанное им замечание в период лечения своего первого частного пациента электрическими процедурами. Фрейд считал, что в подобных случаях лечат больше воздействием своей личности, чем инструментами.

Но, вероятно, не следует слишком подробно останавливаться на деятельности Фрейда в клинической неврологии, так как в основном его внимание в этот период было обращено к гистологическим исследованиям. В течение двух лет, которые Фрейд провел в лаборатории Мейнерта — с лета 1883 года по лето 1885 года, — он проделал большую исследовательскую работу. Подобно всем научным работникам, Фрейд хорошо осознавал всю значимость техники — аналогичным образом он проявил себя в студенческой работе — и теперь предпринимал многочисленные попытки открыть новые методы исследования нервной ткани. Две из них оказались удачными. Темы для них Фрейд почерпнул из мимоходных высказываний Флексига, являвшегося основным соперником Мейнерта. Этот факт, возможно, и положил начало отдалению Мейнерта от Фрейда.

Фрейд приступил к работе в этом направлении через две недели после перехода в новую лабораторию; он был уверен, что в случае успеха звание доцента ему обеспечено, но это оказалось не столь простым делом. В октябре Фрейд задался идеей, которая, как он считал, должна была принести ему удачу (на это суеверному Фрейду указывало то, что подаренное ему Мартой кольцо разбилось). Он заимствовал мысль, высказанную мельком в 1876 году Флексигом, что, вероятно, можно окрасить нервную ткань раствором хлористого золота. После нескольких недель экспериментов с помощью своего друга-химика Люстгартена Фрейд добился успеха и написал ликующее письмо, как если бы все трудности, связанные с его карьерой, были теперь преодолены. Собрав нескольких своих друзей, он заставил их поклясться, что они будут хранить секрет этого открытия, а затем даровал им разрешение пользоваться этим новым чудесным методом в их работе. Так, Голлендеру было позволено пользоваться этим методом для работы, связанной с мозгом, Люстгартену — для исследования кожных тканей, Эрманну — для работы с надпочечной железой и Горовицу — для изучения мочевого пузыря. «Таким образом, я распределил различные части тела подобно главнокомандующему». К концу месяца он был готов применить этот метод в своей работе.

В феврале он услышал, что Вейгерт изобрел новый метод окрашивания нервной ткани, поэтому поспешил отправить «Предварительное сообщение» о своем открытии в «Centralblatt Jur die medizinischen Wissenschaften», приберегая расширенный вариант статьи для журнала Пфлюгера «Archiv jur Anatomie und Physiologie». Он также поручил своему другу Фляйшлю послать его работу Ферриеру в Лондон для публикации в журнале «Brain» (именно эта работа оказалась первым трудом Фрейда, который прочитал автор данной книги). Он написал эту работу на английском, но попросил одного американца ее отредактировать.

Фрейд был крайне доволен успехом своего метода, который давал ему «удивительно ясную и точную картину» нервных клеток и волокон. В то время этот метод произвел некоторую сенсацию. Даже были пожелания о публикации этой работы на чешском, итальянском и русском языках. Однако последующие исследовательские опыты, проведенные разными учеными, дали весьма противоречивые результаты: в одних случаях были получены отличные результаты, в других — более сомнительные.

Под руководством Брюкке Фрейд ранее исследовал клетки спинного мозга, той части нервной системы, которая все еще представляла для него наибольший интерес, но для того, чтобы сделаться невропатологом в широком смысле этого слова, необходимо было продвинуться дальше. Поэтому теперь он начал исследование продолговатого мозга. Много лет спустя, комментируя свои медицинские попытки объяснить патологический страх нарушениями в деятельности продолговатого мозга, Фрейд с иронией писал: «Продолговатый мозг — очень серьезная и прекрасная вещь. Я очень хорошо помню, сколько времени и труда я посвятил его изучению много лет тому назад. Однако сегодня я должен сказать, что не знаю чего-либо, что казалось бы мне более неподходящим для психологического пок ^мания страха, чем знание тех нервных путей, по которым следуют его возбуждения».

Фрейд сосредоточенно работал над изучением структуры продолговатого мозга в течение двух лет и опубликовал три работы на эту тему. Структура этого чрезвычайно сложного органа небольших размеров, в котором сосредоточено огромное количество нервных трактов, была в то время очень плохо изучена и вызывала много споров. Для того чтобы проследить волокна, проходящие через продолговатый мозг, до их связей в другом месте, требовались большая сноровка, терпение и точность. Особого внимания в исследованиях Фрейдом этой малоизвестной области заслуживает принятый им метод. Уже в ноябре 1883 года Фрейд мечтал об абсолютно новой технике для исследования более тонкой структуры центральной нервной системы. Он уже принял во внимание замечание Флексига о возможности окраски нервной ткани раствором хлористого золота, и, по крайней мере в его руках, этот метод давал намного более ясную картину, чем какой-либо другой. Теперь он воспользовался другим и намного более важным открытием Флексига; а именно тем, что процесс формирования миелиновой оболочки нервных волокон головного и спинного мозга происходит не одновременно, а в определенной последовательности. Это давало надежду на дальнейшую помощь в дифференциации. Он считал, и справедливо, что этот метод был намного эффективнее широко распространенного в то время метода — изучать большие серии последовательных срезов, — и весьма скептически относился к сделанным на его основе заключениям. Это эмбриологическое открытие Флексига стало путеводителем для поиска анатомических взаимосвязей. Поэтому он заменил взрослую структуру мозгом плодов, где поначалу видно лишь несколько миелинизированных проводящих путей вместо «неразборчивых картин поперечных сечений, которые позволяют сделать едва ли что-либо большее, чем поверхностный топографический обзор». Затем, сравнивая срезы зародышей на различных уровнях, можно было непосредственно наблюдать ход и связи нервных проводящих путей, о которых можно было только догадываться в их зрелом виде. Обнаружилось, что самые ранние структуры продолжают существовать и никогда не погибают, хотя становятся все более сложными в ходе развития. Для этой цели он сначала использовал мозг котят и щенков, а затем их же мозг в зародышевом и младенческом состоянии.

Фрейд опубликовал лишь часть своих текущих исследований по продолговатому мозгу; к тому времени, когда они были закончены, он перешел к более сложным клиническим проблемам.

Первая из трех его работ, посвященных корешкам и связям слухового нерва, появилась в «Neuwlogisches Centralblatt» в июне 1885 года. Материалом являлся продолговатый мозг эмбрионов от пяти до шести месяцев, когда слуховые волокна уже миелинизированы. Вторая работа была опубликована в том же периодическом журнале в марте следующего года. Ее целью было проследить (сверху вниз) нижнюю мозжечковую ножку.

Третья работа была напечатана в августовском и сентябрьском номерах специального отологического журнала за 1886 год и снабжена несколькими иллюстрациями. Она давала детальное описание происхождения связей слухового нерва, но основной смысл этой работы заключался в показе Фрейдом того, что ядра пятого, восьмого, девятого и десятого (чувствительных) черепномозговых нервов с их тройными корешками на всем протяжении являются гомологичными задним корешкам ганглиев спинного мозга. Он даже обсуждал маршрут, выбираемый этими ядрами в их движении наружу, достигаемом спинными ганглиозными клетками, и детально иллюстрировал это в случае слухового нерва.

До 1886 года отношения Фрейда с Мейнертом оставались все еще дружелюбными. Времена научного расцвета последнего уже миновали, поэтому для него было довольно трудно свыкнуться с новыми методами и идеями в анатомии мозга, особенно в силу того, что его собственные интересы переключились на клиническую психиатрию, и, возможно, он завидовал молодому Фрейду, который легко владел этими методами и явно был подающим надежды ученым. Реакция Мейнерта на эту ситуацию была жестом покорности. Он приговаривал себя к психиатрии, а Фрейд должен был заменить его в анатомии. «Однажды Мейнерт, который ранее предоставил мне доступ в его лабораторию, даже в тот период, когда я по-настоящему не работал под его руководством, предложил, чтобы я определенно посвятил себя анатомии мозга, и обещал передать мне свою лекторскую работу, так как чувствовал себя слишком старым, чтобы справляться с новыми методами. Я отказался от этого в тревоге от величественности задачи; возможно, также, что я уже догадывался, что этот великий человек никоим образом не был столь дружески расположен ко мне». Очевидно, Фрейд опасался этого предложения также потому, что тогда он должен был бы возобновить бесполезную академическую карьеру, от которой он недавно отказался, и ожидать маловероятной очередности на пути к профессорскому креслу в университете; обжегшись, дуют на воду.

Затем осенью 1885 года состоялась Поездка Фрейда к великому Учителю Шарко, который находился в зените своей славы. Никто до него или после него не оказывал такого влияния на неврологический мир, и быть его учеником считалось знаком отличия. «Сальпетриер» можно было справедливо назвать Меккой неврологов. Шарко шествовал через старые палаты больницы для хронических случаев, комментируя каждый случай болезни нервной системы и давая ему название в ярко выраженной патриархальной манере. Он был великой личностью: любезный, добродушный, остроумный, но выделяющийся среди других своим врожденным превосходством. Оценивая значение Шарко, о котором Фрейд писал после его смерти в 1893 году, он говорил о том волшебном влиянии, которое излучалось его внешностью и его голосом, о его благородной прямой манере общения, о готовности, с которой он предоставлял своим ученикам в их распоряжение все возможное, и о его дружелюбности по отношению к ним на протяжении всей его жизни. «Как преподаватель Шарко был просто великолепен: каждая из его лекций по своей композиции и конструкции представляла собой маленький шедевр; они были совершенны по стилю, каждая фраза производила глубокое впечатление на слушателей и вызывала отклик в уме каждого из них; лекции Шарко давали пищу мысли на весь последующий день».

Фрейд привез с собой рекомендательное письмо от Бенедикта, венского гипнотизера, и, возможно, Шарко мог запомнить его имя через Даркшевича, бывшего ранее учеником Фрейда, который подарил Шарко много печатных трудов Фрейда за год до этого. Шарко принял его очень вежливо, но более не оказал ему какого-либо личного внимания, пока Фрейд, который неуютно чувствовал себя в Париже и по этой причине был готов вернуться в Вену, не послал ему следующее письмо, которое составила по его просьбе мадам Рикетти.

Уважаемый профессор,

Так как в течение последних двух месяцев я нахожусь под впечатлением от Вашего красноречия и так как меня в высшей степени интересует предмет, который Вы трактуете столь совершенным образом, мне пришло в голову предложить Вам свои услуги для перевода на немецкий язык третьего тома Ваших «Лекций», если Вам все еще нужен переводчик и если Вы согласны воспользоваться моим трудом. Относительно моей способности проделать эту работу нужно сказать, что во французском языке у меня имеется только моторная афазия, а не сенсорная. Я дал образец своего немецкого стиля в моем переводе тома эссе Джона Стюарта Милая.

Посредством перевода первой части третьего тома «Лекций», которая охватывает те новые вопросы, которые были подняты и разъяснены Вами, сир, я хочу оказать услугу своим соотечественникам, для которых эта часть Ваших исследований является менее доступной, чем другие, и с выгодной точки зрения представить себя немецким врачам.

Мне остается только объяснить Вам, сир, почему я позволил себе написать Вам, в то время, когда мне столь повезло, что я имею возможность разговаривать с Вами, имея разрешение присутствовать во время Ваших посещений больницы «Сальпетриер». Я написал Вам для того, чтобы избавить Вас от неприятности при отказе мне, к чему — сознаюсь откровенно — я почти что готов, так как весьма вероятно, что Вы уже наделили этими полномочиями, которые я позволяю себе просить у Вас, кого-либо другого, или Вы можете решить отказаться по какой-либо другой причине. В этом случае Вам придется только ничего не сообщать мне, и я надеюсь, что Вы радушно извините эту просьбу и будете считать меня испытывающим неподдельное восхищение,

искренне преданным Вам, д-ром Зигмундом Фрейдом.

Пару дней спустя Фрейд написал письмо, говоря, что переполнен радостью сообщить, что Шарко дал согласие на перевод им лекций, которые уже появились на французском языке, а также тех, которые еще не опубликованы. Четыре дня спустя он договорился о публикации их у Дойтике в Вене, а месяц спустя послал Шарко часть перевода. Фрейд всегда был очень способным переводчиком и быстро закончил данный том. В своем предисловии от 18 июля 1886 года он выразил удовлетворение тем фактом, что перевод на немецкий появится на несколько месяцев раньше французского оригинала. Он появился в 1886 году под заголовком «Neue Vorlesungen uber die Krank-heiten des Nervensystems, insbesondere uber Hystehe» («Новые лекции о болезнях нервной системы, в частности об истерии»). Шарко выразил ему свою благодарность, послав в подарок собрание всех своих работ, в кожаных переплетах, со следующим посвящением: «A Monsieur le Docteur Freud, excellents souvenirs de la Salpetriere. Charcot»[75].

В своих письмах Фрейд дает живое описание внешности и манеры поведения Шарко. Он противопоставляет его теплоту и огромный интерес к пациентам «холодной поверхностности» венских врачей. Уже спустя неделю после прибытия в Париж Фрейд мог говорить, что ни в одном месте не смог бы научиться столь многому, как у Шарко. Фрейд должен был многому научиться в неврологии на богатом и на самом деле уникальном клиническом материале, представленном в «Сальпетриере», освещаемом крайне содержательными высказываниями Шарко. Но незабываемые впечатления оставили у Фрейда высказывания Шарко на тему истерии, тему, которую мы вскоре будем подробно обсуждать.

Фрейд привез из Парижа литографию, на которой Шарко изображен величественно стоящим перед своими ассистентами и студентами. Пациентка, чей случай демонстрируется им, стоит в полубессознательном состоянии, поддерживаемая за талию рукой Бабински. Вот что пишет об этом старшая дочь Фрейда: «В детстве эта литография необыкновенно меня привлекала, и я часто спрашивала отца, что случилось с пациенткой. Я всегда получала ответ, что пациентка была „слишком сильно прибита“ своей глупой моралью. Взгляд, с которым он глядел на эту картину, оставлял в моем сердце впечатление, несмотря на то что я была в то время очень маленькой девочкой, что она вызывала у него счастливые или важные для него воспоминания и была дорога его сердцу».

Когда Фрейд приехал в Париж, анатомические исследования все еще занимали его ум больше, чем клинические, и вначале он пытался продолжить их в лаборатории «Сальпетриера». Шарко и Гуинон достали ему для этой цели мозг нескольких плодов. Затем последовало исследование, которое Фрейд хотел сделать по нисходящей дегенерации любимого им спинного мозга. В то время он ничего не публиковал по патологии, но в своей монографии о детских церебральных параличах, которую он написал пять лет спустя, описал свое исследование того случая, который вверил ему Шарко. Это был случай женщины, которая находилась в «Сальпетриере» с 1853 года, страдающей от гемиплегии и других симптомов. Фрейд дал замечательно точный отчет об обнаружениях при аутопсии. Это очень детальный отчет о склерозе, произошедшем в результате эмболии более чем 30-летней давности.

Фрейду не понравились условия, созданные для лабораторной работы в «Сальпетриере», поэтому 3 декабря он объявил о своем решении уйти из лаборатории. Это практически явилось концом его исследовательской работы и началом чисто клинической деятельности. В одном из писем он привел семь убедительных доводов в пользу этого решения, однако с оговоркой, что в его намерения входит возобновить свои анатомические исследования в Вене. Можно предположить, что основной причиной принятого им решения явился интерес к психопатологии, который развил в нем Шарко. Но имелись также и личные причины. Через год после своей помолвки Фрейд начал ощущать определенный внутренний конфликт между своей поглощенностью «научной работой», под которой он всегда подразумевал лабораторную работу, и своей любовью к Марте. Он говорил, что временами ощущал, что первое является сновидением, а последнее — реальностью. Позднее он уверял Марту, что ее единственной и серьезной соперницей всегда была анатомия мозга. Вот что он написал ей из Парижа по этому поводу: «Я давно уже знал, что моя жизнь не может быть целиком отдана невропатологии, но то, что она всецело должна быть подчинена любимой девушке, стало для меня ясно только здесь, в Париже». Это было за неделю до того, как он ушел из лаборатории в «Сальпетриере». Объявляя Марте об этом решении, он добавляет: «Ты можешь быть уверена, что я преодолел свою любовь к науке там, где она стоит между нами». Все это имело также свои практические аспекты, как и эмоциональные. Фрейд очень хорошо понимал, что супружеская жизнь может предполагать только клиническую практику.

В конце февраля 1886 года Фрейд уехал из Парижа, но по пути домой провел несколько недель в Берлине, изучая детские болезни в клинике Адольфа Багинского (так как понимал, что другой такой возможности, очевидно, не представится). Причиной этого интереса явилось то обстоятельство, что у Фрейда не было перспектив (возможно, по причине его национальности) занять подобающее место в Университетской психоневрологической клинике Вены (и ему это действительно никогда не удалось), тогда как педиатр Макс Кассовиц (1842–1913) предложил Фрейду перед его отъездом в Париж место заведующего новым неврологическим отделением, которое открывалось в первом Государственном институте детских болезней. Это было старое заведение, основанное в 1787 году при императоре Иосифе II, но в тот момент оно модернизировалось. Фрейд занимал эту должность в течение многих лет, работая три раза в неделю по нескольку часов в день, он внес много ценного в неврологию.

В течение последующих пяти лет Фрейд был поглощен семейными заботами, профессиональной деятельностью и переводом книг Шарко и Бернгейма. Единственной опубликованной им за этот промежуток времени была работа, посвященная наблюдению гемианопсии у двоих детей, соответственно двух и трех лет (1888). До появления в печати этой работы ничего подобного на данную тему не издавалось.

Вслед за этой работой в 1891 году появилась первая книга Фрейда «Афазия». Он уже читал лекции по этому предмету в Физиологическом клубе в 1886 году, а также в университете в 1887-м; более того, он написал на эту тему статью в «Handworterbuch der gesamten Medizin» («Энциклопедический медицинский словарь» 1881–1891) Вилларе. Фрейд счел своим долгом посвятить первую книгу Брейеру, который являлся главной его опорой на протяжении самых трудных лет жизни и который также предложил ему то, что оказалось «ключом» ко всей его последующей работе. Однако благодарность не являлась единственным мотивом Фрейда; он надеялся таким образом завоевать хорошее расположение Брейера и был разочарован, что по какой-то непонятной причине она произвела на него неблагоприятное впечатление.

Большинство изучающих труды Фрейда согласятся с его собственным суждением о том, что это наиболее ценная из всех его неврологических работ. Она дает нам первое достоверное впечатление о том Фрейде, которого мы знаем в более поздние годы. Этой работе присущи тщательное обоснование, ясность изложения, аргументированность, беспристрастность и хорошее расположение материала, что станет столь характерным для его последующих работ. Фрейд, которому теперь уже 30 лет, не является более скромным студентом, а предстает как опытный невролог, который может разговаривать конфиденциальным тоном с известными учеными на равных, а любая критика их доктрин, какой бы опустошительной она ни была, высказывается в вежливой и сдержанной манере.

Эта книга имела подходящий подзаголовок «Критическое исследование», так как в основном заключалась в радикальной и революционной критике доктрины афазии Вернике-Лихтгейма, в то время почти повсеместно принятой. Фрейд был первым, кто осмелился на такой шаг. Однако книга не сводится к чистой критике, так как Фрейд выразил в ней собственные взгляды.

После открытия Брока в 1861 году зоны в лобной извилине левого полушария, повреждение которой вызывало моторную афазию (тяжелое расстройство функции речи), и Вернике в 1874 году зоны в височной извилине левого полушария, повреждение которой вызывало сенсорную афазию (неспособность понимать речь), неврологи столкнулись с задачей объяснения многих частичных и смешанных разнообразных проявлений подобных расстройств, которые можно было наблюдать. Возникали приводящие в замешательство комбинации неспособности говорить спонтанно, повторять слова за кем-либо другим, читать слова, будучи в то же время неспособным читать буквы или, наоборот, не понимать слова на недавно выученных языках, хотя все еще понимая материнский язык, и так далее. Вернике и следом за ним Лихтгейм нарисовали схемы предполагаемых связей речевых центров и гипотетически предположили, что различные части этих центров, где происходит поражение, отвечают за ту или другую комбинацию афазических расстройств. Чем больше таких расстройств наблюдалось, тем более сложными становились диаграммы, пока птолемеевская ситуация не призвала Кеплера для ее упрощения. Это Фрейд и взялся сделать. Детальный анализ опубликованных случаев показал, что при отражении этих расстройств на выстроенных ранее схемах связей наблюдаются внутренние противоречия, после чего Фрейд имел смелость подвергнуть сомнению всю основу этой доктрины, а именно: что различные виды афазий могут быть объяснены посредством того, что называлось подкорковыми перерывами ассоциативных волокон.

Его сомнения поразительно подтвердились бы, если бы он знал, что произошло с Бастианом, крупным английским авторитетом в области афазии, всего лишь через год после опубликования его книги. В неясном случае афазии Бастиан гипотетически предположил мельчайший перерыв между предполагаемыми ассоциативными волокнами, расположенными под корой головного мозга, но, когда аутопсия обнаружила огромную кисту, которая разрушила значительную часть левого полушария головного мозга, он был столь ошеломлен, что ушел из госпиталя.

Вместо этой мельчайшей локализационной схемы Фрейд внес на рассмотрение совершенно отличное функциональное объяснение. Признавая, что поражение трех основных центров (моторного, акустического и визуального) будет иметь результатом моторную афазию, сенсорную афазию или алексию (словесная слепота) соответственно, он предположил, что все другие подразновидности такого вида расстройств следует объяснять различными степенями функционального расстройства, проистекающего от (более или менее) пораженной области. Делая это, он опирался на доктрину «диссолюции» Дж. Джексона, согласно которой более поздно приобретенные или менее важные способности повреждались быстрее, чем более фундаментальные, и проиллюстрировал это положение многими примерами.

Он лишил «центры» Брока и Вернике их полумистического смысла самодействующих факторов и указал на то, что их важное значение является чисто анатомическим, а не физиологическим, и обусловливается лишь их окружением, в первом случае моторными областями мозга, а во втором — входящими волокнами из акустических ядер. Поэтому эти центры являются не чем иным, как узловыми точками в общей системе.

Все это явилось ступенью на пути освобождения Фрейда от более механистических аспектов школы Гельмгольца, в духе которой он был воспитан. Затем он пошел далее, подвергнув сомнению понятие, базирующееся на учении Мейнерта о том, что идеи и воспоминания следует изображать связанными с различными клетками мозга. Он показал психологическую последовательность развития речи и чтения, приобретения слов и понятий и протестовал против смешивания физиологических явлений с психологическими. Он назвал наименования объектов самой слабой частью нашего лингвистического аппарата, часто поэтому страдающего в первую очередь. Этот дефект был назван им асимволической афазией, таким образом заменяя находящееся в употреблении обозначение Финкельбурга на том основании, что тот не проводил различия между наименованием объектов и их узнаванием. Дефекту в последней способности Фрейд дал теперь название «агнозия», этот термин остался до наших дней, а также и сделанное им различие. Эхолалию в афазии он рассматривал просто как признак асимболии[76].

Возможно, самая жестокая критика пришлась на долю доктрины его старого учителя Мейнерта о том, что кора головного мозга заключает в себе «проекцию различных частей тела». Он показал ошибки в гистологической анатомии, на которых базировалась эта теория.

Эта книга Фрейда не имела большого успеха, несмотря на то, что столь многие из ее заключений в конечном счете получили подтверждение. Для этого еще не пришло время. Джелифф отмечает, что почти все исторические обзоры по афазии опускают какое-либо упоминание об этой книге. (Единственное исключение, кажется, составляет книга Гольдштейна «Vber die Aphasie», 1910.) Из 850 напечатанных экземпляров было продано всего 257 в течение девяти лет, в то время как остальные сгнили от времени. Ни в одной из библиотек Великобритании нет ни одной копии этой книги. Авторский гонорар Фрейда составил 156 гульденов (12 фунтов 10 шиллингов).

Теперь мы подошли к последним неврологическим исследованиям Фрейда, сделанным им в особом отделении Института детских болезней Кассовица. Девять работ датированы этим периодом, одна из которых — о гемианопсии в раннем детстве — уже упоминалась.

Следующая работа, также опубликованная в 1891 году, является монографией в 220 страниц (с указателем из 180 названий), написанной совместно с другом Фрейда, доктором Оскаром Рие, педиатром, который ассистировал Фрейду в его отделении. Именно по этой работе имя Фрейда наконец-то запомнилось — и до сих пор помнится — неврологам всего мира. В ней были тщательно, со всевозможных точек зрения разобраны случаи односторонних параличей у детей, а также подробно рассмотрены 35 случаев заболеваний. Впервые был дан полный обзор истории и литературы по этому предмету. Затем следовали анализ индивидуальных симптомов, патологическая анатомия, отличительный диагноз и лечение. Это первоклассный клинический учебник.

В этой работе впервые описан новый синдром «хорееподобный парез». Это такое состояние, в котором движения, подобные движениям при хорее, замещают собой односторонний паралич, который следовало ожидать. Далее указывается, что многие случаи того, что на первый взгляд представляется эпилепсией у детей, принадлежат к изучаемой здесь группе заболеваний, даже если нет действительного паралича. Авторы высказывают сомнение по поводу точки зрения Штрюмпелля о том, что острый полиомиелит может вызвать мозговую гемиплегию, хотя они предполагали, что более широкая концепция предыдущего условия приведет к открытию общей этиологии*.

Два года спустя Фрейд опубликовал короткую статью, посвященную изучению загадочного симптома — гипертонии нижних конечностей, — обнаруженного примерно в половине случаев ночного энуреза[77]. Тогда он был далек от какого-либо знания психологической природы этого состояния.

В том же (1893) году он опубликовал еще одну монографию по детским параличам, на этот раз по диплегиям центральной нервной системы. Как и в предыдущих случаях, она была опубликована в институтском «Архиве неврологии», редактируемом Кассовицем. Она явилась дополнением к предыдущей монографии, так что теперь были исследованы все формы параличей у детей. Многое в этой монографии было основано на работе Литгла тридцатилетней давности, один экземпляр которой Фрейд однажды показал мне в своей библиотеке.

Пьер Мари, ведущий невролог Франции и во многих отношениях последователь Шарко, в своем обзоре монографии Фрейда по церебральным диплегиям в детстве сказал: «Эта монография несомненно является наиболее полной, аккуратной и продуманной из всех тех, которые к настоящему времени вышли в свет по запутанной проблеме церебральной диплегии в детском возрасте, о которой так мало известно». Мари был редактором нового «Revue Neurologique», и, вероятно, именно по его просьбе Фрейд написал по-французски суммарный отчет о запрашиваемой монографии, который появился в первом номере этого журнала.

В 1895 году Фрейд опубликовал короткую заметку об особой и безвредной болезни бедренного нерва, от которой сам страдал в течение двух лет, поэтому он поделился собственными наблюдениями. Незадолго до этого Бернхардт описал это состояние, которое с тех пор называлось его именем, но Фрейд заметил, что гораздо раньше наблюдал подобное состояние у нескольких пациентов.

Теперь Фрейд считался ведущим авторитетом в области детских параличей, поэтому вполне естественно, что Нотнагель при подготовке Большой медицинской энциклопедии предложил Фрейду написать раздел «О детском церебральном параличе». Вероятно, считая, что он уже сказал все, что хотел, на эту тему, и теперь более интересуясь психопатологией, Фрейд явно тяготился данной просьбой и с большим трудом смог заставить себя выполнить это поручение. Самой утомительной работой являлось для него составление библиографии и указателя. Вся работа (составлявшая 327 страниц) являлась исчерпывающим трактатом, который Бернард Сакс охарактеризовал как «мастерский и исчерпывающий». Швейцарский невролог Брун в недавнем обзоре литературы говорит, что этот трактат до сих пор занимает прочное место в современной неврологии. Он пишет: «Монография Фрейда представляет собой самое глубокое и полное описание детских церебральных параличей, которое когда-либо было дано… Можно составить впечатление о непревзойденном мастерстве по собранию и критической переработке в этом трактате огромного клинического материала по тому факту, что одна его библиография занимает 14,5 страницы. Этого великолепного исследования достаточно, чтобы навсегда обеспечить имени Фрейда место в области клинической невропатологии».

Концом активного неврологического периода у Фрейда можно предположительно считать его некрологическую заметку о Шарко, которая была опубликована в сентябре 1893 года. Этот некролог без каких-либо оговорок выражает огромное восхищение Фрейда человеком, «чья личность и чья деятельность постоянно вносили вклад в науку». Со своей обычной щедростью Фрейд приписывает Шарко шаг, «который стяжает ему вечную славу как человеку, первым прояснившему проблему истерии», — фраза, которую в наши дни мы можем рассматривать как явное преувеличение. Отношение Шарко к истерии являлось очень сильным побудительным стимулом — психологи называют это «санкцией» — для Фрейда, и он остался благодарен Шарко за это.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.