7. Стратегия и тактика психотерапевтической помощи

7. Стратегия и тактика психотерапевтической помощи

При острых приступах МДП необходима госпитализация. В легких случаях циклотимии, где человек не несет опасности для себя и окружающих, сам ищет помощи, может проводиться амбулаторное лечение. Для этого необходимо, чтобы дома была благоприятная атмосфера и дисциплинированно осуществлялись лечебные мероприятия. Нужно объяснить родственникам, что гипоманию нельзя расценивать как озорство, а субдепрессию — как слабость и лень, подчеркнуть, что человек находится в болезненном состоянии, за которое его нельзя винить. Обвинять депрессивного человека опасно, так как это может вызвать суицид. Рано или поздно это состояние пройдет, и человек снова станет таким, каким он был. Родственникам полезно сообщить, что нередко пьянство, прием наркотиков, нарушение поведения являются вторичными по отношению к вызывающей их аффективной патологии.

Необходимо следить за регулярностью приема лекарств, особенно лития, который действует профилактически, снижая риск наступления новой фазы. Также родственникам следует сообщить, что антидепрессанты не являются быстродействующими лекарствами, иногда нужны недели, чтобы проявился их полный эффект.

Если семья хочет забрать родственника из больницы, то лучше не выписывать его сразу, а брать в домашние отпуска. Это покажет, насколько больной готов справляться с реальным миром. При выписке депрессивного человека нужно ориентироваться не столько на его слова о хорошем настроении, сколько на объективные признаки: улучшение сна, аппетита, прибавка в весе, заинтересованность делами, активность, живой взгляд, способность естественно смеяться и т. д.

Рассмотрим психологическую помощь депрессивному человеку. Все начинается с установления неформального, доверительного контакта. Прекрасно, если человек в депрессии ощущает, что ему сочувствуют, тепло относятся, искренне заботятся о нем. Продолжительность бесед определяется его состоянием. В некоторых случаях помогает простое молчаливое доброжелательное пребывание рядом с таким человеком. Некоторые больные, а особенно дети, полнее ощутят душевное тепло, если их взять за руку, бережно обнять — это должно быть сделано тактично, без назойливости и с разрешения человека. В разговоре с ребенком можно усадить рядом с ним «добрые» мягкие игрушки, сказать, что они тоже будут помогать. К этим игрушкам можно обращаться, говорить от их лица, подарить ребенку понравившуюся игрушку. Ведя разговор от лица игрушек, можно мягко и незаметно ввести ребенка в лечебное-гипнотическое состояние, в этом состоянии вселить в него надежду.

В депрессии даже некоторые взрослые ощущают себя беспомощными детьми, поэтому в интонациях возможна ласковость, добрая покровительность. Степень близости и дистанции с больным человеком определяется интуитивно. Сочувствие и тепло способны «рассасывать» тоску и тревогу, снимать ощущение одиночества, типичное для депрессии.

Необходимо неустанное ободрение больного, даже если оно воспринимается больным как будто бы безразлично. Оно проникает внутрь и помогает. Об этом говорят многочисленные свидетельства депрессивных людей о том, что ободрение им очень помогало пережить депрессию, хоть внешне они не выказывали этого.

Желательно, чтобы больной циклотимией написал на листе бумаги или дощечке примерно следующие слова: «Меня взяла в плен циклотимия. Сейчас не надо себя ругать. Необходимо потерпеть, а потом наступит состояние полного здоровья, и я наверстаю все упущенное». Взрослому человеку обычно приходится ждать от двух до десяти месяцев, подростку и ребенку меньше. Хорошо бы, чтобы эта надпись была почаще перед глазами больного. Также нужно сообщить больному, что особенность депрессии заключается в том, что больной убежден, что она никогда не закончится, но это ощущение иллюзорное, ему нельзя верить.

Если в предыдущих депрессиях больной вел дневник, то полезно, чтобы он, заглядывая туда, убеждался, что и тогда верилось в безысходность депрессивной муки, но это оказалось не так. Помогите больному, опираясь на опыт его болезни, проникаться терпеливым ожиданием, пусть он повторяет себе, что и эта фаза также полностью пройдет, как проходили все предыдущие.

Многие депрессии оказываются резистентными к медикаментозной и электросудорожной (ЭСТ) терапии. В таких случаях лечебная тактика заключается в том, чтобы помочь человеку легче пережить депрессивную фазу. Кроме ободрения и душевной поддержки большую роль играет мягкое активирование, направленное на «оживление» души. Циклотимика нельзя везти в дом отдыха, тащить на дискотеку, так как там он остро ощутит свою депрессивную отдаленность от людей. Оживление должно быть камерным, тихим. Помогайте человеку просветляться воспоминаниями детства, когда не было никаких депрессий. Пусть он слушает созвучную музыку, смотрит любимые фильмы, картины, читает созвучную литературу. Когда состояние станет получше, можно сходить с ним в театр, на выставку. Только выбирать спектакль он должен сам, потому что насилие над душой лишь углубляет депрессию. Можно призывать его посильно работать, пока может, а если чувствует, что уже не может, необходимо отдыхать, не ругая себя за безделье.

По возможности больному нужно «дрессировать» себя, заставлять жить. Хуже всего лечь в кровать и ничего не делать — тогда изведет депрессивное чувство вины и ощущение собственной неполноценности. Следует подсказывать человеку, что дело не в том, что он неуверен и нерешителен, слаб, а в том, что на него нашло болезненное состояние, в котором любой человек чувствовал бы себя похожим образом. Важно, чтобы человек в депрессии понимал, что мир лишь кажется ему пустым и тягостным. Это не мир таков, таково его восприятие сквозь темные очки депрессии. В этом состоянии нельзя принимать никаких жизненно важных решений (развод, уход с работы), их нужно отложить до полного выхода из депрессии. Ослабления депрессии, случающиеся по временам, помогают верить в этот выход.

Больные, как правило, сообщают, что они бесчувственны. Бесчувственность эта часто избирательная: не замечаются позитивные события и чувства, а к негативным отмечается повышенная чувствительность. В этом вопросе есть нюанс. Порой некоторые больные испытывают позитивные чувства, но они проходят стороной, не фиксируются. В таких случаях полезно задание на составление «протокола чувств». Больного просят в течение недели вести дневник, в который записываются события и реакция на них. Больной убеждается, что в его жизни имеются положительные чувства, и начинает внимательнее к ним относиться. Когда депрессия становится легче, попробуйте предложить больному использовать так называемый дневник Пифагора. Суть такова: вечером с благодарностью вспоминается и записывается все хорошее, что произошло за день. Эти записи помогают позитивнее настроиться на жизнь.

Также полезно составлять с больным режим дня. Смысл этого состоит в том, что больному не хватает внутреннего волевого толчка, вы же, мягко-настойчиво помогая ему справиться с режимом, даете такой толчок извне. Иногда больные сами просят, чтобы их «подталкивали». Важно начинать с малого и двигаться к большему. Желательно, чтобы движение шло от успеха к успеху. Это вдохновляет больного, помогает включиться внутренним ресурсам.

Интересную самолечебную особенность маскированных депрессий подметил М. Е. Бурно. Он пишет, что природа человека стихийно защищается от невыносимой душевной боли, в том числе депрессивными масками. «Навязчивость… придает «черной» аморфной душевной напряженности содержание, указывающее, что нужно такое навязчивое сделать, чтобы она, эта напряженность (депрессивный корень навязчивости), ослабела. Тягостные телесные ощущения, физические боли, в которые «переплавляется» душевная напряженность-тоска, отвлекают от душевной муки. Деперсонализация обезболивает… Наступает неспособность душевно переживать, тревожиться, мучиться — от эмоциональной измененности в виде онемения души. Бывает, депрессивный больной мучается и от этого душевного бесчувствия: ребенок серьезно заболел, а он, отец, не способен переживать; увольняют с работы, неизвестно, как кормить семью, а ему все равно. Но если бы человек этот знал, что природа защищает его бесчувствием от острой безысходной тоски, он, возможно, не клял бы себя так за эту свою деперсонализационную бесчувственность… Так волшебно вершится защитно-приспособительная работа организма» /109, с. 51/.

С депрессивными больными возможна глубокая когнитивная (познавательная) терапия. Она опирается на концепцию когнитивной триады А. Бека.

1. Негативная оценка себя. Пациент воспринимает себя дефектным, неадекватным, несостоятельным. Ему присуща тенденция объяснять все неприятные эпизоды своей психологической, моральной или физической дефектностью. Из-за этой дефектности он, как ему кажется, не нужен людям, бесполезен. И наконец, он полагает, что у него нет качеств, которые помогли бы ему достичь счастья и удовлетворенности.

2. Склонность к негативной интерпретации текущих событий. Больному кажется, что мир состоит из непомерных требований и непреодолимых препятствий. Можно наблюдать, как пациент негативно толкует обстоятельства, в то время как возможны более достоверные, альтернативные толкования. Их можно довести до сознания больного и, таким образом, показать ему, что он подгоняет факты под заранее сделанные негативные выводы.

3. Негативное восприятие будущего. Он прогнозирует бесконечное продолжение трудностей и страданий в будущем. Ему кажется, что если он предпримет какое-то начинание, то его ждет неудача.

Когнитивная модель А. Бека рассматривает депрессивный синдром как следствие активизации негативных когнитивных паттернов /73, 110, 111/. Он подчеркивает, что если пациент неоправданно думает, что его отвергают, то он испытает такую же реальную печаль, как если бы его отвергали на самом деле. Паралич воли проистекает из пессимизма. Если человек предполагает отрицательный результат, он не будет его с энтузиазмом добиваться. Суицидальные намерения объясняются желанием уйти от неразрешимых проблем и невыносимых ситуаций. Депрессивный человек воспринимает себя ненужным балластом и соответственно полагает, что всем, включая его самого, будет лучше от его смерти.

С когнитивной позиции становится понятной повышенная зависимость от других людей. Поскольку депрессивный человек воспринимает себя беспомощным, то ему кажется, что он неспособен справиться с жизненными повседневными задачами. Следовательно, он ищет помощи и поддержки от других, которых он считает более компетентными и способными.

И наконец, когнитивная модель проливает свет на понимание физических симптомов депрессии. Пациент полагает, что он обречен на неудачу во всех начинаниях, и потому апатичен и бездеятелен. Негативное восприятие будущего (ощущение бесперспективности) может приводить к психомоторному торможению /73, с. 11, 12/.

Отталкиваясь от когнитивной модели, А. Бек проводит психотерапию депрессий. Одно знакомство с когнитивной триадой Бека уже помогает депрессивному человеку в чем-то лучше себя понять. Бек рассматривает депрессивные высказывания пациента как научные гипотезы и предлагает пациенту проверить их правильность (иногда для такой проверки требуются специальные процедуры и техники). В результате этой проверки пациент убеждается в ложности этих гипотез и начинает воспринимать мир реалистически. Бек исходит из того, что человек в депрессии, как правило, способен на большее, чем сам полагает, и помогает пациенту убедиться в этом.

Другим достоинством Бека является умение вскрыть внутреннюю депрессивную речь пациента, протекающую в малозаметной форме «автоматических» мыслей, и трансформировать ее в рациональные суждения. Бек также обнаружил, что сознание депрессивного пациента «забито» ригидными, нежизненными установками, например: «Я должен всем нравиться и все уметь. Если я кому-то не нравлюсь и что-то у меня не получается, то я непривлекателен и ни на что не гожусь». А Эллис /112, 113, 114/ проницательно добавляет к этой внутренней речи финальную концовку в форме комментария: «И это ужасно!» Подведя подобный итог, не удивительно, что человек впадает в отчаяние. Выявление и работа с такими установками является частью когнитивной терапии.

Также в ряде случаев психотерапия нужна в периоды интермиссий. Важно проанализировать, имеются ли моменты, провоцирующие фазы. Если они несомненно есть, то нужно постараться их нейтрализовать. Необходимо помнить первые признаки фазы у конкретного больного, чтобы вовремя начать ему помогать. Имеет смысл провести ряд занятий с членами семьи, рассказать им об особенностях аффективной патологии. Если болен подросток, то желательно объяснить педагогам, что какое-то время он будет нуждаться в индивидуальном обучении. Когда подросток страдает аффективной патологией, то многие учителя считают его просто лентяем. В случае стойкой интермиссии, как указывает А. Е. Личко, нужно «относиться к подростку, как к здоровому, следя лишь за лечением литием, но не ограничивая его в активности и не снижая к нему обычных требований» /6, с. 347/.