Исаев Д. Н ПСИХОПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ПОВЕДЕНИЯ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ[21]

Исаев Д. Н

ПСИХОПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ПОВЕДЕНИЯ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ[21]

Меры по первичной и вторичной профилактике нарушений поведения

Характерологические и даже патохарактерологические реакции принципиально обратимы. Но их повторение может привести к упрочению аномального поведения и создать основу для патологического формирования личности. Наряду с другими психогениями эти реакции участвуют в оформлении психопатий. Отсюда понятна необходимость ранней диагностики нарушений поведения с целью принятия мер против фиксации патологических личностных реакций. Перед врачами стоит и еще более важная цель – предупреждение нарушений поведения. Для ее достижения применительно к каждому ребенку необходимо: 1. Охарактеризовать темперамент, особенности личности, выявить, имеются ли психопатические или акцентуированные черты. 2. Обнаружить или исключить возможность существования резидуально-органической неполноценности. 3. Оценить влияние семьи, школьного или другого детского коллектива. 4. Изучить материально-бытовое состояние семьи, ее культуру, связь с основным населением. 5. Получить данные о развитии ребенка (асинхрония, ретардация, акселерация, характер протекания пубертатного периода, темп полового созревания). 6. Диагностировать текущие хронические соматические и другие заболевания и оценить роль перенесенных в прошлом вредностей и болезней.

Роль темперамента в происхождении нарушений поведения хорошо иллюстрируется наблюдением A. Thomas и соавт. (1968). Двое детей в ранние годы жизни обладали такими свойствами темперамента, как нерегулярный ритм сна, медленная адаптация к новым видам пищи, затрудненное усвоение новых навыков, длительный и сильный плач. В возрасте 4 лет они плохо приспосабливались к дошкольному учреждению. В одной семье к ребенку относились без достаточного терпения и понимания. Отец часто раздражался, злился, не скрывая своего отрицательного отношения, был готов по малозначительному поводу наказать ребенка, не уделял ему внимания. Мать, хотя и проявляла больше снисхождения и терпения, была недостаточно последовательной воспитательницей. Этот ребенок к 5–6 годам обнаруживал выраженные расстройства поведения: вспышки гнева, страх темноты, трудности в установлении контактов со сверстниками, лживость. Этот случай убедительно показывает, как свойства темперамента под воздействием неблагоприятного воспитания становятся базой характерологических, а затем и патохарактерологических реакций, вылившихся в конечном итоге в патологическое формирование личности. Однако роль темперамента может быть смягчена при внимательном, терпеливом подходе, как это имело место у другого ребенка, чьи родители отнеслись с пониманием к затрудненному и затянувшемуся периоду адаптации. Они не отвечали отрицательными эмоциями на проявления его плохого настроения, сохраняли выдержку во всех ситуациях. В результате ребенок, которого долгое время считали трудным, уже к 5–6 годам не проявлял признаков нарушенного поведения.

Предупреждению развития характерологических реакций может помочь раннее выявление акцентуаций характера. Выявив у ребенка, например, гипертимные черты (постоянно повышенное настроение, неумеренная подвижность, непрекращающаяся деятельность, гиперобщительность, разговорчивость, нетерпимость к огорчениям, стремление к лидерству, вспыльчивость, шаловливость), врач в порядке профилактики поведенческих нарушений должен препятствовать чрезмерной опеке и ограничениям в семейном воспитании, памятуя о склонности таких детей к реакции эмансипации. Учитывая определенный риск возникновения реакций компенсации у детей, лишенных душевной заботы и глубоких эмоциональных привязанностей, медицинскому и педагогическому персоналу необходимо направить их поиск в полезном и психологически оправданном направлении. Можно, например, создать такому ребенку условия для наиболее тесного общения с другими детьми, требующими внимания, или, если это невозможно из-за характерологических качеств, поручить ему заботу о животных и тем самым помочь восполнить недостающий запас эмоционального тепла и направить компенсацию в социально приемлемое и полезное русло.

С чертами эмоционально-волевой неустойчивости нередко связано развитие реакций имитации, предупреждению отрицательных вариантов которой может способствовать организация досуга в рамках спортивных, художественных коллективов или в других кружках по интересам, где всегда есть образцы для подражания и атмосфера, способствующая возникновению положительных «идеалов» (тренеры, руководители, наиболее умелые сверстники и т. д.).

Тормозимый, робкий, пугливый, недостаточно уверенный в себе ребенок более других подвержен опасности дать реакцию отказа. Необходимо учитывать эту особенность и не отрывать его от привычной обстановки или, если отрыв неизбежен, проводить специальную подготовку перед расставанием с родителями. Элементами такой подготовки должны быть откровенное и понятное для ребенка объяснение целей покидания дома, создание психологически благоприятной обстановки в новом месте, выделение лица, которое на время возьмет на себя роль родителей. При необходимости желательно назначение средств, снимающих эмоциональное напряжение (транквилизаторы, седативные препараты). Очень полезна в такой ситуации психотерапия.

Истероидная акцентуация чаще других способствует возникновению у детей реакции оппозиции и протеста. Чтобы их избежать у таких детей, требуется много терпения и осторожности, а также авторитет, основанный на любви и нежности к ребенку. Необходимо тренировать у него способность сдерживать себя и бороться с эгоистическими и эгоцентрическими установками.

Уже было отмечено неблагоприятное значение резидуально-органической неполноценности, утрирующей отрицательные стороны темперамента. Выявление такой неполноценности вынуждает врача обсудить с родителями и воспитателями необходимые меры индивидуального подхода с тем, чтобы успешно противостоять возможным нарушениям поведения. У таких детей значительно уменьшается работоспособность, ограничиваются возможности компенсации при дополнительных вредностях. Учитывая это, целесообразно уменьшить, а лучше – исключить все мешающие развитию факторы, так как эти дети очень чувствительны к внешним раздражениям и сами очень раздражительны. Им необходимо создать по возможности более гармоничные, стимулирующие развитие условия среды (Gollnitz G., 1974). В противном случае такие дети, перегруженные учебной нагрузкой или впечатлениями, дают реакции протеста, которые у них значительно более бурны, а в связи с недостаточными компенсаторными возможностями – менее обратимы. У них в благоприятных условиях легче предотвратить развитие характерологических реакций, чем после их возникновения остановить дальнейшее патологическое развитие личности.

Из изложенного ясно, что в предупреждении характерологических реакций существенную роль может сыграть знание условий воспитания в семье или детском учреждении. В профилактических целях врачу следует внимательно изучать существующие в семье отношения, модус воспитания, особенности личности членов семьи. Не следует думать, что члены семьи ничего не могут сделать, в частности, для исправления уже сложившейся конфликтной ситуации. Наоборот, после доверительного разговора с врачом, объяснившим все явные и скрытые опасности, существующие в семье для ребенка, многие задумываются, ищут помощь и поддержку, стремясь создать более благоприятную обстановку. В этот момент могут пригодиться знания и опыт врача. При конфликтных отношениях между взрослыми иногда следует выступить в роли посредника. В случае невозможности быстрого изменения атмосферы семьи можно рекомендовать временное направление ребенка в другие условия жизни (к прародителям, в санаторий, интернат, круглосуточные детские ясли-сад). Более подробно об анализе семейной ситуации сказано в другом месте (см. гл. 1).

Остановимся на некоторых внешних влияниях, отрицательные стороны которых необходимо предотвратить. Серьезным испытанием для ребенка во многих случаях оказывается поступление в ясли, детский сад или школу, к которым ребенка следует основательно подготавливать. Рассмотрим возможные профилактические вмешательства на примере подготовки к школьной жизни. В настоящее время семья стала нуклеарной, т. е. состоящей из родителей и детей (чаще одного), и в связи с этим у ребенка, ограниченного рамками семьи, меньше возможности приспособиться к жизни в обществе вне дома, особенно если ребенок не посещал детсад. «Неорганизованным» детям в первую очередь следует рекомендовать принимать большее участие в детских группах; это можно сделать и на игровых площадках, и в процессе коллективных игр, организуемых родителями. Большое значение имеет подготовка ребенка к школьной программе. При этом важны не только уровень интеллекта и минимум знаний, но и, может быть в большей мере, характерологические свойства, которые нуждаются в оценке у каждого начинающего учебу. Своевременное выявление личностно-характерологических возможностей и особенностей детей могло бы предотвратить отрицательные реакции тех, кто из-за незрелости, безответственности, неорганизованности, безынициативности или неустойчивости еще не готов к учебе и в связи с этим может пострадать от невыносимых для него условий школьной жизни. У детей же, по своим характерологическим особенностям еще не готовых к школе, желательно в семье или в дошкольных детских учреждениях специально воспитывать необходимые для организованного обучения качества. Многие дети к 6 годам способны уже освоить школьную программу, однако переход от детского сада к учебе в классе не должен быть резким. По нашему убеждению, не в школе, а в детском саду, со своим воспитателем ребенок 6 лет должен начинать знакомство с грамотой.

Такой постепенный переход от игры к учебе в дошкольном детском учреждении предупредит возникновение характерологических реакций у многих первоклассников.

Врачу, оценивающему среду, в которой находится ребенок, может помочь знакомство с учителем начальных классов, так как его личность нередко играет решающую роль в предупреждении или возникновении поведенческих срывов у детей. Понимая, что педагог должен обладать сочувствием, теплотой, ясностью выражения своих мыслей, врач едва ли затруднится в выводах о роли данного учителя в адаптации ученика к новым социальным обязанностям.

Оценивая возможности психопрофилактики вообще и нарушений поведения в частности, приходится считаться с материально-бытовыми условиями семьи. Трудные жизненные условия семьи оказывают отрицательное влияние на ребенка в нескольких направлениях. В таких условиях ребенком обычно занимаются меньше, усилия семьи недостаточны для подготовки к школьной жизни, для облегчения его социализации с целью помочь в овладении школьной программой. Как правило, нет достаточного разнообразия в игровом материале, в оснащении всем необходимым для выработки навыков чтения, письма и счета. Все это и нередко царящая в таких семьях напряженная психологическая атмосфера делают таких детей весьма уязвимыми, так как они оказываются малосведущими, менее умелыми в общении, без достаточной домашней помощи. Выявив подобную ситуацию, врач должен зачислить ребенка в группу риска, требующую помощи и постоянного наблюдения. Нередко наилучшим решением оказываются общие оздоровительные мероприятия. Наряду с этим необходима большая воспитательная работа с родителями, которые во многих случаях не не хотят, а не знают, как помочь своему ребенку. Привлечение других организаций для укрепления материально-бытового благополучия может оказаться важным для улучшения жилищных условий, характера работы родителей, получения предоставляемых государством дополнительных льгот и благоприятно скажется на психическом здоровье ребенка.

В детском коллективе нередко находятся дети не только из семей разного культурного уровня, но и из разных национальных культур. К сожалению, это может сказаться на психическом благополучии некоторых детей в тех коллективах, где воспитатель или учитель не сумеет индивидуализировать подход и требования, а детям низкого культурного уровня или плохо понимающим язык основной популяции придется постоянно переживать чувство неполноценности или даже вины. Не исключено, что последнее может вызвать характерологический и личностный протест со стороны ребенка, нарушить его адаптацию. Не меньшее значение может иметь и отношение сверстников, которые, «воспитывая» или дразня отстающего, еще больше затрудняют его положение. Тактичное и умелое вмешательство врача способно скорригировать позицию воспитателя, а вместе с ним и отношение всего детского коллектива.

Более близка врачу задача по оценке развития с целью выявления его замедления, чрезмерной акселерации или асинхронии. Даже легкое отставание, не достигающее клинически выраженной задержки психического развития, у тормозимого, чувствительного, пугливого, необщительного ребенка может стать не только препятствием в освоении учебного материала, но и причиной характерологической реакции (протеста). Не всегда легко разобраться в том, что является основной причиной срыва адаптации: уровень интеллекта, черты характера или и то и другое в равной мере. Чаще всего приходится иметь в виду последнее и направлять профилактические усилия и на стимулирование развития, и на коррекцию личностных особенностей. Акселерация, помимо определенных соматических трудностей, таит в себе опасность психологических осложнений. Чрезмерно крупные в сравнении с ровесниками дети переживают свою некоторую неуклюжесть, внешнюю измененность, а главное – резкое отличие от сверстников, тем более, если становятся объектом насмешек. У детей с астеноневротической, сенситивной, психастенической, истероидной акцентуацией это может вести к характерологической реакции. Защитить акселерированных детей можно лишь совместными усилиями педагогического персонала, медиков и родителей. Необходимо для блага как ускоренно, так и замедленно развивающихся детей широко разъяснять им и ровесникам понятия о развитии, о различных темпах созревания, о психологических особенностях разных детей. Сказанное относится и к неравномерно (асинхронно) развивающимся детям, возможно, с тем дополнением, что они нуждаются в еще большей психотерапевтической защите.

У подавляющего большинства детей в 10–13 лет начинается пубертатный период. Это влечет за собой глубокие физические, психологические и социальные последствия. Так, в 12 лет у девочек и в 14 у мальчиков начинается бурный рост. Нередко к значительным психологическим переживаниям приводит тот факт, что в 11-, 12-, 13-летнем возрасте девочки, как правило, выше и имеют большую массу тела, чем мальчики. С одной стороны, некоторые из девочек чувствуют себя «белыми воронами», с другой – у части мальчиков может возникнуть ущемленность своей «неполноценностью». Класс раскалывается на группы по интересам, соответствующим различной степени физической и половой зрелости. Менее зрелые отвергаются, третируются, могут чувствовать себя недостаточно полноценными и реагировать компенсацией, имитацией, а иногда и протестом. Предупредить это при замедленном половом метаморфозе может правильно поставленное половое воспитание. Оно же необходимо и для рано созревающих, так как поможет им адаптироваться, в частности, к возникающим у них проявлениям сексуальности.

Особого внимания заслуживают дети с хроническими соматическими заболеваниями, которые могут оказаться причиной затрудненного развития и дополнительных стрессов, затрудняющих адаптацию к окружению. У таких детей искажается самооценка, нарушаются семейные отношения. В семейных условиях стараются уменьшить стрессовое состояние детей приспособлением домашнего уклада к их возможностям и потребностям, при этом создается отличный от реальной жизни искусственный мир. Когда же ребенок окажется вне этого мира, например в школе, то столкновение с настоящими сложностями вызывает у него смятение, отвергание, протест или другие поведенческие реакции. Необходимо рассматривать, таким образом, детей с хроническими заболеваниями (сердца, эндокринных органов и др.) как группу повышенного риска возникновения нервно-психических отклонений. Предупредить их может раннее интенсивное лечение основного заболевания.

Во время госпитализации у детей должен быть более тесный контакт с родными, широкие возможности для игр и занятий с педагогом. Важно также, чтобы дети школьного возраста обучались по учебной программе. Большой соматической и психологической поддержкой для хронически больных детей может стать санаторное лечение. Оно не только укрепит физические силы, но и расширит кругозор ребенка, снабдит его новым опытом и одновременно даст отдых семье, члены которой могут нуждаться в психологической разгрузке. Очень важно также, чтобы медицинский персонал поликлиник, больниц, санаториев, школ разбирался в психологических и образовательных проблемах этих детей.

Перенесенные в прошлом заболевания, истощая физическое состояние, в некоторых случаях завершаются затяжными астениями. Иногда у ребенка соматическое состояние сочеталось в прошлом с ипохондрическими фиксациями, страхами за свое здоровье, а у некоторых – с боязнью медицинских процедур, операций или даже смерти. Часть соматических заболеваний способна оставить след в форме органического поражения ЦНС, повреждая сосуды или нервную ткань (тифы, малярия, ревматизм и др.). И перенесенные ребенком в прошлом переживания, и приобретенная органическая неполноценность ЦНС делают его более ранимым, а потому должны учитываться для создания более благоприятных условий адаптации в периоды возрастных кризов и при изменении жизненной ситуации (переездах, поступлении в детские учреждения или в школу).

Как ни трудна первичная профилактика поведенческих нарушений, исправление (лечение, вторичная профилактика) их представляется еще более сложной задачей. Врачу в первую очередь необходимо выполнить все то, что касается превентивных мер, – они войдут составной частью в лечебный процесс, который складывается из исправления неправильного воспитания, оздоровления психологического климата семьи и (или) детского коллектива, семейной психотерапии, психотерапии ребенка, лечебно-педагогических и медикаментозных мер.

Первичная и вторичная профилактика психосоматических расстройств

Всегда желательно учитывать те социальные и психологические факторы, которые вызывают и отягощают заболевание, способствуют длительному его сохранению. Такой подход поможет в разработке стратегических схем лечения, программ профилактики заболеваний и укрепления здоровья (13-й доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1965).

К этиологическим факторам, кроме непосредственной причины, как уже говорилось, относятся: 1) наследственное предрасположение; 2) предрасположение, приобретенное во время анте-, перинатального, младенческого и последующих периодов жизни, включая биологический и психологический опыт; 3) последующие изменения личности, отразившиеся на органах и системах; 4) ослабление какого-либо органа или системы в результате органических причин (травма, инфекция, интоксикация); 5) факт активной деятельности органа или системы в момент развертывания эмоционального стресса; 6) значение органа или системы в системе ценностей данной личности; 7) фиксированность органа в представлениях (на неосознаваемом уровне) в результате задержанного психологического развития. В профилактическом плане отсюда следует, что, во-первых, здесь применимы все возможные методы, используемые гигиеной и профилактическим здравоохранением; во-вторых, далеко не все из элементов этиологической структуры доступны для воздействия; в-третьих, часть профилактических мер выходит за рамки медицины (смягчение влияния урбанизации на здоровье). Сложность патогенеза заболеваний и неодинаковость роли того или иного фактора в их происхождении требуют учета этих обстоятельств для первичной и вторичной профилактики. Успех зависит от правильности выбора направления основного вмешательства. В то же время профилактика должна быть и комплексной: а) биологической (защита органов в процессе заболевания от необратимых изменений); б) психологической (воспитание правильной оценки симптомов и активной борьбы с заболеванием) и в) социальной (создание в семье спокойного, понимающего отношения к больному ребенку). Было бы идеальным, чтобы в такой работе принимал участие не только педиатр, но и детский невропатолог, психотерапевт, психиатр или психолог.

Трудность и нецелесообразность недифференцированной профилактики «вообще всех болезней» заставляют сосредоточить усилия по основным направлениям: 1) воспитание у родителей умения создавать уважительные, эмоционально теплые, искренние, взаимно поддерживающие отношения в семье и особенно по отношению к ребенку; обучение их адекватным методам ухода и воспитания детей; 2) создание у детей, если позволяют их возраст и психическое развитие, представлений о здоровье и болезни, обучение их элементарному анализу своих ощущений и переживаний, построению адекватного ситуации поведения, умению управлять своими эмоциями; 3) выявление у детей хронических состояний тревоги, внутреннего беспокойства, общего дискомфорта; 4) обнаружение психовегетативного синдрома; 5) распознавание конфликтной ситуации, в которой находится ребенок (в семье, в детском коллективе); 6) выявление у детей наиболее слабых, поражавшихся в прошлом органов и систем; 7) определение общей психической, и особенно эмоциональной, зрелости.

Вряд ли возможно перечислить полностью все, что способен выявить опытный педиатр, многократно исследуя, опрашивая ребенка и изучая его семью. Конечным результатом этой кропотливой работы должен быть отбор детей повышенного риска или детей, живущих в ситуациях повышенного риска, с тем чтобы проводить дополнительные предупредительные меры. По существу, последние уже смыкаются со вторичной профилактикой (лечением) развивающегося или сформировавшегося заболевания. Прежде чем наметить общие принципы вторичной профилактики, необходимо сделать ряд общих замечаний. Один из первых принципов – перестройка мнения всех, кто участвует или должен участвовать в профилактике, лечении и заботе, таким образом, чтобы их усилия в этом направлении были наиболее эффективными. С этой целью необходимо разбить недоверие, существующее у педиатров по отношению к возможной помощи психотерапевта (психолога) в процессе лечения практически любого заболевания. Объединение врачебных сил и привлечение методов психологического воздействия следует осуществлять на ранних этапах заболевания. В случае хронизированного заболевания воздействие на психику ребенка может быть не только менее успешным, но, что самое главное, уже не сможет предотвратить целый ряд необратимых последствий как в сфере личности, так и в биологии организма. Иллюстрацией сказанного может служить следующий предоставленный нам В. Е. Каганом пример.

Геннадий К., 14 лет. Раннее развитие – без существенных отклонений. Один в семье. Отец страдал травматической эпилепсией с нараставшими на протяжении жизни мальчика изменениями характера и личности. Обстановка в доме в связи с этим всегда тяжелая. Мальчик по характеру эмотивный, добрый, не любящий драк, но умеющий построить контакт и защитить себя, учится хорошо. В 6 лет отмечены боли в животе. В 9 лет появились боли в области эпигастрия (обычно ночью), тошноты, отрыжка спустя 1–2 часа после еды. Диагноз: дуоденит. После выписки прошел курс санаторного лечения и последующие 5 лет чувствовал себя хорошо. В 13-летнем возрасте в день похорон отца вновь появились тошнота, рвота, отрыжка «тухлым яйцом», голодные боли в эпигастрии, слюнотечение и жажда, склонность к запорам. Заключение по холангиохолецистографии: дискинезия желудка и желчного пузыря, недостаточность сфинктера Одди. Проведено лечение, в связи с улучшением был выписан. Через три дня поступил вновь в тяжелом состоянии (температура 39 "С, резкая слабость, тошнота, неукротимая рвота, отсутствие аппетита), которое было расценено как обострение основного заболевания на фоне ОРЗ. Выписан в удовлетворительном состоянии через 18 дней и взят на амбулаторное лечение. Получал френолон по 2,5 мг 3 раза в день в качестве подготовки к психотерапии, рвоты сохранялись. К 9-му сеансу гипнотерапии зарегистрированы дни без рвот, к 14-му – рвоты через 1–2 дня, затем вновь обострение. После 29 сеансов гипнотерапии в течение месяца был практически здоров. Однако после сдачи вступительных экзаменов в техникум – резкое обострение. Вновь начата гипнотерапия, в первые 3 нед. которой получал малые дозы френолона. В ходе ее (еще 13 сеансов) обострения наступали по психогенным поводам. В динамике гипнотерапии становился спокойнее, увереннее, очень стремился к полному излечению, достиг возможности самостоятельно предупреждать обострения. Снят с учета после 6 мес. без рвот, которые, по имеющимся сведениям, за год больше не повторялись.

Этот пример показывает, насколько плодотворным может оказаться союз педиатров и психиатра-гипнотерапевта в достижении ремиссии даже тяжелого заболевания. С другой стороны, можно предположить, что если бы усилия психотерапевта были использованы раньше, то течение основного заболевания было бы более легким. Это заключение напрашивается в связи с тем, что в патогенезе желудочно-кишечного расстройства значительное участие принимала тяжелая психотравмирующая обстановка (воспитание больным отцом), а обострения, как правило, зависели от дополнительных психотравмирующих моментов.

Лечащий врач, сотрудничая с психотерапевтом, психиатром, должен успокоить родителей, разъяснив им, что их участие создает дополнительные возможности для терапии. Однако отмести предрассудки родителей – не простое дело. Одни боятся следа, который останется после знакомства с психиатром – признания ребенка психически неполноценным, другие сторонятся психиатра, так как боятся оказаться в собственных и чьих бы то ни было глазах ответственными за возникновение заболевания у ребенка, а именно так нередко понимается обсуждение семейных проблем или психологии родителей. В некоторых случаях сомнения и опасения родителей создают препятствия для эффективного терапевтического вмешательства. Врачу приходится выявлять эти опасения, определять природу их возникновения, силу сопротивления и позицию семьи и в связи с этим строить план лечения ребенка. Наиболее правильным будет ободрить родителей, чтобы они высказали свои страхи и предрассудки, и уже в атмосфере доверия разъяснить сложившуюся ситуацию, приведшую к болезни ребенка.

Немаловажную роль играет исправление обывательского представления о болезни. Как правило, о ней думают как о нарушении того или иного органа, при котором роль больного пассивна и он – лишь объект деятельности врача. Отсюда – ожидание лекарства «от головы», «от живота» и т. д. Мало кто убежден в том, что активность личности – одно из важнейших условий успешного предупреждения и преодоления болезней. Вдумчивый специалист мобилизует все ресурсы семьи и личности даже самого маленького пациента на борьбу с болезнью.

Привлекая внимание к психологическим сторонам болезни ребенка, объясняя родителям некоторые ее механизмы, врачу приходится преодолевать стремление навязывать свое мнение. Дидактический подход по отношению к членам семьи и больному менее продуктивен, так как недостаточно учитывает эмоциональную готовность принять объяснения врача, касающиеся заболевания. И если понимание болезненных проявлений недостаточно, своя роль при лечении неясна, т. е. если В КБ неадекватна, а позиция больного пассивна, то успеха ожидать не приходится. В стимулировании личности больного на предупреждение заболевания и борьбу с ним и состоит отличие психотерапевтического подхода от органического. В детской практике отношение ребенка к заболеванию определяется позицией родителей, и необходимо использовать все возможные средства для убеждения их. Требуются значительные психотерапевтические усилия, чтобы не только помочь родителям увидеть и понять предшествующие обстоятельства жизни семьи, особенности характеров ее членов, их отношения к ребенку, но и выработать у них новые, более адекватные установки, ведущие к преодолению патогенной ситуации. Необходимо переключить внимание с симптомов заболевания на то, что их провоцирует и утяжеляет. От того, в какой мере это удастся, зависит позиция семьи и – во многом – состояние ребенка.

Работа с ребенком также требует выполнения некоторых основных условий: 1) установление раппорта, завоевание истинного доверия, преодоление барьера психологической защиты, проникновение в глубины детских переживаний; 2) выявление вместе с ребенком его основных психологических трудностей и конфликтов через игровую, прожективную технику или посредством обсуждения; 3) помощь в преодолении этих трудностей с целью ослабления сдерживаемых и скрытых чувств (игровая терапия или другие психотерапевтические подходы); 4) восстановление психологической стабильности и возвращение чувства перспективы после ослабления внутреннего напряжения. Большой помощью в этом отношении будет направление эмоциональной энергии больного по другим каналам – не осуждаемым им самим и приемлемым для общества. Такое ослабление эмоционального накала возможно, например, в искусно созданной игровой ситуации. Влияние на психологию больного не исключает и не заменяет воздействия на биологические процессы в целом и в наиболее заинтересованной системе или органе. Для смягчения влияния эмоционального стресса и облегчения приспособительных процессов организма рекомендуются психофармакологические средства. Их назначение с целью профилактики состояний психической дезадаптации основано на том, что они не только облегчают «тренировку» возможностей психической адаптации, но и непосредственно препятствуют ослаблению функциональной активности психической деятельности и возникновению пограничных форм нервно-психических расстройств (Александровский Ю. А., 1976), в том числе и «психосоматических». Отсюда значительная профилактическая роль, например, транквилизаторов и фенибута в ослаблении стрессовых воздействий, предотвращении развития психовегетативного синдрома и самого заболевания. Облегчая психическую и физическую активность, снижая тревожное состояние, ослабляя вегетативные дисфункции, нормализуя ночной сон, они делают организм более устойчивым к нагрузкам. При уже развившихся соматических заболеваниях действие психофармакологических средств направлено, с одной стороны, на неврозоподобные состояния, связанные главным образом с вегетативными нарушениями, а с другой – на предотвращение психогенных наслоений, возникающих как реакция на соматические страдания и общие изменения жизненного стереотипа. Описанные выше подходы не умаляют значения симптоматических вмешательств, нормализующих деятельность патологически функционирующих систем и органов.

Заключение

Эффективность охраны психического здоровья у детей обусловливается не только высокой квалификацией педиатров, но и их четким представлением об объеме необходимой деятельности в этом направлении, выделении первостепенных целей, требующих неотложного разрешения, практических подходов и наиболее действенных средств их реализации.

Объем деятельности педиатра по охране психического здоровья детей складывается в первую очередь из устранения вредностей, могущих воспрепятствовать нормальному пре-, пери– и раннему постнатальному развитию; из создания благоприятных условий для социализации и адаптации в семье и в детском коллективе; из выявления детей, подверженных повышенному риску травматизма; из предупреждения и раннего и эффективного лечения соматических и особенно инфекционных заболеваний; из обеспечения реабилитации хронических больных и инвалидов.

В решении задач предупреждения нервно-психических расстройств у детей основное внимание уделяется прежде всего детям раннего возраста, из неблагоприятных семей, неадаптировавшимся в детских учреждениях, с невропатией, акцентуациями характера и легкими органическими поражениями ЦНС, с соматическими заболеваниями, психовегетативным синдромом (хронической тревожностью), хроникам, инвалидам и жертвам несчастных случаев.

Для реализации целей профилактики необходимы: выявление детей, перенесших выраженные пре-, пери– и ранние постнатальные расстройства; учет негармоничных, распадающихся и распавшихся семей, выявление детей с нарушенным поведением и реакциями дезадаптации, учет детей, чья соматическая симптоматика не может быть объяснена органическими причинами; наиболее раннее лечение соматических и инфекционных болезней; изучение детей, подвергшихся травмам, интоксикациям и ожогам.

Средства, используемые в психопрофилактике, должны быть комплексными.

Работа с семьей. В первую очередь необходимо оценить психологический климат и межличностные отношения в семье, особенности воспитания ребенка. Обнаружив неблагополучную или неправильно воспитывающую семью, врач может не только раскрыть перед родителями вредность сложившихся отношений, но и направить на семейную психотерапию в то или иное детское учреждение на дневное или – при необходимости – круглосуточное пребывание. Иногда достаточно обеспечить семью юридической помощью. В случае крайне неблагоприятной и опасной для здоровья ребенка обстановки может оказаться необходимым поставить вопрос о лишении родительских прав.

Работа с воспитателями дошкольных учреждений складывается из двух аспектов: оценки психологического климата в руководимой педагогом группе и выявления детей повышенного риска. Возможность создания благоприятной эмоционально теплой обстановки в детском коллективе зависит от личности, квалификации и опыта педагога и особенностей самих детей. Совместно с педагогом педиатр должен выявить дошкольников с нарушениями поведения, с трудом приспосабливающихся к обстановке детского сада, с задержкой психического развития, расстройствами речи, слуха, зрения. При необходимости они должны быть проконсультированы соответствующими специалистами для решения вопроса о выведении их в специализированные детские сады. Степень благополучия детской группы в целом может быть оценена на основании собственных впечатлений либо косвенно – по числу неадаптированных детей.

Работа с педагогами школы. То, что было сказано о личности дошкольного педагога, справедливо и для школьного. Приходится учитывать всю трудность коррекции не только характерологических особенностей, но и ошибочных подходов к воспитанию детей, таящих в себе опасность для их здоровья. Школьному врачу следует сосредоточить свои усилия на выявлении детей, требующих психопрофилактических мер или лечения. Наибольшие трудности представляют ученики с нарушением поведения, так как их причины и способы коррекции очень различны. В одних случаях достаточно нормализовать отношение к ребенку в семье, в других – оказать помощь в учебе. Нередко этих мер оказывается недостаточно, – тогда приходится прибегать к консультациям специалистов. Для детей с грубыми нарушениями поведения с делинквентными поступками (кражи, бродяжничество, вымогательство, драки) существуют школы с особым режимом – закрытые учебные заведения, где овладение школьной программой сочетается с освоением трудовых процессов и регламентированным досугом: спортивными и другими занятиями. Дети с церебральными параличами обучаются в специальной школе, отдельные классы которой предназначены для учеников с интеллектуальной недостаточностью. Задержка психического развития, не достигающая степени дебильности, служит показанием для направления в специальную школу или класс для детей с задержками развития или в лесную школу. Если обучению препятствуют трудности в речевой сфере, то ребенку следует посещать школу для детей с расстройствами речи. Дети с подозрением на олигофрению (общее психическое недоразвитие) направляются на медико-педагогическую комиссию, с тем чтобы они в случае подтверждения диагноза продолжили свое обучение во вспомогательной школе. В случаях нарушений поведения, невротической симптоматики или слабой успеваемости продолжающие обучение в массовой школе становятся предметом особенной заботы школьного врача как относящиеся к группам повышенного риска. Эти группы требуют регулярного медицинского наблюдения, в том числе со стороны невропатологов и психиатров, периодических профилактических осмотров, предупредительного лечения. Последнее может состоять из общеукрепляющих, мягких стимулирующих, седативных, транквилизирующих и других препаратов. Полезна профилактическая работа с родителями этих детей. Обязательно направление этих детей в каникулярное время в оздоровительные учреждения (пионерские лагеря, дома отдыха и т. д.).

Работа с воспитателями закрытых детских учреждений (интернатов, детских домов, домов ребенка и др.) – Педиатр наряду с задачами, о которых было сказано, обращает особое внимание на создание благоприятной эмоционально теплой дружественной обстановки, способствующей раскрытию потенциальных возможностей детей в учебе, других сферах жизни. Этой цели могут способствовать усилия врача по повышению психологической и педагогической квалификации воспитателей, изучение индивидуальных характерологических особенностей каждого воспитанника, анализ сложившихся межличностных отношений в группах и роли самого воспитателя в управлении коллективом детей. Для коррекции психологического климата детского коллектива могут быть использованы индивидуальная или коллективная психотерапия с помощью психотерапевта, лечение отдельных детей, дезорганизующих группу, или их выведение в санаторий, лесную школу для детей с пограничными нервно-психическими нарушениями, в стационар.

Работа с детьми в детских учреждениях. Просвещение в интересах здоровья детей должно быть частью получаемого ими общего образования. Его цель – снабдить их основными знаниями о нормальном физическом, психическом и психосексуальном развитии и о тех факторах, которые влияют на них, дать представление о связи между физическим и психическим здоровьем, привить необходимые навыки и развить у них способность оценивать свое психическое состояние. Достижение этой цели осуществляется в индивидуальных и групповых беседах, через печатную продукцию, радио и телевидение. Для увеличения эффективности санитарно-просветительной работы необходимо изыскивать новые методы. У детей следует развивать способность использовать собственные психические ресурсы для сохранения и укрепления здоровья. Вместо директивных запретов следует дать детям возможность свободного выбора между поведением, направленным на сохранение здоровья, и поведением, которое им вредит. Желательно привлекать примеры авторитетных для подрастающего поколения людей (известных актеров, спортсменов, выдающихся тружеников) или случаи из практики врача. Наибольшая эффективность достигается, когда из всего коллектива выбирается группа повышенного риска, с детьми которой в первую очередь проводится описанная работа.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.