Перенос и контрперенос с истерическими пациентами

Перенос и контрперенос с истерическими пациентами

Перенос первоначально был обнаружен с пациентами, чьи жалобы относились к сфере истерии, и не случайно он был столь заметен именно с ними. Вся концепция истерии Фрейда вращается вокруг следующего наблюдения: то, что не помнится сознательно, остается активным в области бессознательного, находя выражение в симптомах, отреагированиях вовне и повторных переживаниях ранних сценариев. Настоящее неправильно понимается как содержащее предшествующие опасности и обиды из прошлого, отчасти потому, что истерические люди слишком тревожны, чтобы принять противоречивую информацию.

В дополнение к этим факторам театральные люди сильно ориентированы на объекты и эмоционально выразительны. Они с большей охотой, чем другие типы, обсуждают свое поведение с людьми вообще и с терапевтом в частности. Вероятно, читатель сможет увидеть, как, при наличии описанной выше динамики, комбинация истерической пациентки и мужчины-терапевта немедленно пробуждает центральный конфликт клиентки. Фрейд поначалу был совершенно обескуражен, что в то время, как он пытался предстать перед истерическими пациентками как доброжелательный врач, те упорно продолжали видеть в нем провоцирующего своим присутствием мужчину, с которым они страдали, боролись и иногда влюблялись (Freud, 1925).

Поскольку истерическая личность – это психологический тип, для которого вопросы, связанные с полом, доминируют в том аспекте, как пациент видит мир, природа первоначального переноса будет меняться в зависимости от пола и пациента, так и терапевта. С мужчиной терапевтом клиенты-женщины обычно чувствуют себя возбужденными, испуганными и защитно-соблазняющими. С женщиной-терапевтом они часто слегка враждебны и конкурентны. И с обоими – чем-то напоминают детей. Пациенты-мужчины также психологически зависимы от выработанного ими взгляда на половые различия, но их перенос будет изменяться в зависимости от того, кто в их внутренней космологии обладает большей властью – материнская или же отцовская фигура. Большинство истерических клиентов склонны к сотрудничеству и ценят интерес терапевта. Истероидных людей пограничного и психотического уровня бывает трудно лечить, так как они отреагируют очень разрушительно и чувствуют сильную угрозу со стороны терапевтических отношений (Lazare, 1971).

Однако даже истерические клиенты высокого функционального уровня могут иметь переносы такой интенсивности, что становятся почти не отличимы от психотиков. Сильные переносы изматывают как терапевта, так и пациента, но с ними можно эффективно работать посредством интерпретации. Терапевты, чувствующие себя уверенно в своей роли, найдут в этом (что и сделал Фрейд) не препятствие для лечения, а, скорее, средство исцеления. Если театральные пациенты слишком испуганы, чтобы допустить такие пылкие реакции в присутствии терапевта, они могут отреагировать вовне с объектами, являющимися его очевидными замещениями. Мой супервизор по имени Джеймс начал встречаться с истерической молодой женщиной, отец которой попеременно был травмирующе навязчивым или отвергающим. В течение нескольких первых месяцев лечения она последовательно имела отношения с мужчинами по имени Джим, Джеми и Джей.

Иногда перенос у человека с истерическим характером может стать болезненно интенсивным, прежде чем он почувствует достаточное доверие к терапевту, чтобы выносить его. Театральные люди могут убегать, особенно в первые месяцы лечения, иногда рационализируя свой поступок, иногда сознавая, что именно сила их собственного влечения, страха или ненависти и та тревога, которую она вызывает, отпугивает их. Даже при том, что пугающие реакции обычно сосуществуют наряду с теплыми чувствами, они могут причинять слишком сильное беспокойство, чтобы их можно было терпеть. Я работала с несколькими женщинами, которые были настолько взволнованы собственной враждебностью и обесцениванием, которые чувствовали в моем присутствии, что не могли продолжать ходить ко мне.

Подобным образом, несколько моих коллег-мужчин были отправлены в отставку их истерическими пациентами, которые были настолько поглощены завоеванием любви терапевта, что не могли получать пользу от терапии. В этих случаях, в особенности, если перенос является до некоторой степени эго-дистонным, замена терапевта на другого (кто кажется менее похожим на первоначальный перестимулирующий или обесцененный объект) может дать хорошие результаты.

Контрперенос с истерическими клиентами может включать в себя как защитное дистанцирование, так и инфантилизацию. Терапевтическая пара, в которой эти возможности создают более всего проблем, это терапевт-мужчина (особенно если он обладает в целом нарциссической личностью) и пациент-женщина. Как я уже указывала ранее, бывает трудно внимательно выслушивать то, что кажется псевдоаффектами театральных клиентов. Свойство этих хронически тревожных пациентов драматизировать все, что связано с собой, располагает к насмешкам. Однако большинство истерически организованных людей чрезмерно чувствительны к межличностным намекам, и отношение снисходительной насмешки сильно ранит их, даже если им удастся удержать неуважение терапевта вне осознания.

Прежде чем стало политически некорректным открыто и эго-синтонно говорить о своем пренебрежении к женщинам, нередко можно было услышать, как (мужчины) терапевты в разговорах один на один сочувствовали друг другу по поводу своих раздражающих истерических пациенток. “Мне досталась эта психованная истеричка: заливается слезами каждый раз, как только я нахмурюсь. А сегодня пришла в юбке, которая едва прикрывает ее бедра!” Женщины-профессионалы в ходе таких разговоров обычно обмениваются мученическими взглядами и молчаливо молятся или благодарят судьбу, что им не приходится лечиться у людей, которые говорят такие вещи о людях, которым надеются помочь.

Связанной с этой более снисходительной и враждебной реакцией на театральных женщин оказывается намерение обращаться с ними, как с маленькими девочками. И снова, поскольку регрессия – главное оружие в истерическом арсенале, этого и следовало ожидать. Все же удивительно, как много терапевтов принимают приглашение истериков и разыгрывают всемогущество. Привлекательность игры в Большого Папу беззащитной и благодарной малышки, очевидно, очень велика. Я знала многих в целом дисциплинированных практиков, которые, однако, при лечении истерически организованных женщин не могли сдержать своего побуждения дать ей совет, похвалить, подбодрить, утешить, несмотря на то, что подтекстом всех этих сообщений является предположение, что она чересчур слаба, чтобы позаботиться о себе самой и развивать свою способность оказывать себе поддержку и обеспечивать собственный комфорт.

Поскольку регрессия у большинства театральных людей носит защитный характер – защищает их от чувства страха и вины, сопутствующих принятию на себя взрослой ответственности, – ее не следует путать с искренней беззащитностью. Быть испуганным и быть некомпетентным – не одно и то же. Проблема слишком сочувственного и потакающего отношения к истеричным людям, даже если в таком отношении не ощущается враждебной снисходительности, заключается в том, что самопринижающая концепция клиента будет усилена. Позиция родительской снисходительности является столь же оскорбительной, как и высмеивание “манипулятивности” пациента.

Наконец, следует упомянуть об искушении в контрпереносе в ответ на соблазнительность пациента. И снова это в большей степени угрожает терапевтам-мужчинам, чем терапевтам-женщинам, как было отмечено во всех имеющихся на сегодня исследованиях сексуальных злоупотреблений по отношению к клиентам (Pope, Tabachnick & Keith-Spiegel, 1987).

Женщины, занимающиеся лечением истерических пациентов, даже очень соблазнительных гетеросексуальных мужчин, защищены интернализированными социальными конвенциями, в силу которых пара зависимый мужчина – авторитетная женщина с трудом поддается эротизации. Однако принятие культурой феномена притяжения более старшего или более сильного мужчины к более молодой или более нуждающейся в поддержке женщине, находящее психодинамические корни в страхе мужчины перед поглощением женщиной, который смягчается этой парадигмой, оставляет мужчин более уязвимыми перед сексуальным искушениям в ходе терапии. И мы только начинаем формировать структуру этики и ответственности за сексуальные отреагирования, которые могли бы помочь им в этой ситуации*.

Следствия теории и уроки практики наглядно показывают, что сексуальные контакты с пациентами имеют разрушительные последствия (Smith, 1984; Pope, 1987). То, что нужно истерическим клиентам (а это как раз противоположно тому, что они считают необходимым для себя, когда в ходе терапии активизируется их центральный конфликт), так это опыт мощных желаний, не эксплуатируемых объектом, на который они обращены. Попытка и провал соблазнения кого-либо ведет к глубокой трансформации театральных людей, поскольку – зачастую, впервые в жизни – они узнают, что авторитетные лица могут предложить им помощь, не используя их при этом, и прямое проявление собственной автономии более эффективно, чем защитные, сексуализированные ее извращения**.