Глава 9 Сходство между психотерапией и супервизией

Глава 9

Сходство между психотерапией и супервизией

Можно считать, что психотерапевтическая техника и супервизионная техника — синонимы. Все новые психотерапевтические интервенции, придуманные на сегодняшний день для того, чтобы помогать клиентам, можно использовать для помощи обучающимся терапевтам. Если согласиться с тем, что терапия должна быть директивной, то директивный подход становится столь же приемлемым для обучающихся, сколь и для клиентов.

Если социальный контекст влияет на мысли и чувства клиентов, то из этого следует, что тот же социальный контекст становится источником проблем у терапевтов, проходящих обучение. Предположим, у обучающегося возникают сложности с принятием и реализацией идей супервизора. В наши дни следует прежде всего выяснить, не находится ли обучающийся между двумя конфликтующими супервизорами. Стоит также учесть возможность конфликта между тем терапевтом, который проводит терапию обучающегося, и тем из его супервизоров, который придерживается новых взглядов на терапию. Обучающийся может разрешить эти конфликтные отношения, став, например, неадекватным. Это значит, что обучающийся в данном случае похож на проблемного члена семьи в семейной терапии, оказавшегося в семье между двух авторитетов и ставшего неадекватным.

В прошлом человек, которого обучали традиционной терапии, должен был объяснять проблемы клиента и проблемы терапевта в смысле теории вытеснения. С этой стратегией есть одна сложность — она основана на негативном видении людей. Терапевт должен иметь позитивные взгляды, которые он мог бы передать клиенту. То, что человек может делать, гораздо важнее того, чего он не может. Многие обучающиеся сами проходят через терапию, на которой от них требуют, чтобы они вспомнили все негативные события своей жизни, из чего они делают вывод, что то же самое им было бы неплохо делать и в отношении своих клиентов, особенно если к этому же подталкивает их и супервизор. Сегодня супервизор должен протестовать против такого подхода. (Кроме того, обучающиеся с традиционной подготовкой без энтузиазма относятся к составлению плана терапевтического сеанса или даже всей терапии. Их учили выжидать и смотреть, что сделает клиент, т. е. не планировать, а спонтанно реагировать.)

Терапевты, занимающиеся краткосрочной директивной терапией, составляют планы, используют директивы и считают, что разговорами симптом не изменишь, для этого нужны действия. Если у обучающегося есть проблемы в работе с клиентом, то простое обсуждение этого с супервизором обычно ничего не меняет, если только в разговоре подспудно не присутствовали директивы супервизора. Обсуждение идей и идеологий приводит только к новым дискуссиям об идеях и идеологиях. Некоторые супервизоры любят обсуждать с обучающимися смысл их проблем и бывают сильно раздосадованы, если эти обсуждения не приводят к положительному результату; они могут даже отругать обучающегося, хотя никогда не позволили бы себе этого с клиентом. Есть и такие супервизоры, которые не желают говорить обучающимся, что нужно делать (их учили избегать директив в работе с клиентами); они думают, что обучающийся, который не знает, что делать дальше, страдает от эмоциональных проблем, вместо того чтобы считать, что ему не хватает умений или что он реагирует на подавляющую социальную обстановку.

В прошлом многие супервизоры знали, как быть философами, но не знали, как научить своих подопечных эффективно работать. Теперь мы дожили до момента, когда супервизор обязан знать, что делать, — или же решаться на смелые попытки. Преподаваемый терапевтический подход и процедуры, которым обучают в тренинговой программе, должны соответствовать друг другу. Когда терапия предполагала инсайт и была нацелена на бессознательное, про супервизию можно было сказать то же самое. Теперь, когда терапия становится краткосрочной и активной, применяет разнообразные директивы, подход, используемый при обучении, приобретает те же характеристики. Проблемы обучающихся разрешаются путем изменения их отношений с супервизором, так же как проблемы клиента разрешаются в отношениях с терапевтом. Тем, кто обучает психотерапии, доступны техники краткосрочной терапии. Супервизоры могут использовать подходы, ориентированные на разрешение проблем; они могут сдерживать изменение обучающихся и использовать это сдерживание как способ изменять их, использовать парадоксы и метафоры, предлагать испытания или давать прямые советы и указания. Супервизор может быть столь же активен и директивен, сколь и терапевт, соответствующий современным ожиданиям. Он может давать прямые указания обучающимся, например советовать или выступать в качестве тренера, а если у обучающегося возникает проблема и он «ничего не может с ней поделать», супервизор может использовать непрямые техники, точно так же как и с клиентом, который «не в силах с этим справиться».

Использование парадокса

Нижеследующий пример из личного опыта иллюстрирует использование парадокса: в программе «живой» супервизии я был супервизором у молодой женщины-терапевта, которая так нервничала, что это мешало ей проводить семейную терапию. Она постоянно боялась сделать ошибку и слишком заботилась о том, что я о ней подумаю. Ее нервозность была очевидна не только мне, но и семье, с которой она работала. Существовала опасность, что из-за ее тревоги клиенты в конце концов потеряют к ней уважение. Она вела себя так, будто была не в силах справиться с собой. Нужно было что-то делать.

Если бы супервизор начал искать и интерпретировать какие-то ее личные причины, стоящие за тревогой, она могла бы встревожиться еще сильнее. Кроме того, если бы ей порекомендовали самой пройти терапию, чтобы разрешить ее проблемы, это никоим образом не помогло бы конкретной семье, с которой она работала, а для меня стало бы просто уклонением от ответственности. Помощь при тщательной подготовке к интервью, казалось, не делала ее спокойнее. Заверения, что она проводит интервью вполне компетентно (что соответствовало действительности), нисколько не уменьшали ее тревогу в терапевтическом кабинете. Она продолжала говорить о своей боязни допустить ошибку — поднять, например, не ту тему, или слишком рано предложить решение, или встать на сторону ребенка против матери и так далее.

Было ясно, что руководство и прямые указания не помогут. Я решил использовать непрямую технику, так же как в работе с клиентами. Непосредственно перед интервью я сказал ей: «Вы беспокоитесь о том, чтобы не наделать ошибок. Я хочу помочь вам справиться с этим беспокойством. Я хочу, чтобы сегодня, во время интервью с семьей, вы сделали три ошибки». Пораженная молодая женщина переспросила: «Три ошибки?» «Да, — сказал я. — Это должны быть особые ошибки. Я хочу, чтобы одна из них была такой, про которую мы оба знали бы, что это ошибка». «Хорошо», — сказала она, записывая. «Я хочу, чтобы вы сделали эту ошибку правильно, — сказал я. — Вторая ошибка должна быть такой, чтобы вы знали, что это ошибка, а я не знал. Это будет ваша личная ошибка. Наконец, я хочу, чтобы вы сделали ошибку, не зная, что это ошибка». Я добавил твердо: «Я хочу, чтобы вы правильно сделали все эти три ошибки». «Хорошо», — сказала она нервно, записывая все эти инструкции, пока семья входила в кабинет с «прозрачным» зеркалом. Молодая женщина провела интервью действительно компетентно, но при этом выглядела задумчивой и озабоченной. Когда она подошла ко мне после интервью, я сурово спросил: «Вы сделали все три ошибки правильно?» «Идите к черту», — сказала девушка и больше уже так не нервничала.

Терапевты, незнакомые с эффективным использованием парадокса, могут удивиться тому, что эта девушка не возразила, что она не смогла бы сделать ошибку, не зная при этом, что это ошибка, или тому, что она не протестовала против использования техники парадокса по отношению к ней самой. Парадокс эффективен на уровне взаимоотношений. Обучающийся, который с раздражением реагирует на супервизора, скорее всего, не станет критиковать его слова. Моя подопечная не могла возразить, что невозможно намеренно сделать ошибку и не знать при этом, что это ошибка. Это значило бы поправлять меня, а она не могла этого делать из-за своих страхов. Если бы она спросила, каким образом она может сделать такую ошибку, я бы сказал ей, что она сама должна придумать как, или, может быть, стал бы объяснять ей, что можно сделать ошибку, не осознавая этого. Если бы она обвинила меня в использовании техники парадокса — чего она не сделала — я бы согласился с этим, и велел бы ей тщательно следовать моим инструкциям, чтобы лучше все это понять.

В использовании парадокса есть два важных аспекта. Во-первых, использовать его нужно с теми, с кем эта техника будет эффективной (парадокс, который я использовал с этой девушкой, мог бы не сработать с другим обучающимся). Во-вторых, само по себе осознание использования парадокса не лишает его эффективности. Иногда клиент говорит: «Вы применяете ко мне технику реверсии». Правильный ответ в данном случае: «Да, кроме всего прочего, я делаю и это». Когда я еще практиковал, мои коллеги могли сказать, например: «У меня есть такой-то симптом, поработай со мной, пожалуйста, в технике парадокса». Если они выполняли мои указания, то парадокс давал положительный эффект, поскольку парадокс работает на уровне взаимоотношений, а не на уровне осознавания.

Супервизоры не слишком хорошо умеют давать обучающимся указания, потому что их самих учили в эпоху недирективных подходов. Например, у обучающегося могут возникнуть трудности в работе с пожилыми женщинами; ему может быть неприятно вести себя с ними в авторитарном стиле. У того же обучающегося может при этом не быть никаких проблем с молодыми женщинами. Супервизор не может просто пожелать, чтобы обучающийся справился со своими трудностями, или порекомендовать ему самому пройти терапию, чтобы разобраться в отношениях с собственной матерью. Научить терапевтов эффективно работать с мужчинами и женщинами любого возраста — работа супервизора. Годами ориентированные на инсайт супервизоры обвиняли обучающихся в эмоциональных проблемах, вместо того чтобы обвинять самих себя в недостаточной готовности к работе с такими трудностями. Это был способ избежать обучения тому, что нужно делать.

Супервизор может заимствовать из терапии целый ряд директив для использования при обучении терапевтов. Цель — изменить поведение терапевта, так что супервизор может применить весь спектр своих психотерапевтических навыков. Так же как психотерапевт формулирует проблему клиента и производит интервенцию, так и супервизор формулирует проблемы обучающегося, возникающие при применении им того или иного подхода, и вмешивается, чтобы изменить их.

Стадии обучения

Как и терапия, обучение имеет несколько стадий и строится на позитивных взаимоотношениях. Обучение предполагает следующие стадии.

1. Супервизор ведет себя дружелюбно, чтобы помочь обучающимся почувствовать себя более раскрепощенно.

2. Супервизор должен предложить обучающимся контракт, в котором определяются основные идеи будущего курса и новый психотерапевтический подход, которому они будут учиться.

3. Обучающимся объясняют начальные директивы, которые используются для того, чтобы организовать семью или, в индивидуальной терапии, разговорить клиента.

4. Супервизор наблюдает за действиями обучающихся и формулирует для каждого из них свойственные ему проблемы при проведении терапевтического интервью.

5. Для повышения уровня обучающихся производятся интервенции.

6. Прослеживается развитие обучающихся, чтобы избежать рецидивов поведения, усвоенного ими при предыдущем обучении.

Группа обучающихся может включать в себя как новичков, которые только начинают работать, так и опытных психотерапевтов, желающих изучить конкретный психотерапевтический подход. Каждый обучающийся представляет собой уникальный случай обучения, но несколько обобщений все же сделать можно. Перед начинающими встает проблема: они хотят выглядеть так, как будто знают, что делают, но, для того чтобы начать учиться, они вынуждены признать, что еще многого не знают. У опытных терапевтов — та же проблема, но в более острой форме: они не желают, чтобы с ними обращались, как с новичками, но, так как они изучают новый подход, они являются начинающими. У них есть большой соблазн начать демонстрировать свои знания, но большая часть этих знаний в новом подходе неприменима, а их взгляды, скорее всего, тоже придется корректировать. Например, опытному терапевту может быть удобнее проводить индивидуальную терапию, потому что у него недостаточно умений для проведения семейной. Следовательно, он будет искать идеологические обоснования для своего желания встречаться с каждым членом семьи по отдельности, даже когда это неприемлемо. Супервизору необходимо это изменить. Обучающийся должен поверить в то, что компетентен в проведении интервью с семьей, тогда изменятся и его идеи. Супервизор должен продемонстрировать в процессе обучения те самые идеи, которые он пропагандирует: образ мыслей у людей меняется тогда, когда меняется их социальная ситуация.

Начало обучения

Супервизор должен быть заботливым и понимающим, должен обеспечивать своим ученикам поддержку, достаточную для того, чтобы они смогли следовать указаниям и рискнуть попробовать что-то новое. Когда обучающиеся собираются в группу, им необходимо обеспечить комфорт и дать надежду на то, что обучение станет интересным и ценным опытом. Очень хорошо, если у группы будет своя комната, которая станет их собственной территорией на все время обучения. (Если женщины в этой группе берут свою сумочку с собой в терапевтический кабинет, значит, они не уверены, что их место в комнате за зеркалом действительно оставлено за ними.) Обучающиеся также должны считать своей территорией терапевтический кабинет. Иногда, если обучающимся разрешают произнести в терапевтическом кабинете вводные слова — например, рассказать членам семьи о «прозрачном» зеркале и снимающей их камере, — это дает им возможность почувствовать кабинет своей вотчиной (равно как и приобрести опыт эффективного начала работы с клиентом). Для клиента естественно на первых порах чувствовать себя в терапевтическом кабинете на чужой территории, но терапевт не должен испытывать подобных ощущений.

Организовывать обучение можно совершенно по-разному. Для работающих терапевтов наиболее эффективно заниматься раз в неделю полный день. За целый день перед их глазами пройдут несколько семей, и, таким образом, за год они получат представление о множестве разнообразных клинических проблем. Если семьи записываются на прием через полтора часа, то в получасовом промежутке между приемами можно составить план интервью, затем провести часовой сеанс и после обсудить его с терапевтами.

Лучше всего проводить супервизию каждого сеанса обучающегося. Есть тренинговые программы, в которых обучающийся получает супервизию на первом сеансе, а после этого несколько интервью проходят без супервизии (и есть вероятность, что пока он не закончит работать с этими клиентами, он больше супервизии не получит). Проблема такой организации обучения в том, что обучающийся недополучает супервизии на каждой стадии работы. Кроме того, если обучающийся дает указание клиенту, наблюдающий за ним супервизор не имеет возможности узнать, как клиент его выполнил или какова была реакция обучающегося. Супервизия каждого интервью — это самый дорогой вид обучения, но интенсивность такой программы окупает все затраты. Супервизор руководит обучающимся в критический период терапии — с момента инициации изменения в клиенте и до его реакции на произошедшее изменение.

Когда обучающийся один день в неделю учится, а все остальные — работает, то у него есть возможность уже на следующий день использовать в своей работе то, чему он научился вчера. Напротив, те, кто не работает в период обучения, не могут немедленно попробовать на практике то, чему учатся. Часто различные центры позволяют своим сотрудникам брать свободный день на неделе для учебы и даже платят за это, особенно если видят результаты.

Когда группа обучающихся собирается впервые, участников нужно попросить коротко рассказать о своей специализации, о том, где они работают, и о том, что они надеются получить от этой программы. Важно знать терапевтическую ситуацию обучающегося (т. е. где он работает или преподает), потому что ситуация значимо влияет на восприятие обучения.

В самом начале супервизор должен произнести короткую речь, разъяснив организационные моменты и подчеркнув проблемы, связанные с ответственностью.

Супервизор говорит обучающимся, что каждый из них сможет вести интервью в привычной для себя манере, а потом супервизор будет поправлять их, если их стиль будет сильно отличаться от подхода, используемого в программе. Если этого не сказать, обучающиеся, возможно, не будут использовать в терапевтическом кабинете свой прошлый опыт, а будут сидеть неподвижно, стараясь угадать, каких действий может ожидать от них супервизор. Хотелось бы, чтобы обучающиеся избегали двух вещей. Во-первых, не делали интерпретаций, особенно связывающих прошлое с настоящим и подчеркивающих обычные негативные мотивы; и, во-вторых, не просили членов семьи сказать, как они себя чувствуют. Если двух этих видов интервенции не будет, то семья на удивление быстро станет делиться информацией, и возможностей для работы тоже будет гораздо больше. Зато и обучающийся почувствует, что он работает более эффективно, и это будет на самом деле так.

В конце первого сеанса внимание обучающихся следует обратить на следующий сеанс. К этому моменту они уже должны быть ознакомлены с процедурами и средствами обучения в программе, так же как и с основными терапевтическими правилами, которые даются на коротком семинаре, и, следовательно, они могут выразить свои пожелания и опасения относительно тренинговой программы.

Естественно, супервизор должен знать, как научить способам проведения первого интервью с семьей, отдельным клиентом или супружеской парой. Терапия — это умение, которому можно научить, и, как и любое умение, оно должно постигаться на практике. Само собой, люди и их проблемы чрезвычайно сложны, и способов изменения людей столько же, сколько в мире целителей, которые этим занимаются. И все же необходимо обсудить и упростить вопросы, а также встать на определенную теоретическую позицию.

Запись сеансов на видео — очень полезный современный учебный прием. Супервизор постепенно накапливает у себя видеозаписи, демонстрирующие разные способы проведения первого интервью, мотивирование клиента на следование директивам, различные указания, способы работы с реакцией клиента и т. д. Если во время учебных сеансов съемка ведется постоянно, то записи становятся кладезем информации и ценным источником демонстрации психотерапевтических навыков и умений.

Сбор информации

Перед первым интервью супервизор должен обеспечить терапевта определенной информацией, которую обычно узнают по телефону от клиента, иногда это делает секретарь, а иногда — сам терапевт. Нужно получить некоторые конкретные данные, включая возраст и род занятий клиента (или родителей, если речь идет о ребенке). Нужно выяснить, кто проживает в доме, возраст детей. Если родители разведены, то необходимо знать, кому передана опека над детьми. Во время первого разговора с клиентом по телефону его нужно попросить кратко описать проблему. Не нужно пускаться в подробное обсуждение — стоит просто назвать проблему (напр., «супружеская проблема», или «моя дочь постоянно убегает из дома», или «мой сын принимает наркотики»).

Важно узнать, проходили ли они прежде терапию и, особенно, проходят ли они терапию в данный момент. Если есть страховка, то какая? Важно узнать имя и/или должность того, кто отправил клиента на терапию, поскольку с этим человеком, возможно, придется вступить в контакт. Иногда мы узнаем, что у человека случилось несчастье и его прислали из кризисного центра. Иногда школа присылает ребенка, у которого возникли проблемы. Иногда дело касается наркотиков, сексуального домогательства или насилия, тогда людей на терапию посылает суд и, следовательно, для них она не является добровольной. Иногда человека присылает бывший клиент, что всегда приятно.

Знать, не проходит ли клиент в данный момент терапию с кем-нибудь еще, важно, потому что позиция терапевта в иерархии коллег — предмет особой заботы. Например, если клиент прислан службой защиты детей, то какова юридическая ситуация? Если клиент принимает лекарства, то какой властью в этой ситуации обладает прописавший их врач? Супервизору это нужно для того, чтобы защитить обучающегося от коллег и определить пределы власти обучающегося в данном случае.

Не стоит обучать тому, как собирать социальную историю или строить генограмму человека или семьи. Хотя этому учить легче, чем конкретным терапевтическим приемам, и эти темы могут помочь новичкам и супервизорам начать процесс обучения, они все же пускают обучение по нежелательному пути. Например, это подразумевает, что терапия нацелена на прошлое, хотя на самом деле терапия должна быть сосредоточена на настоящем и будущем. Социальную ситуацию клиента нужно исследовать в ходе терапии, но не отдельно.

Чтобы сэкономить время, обычно лучше всего сразу попросить всех, кто живет в доме, прийти на первое интервью. Однако если звонящий хочет прийти побеседовать один или есть подозрения, что приглашать всех сразу не стоит из-за чересчур напряженных отношений в семье, то звонящего можно проинтервьюировать отдельно. Как правило, решение о том, кто придет на терапевтический сеанс, принимает не клиент, а специалист.

Как начать первое интервью

Проведение первого интервью с отдельным клиентом и проведение первого интервью с супружеской парой или всей семьей — это не одно и то же и требует разных психотерапевтических умений. Все, что на индивидуальной терапии клиент говорит терапевту — словами или языком тела, — относится только к терапевту и ни к кому другому, хотя речь может идти о других людях. То, что человек говорит терапевту один на один, возможно, он никогда не сказал бы в присутствии своей матери.

Клиенты общаются с терапевтами тремя способами. Они выбирают в кабинете место (позицию) по отношению к терапевту или членам семьи; они общаются с помощью языка тела; они используют речь во всех ее многогранных проявлениях.

Выбранную клиентом позицию необходимо учитывать. Клиент может сесть вплотную к терапевту или далеко от него. Родители могут усесться, посадив ребенка между собой, что может свидетельствовать о том, какую ребенок выполняет функцию. Ребенок может сесть вдалеке от остальных членов семьи, что может свидетельствовать о его дистанцировании от семьи. Супруги могут сесть рядом, показывая, что они единое целое, или сидеть, отвернувшись друг от друга. Все эти варианты рассаживания в некоторой степени определяются культурными различиями, но при этом определенным образом характеризуют людей и их реакцию на терапевтическую ситуацию. Хотя одна и та же позиция дома или в различных ситуациях повседневного общения может иметь совершенно разный смысл, при терапевтических взаимоотношениях разумно считать то, как двигается клиент, куда и как садится, его способом передачи информации. Например, взрослый, который пришел в кабинет психотерапевта не по своей воле, может продемонстрировать это терапевту, и необходимо со вниманием отнестись к такой коммуникации.

Супервизор должен научить своих подопечных тому, что абсолютно все послания клиентов на сеансе адресованы именно ему, терапевту, и не являются только отчетом о состоянии клиента. Например, если клиент слишком нервничает и никак не может усесться, это не просто отчет о его внутреннем состоянии, но и послание терапевту. Чем более косвенный характер носит послание, тем ярче человек показывает, что он не знает этого терапевта и, следовательно, не знает, как этот терапевт будет воспринимать его самого и как будет на него реагировать. Если терапевт что-то говорит, а клиент слегка отворачивается от него, то это послание терапевту, что клиент, возможно, в данный момент не может рискнуть высказаться прямо.

Однако было бы грубой ошибкой для обучающихся прямо комментировать или интерпретировать телодвижения клиента. Если терапевт говорит: «Вы заметили, вы отвели взгляд, когда я это сказал?», то человек может счесть, что терапевт наивен или груб, или то и другое вместе, хотя вслух этого и не выскажет. С этого момента человек будет бояться пошевелиться, потому что терапевт может снова это прокомментировать и рассматривать каждое движение как реакцию на его слова.

Если уж терапевты хотят добиться от клиентов того, чтобы те рассказали им о том, о чем рассказывать бывает порой так трудно, то они должны сделать этот процесс как можно более безболезненным и безопасным. Если клиент что-то выражает на языке тела, терапевт должен принять это сообщение (если клиент захочет перевести эту метафору, он это сделает сам).

Часто бывает так, что для семьи просто сидеть рядом и разговаривать, особенно о своих проблемах — это новый необычный опыт. В наше время большинство семей даже за обедом не собираются вместе. Особенно необычно разговаривать о своих проблемах с незнакомым человеком. Клиенты не знают, какого поведения от них ждут, и им необходимо некоторое руководство. Даже если они уже когда-то проходили терапию, они еще пока не привыкли к конкретному терапевту и не освоились с новым для них подходом. Например, если клиент, которого предыдущий терапевт просил выражать свои чувства, ведет себя эмоционально на первом интервью, терапевт может ошибочно предположить, что это естественный для клиента способ поведения, тогда как на самом деле клиент ведет себя таким образом, какого, по его мнению, ждет от него терапевт. Здесь полезно сказать нечто вроде: «Я хочу, чтобы каждый сказал то, что думает, и мы все выслушаем друг друга по очереди».

Терапевтов стоит обучить тому, как создавать на сеансе атмосферу комфорта для каждого члена семьи. Как только вошедшие в кабинет члены семьи разденутся и рассядутся, терапевту полезно завести небольшой разговор. Например: «Вы легко нас нашли?» или «Не правда ли, сюда очень трудно добираться?»

Если кабинет оснащен «прозрачным» зеркалом и видеокамерой, супервизор должен научить терапевтов рассказывать об этом. Например, можно сказать: «Мы будем работать следующим образом: у нас здесь есть «прозрачное» зеркало и за ним сидит мой коллега (или мои коллеги), которые могут звонить мне по телефону и высказывать свои предложения. Ум — хорошо, а два лучше. Вот здесь у нас видеокамеры, и я буду записывать сеанс, потому что хочу потом посмотреть интервью еще раз, чтобы понять, мог ли я что-нибудь упустить. В конце сеанса я попрошу вас подписать разрешение на запись и просмотр. Если вы не захотите его подписать, я сотру запись».

Чем естественней рассказ про зеркало и камеры, тем легче клиентам их принимать. Иногда возникают вопросы, например: «То есть за зеркалом кто-то сидит?» или «А почему они не могут войти?». Лучше всего ответить: «Мы так работаем».

Клиентам бывает трудно рассказать о своей проблеме, поэтому повествование об особенностях кабинета не должно превалировать над выяснением того, почему они в нем оказались. Большинство клиентов не возражают против техники, позволяющей супервизорам и другим терапевтам наблюдать за процессом. Если клиент серьезно возражает против наблюдения и видеозаписи, то на зеркало опускается занавеска, а камеры выключаются. Очень подозрительного клиента можно перевести в другой кабинет без технического оборудования. Это случается редко, но клиент имеет право отказаться от наблюдения или съемки. Так как обучение обычно требует наблюдения, такого клиента иногда передают терапевту, не входящему в программу. Окончательное решение об этом принимает супервизор, а не обучающийся.

В начале первого интервью необходимо обеспечить семье как можно более комфортные условия. Терапевт, заняв позицию специалиста, т. е. авторитета, не должен вести себя угрожающе, должен быть внимательно доброжелателен, не отстраняться, быть нейтральным, но вести себя неформально и дружелюбно. Для клиента это тяжелый момент, и терапевт должен использовать все свои личностные ресурсы, чтобы помочь ему расслабиться и начать говорить. Здесь могут помочь вопросы, задаваемые как детям, так и родителям. Терапевт может начать с вопроса: «В какую школу ты ходишь?», или «В каком ты классе?», или даже «Чего ты ждешь от прихода сюда?» Суть в том, чтобы показать: в терапии будет участвовать каждый. Обучающемуся бывает полезно просмотреть видеозаписи бесед с семьями, а также подготовиться к встрече.

Часто клиенты интересуются квалификацией терапевта, особенно если он молод, и спрашивают: «Вы доктор?»[29] или «Какая у вас специальность?» Ответ должен быть кратким и демонстрировать высокий образовательный уровень, например: «Я — лицензированный социальный работник» или «Я клинический психолог». Если обучающихся спрашивают, не на учебе ли они здесь, они должны ответить утвердительно, сказав, к примеру: «Я психотерапевт, и я прохожу специальное обучение используемому здесь подходу».

Иногда матери спрашивают: «Вы состоите в браке?» или «У вас есть дети?» Обучающийся должен ответить коротко и честно: «Я не замужем» или «Да, у меня двое детей». Эти ответы кажутся очевидными, но многих терапевтов из-за странной теории о некоем явлении, называемом «перенос», научили смущаться, отвечая на личные вопросы. Как правило, терапевту не следует запрещать задавать личные вопросы, отвечать на них надо кратко и тут же возвращаться к цели встречи. У клиента есть право интересоваться социальной жизнью психотерапевта, но не стоит позволять клиенту использовать вопросы для того, чтобы оттянуть переход к его собственной проблеме.

Иногда ребенок плохо себя ведет и мешает начать сеанс, особенно если этим можно позлить родителей. Родители при этом часто оказываются в растерянности, так как не знают, кто должен воздействовать на ребенка — они сами или терапевт. Терапевты расходятся во мнении на этот вопрос (как и во многих других случаях), и супервизор должен уважать мнение терапевта. Некоторым нравится самим управляться с ребенком. Другие видят в этом возможность собрать информацию о семье и просят родителей воздействовать на ребенка так, как они делают это обычно. Если родитель при этом бьет ребенка, терапевт должен прекратить это и сказать, что необходимо использовать другие меры воздействия. Хорошо, если имеется холл, где маленькие дети могли бы поиграгь, пока родители с терапевтом находятся на начальной стадии терапии.

Если предъявленная проблема связана с ребенком, супервизор должен настоять, чтобы терапевт встретился с ребенком без родителей. Большинство родителей не верят, что терапевт может дать верную оценку ребенка в их присутствии, и поэтому когда терапевт соглашается поговорить с ребенком один на один, воспринимают его как специалиста по детской психотерапии.

Если обучающийся встречается с семьей или супружеской парой, супервизор должен научить его решать, кого именно спрашивать о проблеме. Это вопрос иерархии. Как специалист, призванный семьей на помощь, терапевт обладает достаточным авторитетом, чтобы говорить, кто важен и что важно в данном случае. Если в кабинете находятся бабушки и дедушки, то в знак уважения их нужно первыми попросить рассказать о проблеме. Однако если проблема — в ребенке, а терапевт начинает интервью, расспрашивая о проблеме бабушек и дедушек, то таким образом он принципиально игнорирует власть родителей; в таком случае лучше всего сконцентрироваться на родителях, а старшему поколению оставить роль советчиков. Но и здесь есть исключения: например, если из-за пристрастия родителей к наркотикам бабушке или дедушке передана опека над ребенком. В этом случае терапевт должен с уважением отнестись к тому, что они опекают ребенка, и коснуться в беседе этого вопрос.

Если вместе с проблемным ребенком пришли оба родителя (а старшее поколение не присутствует), терапевт должен решить, кого из родителей попросить рассказать о проблеме, и, следовательно, кто из родителей обладает большим авторитетом. Как правило, в первую очередь, о ребенке заботится мать, даже в наш век работающих женщин, поэтому обычно именно мать хочет рассказать о проблеме. Бывает, что в воспитании участвует отец, но он чаще выглядит второстепенной фигурой. Чтобы добиться от отца большего участия, терапевт может попросить его рассказать о проблеме. При этом отец часто переадресовывает вопрос жене. Иногда отец находится в скрытой коалиции с ребенком против жены; попросить его рассказать о проблеме — значит быстрей добраться до сути.

Если ребенок, у которого возникла проблема, живет только с одним родителем, то обучающийся должен поискать еще одного взрослого, включенного в ситуацию. Часто интервью проводится с матерью-одиночкой, которая живет вместе со своей матерью. Поддерживая авторитет матери и ее власть над ребенком, терапевт должен быть особенно любезен и осторожен с бабушкой. Например, терапевт может сказать бабушке: «Я попрошу сейчас вашу дочь рассказать о проблеме, а потом я бы хотел выслушать, что вы посоветуете». Такое высказывание может помочь прояснить их взаимоотношения.

Часто к такой одинокой матери впоследствии присоединяются бабушка, бывший муж или друг, если эти люди занимают важное место в жизни ребенка. Каждому новоприбывшему терапевт должен уделить несколько минут наедине, чтобы помочь уравнять отношения.

Если терапевт работает с супружеской парой, он тоже должен сначала для себя решить, кого попросить рассказать, в чем заключается проблема. Если терапевт попросит жену, то она, скорее всего, начнет критиковать мужа, причем мужу потом будет весьма трудно оправиться от такой критики. Если же спросить о проблеме мужа, то он, вероятнее всего, переадресует вопрос жене, снабдив его комментарием, представляющим проблему незначимой, ерундовой. После такого комментария жена может почувствовать, что она просто обязана начать его критиковать.

Обучающимся нужно испробовать несколько способов работы с этой проблемой. Супервизор должен объяснить им, что цель в данном случае — не дать ни мужу, ни жене возможности сделать замечание, которое может привести к необратимым последствиям. Иногда терапевт может начать интервью со слов: «Если бы я попросил(а) мужа (жену) рассказать, в чем проблема, то что бы он (она) сказал(а)?» Это всегда вопрос иерархии.

Терапевт способен повлиять на иерархическое положение супругов, родителей или детей. Проблема, которая понуждает клиентов обратиться к терапии, неизбежно связана с некоторой путаницей в иерархии, и сам способ ее предъявления можно проинтерпретировать как предложение терапевту о создании коалиции. Например, когда девочка-подросток угрожает родителям убить себя, родители часто отказываются от своей власти, и подросток в результате отвечает за все происходящее в семье. Обучающийся, обеспокоенный угрозой суицида, скорее всего будет больше прислушиваться к дочери, и его необходимо научить вмешиваться в эту иерархию и восстанавливать ее правильный порядок, создавая коалиции со всеми членами семьи. Искусство психотерапии состоит в том, чтобы установить контакт со всеми конфликтующими между собой сторонами.

Цель первого интервью — определить проблему и начать ее решать. Это может произойти только в том случае, если терапевту удастся правильно организовать встречу. Терапевт должен взять на себя ответственность за изменение проблемы. По окончании первого интервью клиенты должны признать авторитет терапевта в вопросах психотерапии.

Как завоевать власть

Терапевт располагает двумя способами завоевания авторитета: 1) он решает, кто говорит, и 2) он решает, о чем говорить. Терапевт должен быть организатором разговора и предложить высказаться каждому заинтересованному члену семьи.

Даже если члены семьи начинают говорить все вместе, пытаясь разрешить спорный вопрос, это должно происходить под руководством терапевта. Терапевт берет на себя ответственность, либо становясь центром внимания, либо создавая ситуацию и затем наблюдая за ее развитием со стороны.

Тему для обсуждения также выбирает терапевт. Клиенты благодарны за предоставленную им возможность проанализировать ситуацию и посмотреть на нее с новой, более позитивной точки зрения, поскольку их собственный взгляд на проблему не позволяет ее решить. Так что кому-то нужно взять руководство на себя и предложить помощь. Терапевт не должен быть тираном, он должен направлять клиентов мягко и необидно, чтобы не вызвать сопротивления. Терапевт выслушивает каждого по очереди, и если он правильно организовал встречу, то каждый клиент должен почувствовать удовлетворение. Потом, если терапевт сумеет резюмировать все сказанное, все согласятся с ним.

Если первое интервью проведено должным образом, клиент или семья почувствуют, что они поняты, что терапевт доброжелательно настроен в отношении каждого из них, сочтут, что терапевт компетентен в решении их проблем, и у них появится надежда на улучшение, поэтому они примут некоторые изменения в иерархии. А обучающийся и супервизор будут в восторге от наладившегося между ними сотрудничества.

Планирование терапии

Прежде всего супервизор должен объяснить обучающимся, как важна предварительная информация о клиентах, полученная еще до первой встречи с ними. Первое интервью необходимо спланировать с точки зрения ожиданий, но спланировать надо так, чтобы обучающийся смог отбросить этот план, если в ходе встречи выяснится, что он неприемлем. Иногда терапевтов учат тому, что планировать — это неправильно, что они должны приходить на интервью без каких бы то ни было представлений о том, в каком ключе оно будет проходить. Я бы порекомендовал супервизору и терапевту планировать как можно больше — сколько смогут. Если план окажется неприемлемым или невыполнимым, его можно будет отбросить и смастерить новый. Часто план составляется в присутствии группы, которой тоже нужно научиться планированию. При этом супервизор и терапевт обсуждают будущий терапевтический план, временами обращаясь к группе за новыми идеями.

Предположим, семья уже явилась на прием и ждет в холле. Просматривая предварительную информацию, терапевт узнает, что это мать примерно 40 лет, отчим, который немного моложе ее, 16-летняя дочь и 12-летний сын. Предъявленная проблема: «Моя дочь постоянно убегает из дома». У супервизора в данном случае две задачи: 1) как разрешить проблемы данной семьи; 2) как научить терапевта осмысливать проблемы такого рода и работать с ними (супервизор исходит из того, что обучающийся впервые сталкивается с такой проблемой и ее надо подробно проработать, хотя для некоторых членов группы такая ситуация может являться совершенно обычной).

Первый вопрос, требующий ответа, гласит: кого пригласить в кабинет? Обязательно всю семью? Следует ли сначала встретиться с дочерью, или с одними родителями? В зависимости от того, как терапевт видит предъявленную ему проблему, он принимает решение.

Дочь, постоянно убегающая из дома, может бежать от чего-то или к чему-то. Если она убегает от чего-то, то, возможно, от насилия или неправильного обращения. Так как у нее не родной отец, а отчим, то вполне возможно существование слишком напряженного треугольника — мать-отчим-дочь. Возможно, девочка убегает от сексуального насилия со стороны отчима. Если она бежит, стремясь к чему-то, то это может быть мальчик или друзья. Ситуация, когда девочка-подросток убегает из дома к другу, которого родители не одобряют, довольно типична. Вообще для родителей большая проблема — как сделать так, чтобы их дети дружили с другими детьми, но при этом только с тем, с кем надо. Если есть такая проблема, то девочки обычно выбирают себе мальчика значительно старше или принадлежащего к этнической группе, которую родители не одобряют, или имеющего какие-нибудь проблемы, например пристрастие к алкоголю или наркотикам.

Эта цепочка рассуждений приводит к выводу о том, что первой нужно пригласить дочь. Если с ней неправильно обращаются, то она, возможно, расскажет об этом в личной беседе (в присутствии родителей она, скорее всего, об этом умолчит). Правда, если терапевт начнет со встречи с дочерью, родители, сидящие в холле, будут про себя прикидывать, что она рассказывает про семью. Если первостепенной целью терапии является восстановление власти родителей над неуправляемым ребенком, то подрывать их авторитет крайне нежелательно. Но именно это и может произойти, если терапевт оставит родителей в холле гадать, о чем сейчас рассказывает терапевту их дочь. В данном случае было принято решение сначала провести встречу со всей семьей, а потом наедине поговорить с дочерью о личных проблемах.

Обсуждая с обучающимся терапевтический план, супервизор должен объяснить, какую позицию он должен занять по следующим вопросам.

Проблема. Терапия должна быть направлена на решение проблемы, которая беспокоит семью (в данном случае — на побеги дочери из дома).

Рабочая единица. Единицей наблюдения и интервенций является треугольник. (В данном случае, треугольник мать — дочь — отчим является основной единицей, хотя в семье можно выделить и другие подходящие для работы треугольники.)

Последовательность. Предполагается, что в семье есть повторяющиеся последовательности действий (в этом случае, побеги дочери — это попытка изменить последовательность, которая тем не менее поддерживает последовательность и вынуждает повторять ее).

Иерархия. С точки зрения изменения структуры, терапия сфокусирована на семейной иерархии. (В данном случае было выдвинуто предположение, что у дочери больше власти, чем у родителей, и именно она определяет жизнь семьи. Убегая из дома и рискуя причинить себе вред, она заставляет родителей капитулировать в случаях, когда они с ней не согласны. Чтобы поддержать родителей и их авторитет, терапевт должен объединяться с ними, как только для этого представляется возможность. Возникает вопрос, не будет ли молодой терапевт испытывать затруднений, создавая коалицию с родителями против проблемного подростка, если в силу своего возраста он чувствует тягу к созданию коалиции с девочкой против родителей. Если терапевт уже немолод, то у него, наоборот, может возникнуть искушение встать на сторону родителей. Задача супервизора — предугадать личные склонности терапевта и проработать их.)

Мотивация. Принципиальное значение имеют гипотезы о мотивах девочки. Супервизору следует объяснить терапевтам, что плохое поведение подростков выполняет в семье некую положительную функцию. Если терапевт посчитает так же, то он посмотрит на девочку не просто как на проблемного ребенка, а как на человека, который хочет помочь. Крайним выражением этой позиции является взгляд на девочку как на ко-терапевта, так как она плохо себя ведет, чтобы помочь семье.

Держа в уме все эти переменные, терапевт будет думать о девушке как о части треугольника, где остальные два угла — ее родители, будет сконцентрирован на побегах из дома как на проблеме, будет стараться выявить их позитивные функции и изменить последовательности и попытается поднять авторитет родителей. Терапевт должен научиться вставать на сторону родителей, не порывая связи с дочерью.

В конце планирования сеанса супервизор должен сосредоточиться на проблеме, выразить озабоченность по поводу треугольника с отчимом, подчеркнуть необходимость поднять авторитет родителей и скорректировать иерархию, а также убедить обучающегося, что с помощью побегов из дома дочь достигает каких-то позитивных целей. Личные предпочтения терапевта должны быть только отмечены супервизором без всяких комментариев; их легче изменить в ходе сеанса, чем при обсуждении гипотез.

Получив предварительную информацию о семье и проанализировав ее, терапевт может заключить, что будут выявлены какие-то сложности, связанные с вхождением отчима в семью. Интеграция отчима в семью в наше время становится национальной задачей. Из-за того, что распадается примерно половина всех заключаемых браков, мы все чаще и чаще сталкиваемся с проблемой неродных родителей. У супервизора должен быть какой-то способ работы с этими проблемами. Существуют стадии семейной жизни, которые некоторые пары преодолеть не могут. Обычно муж бывает слишком суров с детьми, так как полагает, что жена к ним слишком снисходительна. Жена же считает, что он слишком суров с ними, так как не осознает, насколько они ранимы, и потому старается его ограничить. Задача супервизора — помочь обучающемуся прекратить эту последовательность. Мать необходимо убедить в том, что она должна помочь своему мужу изменить поведение, независимо от ее опасений. Для такой беседы ее часто приходится приглашать отдельно. Мужу нужно сменить свой стиль общения с детьми таким образом, чтобы жена не расстраивалась и не пугалась. Естественно, есть и другие варианты. Например, отчим может вести себя как добрый дядюшка и вообще не заниматься проблемой дисциплины. Каждая пара может выработать свои собственные способы разрешения такой ситуации.

Вполне возможно, что проблемное поведение дочери, т. е. ее побеги из дома — это попытка интегрировать отчима в семью. Если выдвигается эта гипотеза, то супервизору следует научить своего подопечного тому, как поддержать интеграцию отчима в семью, чтобы у дочери отпала необходимость самой выполнять эту задачу.

Пример 1

Приведенное ниже описание — это не некий гипотетический случай, а реальная ситуация, которую я снял на видео и использую для обучения. Терапевтом был Дэвид Эдди (David Eddy), бывший в то время исполнительным директором моего института.